醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件

急診取栓病例急診取栓病例1主演主演2投資方投資方3劇情介紹付某某，男，52歲，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙12小時(shí)，加重3小時(shí)12小時(shí)前，患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力，伴頭暈，左側(cè)肢體尚能抬起，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物成雙，無(wú)二便失禁，急呼120到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮腦梗死，給予尿激酶100萬(wàn)U溶栓治療，患者左側(cè)肢體無(wú)力稍減輕，3小時(shí)前患者肢體無(wú)力再次加重，左側(cè)肢體不能抬起，急到河南省人民醫(yī)院就診。劇情介紹付某某，男，52歲，4輕度高血壓病3年，未服用降壓藥物，吸煙史10年，平均每日20支以上。飲酒史20年，每周2次，一次半斤。神志清，言語(yǔ)不清，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力低，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（+），左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。NIHSS評(píng)分15分mRS評(píng)分0分劇情介紹醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件5外院CT

劇情介紹外院CT

劇情介紹6CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠缺CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病7醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件8頭顱磁共振完善檢查頭顱磁共振完善檢查9診斷：1、急性腦梗死2、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞

3、高血壓病劇情介紹醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件10下一步治療下一步治療11醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件12醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件13適應(yīng)癥（1）年齡在18～85歲；（2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)：可延長(zhǎng)至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過(guò)60分鐘不緩解；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）在6分到25分之間；后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。（5）影像學(xué)評(píng)估：CT排除顱內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過(guò)整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭頸CTA或MRA檢查，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱CTP檢查，證實(shí)存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書(shū)。醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件14禁忌癥（1）最近3周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤未行介入或手術(shù)治療；（2）藥物無(wú)法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù)≥185mmHg，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg）；（3）已知造影劑過(guò)敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.7或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；（6）最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；最近14天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血；（7）可疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預(yù)期壽命＜90天；（9）嚴(yán)重腎功能異常禁忌癥15時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間挽救大腦時(shí)間就是大腦16DAWN

DEFUSE3

2018NEJM2篇重磅文章DAWNDEFUSE32018NEJM2篇重磅文章17DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：醒后卒中或卒中樣發(fā)病6-24h

年齡大于18歲NIHSS評(píng)分〉10分

發(fā)病前mRS評(píng)分0-1分影像學(xué)初篩NCCT/DWI〈1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CTA/MRA顯示ICA或MCA-M1段閉塞DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：醒后卒中或卒中樣發(fā)病6-24h18DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)：

年齡〉80歲NIHSS〉10分

核心梗死〈21ml年齡〈80歲NIHSS〉10分核心梗死〈31mlNIHSS〉20分核心梗死〈51mlDAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)：19DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病或最后正常時(shí)間6-16h內(nèi)

年齡18-90歲HIHSS評(píng)分》6分

發(fā)病前mRS0-2分影像初篩：CTA或MRA證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)或顱外段或

大腦中動(dòng)脈M1段閉塞灌注評(píng)估：核心梗死體積〈70ml

缺血組織/梗死組織〉1.8

缺血半暗帶體積〉15mlRAPID量化分析DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病或最后正常時(shí)間6-120醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件216小時(shí)介入適應(yīng)癥卒中前mRS〈2分ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡》18歲NIHSS評(píng)分〉6分ASPECT評(píng)分〉6分股動(dòng)脈穿刺能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成

IA推薦6小時(shí)介入適應(yīng)癥卒中前mRS〈2分226-16小時(shí)前循環(huán)原因是大血管閉塞，且符合DAWN或DEFUSE3標(biāo)準(zhǔn)，推薦血管內(nèi)再通治療。

IA推薦6-16小時(shí)前循環(huán)原因是大血管閉塞，且符合DAWN或DEFU2316-24小時(shí)前循環(huán)原因是大血管閉塞，且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，血管內(nèi)再通治療是合理的。IIb級(jí)推薦16-24小時(shí)前循環(huán)原因是大血管閉塞，且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)，血24劇情高潮劇情高潮25術(shù)后處理術(shù)后處理26術(shù)后處理術(shù)后處理27術(shù)后CT及磁共振術(shù)后CT及磁共振28左側(cè)肢體活動(dòng)自如“明天可以上班了”激情時(shí)刻左側(cè)肢體活動(dòng)自如激情時(shí)刻29

該病例的啟示“開(kāi)通時(shí)窗”后延：6-16/24小時(shí)；腦組織梗死體積相對(duì)較小：8-10ml;臨床癥狀相對(duì)較重：NIHSS評(píng)分〉8分；

該病例的啟示“開(kāi)通時(shí)窗”后延：6-16/24小時(shí)；30前循環(huán)梗死前循環(huán)梗死31選擇正確的時(shí)間篩選合適的患者采用恰當(dāng)?shù)姆椒ǐ@得滿意的效果選擇正確的時(shí)間32醫(yī)生的三重境界診療結(jié)果患者滿意診療過(guò)程內(nèi)心無(wú)悔所作所為同行認(rèn)可----吳川杰醫(yī)生的三重境界診療結(jié)果患者滿意33急診取栓病例急診取栓病例34主演主演35投資方投資方36劇情介紹付某某，男，52歲，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙12小時(shí)，加重3小時(shí)12小時(shí)前，患者突然出現(xiàn)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力，伴頭暈，左側(cè)肢體尚能抬起，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物成雙，無(wú)二便失禁，急呼120到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮腦梗死，給予尿激酶100萬(wàn)U溶栓治療，患者左側(cè)肢體無(wú)力稍減輕，3小時(shí)前患者肢體無(wú)力再次加重，左側(cè)肢體不能抬起，急到河南省人民醫(yī)院就診。劇情介紹付某某，男，52歲，37輕度高血壓病3年，未服用降壓藥物，吸煙史10年，平均每日20支以上。飲酒史20年，每周2次，一次半斤。神志清，言語(yǔ)不清，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肌張力低，左側(cè)肢體肌力1級(jí)，腱反射減弱，左側(cè)巴氏征（+），左側(cè)偏身痛覺(jué)減退。NIHSS評(píng)分15分mRS評(píng)分0分劇情介紹醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件38外院CT

劇情介紹外院CT

劇情介紹39CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定多病因無(wú)確定病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)外大動(dòng)脈檢查欠缺CISS

中國(guó)缺血性卒中亞型大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病40醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件41頭顱磁共振完善檢查頭顱磁共振完善檢查42診斷：1、急性腦梗死2、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞

3、高血壓病劇情介紹醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件43下一步治療下一步治療44醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件45醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件46適應(yīng)癥（1）年齡在18～85歲；（2）前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)：可延長(zhǎng)至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間；（3）臨床診斷急性缺血性卒中，存在與疑似閉塞血管支配區(qū)域相應(yīng)的臨床癥狀和局灶神經(jīng)功能缺損，且神經(jīng)功能損害癥狀及體征超過(guò)60分鐘不緩解；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）在6分到25分之間；后循環(huán)進(jìn)展型卒中可不受此限。（5）影像學(xué)評(píng)估：CT排除顱內(nèi)出血；腦實(shí)質(zhì)低密度改變或腦溝消失范圍＜1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，或后循環(huán)低密度范圍未超過(guò)整個(gè)腦干及單側(cè)小腦半球1/3；有條件的醫(yī)院，建議行頭頸CTA或MRA檢查，證實(shí)閉塞的責(zé)任血管；有條件的醫(yī)院，建議行頭顱CTP檢查，證實(shí)存在缺血半暗帶；（6）患者或患者親屬理解并簽署知情同意書(shū)。醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件47禁忌癥（1）最近3周內(nèi)有顱內(nèi)出血病史，既往發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤未行介入或手術(shù)治療；（2）藥物無(wú)法控制的頑固性高血壓（收縮壓持續(xù)≥185mmHg，或舒張壓持續(xù)≥110mmHg）；（3）已知造影劑過(guò)敏；（4）血糖＜2.8mmol/L或＞22.0mmmol/L；（5）急性出血體質(zhì)，包括患有凝血因子缺陷病、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.7或血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；（6）最近7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺史；最近14天內(nèi)有大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷病史；最近21天內(nèi)胃腸道或尿道出血；最近3個(gè)月內(nèi)存在增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如嚴(yán)重顱腦外傷、嚴(yán)重肝臟疾病、潰瘍性胃腸道疾病等；既往1個(gè)月內(nèi)有手術(shù)、實(shí)質(zhì)性器官活檢、活動(dòng)性出血；（7）可疑膿毒性栓子或細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；（8）生存預(yù)期壽命＜90天；（9）嚴(yán)重腎功能異常禁忌癥48時(shí)間就是大腦爭(zhēng)取時(shí)間挽救大腦時(shí)間就是大腦49DAWN

DEFUSE3

2018NEJM2篇重磅文章DAWNDEFUSE32018NEJM2篇重磅文章50DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：醒后卒中或卒中樣發(fā)病6-24h

年齡大于18歲NIHSS評(píng)分〉10分

發(fā)病前mRS評(píng)分0-1分影像學(xué)初篩NCCT/DWI〈1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)CTA/MRA顯示ICA或MCA-M1段閉塞DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：醒后卒中或卒中樣發(fā)病6-24h51DAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)：

年齡〉80歲NIHSS〉10分

核心梗死〈21ml年齡〈80歲NIHSS〉10分核心梗死〈31mlNIHSS〉20分核心梗死〈51mlDAWN試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)臨床-影像不匹配標(biāo)準(zhǔn)：52DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病或最后正常時(shí)間6-16h內(nèi)

年齡18-90歲HIHSS評(píng)分》6分

發(fā)病前mRS0-2分影像初篩：CTA或MRA證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈、顱內(nèi)或顱外段或

大腦中動(dòng)脈M1段閉塞灌注評(píng)估：核心梗死體積〈70ml

缺血組織/梗死組織〉1.8

缺血半暗帶體積〉15mlRAPID量化分析DEFUSE3研究入組標(biāo)準(zhǔn)基線標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病或最后正常時(shí)間6-153醫(yī)學(xué)急診取栓病例培訓(xùn)課件546小時(shí)介入適應(yīng)癥卒中前mRS〈2分ICA或MCA近端閉塞所致卒中年齡》18歲NIHSS評(píng)分〉6分ASPECT評(píng)分〉6分股動(dòng)脈穿刺能在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)完成

IA推薦6小時(shí)介入適應(yīng)癥卒中前mRS〈2分556-16