血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)

血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS261-2006）1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了血吸蟲病的診斷依據(jù)、診斷原則、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)對血吸蟲病的診斷。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)：2.1血吸蟲病是由血吸蟲寄生于人體內(nèi)所引起的寄生蟲病。在我國特指日本血吸蟲病，是由日本血吸蟲寄生于人和哺乳動物體內(nèi)所引起的疾病。2.2急性血吸蟲病由于人在短期內(nèi)一次感染或再次感染大量血吸蟲尾蚴而出現(xiàn)發(fā)熱、肝臟腫大及周圍血液嗜酸粒細(xì)胞增多等一系列的急性癥狀。潛伏期大多為30d～60d，平均約41.5d。2.3慢性血吸蟲病是指人體經(jīng)常接觸疫水或少量多次感染血吸蟲尾蚴使臨床表現(xiàn)較輕，或無癥狀、體征。急性血吸蟲病未治愈者，也可演變?yōu)槁匝x病。2.4晚期血吸蟲病是指出現(xiàn)肝纖維化門脈高壓綜合征，嚴(yán)重生長發(fā)育障礙或結(jié)腸顯著肉芽腫性增殖的血吸蟲病患者。病人由于反復(fù)或大量感染血吸蟲尾蚴，未經(jīng)及時、徹底的治療，一般經(jīng)過2年～10年的病理發(fā)展過程，可演變成晚期血吸蟲病。3診斷依據(jù)3.1流行病學(xué)史（參見附錄A）3.1.1發(fā)病前2周至3個月有疫水接觸史。3.1.2居住在流行區(qū)或曾到過流行區(qū)有多次疫水接觸史。3.2臨床表現(xiàn)（參見附錄A）3.2.1發(fā)熱、肝臟腫大及周圍血液嗜酸粒細(xì)胞增多為主要特征，伴有肝區(qū)壓痛、脾臟腫大、咳嗽、腹脹及腹瀉等。3.2.2無癥狀，或間有腹痛、腹瀉或膿血便。多數(shù)伴有以左葉為主的肝臟腫大，少數(shù)伴脾臟腫大。3.2.3臨床有門脈高壓癥狀、體征，或有結(jié)腸肉芽腫或侏儒表現(xiàn)。3.3實驗室檢測3.3.1下列試驗至少有一種反應(yīng)陽性（見附錄B）3.3.1.1間接紅細(xì)胞凝集試驗。3.3.1.2酶聯(lián)免疫吸附試驗。3.3.1.3膠體染料試紙條法試驗。3.3.1.4環(huán)卵沉淀試驗。3.3.1.5斑點金免疫滲濾試驗。3.3.2糞檢找到血吸蟲蟲卵或毛蚴（見附錄C）。3.3.3直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲蟲卵（見附錄C）。3.4吡喹酮試驗性治療有效4診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果等予以診斷。5診斷標(biāo)準(zhǔn)5.1急性血吸蟲病5.1.1疑似病例：應(yīng)同時符合3.1.1和3.2.1。5.1.2臨床診斷病例：應(yīng)同時符合疑似病例和3.3.1或3.4。5.1.3確診病例：應(yīng)同時符合疑似病例和3.3.2。5.2慢性血吸蟲病5.2.1臨床診斷病例：應(yīng)同時符合3.1.2、3.2.2和3.3.1。5.2.2確診病例：應(yīng)同時符合3.1.2、3.2.2和3.3.2或3.3.3。5.3晚期血吸蟲病5.3.1臨床診斷病例：應(yīng)同時符合3.1.2、3.2.3和3.3.1（既往確診血吸蟲病者可血清學(xué)診斷陰性）。5.3.2確診病例：應(yīng)同時符合3.1.2、3.2.3和3.3.2或3.3.3。6鑒別診斷（參見附錄D）6.1急性血吸蟲病的鑒別診斷瘧疾、傷寒、副傷寒、肝膿腫、敗血癥、粟粒型肺結(jié)核、鉤端螺旋體病等疾病的一些臨床表現(xiàn)與急性血吸蟲病相似，應(yīng)注意鑒別。6.2慢性血吸蟲病的鑒別診斷慢性痢疾、慢性結(jié)腸炎、腸結(jié)核以及慢性病毒性肝炎等疾病的癥狀有時與慢性血吸蟲病相似，應(yīng)注意鑒別。6.3晚期血吸蟲病的鑒別診斷應(yīng)注意結(jié)節(jié)性肝硬化、原發(fā)性肝癌、瘧疾、結(jié)核性腹膜炎、慢性粒細(xì)胞性白血病等與晚期血吸蟲病有相似臨床癥狀疾病的鑒別。流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)A.1流行病學(xué)血吸蟲病在我國流行于長江流域及其以南地區(qū)，分布在湖北、湖南、江西、安徽、江蘇、四川、云南、廣東、廣西、上海、福建、浙江等12個省、直轄市、自治區(qū)。流行區(qū)最東為上海市南匯區(qū)，東經(jīng)121°51′；最南為廣西的玉林市,北緯22°20′;最西為云南省云龍縣,東經(jīng)99°04′;最北為江蘇省寶應(yīng)縣,北緯33°15′。血吸蟲病的傳播具有地方性和季節(jié)性特點，血吸蟲病是人獸共患病，人和40多種哺乳動物均可感染血吸蟲病，釘螺是血吸蟲的唯一中間宿主。人或其他哺乳動物接觸了疫水后感染血吸蟲。影響血吸蟲病的流行因素包括自然因素和社會因素兩方面。自然因素如地理環(huán)境、氣溫、雨量、水質(zhì)、土壤、植被等。社會因素是指影響血吸蟲病流行的政治、經(jīng)濟、文化、生產(chǎn)方式、生活習(xí)慣等。A.2臨床表現(xiàn)A2.1急性血吸蟲病對發(fā)生于初次感染者，在接觸疫水后1d～2d內(nèi)，在接觸部位的皮膚出現(xiàn)點狀紅色丘疹，部分病人感到癢。突出癥狀是發(fā)熱，特點是病人體溫午后開始逐漸升高，傍晚時達(dá)到高峰，至午夜大汗熱退，熱退后病人癥狀明顯減輕。病人絕大多數(shù)有肝臟腫大，并伴有壓痛。感染較重者或反復(fù)感染者可出現(xiàn)脾臟腫大。若不及時治療，會迅速出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)性水腫和腹水，可導(dǎo)致死亡。A2.2慢性血吸蟲病輕者可無明顯癥狀，或偶有輕度肝臟或脾臟仗大，多數(shù)肝功能正常。但可因重復(fù)感染而出現(xiàn)明顯的癥狀與體征。常見的癥狀有間歇性慢性腹瀉、慢性痢疾。腹瀉、粘液血便常于勞累后加重。有的可表現(xiàn)明顯的肝臟腫大，以左葉顯著，且部分人有脾臟腫大。嗜酸粒細(xì)胞多數(shù)增高。A2.3晚期血吸蟲病患者常有不規(guī)則的腹痛、腹瀉或大便不規(guī)則、納差、食后上腹部飽脹感等癥狀。時有低熱、消瘦、乏力，導(dǎo)致勞動力減退。常伴有性功能減退。肝臟腫大，質(zhì)硬，無壓痛。脾臟腫大明顯，可達(dá)臍下。腹壁靜脈曲張。進(jìn)一步發(fā)展可并發(fā)上消化道出血、腹水、黃疸，甚至出現(xiàn)肝昏迷。患者可因免疫功能低下，易并發(fā)病毒性肝炎而明顯加重病情。晚期血吸蟲病分為4種類型：①巨脾型：指脾臟腫大超過臍平線或橫徑超過腹中線者。②腹水型：患者常在上消化道出血、合并感染、過度勞累或使用損害肝臟的藥物后誘發(fā)，腹水可時消時現(xiàn)，病程從數(shù)年到10年以上。③結(jié)腸增厚型：亦稱結(jié)腸肉芽腫型或結(jié)腸增殖型。常表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替。左下腹可觸及腫塊或索條狀物，有輕度壓痛。④侏儒型：系兒童時反復(fù)多次感染血吸蟲，又未及時治療所致，患者發(fā)育遲緩，身體矮小。實驗室檢查多見貧血、肝功能異常，嚴(yán)重病例（如腹水）可出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂。血清學(xué)檢查B.1間接紅細(xì)胞凝集試驗（IHA）B.1.1抗原：為用葡聚糖凝膠G100初步純化的SEA致敏的綿羊紅細(xì)胞。所用綿羊紅細(xì)胞先經(jīng)2.5%戊二醛化及1：5000鞣酸溶液鞣化后再行致敏。致敏后的紅細(xì)胞以含10%蔗糖及1%正常兔血清的PH7.2PBS配5%懸液，分裝安瓿低壓凍干封存。每批致敏紅細(xì)胞作效價測定，滴度達(dá)1：1280～1：2560為合格?？乖部刹捎肧EA和AUA的混合抗原；血球也可采用人“O”型紅細(xì)胞。B.1.2操作方法B.1.2.1啟開安瓿，每支以1ml蒸餾水稀釋混勻備用。B.1.2.2用微量滴管加4滴（0.025ml/滴）生理鹽水于微量血凝反應(yīng)板第一排第二孔內(nèi)，第三孔空白，第四孔加1滴。B.1.2.3第一孔內(nèi)儲存待檢血清，并從中吸取血清1滴加入第二孔內(nèi)，充分混勻后，吸出兩滴于第三孔和第四孔各加1滴。在第四孔混勻后棄去1滴使第三孔、第四孔血清稀釋度為1：5，1：10。B.1.2.4用定量吸管吸取致敏紅細(xì)胞懸液，于第三孔和第四孔內(nèi)各加1滴，立即旋轉(zhuǎn)震搖2min,室溫下靜置1h左右，觀察結(jié)果。B.1.2.5每次試驗均應(yīng)有陽性血清作陽性對照，生理鹽水作陰性對照。B.1.3結(jié)果判斷B.1.3.1陰性反應(yīng)為紅細(xì)胞全部沉入孔底，肉眼見一邊緣光滑，致密的小圓點。B.1.3.2陽性反應(yīng)：＋＋＋＋紅細(xì)胞形成薄層凝集，邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則的皺褶。＋＋＋紅細(xì)胞形成薄層凝集，充滿整個孔底。＋＋紅細(xì)胞形成薄層凝集，面積較“＋＋＋”者小。＋紅細(xì)胞大部分沉集于孔底，形成一圓點，周圍有少量凝集的紅細(xì)胞，肉眼見周邊模糊（或中間出現(xiàn)較為明顯的空白點）。B.1.4反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：以血清1：10稀釋出現(xiàn)凝集反應(yīng)可判為陽性。B.2酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）B.2.1抗原或抗體：常用SEA包被載體檢測抗體，亦可用單克隆抗體包被載體以檢測抗原。B.2.2操作方法B.2.2.1于微量聚苯乙烯或聚氯乙烯塑料板的凹孔中加入100μl以PH9.6碳酸鹽緩沖液稀釋的SEA或單克隆抗體，置4℃過夜。B.2.2.2次日傾去抗原，用含有0.05%吐溫－20的磷酸緩沖鹽水（PBS-TPH7.4，0.01mol/L）洗滌3次，每次5min。B.2.2.3于凹孔中加入以PBS-T作1：100或

1：200稀釋的受檢者血清及參考血清（每批設(shè)1個陰性對照和1個陽性對照）100μl，37℃，1h。B.2.2.4傾去血清，以PBS-T洗滌3次，每次5min。B.2.2.5加入以PBS-T作1：1000或

1：4000稀釋的辣根過氧化物酶（HRP）-標(biāo)記結(jié)合物100μl，37℃，1h。B.2.2.6傾去酶標(biāo)記結(jié)合物，以PBS-T洗滌3次，每次5min。B.2.2.7加入100μl已加H2O2的鄰苯二胺（OPD）或四甲基聯(lián)苯胺（TMB）底物溶液，37℃，30min。B.2.2.8在各凹孔中加入2mol/L硫酸（H2SO4）50μl以終止反應(yīng)。B.2.2.9在酶標(biāo)專用比色計上讀取492nm（OPD為底物）或450nm（TMB為底物）光密度（OD）值，以P/N≥2.1倍判為陽性。B.3膠體染料試紙條法試驗（DDIA）B.3.1抗原：膠體染料標(biāo)記的血吸蟲SEA。B.3.2操作方法B.3.2.1輕輕混勻抗原貯存管中膠體染料標(biāo)記的抗原液。B.3.2.2加50μl標(biāo)記液至PVC小杯中，再入10μl待檢血清，緩緩混勻1min。B.3.2.3取試紙條插入小杯中，約10min左右，待對照帶區(qū)出現(xiàn)紫藍(lán)色反應(yīng)帶，即可判斷結(jié)果。B.3.3結(jié)果判斷以檢測帶區(qū)和對照帶區(qū)均出現(xiàn)紫藍(lán)色反應(yīng)帶為陽性；以對照帶出現(xiàn)紫藍(lán)色反應(yīng)帶，而檢測帶區(qū)無反應(yīng)為陰性。B.4環(huán)卵沉淀試驗（COPT）B.4.1蟲卵：熱處理超聲干燥蟲卵粉。以重感染兔血清（接種尾蚴1500～2000條，42d的兔血清）測試環(huán)沉率＞30%為合格。B.4.2操作方法：先用熔化的石蠟在潔凈的載玻片兩端分別劃兩條相距20mm的蠟線，在蠟線之間加受檢者血清2滴（0.05ml～0.10ml），然后用針頭挑取干卵約100個～150個，加入血清中，混勻，覆以24mm×24mm蓋玻片，四周用石蠟密封后，置于37℃溫箱中，經(jīng)48h～72h后用低倍（80×～100×）顯微鏡觀察反應(yīng)結(jié)果，疑似者應(yīng)在高倍（400×）顯微鏡下加以識別。為簡化操作亦可選用預(yù)制的有雙圓孔的雙面膠紙條，只需在圓孔中加入干卵和50μl血清，覆以蓋玻片，置37℃孵箱中48h，觀察結(jié)果?；蜻x用預(yù)制干卵PVC膜片，只需加入血清，置濕盒中37℃保溫經(jīng)24h取出，傾去血清，加少量鹽水顯微鏡下觀察反應(yīng)。B.4.3反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：典型的陽性反應(yīng)蟲卵周圍有泡狀、指狀或細(xì)長卷曲的帶狀沉淀物，邊緣較整齊，有明顯的折光。其中泡狀沉淀物須大于10μm（約相當(dāng)于兩個紅細(xì)胞大小），才能定為陽性。陽性反應(yīng)的標(biāo)本片，應(yīng)觀察100個成熟蟲卵，計算其沉淀率；陰性者必須看完全片。陰性反應(yīng)：蟲卵周圍光滑，無沉淀物；或有小于10μm的泡狀沉淀物。陽性反應(yīng)的強度和環(huán)沉率：“＋”蟲卵周圍出現(xiàn)泡狀、指狀沉淀物的面積小于蟲卵面積的1/4；細(xì)長卷曲的帶狀沉淀物小于蟲卵的長徑?！埃毕x卵周圍出現(xiàn)泡狀、指狀沉淀物的面積大于蟲卵面積的1/4；細(xì)長卷曲的帶狀沉淀物相當(dāng)于或超過蟲卵的長徑?！埃毕x卵周圍出現(xiàn)泡狀、指狀沉淀物的面積大于蟲卵面積的1/2；細(xì)長卷曲的帶狀沉淀物相當(dāng)于或超過蟲卵長徑的2倍。計算環(huán)沉率（%）=陽性蟲卵數(shù)/全片觀察成熟蟲卵數(shù)×100%環(huán)沉率≥3%時，判為陽性。B.5斑點金免疫滲濾試驗（DIGFA）B.5.1抗原：1%血吸蟲SEAB.5.2操作方法B5.2.1在小盒中央膜上加B液（PH8.2的0.02MTRIS-Hcl緩沖液）2滴（100μl），待滲入。B.5.2.2加待檢血清25μl，待滲入。B.5.2.3加B液2滴（100μl），待滲入。B.5.2.4加入A液（金標(biāo)記SPA或抗人IgG結(jié)合物）2滴，待滲入。B.5.2.5加B液2滴（100μl），待滲入。B.5.3結(jié)果判斷：在膜上顯示紅色斑點為陽性，僅留白色背景為陰性。色澤接近標(biāo)準(zhǔn)陽性者為＋，色澤與陽性血清一致者為＋＋，色澤深于標(biāo)準(zhǔn)陽性者為＋＋＋。病原學(xué)檢查C.1糞便檢查C.1.1尼龍絹袋集卵孵化法操作步驟：取受檢者糞便約30g，先置于40目～60目/25.4mm的銅絲篩中，銅絲篩置于下口夾有鐵夾的尼龍絹（260目/25.4mm）袋口上，淋水調(diào)漿，使糞液直接濾入尼龍絹袋中，然后移去銅絲篩，繼續(xù)淋水沖洗袋內(nèi)糞渣，并用竹筷在袋外輕輕刮動助濾，直到濾出液變清。取下夾于袋底下口的鐵夾，將袋內(nèi)沉渣淋入三角燒瓶。如需加做沉淀鏡檢，可在燒瓶中吸取沉渣3滴～4滴放在載玻片上，抹成涂片，涂面應(yīng)占載玻片面積的2/3。涂片的厚度以能透過涂片尚能看清印刷字體為標(biāo)準(zhǔn)，將涂片置于低倍顯微鏡下檢查。全片鏡檢時間不宜少于2min，每份糞便至少檢查兩張涂片，鏡檢時應(yīng)仔細(xì)識別血吸蟲卵和其他蠕蟲卵。然后將盛有糞便沉渣的三角燒瓶加水至離瓶口1cm處，放入孵化室（箱）或在室溫下孵化。一定時間后取出燒瓶，觀察毛蚴。一般需觀察2次～3次，觀察時間隨溫度高低而不同。溫度高時孵出較早；溫度低時毛蚴孵出遲。氣溫超過30℃時，第1次觀察可在0.5h～1h后進(jìn)行，陰性者可在4h后觀察第2次，8h觀察第3次，3次均為陰性者，判作陰性結(jié)果；氣溫在26℃～30℃時，可在孵化后4h開始觀察，陰性者8h及12h再觀察1次；氣溫在20℃～25℃時，則可在8h后觀察第1次，12h后觀察第2次；如利用自然氣溫孵化，一晝夜之間的氣溫懸殊，可在操作后的次晨再觀察1次。一般室溫在25℃以上時，可利用自然氣溫孵化，無需加溫。觀察毛蚴時，應(yīng)將燒瓶向著光源，并襯以黑紙板。要注意毛蚴與水中原生動物的區(qū)別。如有懷疑，可用毛細(xì)吸管吸出，在顯微鏡下鑒別。C.1.2改良加藤厚涂片法操作步驟：置尼龍絹片（80目～100目/25.4mm）于受檢糞樣上，用軟性塑料刮片在尼龍絹片上輕刮，糞便細(xì)渣即由絹片微孔中露至絹片表面。將定量板（3cm×4cm×2.5mm，板中圓孔的孔徑為3.5mm，刮平后，孔中可容糞量41.7mg）放在載玻片中部，以刮片從尼龍絹片上刮取細(xì)糞渣填入定量板的中央孔中，填滿刮平。小心提起定量板，糞樣即留在載玻片上。取一張經(jīng)甘油-孔雀綠溶液浸漬24h的親水性玻璃紙（30mm×30mm），蓋在糞便上，用橡皮塞或另一塊載玻片覆于玻璃紙上輕壓，使糞便均勻展開至玻璃紙邊緣。編號后置于25℃室溫，相對濕度75%下過夜，鏡檢。否則會因透明過度而漏檢。每份糞樣至少需做2張涂片，以鏡檢每片平均檢出的蟲卵數(shù)乘以24即為1g糞便中的蟲卵數(shù)（EPG）。C.1.3集卵透明法操作步驟：將糞便充分?jǐn)噭蚝?，?g置于搪瓷杯中，加水調(diào)成糞液。把糞液通過60目/25.4mm的銅絲篩淋水濾入2只套疊在一起的尼龍袋中（袋深20cm，袋口直徑8cm，外袋260目/25.4mm，內(nèi)袋120目/25.4mm）。然后移去銅絲篩，繼續(xù)淋水沖洗袋內(nèi)糞渣，并把袋輕輕振蕩，使加速過濾，直至濾出液變清為止。用藥勺刮取外袋內(nèi)全部沉渣，分作涂片。在沉渣圖片上，覆蓋經(jīng)甘油-孔雀綠溶液浸漬24h的親水性玻璃紙（2cm×5cm），以玻片壓勻，置室溫中過夜，次日鏡檢。以全部沉渣獲得的蟲卵數(shù)相加，再除以5得出每克糞便中蟲卵數(shù)（EPG）。C.2直腸活組織檢查按醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行。本法可用于醫(yī)院和血防站內(nèi)對疑似病人的診斷，不宜用于普查。鑒別診斷D.1急性血吸蟲病的鑒別診斷D.1.1瘧疾

大多數(shù)病人有寒戰(zhàn)；間歇型發(fā)熱可每日發(fā)作，但多為隔日發(fā)作；肝臟腫大不明顯；白細(xì)胞計數(shù)往往正?；驕p少，嗜酸粒細(xì)胞百分比不增高；血液檢查可找到瘧原蟲。D.1.2傷寒、副傷寒

持續(xù)高熱，表情淡漠，相對緩脈。起病第二周胸腹壁出現(xiàn)少量斑丘疹（玫瑰疹）。白細(xì)胞計數(shù)減少及嗜酸粒細(xì)胞百分比減低甚至降至零；早期血細(xì)菌培養(yǎng)、后期尿及糞培養(yǎng)可獲傷寒桿菌。肥達(dá)反應(yīng)在急性血吸蟲病病人中亦可出現(xiàn)陽性，如病程中凝集價持續(xù)增高，則傷寒的可能性較大。D.1.3肝膿腫

病人常有肝區(qū)疼痛，壓痛極為明顯，且較局限。X線透視下，常見到右側(cè)橫膈抬高，表面不整齊以及運動障礙等現(xiàn)象。B型超聲檢查肝膿腫病人肝區(qū)探查可見蜂窩狀結(jié)構(gòu)，回聲較低，液化處出現(xiàn)無回聲區(qū)，如行肝穿刺獲得典型的膿液。D.1.4敗血癥

弛張熱、畏寒、出汗、全身關(guān)節(jié)酸痛、毒血癥和白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高等為其特征。皮膚粘膜常有出血點。多伴有皮下膿腫、肺炎、胸膜炎、膽道及泌尿道感染等感染性疾病。血細(xì)菌培養(yǎng)?？沙霈F(xiàn)陽性。D.1.5粟粒型肺結(jié)核

發(fā)熱多為弛張熱，白細(xì)胞總數(shù)近正常，中性粒細(xì)胞有時偏高。肺部X線攝片可協(xié)助診斷。D.1.6鉤端螺旋體病

潛伏期較短，一般為8d～12d，病程亦短，一般為1周～2周；臨床表現(xiàn)多為“流感傷寒型”，病人先有寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，并有頭痛、眼結(jié)膜充血、怕光及全身肌肉疼痛等；肌肉疼痛尤以腰、頸及腓腸肌痛為明顯；白細(xì)胞總數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主，占0.80～0.90。在發(fā)病第1周的血液和第2周的尿內(nèi)，可找到鉤端螺旋體，血培養(yǎng)可分離出病原體。發(fā)病2周以后，