醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個案登記表

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查個案登記表醫(yī)院名稱____編號____病例匯總編號____病區(qū)____；床號____；住院號____；姓名____；性別：0女，1男；年齡___歲(嬰幼兒要換算為歲)當(dāng)前疾病診斷____________入住科室編號____________101呼吸，。102消化，103心血管，104內(nèi)分泌，105腎病，106傳染病，107血液，108神經(jīng)內(nèi)，109中醫(yī)，110普內(nèi)，111老年，112腫瘤內(nèi)，113其他內(nèi)科201普外科，202胸外科(含心血管)，203神經(jīng)外科，204骨科，205泌尿外科，206燒傷科，207整形科，208腫瘤外科，209其他外科301婦科，302產(chǎn)科(成人組)，303產(chǎn)科(新生兒組)401兒科(新生兒組)，402兒科(非新生兒組)501耳鼻喉科，502口腔科，503眼科701其他科室(選此項，請注明具體名稱：____)601CCU，602心胸ICU，603內(nèi)科ICU，604綜合ICU，605神經(jīng)外科ICU，606兒科ICU，607外科ICU.608燒傷ICU.609呼吸ICU，610創(chuàng)傷ICU人院日期20____年____月____日；已經(jīng)住院天數(shù)____天【感染情況(包括醫(yī)院感染與社區(qū)感染)】正在患的“感染”屬于：1醫(yī)院感染，2社區(qū)感染，3醫(yī)院感染+社區(qū)感染，4沒有感染或感染已經(jīng)痊愈第1種醫(yī)院感染：部位編號___，標本編號____，病原體編號___，___，___第2種醫(yī)院感染：部位編號___，標本編號___，病原體編號___，___，___第3種醫(yī)院感染：部位編號___,標本編號___，病原體編號___，___，___感染部位編號：11上呼吸道(除外感冒)，12下呼吸道；21泌尿道；31感染性腹瀉，32抗菌藥物相關(guān)腹瀉，33腹腔內(nèi)組織，34腹水感染；41表淺切口，42深部切口，43器官腔隙；51導(dǎo)管相關(guān)血流感染，52其他BSI；60CNS感染；71燒傷部位，72皮膚軟組織；81其他部位感染標本名稱編號：0未采集微生物標本；11咽拭，12咳痰，13吸痰；21導(dǎo)尿管尿，22中段尿；31糞；41傷口拭子(膿液)，42臟器腔隙膿液，43皮膚燒傷標本；61血管導(dǎo)管，62血；71膽汁；81胸腔積液，82腹水，83腦脊液，84其他漿膜腔積液；91血清學(xué)標本，92組織病理標本；99其他病原體編號：0微生物檢驗陰性；101耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)，102MSSA，103甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCoNS)，104MSCoNS；111草綠色鏈球菌，112肺炎鏈球菌，113溶血性鏈球菌，114其他鏈球菌；121糞腸球菌，122屎腸球菌，123其他腸球菌；141其他GPC；201大腸桿菌，211肺炎桿菌，212其他克雷伯菌，221腸桿菌屬，231變形桿菌，241沙雷菌，251枸櫞酸菌，261傷寒桿菌，271志賀菌；301銅綠假單胞菌，．302其他假單胞菌；311鮑曼不動桿菌，312其他不動桿菌；321嗜麥芽窄食單胞菌；331黃桿菌；341產(chǎn)堿桿菌；351洋蔥博克菌；401流感嗜血桿菌，402副流感桿菌；411鄰單胞菌；421氣單胞菌；431弧菌；441嗜肺軍團菌，442其他軍團菌；499其他GNB；501革蘭氏陽性桿菌(GPB)；511腦膜炎奈瑟菌，512淋病奈瑟菌，513卡他莫拉菌，514其他革蘭氏陰性球菌(GNC)；521結(jié)核桿菌，522其他分枝桿菌；531放線菌；541奴卡菌；601衣原體；611支原體；701艱難梭菌，’702其他厭氧菌；801白念珠菌，802光滑，803熱帶，804近平滑，805克柔，806其他念珠菌；811隱球菌；821煙曲菌，822其他曲霉菌；831毛霉；841其他真菌【危險因素——手術(shù)】是否手術(shù)——1手術(shù)科室患者且已接受手術(shù)，2手術(shù)科室患者但尚未進行手術(shù)，3非手術(shù)科室患者手術(shù)部位1顱內(nèi)，2胸部，3上腹部，4下腹部，5盆腔(泌尿生殖道)，6脊柱與四肢，7口腔與五官科，8頸部，9其他【抗菌藥物使用(僅指調(diào)查前24h內(nèi)抗菌藥物使用情況)】抗菌藥物使用目的：1治療，2預(yù)防，3治療+預(yù)防，4未使用治療用藥前微生物檢驗：1開始用藥前送檢，2開始用藥后送檢，O未送檢聯(lián)合使用情況：1單用，2二聯(lián)，3三聯(lián)，4四聯(lián)及以上，O未使用(本項中“抗病毒、抗結(jié)核、局部用藥”不統(tǒng)計)“治療”用抗菌藥物種類編號______,______,_______，_______“預(yù)防”用抗菌藥物種類編號______,______,_______,抗菌藥物編號：101青霉素，102苯唑西林，103氯唑西林，。104阿莫西林，105氨芐西林，106哌拉西林，107美洛西林，108阿洛西林；111阿莫西林／克拉維酸，112阿莫西林／舒巴坦，113替卡西林／克拉維酸，114哌拉西林／他唑巴坦；211頭孢氨芐，212頭孢羥氨芐，213頭孢唑啉，214頭孢拉定；221頭孢克洛，222頭孢丙烯，223頭孢呋辛；231頭孢噻肟，232頭孢曲松，233頭孢哌酮，234頭孢他啶；241頭孢吡肟；251頭孢哌酮／舒巴坦；271頭孢美唑；301亞胺培南／西司他丁，302美羅培南，303帕尼培南／倍他米隆，304厄他培南；401慶大霉紊，402阿米卡星，403奈替米星，404依替米星，405異帕米星，406妥布霉素，407新霉素；411多黏菌素；501紅霉素，502阿奇霉素，503克拉霉素，504羅紅霉素，506林可霉素，507克林霉素；511四環(huán)素，512多西環(huán)素，513米諾環(huán)素；531磷霉素；541萬古霉素，542去甲萬古霉素，543替考拉寧，544利奈唑胺，545夫西地酸；601吡哌酸，602諾氟沙星，603氧氟沙星，604依諾沙星，605環(huán)丙沙星，606左氧氟沙星，607莫西沙星，608加替沙星；631SMZCo，641甲硝唑，642替硝唑，643奧硝唑；651呋喃妥因；801異煙肼，802鏈霉素，803利福平，804