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靜脈輸液指南解析靜脈輸液指南解析1編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一2003年編寫了一本靜脈輸液指南作為內(nèi)部學(xué)習(xí)資料2003年、2006年翻譯了美國靜脈輸液護理學(xué)會出版的《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》隨著新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法的不斷應(yīng)用，原有指南已不能適應(yīng)輸液治療護理的發(fā)展應(yīng)國內(nèi)廣大護理人員的要求和學(xué)科發(fā)展需要，經(jīng)專業(yè)委員會討論，決定編寫編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一2最新靜脈輸液指南解析課件3最新靜脈輸液指南解析課件4最新靜脈輸液指南解析課件5最新靜脈輸液指南解析課件6最新靜脈輸液指南解析課件7最新靜脈輸液指南解析課件8皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見輸液治療必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（A）靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先進行皮膚清潔后，再進行消毒（A）消毒劑自然風(fēng)干后再進行穿刺（B）使用消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消毒。（A）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響（B）皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見9皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應(yīng)洗手，戴手套前和脫下手套之后也需洗手（C）實施輸液治療過程中操作者不允許戴假指甲，或使用其他指甲產(chǎn)品（B）操作者手上有可見體液、血液或可疑手被污染，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手（A）使用手套不能代替洗手（A）在沒有流動水洗手的情況下，也可使用手消毒液。（A）皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應(yīng)洗手，戴手套前和脫下手套10銳器、危險廢棄物的處理推薦意見使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒（A）護士在實施可能導(dǎo)致飛沫或血液、體液飛濺操作時，應(yīng)采用最大限度的保護屏障（A）針頭不得回套針帽，折斷或彎曲（A）不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器和針頭應(yīng)一起置于銳器盒中（B）所有受生物危險材料、廢棄物和藥品應(yīng)丟棄于恰當(dāng)?shù)娜萜鲀?nèi)（A）嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存或倒入另一容器中（B）操作時應(yīng)攜帶銳器盒（B）銳器、危險廢棄物的處理推薦意見11胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見在藥劑師的指導(dǎo)下制定營養(yǎng)液配置程序（A）營養(yǎng)液的配制應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在層流潔凈臺下，遵照無菌操作原則來完成。（A）在配制液體和藥物之前，應(yīng)明確藥物的化學(xué)、物理、藥理性質(zhì)。（A）未經(jīng)確認(rèn)的相容性藥物不可推注或經(jīng)側(cè)支通路進入輸液系統(tǒng)（脂肪乳除外）。（A）配置液體和藥物時，應(yīng)保證首先加入磷酸鹽添加劑，并徹底混合，最后添加鈣劑。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見12胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A）不建議在胃腸外營養(yǎng)液中常規(guī)加入肝素及其他藥物（A）胃腸外營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，一經(jīng)輸入需在24h內(nèi)全部輸注完畢。（A）胃腸外營養(yǎng)液如在冰箱內(nèi)保存，應(yīng)在輸注前1h從冰箱內(nèi)取出，以便在輸入時使其接近室溫。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A13外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期單次（<4h）的靜脈輸液治療。（D）靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽。（A）避免使用下肢血管進行穿刺。（A）頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本。（C）外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針14外周靜脈穿刺工具外周靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管材料首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。（A）導(dǎo)管的材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。（A）持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注。（A）建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護裝置。（A）選擇穿刺工具應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管。（A）兒童患者可選擇手、足背和頭皮血管作為置管部位（B）外周靜脈穿刺工具外周靜脈導(dǎo)管15外周靜脈穿刺工具成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。如臨時使用，應(yīng)及早拔除下肢導(dǎo)管，換用上肢靜脈。中長導(dǎo)管常規(guī)使用肘部置管。（A）成人外周短導(dǎo)管保留時間72~96h；兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束。（A）成人外周中長導(dǎo)管保留時間7~49d；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)更換導(dǎo)管。可用導(dǎo)絲更換技術(shù)更換導(dǎo)管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈。（B）當(dāng)治療持續(xù)時間可能超過6d時，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC。（A）外周靜脈穿刺工具成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下16外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶。（C）每天對置管部位進行評估。（B）因透明敷料便于直接觀察，應(yīng)選擇透明敷料覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋穿刺部位。（B）如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔除導(dǎo)管。（B）外周導(dǎo)管不用作常規(guī)采血。（C）外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓17PICC置管人員PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護士進行。（A）置管方式（1）選擇PICC置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導(dǎo)管情況、操作者的資質(zhì)與技術(shù)熟練程度等慎重進行。（C）（2）兒科患者長期輸液推薦使用PICC置管。（A）P18PICC穿刺部位選擇（1）PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳房手術(shù)和（或）腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢穿刺。（C）（2）在患者血管條件允許的情況下，進行PICC置管可優(yōu)先選擇穿刺貴要靜脈。（B）（3）置入PICC時，應(yīng)根據(jù)患者身體解剖位置的測量結(jié)果決定導(dǎo)管長度，以保證導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。（A）（4）PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。（A）PI19PICC穿刺部位的消毒（1）用于穿刺部位消毒的有乙醇、氯己定、絡(luò)合碘、碘酊，可以是單方制劑也可是復(fù)方制劑?？蓡为毷褂靡部珊喜⑹褂?。（A）（2）對于年齡<2個月的嬰兒不建議使用氯己定酊消毒皮膚。（B）（3）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響。（B）PI20PICC敷料的選擇和更換（1）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應(yīng)首選紗布覆蓋。（B）（2）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)及時更換。（B）（3）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）（4）如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料，每48h更換1次。（B）PIC21PICC導(dǎo)管的固定（1）無菌膠帶和縫合可用于導(dǎo)管的固定。（A）（2）若使用無菌膠帶固定時，只能將其粘貼在導(dǎo)管圓盤處，不能將其直接粘貼在穿刺點處。（A）（3）對于意識障礙，躁動的患者應(yīng)用縫合方式固定（D）沖管液（1）應(yīng)選擇生理鹽水定期沖管。（A）（2）沖管液的最少量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。（A）（3）成人使用含防腐成分的生理鹽水，24h容量不超過30ml；新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐成分的生理鹽水。（A）PI22PICC封管液（1）應(yīng)根據(jù)PICC導(dǎo)管類型、患者過敏史、輸入的液體選擇生理鹽水或肝素鹽水定期封管，使用肝素液時要注意觀察有無血小板減少的癥狀和體征，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。（A）（2）肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度。（D）（3）兒科患者應(yīng)使用1~10U/ml的肝素鹽水。（B）PIC23CVC置管人員中心靜脈置管應(yīng)由專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行。（A）置管方式選擇中心靜脈置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導(dǎo)管情況、操作者的資質(zhì)與技術(shù)熟練程度等慎重進行。（C）CVC24CVC中心靜脈導(dǎo)管的選擇（1）根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管。（B）（2）預(yù)期置管>5d的患者，如果采取了綜合措施來降低CRBSI發(fā)生率，但其發(fā)生率還較高，則可使用浸有抗生素或抗菌劑量的中心靜脈導(dǎo)管。綜合措施包括：對置管和維護導(dǎo)管的人員進行培訓(xùn)、使用最大的無菌預(yù)防屏障、置管前使用2%的氯己定進行皮膚消毒。（B）（3）對于透析患者，如果短期的通路預(yù)期可能延長（如>3個星期），應(yīng)選用帶鞘的中心靜脈導(dǎo)管。（B）（4）可使用瘺管或移植管作為長期透析的通路，取代中心靜脈導(dǎo)管。（B）CVC25CVC穿刺部位的選擇（1）中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈。（C）（2）中心靜脈置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。（A）穿刺部位消毒同本節(jié)PICC。穿刺時的輔助設(shè)備為提高穿刺成功率，可使用超聲引導(dǎo)置管。（B）CVC26CVC敷料的選擇和更換（1）無菌紗布或無菌透明的聚亞氨酯膜（TSM）均可用于覆蓋穿刺部位。（A）（2）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應(yīng)首選紗布覆蓋。（B）（3）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)及時更換。（B）（4）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）CVC敷料27CVC導(dǎo)管的固定如果在置管初期使用縫線固定導(dǎo)管，而后出現(xiàn)松弛或不再完好時，應(yīng)改用其他的方式固定導(dǎo)管。（A）沖管液同本節(jié)PICC。封管液同本節(jié)PICC。并發(fā)癥及其防治不常規(guī)使用抗生素+肝素封管液預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，只在特殊情況下使用（如對使用有隧道中心靜脈置管的癌癥患者可用萬古霉素+肝素沖管以降低G+細菌感染）。（C）CVC導(dǎo)管28植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進行。（A）對于成年患者，鎖骨下靜脈植入是首選部位。（B）輸液港植入后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端位于右心房與上腔靜脈之間。（A）須使用無損傷針穿刺輸液港。（A）導(dǎo)管堵塞用血栓溶解酶溶栓時，遵醫(yī)囑以尿激酶和組織源性纖溶酶為佳。（B）穿刺前預(yù)沖抗生素或輸液間歇定期用抗生素+肝素沖管均被證實是有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的手段。（A）植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進行。（A）29植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為佳。（C）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞聚亞氨酯敷料。（B）輸液港的植入應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行。（B）不應(yīng)在連接有植入式輸液港的一側(cè)肢體上進行血流動力學(xué)監(jiān)測和靜脈穿刺術(shù)。（A）植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為30動脈導(dǎo)管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）兒科患者動脈穿刺血管首選橈動脈。（C）動脈置管需嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進行。（A）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）常規(guī)劑量肝素可有效防止導(dǎo)管堵塞。（A）動脈置管及置管后的護理由經(jīng)過專門培訓(xùn)具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行。（A）護士應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）壓力監(jiān)測盡量選擇一次性密閉壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。（A）動脈導(dǎo)管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）31敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的選擇（1）應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上。（A）（2）隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不需要使用敷料。（B）（3）如果患者出汗多，或局部有出血或滲出，則紗布比透明或半透明的敷料更為合適。（B）（4）不要將含氯己定的海綿敷料應(yīng)用于年齡<7d或胎齡<26周的新生兒。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的選擇32敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的更換（1）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)置管部位敷料變潮、松動、污染或必須查看置管部位時應(yīng)該更換。（A）（2）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次。如紗布敷料的完整性受到破壞，應(yīng)立即更換。（B）（3）如將紗布敷料與透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，則應(yīng)被視同于紗布敷料，每48h更換1次。（B）（4）透明的半透膜敷料至少每7d更換一次。（B）（5）更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時應(yīng)戴清潔或無菌手套。（B）（6）更換敷料前用適當(dāng)?shù)南緞┻M行皮膚的清潔和消毒，消毒劑首選2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的更換33敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換輸液器的應(yīng)用與更換（1）輸液器應(yīng)每隔24h更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。（A）（2）輸入用玻璃容器/塑料成型容器盛裝的液體時須使用帶排氣管（孔）的輸液器，輸入用軟質(zhì)盛裝的液體時，使用無排氣管（孔）的輸液器。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換輸液器的應(yīng)用與更換34敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換無針連接裝置使用與更換（1）當(dāng)使用無針連接裝置時，他們必須與導(dǎo)管或輸液管道一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞時都應(yīng)及時更換。（B）（2）確保輸液裝置系統(tǒng)各部分是吻合的，以減少滲液及破損。（B）（3）用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風(fēng)險及保證無菌的接頭與導(dǎo)管相連接。（B）（4）對接頭進行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換無針連接裝置使用與35敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換胃腸外營養(yǎng)及血液制品輸入裝置的使用與更換（1）使用輸注胃腸外營養(yǎng)及脂肪乳劑的輸液器及附加裝置應(yīng)每隔24h更換一次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應(yīng)立即更換。（A）（2）脂質(zhì)液體[包括全合一營養(yǎng)（TPN）]需在24h內(nèi)輸完，否則棄去。（A）（3）輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應(yīng)立即更換。（B）（4）如果數(shù)個單位的脂肪乳在1d內(nèi)間歇輸入，每瓶脂肪乳均須使用新的輸液裝置。（B）（5）單純的脂肪乳輸注建議在12h內(nèi)輸完，最長也不能超過24h。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換胃腸外營養(yǎng)及血液制36敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換肝素帽的使用與更換（1）更換肝素帽的最佳間隔時間還不確定，建議更換頻率與外周靜脈留置導(dǎo)管同步，否則每7h更換1次。（B）（2）PICC等長期留置導(dǎo)管不建議用肝素帽。（B）（3）肝素帽每次使用前應(yīng)用75%乙醇或碘伏消毒。（A）（4）如果肝素帽內(nèi)有血液殘留，或完整性受損，或取下后，均應(yīng)更換新的肝素帽。（B）（5）三通接口在不使用時需用無菌帽封住。（A）過濾器不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換肝素帽的使用與更換37穿刺部位的護理嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。（A）穿刺前消毒皮膚時，皮膚上的消毒劑應(yīng)該自然風(fēng)干，必須等到消毒劑充分發(fā)揮作用后再行操作。（A）穿刺點應(yīng)覆蓋無菌紗布或者無菌、透明、透氣的敷料。（A）敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者玷污時應(yīng)該更換。（A）穿刺部位的護理嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。（A）38穿刺部位的護理留置導(dǎo)管前、更換敷料時，使用適宜的皮膚消毒劑。例如：2%的氯己定與10%的絡(luò)合碘等。（A）每日對穿刺部位進行監(jiān)測，當(dāng)周圍靜脈導(dǎo)管不能正常使用或者出現(xiàn)靜脈炎（皮溫升高、觸痛、皮膚發(fā)紅、觸及靜脈條索），應(yīng)當(dāng)立即拔除。（A）正確的手部消毒、嚴(yán)格的無菌技術(shù)降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。（A）穿刺部位的護理留置導(dǎo)管前、更換敷料時，使用適宜的皮膚消毒劑。39導(dǎo)管的拔除在醫(yī)療機構(gòu)的制度與程序中，應(yīng)規(guī)定有關(guān)拔除各種導(dǎo)管的細則，并與產(chǎn)品制造商的使用指南相一致。（A）當(dāng)導(dǎo)管不再需要時應(yīng)立即拔除。（A）不要為了降低感染的發(fā)生率而常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。（B）為了預(yù)防靜脈炎，成人留置的外周靜脈導(dǎo)管至少72~96h更換1次，兒童留置的外周靜脈導(dǎo)管可以直到血管內(nèi)治療結(jié)束時，除非有并發(fā)癥發(fā)生（如靜脈炎或滲出）。（B）如導(dǎo)管是在緊急的情況下置入的，則應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，最長不能超過48h。（B）導(dǎo)管的拔除在醫(yī)療機構(gòu)的制度與程序中，應(yīng)規(guī)定有關(guān)拔除各種導(dǎo)管的40導(dǎo)管的拔除運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導(dǎo)管（如對于那些只有發(fā)熱一種征象的患者，不常規(guī)更換導(dǎo)管）。對于發(fā)生菌血癥或真菌血癥而感染源不像是導(dǎo)管的患者，不要常規(guī)更換中心靜脈導(dǎo)管。（B）如果短期中心靜脈導(dǎo)管插管部位化膿，應(yīng)立即拔除。（B）如果患者血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，且懷疑有CRBSI，則所有的中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)立即更換。（B）PICC導(dǎo)管、植入式輸液港（PORT）的最佳保留時間尚未確定，應(yīng)不斷地、經(jīng)常地對穿刺部位進行監(jiān)測。（A）導(dǎo)管的拔除運用臨床判斷來確定是否更換那些可能成為感染源的導(dǎo)管41謝謝謝謝42

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！43

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。?！43靜脈輸液指南解析靜脈輸液指南解析44編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一2003年編寫了一本靜脈輸液指南作為內(nèi)部學(xué)習(xí)資料2003年、2006年翻譯了美國靜脈輸液護理學(xué)會出版的《輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn)》隨著新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新方法的不斷應(yīng)用，原有指南已不能適應(yīng)輸液治療護理的發(fā)展應(yīng)國內(nèi)廣大護理人員的要求和學(xué)科發(fā)展需要，經(jīng)專業(yè)委員會討論，決定編寫編寫背景輸液治療護理是臨床最常用的治療護理手段之一45最新靜脈輸液指南解析課件46最新靜脈輸液指南解析課件47最新靜脈輸液指南解析課件48最新靜脈輸液指南解析課件49最新靜脈輸液指南解析課件50最新靜脈輸液指南解析課件51皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見輸液治療必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施（A）靜脈穿刺前，對皮膚不清潔者先進行皮膚清潔后，再進行消毒（A）消毒劑自然風(fēng)干后再進行穿刺（B）使用消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消毒。（A）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響（B）皮膚消毒與手衛(wèi)生推薦意見52皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應(yīng)洗手，戴手套前和脫下手套之后也需洗手（C）實施輸液治療過程中操作者不允許戴假指甲，或使用其他指甲產(chǎn)品（B）操作者手上有可見體液、血液或可疑手被污染，應(yīng)立即用抗菌或非抗菌皂液和水進行洗手（A）使用手套不能代替洗手（A）在沒有流動水洗手的情況下，也可使用手消毒液。（A）皮膚消毒與手衛(wèi)生實施臨床操作前、后應(yīng)洗手，戴手套前和脫下手套53銳器、危險廢棄物的處理推薦意見使用帶有預(yù)防銳器刺傷安全裝置的銳器盒（A）護士在實施可能導(dǎo)致飛沫或血液、體液飛濺操作時，應(yīng)采用最大限度的保護屏障（A）針頭不得回套針帽，折斷或彎曲（A）不要分離被血液污染的針頭和注射器，注射器和針頭應(yīng)一起置于銳器盒中（B）所有受生物危險材料、廢棄物和藥品應(yīng)丟棄于恰當(dāng)?shù)娜萜鲀?nèi)（A）嚴(yán)禁將銳器轉(zhuǎn)存或倒入另一容器中（B）操作時應(yīng)攜帶銳器盒（B）銳器、危險廢棄物的處理推薦意見54胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見在藥劑師的指導(dǎo)下制定營養(yǎng)液配置程序（A）營養(yǎng)液的配制應(yīng)由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員在層流潔凈臺下，遵照無菌操作原則來完成。（A）在配制液體和藥物之前，應(yīng)明確藥物的化學(xué)、物理、藥理性質(zhì)。（A）未經(jīng)確認(rèn)的相容性藥物不可推注或經(jīng)側(cè)支通路進入輸液系統(tǒng)（脂肪乳除外）。（A）配置液體和藥物時，應(yīng)保證首先加入磷酸鹽添加劑，并徹底混合，最后添加鈣劑。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品推薦意見55胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A）不建議在胃腸外營養(yǎng)液中常規(guī)加入肝素及其他藥物（A）胃腸外營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，一經(jīng)輸入需在24h內(nèi)全部輸注完畢。（A）胃腸外營養(yǎng)液如在冰箱內(nèi)保存，應(yīng)在輸注前1h從冰箱內(nèi)取出，以便在輸入時使其接近室溫。（A）胃腸外營養(yǎng)產(chǎn)品胰島素應(yīng)在營養(yǎng)液輸注前加入，以免喪失活性。（A56外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期單次（<4h）的靜脈輸液治療。（D）靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽。（A）避免使用下肢血管進行穿刺。（A）頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本。（C）外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針57外周靜脈穿刺工具外周靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管材料首選聚氨酯和聚亞氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管。（A）導(dǎo)管的材質(zhì)應(yīng)為不透X射線。（A）持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑、腸外營養(yǎng)液、PH低于5或高于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時不使用外周靜脈輸注。（A）建議穿刺工具需具有防止針刺傷的保護裝置。（A）選擇穿刺工具應(yīng)在滿足治療前提下選擇管徑最細、長度最短、管腔最少的導(dǎo)管。（A）兒童患者可選擇手、足背和頭皮血管作為置管部位（B）外周靜脈穿刺工具外周靜脈導(dǎo)管58外周靜脈穿刺工具成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下肢血管和橈靜脈腕關(guān)節(jié)部位。如臨時使用，應(yīng)及早拔除下肢導(dǎo)管，換用上肢靜脈。中長導(dǎo)管常規(guī)使用肘部置管。（A）成人外周短導(dǎo)管保留時間72~96h；兒童如無并發(fā)癥發(fā)生，可用至治療結(jié)束。（A）成人外周中長導(dǎo)管保留時間7~49d；不要為了預(yù)防感染而常規(guī)更換導(dǎo)管?？捎脤?dǎo)絲更換技術(shù)更換導(dǎo)管，但不能用于發(fā)生感染的靜脈。（B）當(dāng)治療持續(xù)時間可能超過6d時，應(yīng)使用中長導(dǎo)管或PICC。（A）外周靜脈穿刺工具成人應(yīng)用上肢的背側(cè)和橈側(cè)進行置管，避免使用下59外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓袖帶和止血帶。（C）每天對置管部位進行評估。（B）因透明敷料便于直接觀察，應(yīng)選擇透明敷料覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋穿刺部位。（B）如發(fā)生靜脈炎、感染或?qū)Ч芄收蠎?yīng)立即拔除導(dǎo)管。（B）外周導(dǎo)管不用作常規(guī)采血。（C）外周靜脈穿刺工具不得在置有外周靜脈短導(dǎo)管的一側(cè)肢體上端用血壓60PICC置管人員PICC置管及置管后護理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護士進行。（A）置管方式（1）選擇PICC置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導(dǎo)管情況、操作者的資質(zhì)與技術(shù)熟練程度等慎重進行。（C）（2）兒科患者長期輸液推薦使用PICC置管。（A）P61PICC穿刺部位選擇（1）PICC穿刺常規(guī)選擇肘窩部位，盡量避免在接受乳房手術(shù)和（或）腋窩淋巴結(jié)清掃、接受放射治療的患側(cè)上肢穿刺。（C）（2）在患者血管條件允許的情況下，進行PICC置管可優(yōu)先選擇穿刺貴要靜脈。（B）（3）置入PICC時，應(yīng)根據(jù)患者身體解剖位置的測量結(jié)果決定導(dǎo)管長度，以保證導(dǎo)管尖端位置于上腔靜脈的下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處。（A）（4）PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。（A）PI62PICC穿刺部位的消毒（1）用于穿刺部位消毒的有乙醇、氯己定、絡(luò)合碘、碘酊，可以是單方制劑也可是復(fù)方制劑?？蓡为毷褂靡部珊喜⑹褂?。（A）（2）對于年齡<2個月的嬰兒不建議使用氯己定酊消毒皮膚。（B）（3）避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響。（B）PI63PICC敷料的選擇和更換（1）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應(yīng)首選紗布覆蓋。（B）（2）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)及時更換。（B）（3）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）（4）如將紗布敷料與TSM一起使用，則視同紗布敷料，每48h更換1次。（B）PIC64PICC導(dǎo)管的固定（1）無菌膠帶和縫合可用于導(dǎo)管的固定。（A）（2）若使用無菌膠帶固定時，只能將其粘貼在導(dǎo)管圓盤處，不能將其直接粘貼在穿刺點處。（A）（3）對于意識障礙，躁動的患者應(yīng)用縫合方式固定（D）沖管液（1）應(yīng)選擇生理鹽水定期沖管。（A）（2）沖管液的最少量為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍。（A）（3）成人使用含防腐成分的生理鹽水，24h容量不超過30ml；新生兒和小兒不應(yīng)使用含防腐成分的生理鹽水。（A）PI65PICC封管液（1）應(yīng)根據(jù)PICC導(dǎo)管類型、患者過敏史、輸入的液體選擇生理鹽水或肝素鹽水定期封管，使用肝素液時要注意觀察有無血小板減少的癥狀和體征，以及輸入液是否和肝素有配伍禁忌。（A）（2）肝素的濃度應(yīng)為不引起系統(tǒng)抗凝且保持導(dǎo)管通暢的最低濃度。（D）（3）兒科患者應(yīng)使用1~10U/ml的肝素鹽水。（B）PIC66CVC置管人員中心靜脈置管應(yīng)由專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行。（A）置管方式選擇中心靜脈置管方式時要根據(jù)患者的病情、血管條件、治療類型、既往使用靜脈導(dǎo)管情況、操作者的資質(zhì)與技術(shù)熟練程度等慎重進行。（C）CVC67CVC中心靜脈導(dǎo)管的選擇（1）根據(jù)患者的治療需要選用最少管腔或通路的中心靜脈導(dǎo)管。（B）（2）預(yù)期置管>5d的患者，如果采取了綜合措施來降低CRBSI發(fā)生率，但其發(fā)生率還較高，則可使用浸有抗生素或抗菌劑量的中心靜脈導(dǎo)管。綜合措施包括：對置管和維護導(dǎo)管的人員進行培訓(xùn)、使用最大的無菌預(yù)防屏障、置管前使用2%的氯己定進行皮膚消毒。（B）（3）對于透析患者，如果短期的通路預(yù)期可能延長（如>3個星期），應(yīng)選用帶鞘的中心靜脈導(dǎo)管。（B）（4）可使用瘺管或移植管作為長期透析的通路，取代中心靜脈導(dǎo)管。（B）CVC68CVC穿刺部位的選擇（1）中心靜脈置管時可首選鎖骨下靜脈。（C）（2）中心靜脈置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸。（A）穿刺部位消毒同本節(jié)PICC。穿刺時的輔助設(shè)備為提高穿刺成功率，可使用超聲引導(dǎo)置管。（B）CVC69CVC敷料的選擇和更換（1）無菌紗布或無菌透明的聚亞氨酯膜（TSM）均可用于覆蓋穿刺部位。（A）（2）穿刺部位出現(xiàn)出血或滲出，應(yīng)首選紗布覆蓋。（B）（3）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時應(yīng)及時更換。（B）（4）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次，透明敷料至少每7d更換1次。（C）CVC敷料70CVC導(dǎo)管的固定如果在置管初期使用縫線固定導(dǎo)管，而后出現(xiàn)松弛或不再完好時，應(yīng)改用其他的方式固定導(dǎo)管。（A）沖管液同本節(jié)PICC。封管液同本節(jié)PICC。并發(fā)癥及其防治不常規(guī)使用抗生素+肝素封管液預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血液感染，只在特殊情況下使用（如對使用有隧道中心靜脈置管的癌癥患者可用萬古霉素+肝素沖管以降低G+細菌感染）。（C）CVC導(dǎo)管71植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進行。（A）對于成年患者，鎖骨下靜脈植入是首選部位。（B）輸液港植入后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端位于右心房與上腔靜脈之間。（A）須使用無損傷針穿刺輸液港。（A）導(dǎo)管堵塞用血栓溶解酶溶栓時，遵醫(yī)囑以尿激酶和組織源性纖溶酶為佳。（B）穿刺前預(yù)沖抗生素或輸液間歇定期用抗生素+肝素沖管均被證實是有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的手段。（A）植入式輸液港靜脈輸液港植入須嚴(yán)格按無菌操作規(guī)范進行。（A）72植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為佳。（C）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）不推薦穿刺部位使用抗生素藥膏，這樣做反而增加真菌感染和耐藥的發(fā)生，并可能破壞聚亞氨酯敷料。（B）輸液港的植入應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)生完成，置管后護理應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行。（B）不應(yīng)在連接有植入式輸液港的一側(cè)肢體上進行血流動力學(xué)監(jiān)測和靜脈穿刺術(shù)。（A）植入式輸液港如穿刺部位有出血或滲出，紗布敷料較聚亞氨酯敷料為73動脈導(dǎo)管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）兒科患者動脈穿刺血管首選橈動脈。（C）動脈置管需嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進行。（A）敷料一旦發(fā)生潮濕、松脫，需要及時更換。（C）常規(guī)劑量肝素可有效防止導(dǎo)管堵塞。（A）動脈置管及置管后的護理由經(jīng)過專門培訓(xùn)具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行。（A）護士應(yīng)當(dāng)經(jīng)常對穿刺部位進行監(jiān)測，懷疑導(dǎo)管感染或其他相關(guān)并發(fā)癥時，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。（C）壓力監(jiān)測盡量選擇一次性密閉壓力傳感系統(tǒng)，并將壓力監(jiān)測系統(tǒng)和液體輸注途徑分開。（A）動脈導(dǎo)管休克、機械通氣患者建議采用動脈置管。（A）74敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的選擇（1）應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆蓋在輸液工具上。（A）（2）隧道式中心靜脈導(dǎo)管如果愈合良好則不需要使用敷料。（B）（3）如果患者出汗多，或局部有出血或滲出，則紗布比透明或半透明的敷料更為合適。（B）（4）不要將含氯己定的海綿敷料應(yīng)用于年齡<7d或胎齡<26周的新生兒。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的選擇75敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的更換（1）敷料應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的周期更換。當(dāng)置管部位敷料變潮、松動、污染或必須查看置管部位時應(yīng)該更換。（A）（2）紗布敷料常規(guī)每48h更換1次。如紗布敷料的完整性受到破壞，應(yīng)立即更換。（B）（3）如將紗布敷料與透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，則應(yīng)被視同于紗布敷料，每48h更換1次。（B）（4）透明的半透膜敷料至少每7d更換一次。（B）（5）更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時應(yīng)戴清潔或無菌手套。（B）（6）更換敷料前用適當(dāng)?shù)南緞┻M行皮膚的清潔和消毒，消毒劑首選2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。（A）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換敷料的更換76敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換輸液器的應(yīng)用與更換（1）輸液器應(yīng)每隔24h更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時，應(yīng)立即更換。（A）（2）輸入用玻璃容器/塑料成型容器盛裝的液體時須使用帶排氣管（孔）的輸液器，輸入用軟質(zhì)盛裝的液體時，使用無排氣管（孔）的輸液器。（B）敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換輸液器的應(yīng)用與更換77敷料、輸液器、輸血器和輸液接頭的應(yīng)用與更換無針連接裝置使用與更換（1）當(dāng)使用無針連接裝置時，他們必須與導(dǎo)管或輸液管道一同更換，其中任何一部分的完整性有損壞時都應(yīng)及時更換。（B）（2）確保輸液裝置系統(tǒng)各部分是吻合的，以減少滲液及破損。（B）（3）用適合的消毒劑擦拭各種接口的橫切面及外圍，減少污染的風(fēng)險及保證無菌的接頭與導(dǎo)管相連接。（B）（4