內(nèi)科-心律失常課件2012級(jí)

2022/12/311心律失常(下)（Arrhythmia）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科張文兵2022/12/312房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性逸博與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速與房室交界區(qū)相關(guān)折返性心動(dòng)過(guò)速房室交界區(qū)性心律失常2022/12/313根據(jù)折返徑路不同分為：1.房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速；2.房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過(guò)速2022/12/314房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)發(fā)病機(jī)制：解剖基礎(chǔ)：房室結(jié)雙徑路誘發(fā)因素：適時(shí)的房性期前收縮

發(fā)病機(jī)制示意圖2022/12/315AVNRT的心臟電生理檢查心電生理檢查的特征：1.存在房室結(jié)雙徑路；2.心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速；3.心動(dòng)過(guò)速開始幾乎一定伴隨房室傳導(dǎo)延緩；4.心房與心室不參與形成折返回路；5.逆行激動(dòng)順序正常。2022/12/316

臨床表現(xiàn)：1.心動(dòng)過(guò)速起止突然、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一；2.臨床表現(xiàn)取決于發(fā)作時(shí)心室率快慢、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)心臟病的嚴(yán)重程度?？杀憩F(xiàn)為心悸、暈眩、暈厥、心絞痛、心衰或休克。3.體檢：心尖區(qū)第一心音強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)2022/12/317房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速的心電圖表現(xiàn)：心率150－250次/分，節(jié)律整齊；QRS波形態(tài)和時(shí)限正?；蚧?P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波起始或終末部；起始突然，通常由一個(gè)房早觸發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)P/R間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)2022/12/318

治療：一、終止急性期發(fā)作：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和后續(xù)治療方案確定合適的治療方案。興奮迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩，Valsalva動(dòng)作等；腺苷、鈣通道阻滯劑與β阻滯劑；洋地黃（一般不推薦使用）；IC、III類抗心律失常藥；經(jīng)食道心房調(diào)搏術(shù)：上述方法復(fù)律失敗或近期擬行射頻消融術(shù)；同步直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙或藥物復(fù)律失敗。房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)2022/12/319

治療：二、預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度和發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)

1.藥物預(yù)防發(fā)作：首選藥物：洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑，也可選用ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥2.經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)：安全、有效且能根治心動(dòng)過(guò)速，現(xiàn)已成為首選治療方法。

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)2022/12/3110預(yù)激綜合征（WPW綜合征）是指心電圖呈預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

旁路類型：房-室旁道(kent束)：最常見房-希氏束旁道結(jié)-室纖維分支-室纖維

根據(jù)旁路電生理特性可分為顯性旁路和隱性旁路預(yù)激綜合征2022/12/3111Wolff-Parkinson-White綜合征顯性預(yù)激的心電圖表現(xiàn)：PR<0.12秒；某些導(dǎo)聯(lián)QRS波＞0.12秒，起始部位粗鈍波，終未部分正常；ST-T波呈繼發(fā)性改變，與QRS波群主波方向相反2022/12/3112房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)

發(fā)生基礎(chǔ)為由心房、房室結(jié)、心室和房室旁路共同構(gòu)成折返回路根據(jù)折返方向可分為正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速和逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速2022/12/3113

正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速(O-AVRT)發(fā)病機(jī)制：電沖動(dòng)由心房經(jīng)房室結(jié)前傳激動(dòng)心室后再經(jīng)房室旁路逆?zhèn)骷?dòng)心房從而形成折返。心電圖表現(xiàn)：心率150～250bpm，節(jié)律整齊;QRS波群正常,逆行P波位于QRS波群終結(jié)后，落在ST段或T波的起始部分，RP間期大于110ms但短于PR間期。

房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)

2022/12/31142.逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速（R-AVRT)（5%）發(fā)病機(jī)制：電沖動(dòng)由旁路前傳激動(dòng)心室后經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)骷?dòng)心房從而形成折返。心電圖表現(xiàn)：⑴心率150～250bpm;⑵

QRS寬大畸形，節(jié)律整齊；⑶P波在QRS波內(nèi)，常不易見到；此型心動(dòng)過(guò)速易與室速混淆，應(yīng)注意鑒別。

房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)

2022/12/3115逆向房室折返性心動(dòng)過(guò)速與室速的鑒別Steurer三步法第一步：V4～V6以負(fù)向波為主者，為室性心動(dòng)過(guò)速，否則進(jìn)行下一步；第二步：V2～V6導(dǎo)聯(lián)有呈QR型者，為室性心動(dòng)過(guò)速，否則進(jìn)行下一步；第三步：房室分離者，為室性心動(dòng)過(guò)速，否則為旁路前傳的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。2022/12/31163.預(yù)激綜合癥合并房顫或房撲：可產(chǎn)生極快的心室率，出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙甚至演變?yōu)槭翌?/p>

預(yù)激綜合征合并的心律失常2022/12/3117預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征患者遇以下情況應(yīng)行心內(nèi)電生理檢查：

⑴協(xié)助明確診斷；⑵確定旁路位置和數(shù)目；⑶確定旁路在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的作用；⑷了解發(fā)作房顫或房撲時(shí)最快心室率；⑸評(píng)價(jià)藥物、導(dǎo)管消融及外科手術(shù)的療效。2022/12/3118

如無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，無(wú)需治療；合并房室折返性心動(dòng)過(guò)速：治療同房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速；合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓、心衰時(shí)應(yīng)立即行同步直流電電復(fù)律；復(fù)律藥物應(yīng)選用能延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期的抗心律失常藥物：Ⅰa、Ⅰc類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米；3.經(jīng)導(dǎo)管消融旁路（首選）或外科手術(shù)；射頻消融術(shù)適應(yīng)癥：⑴心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁；⑵房顫或房撲經(jīng)旁路快速前傳，心室率極快，旁路的前傳不應(yīng)期＜250ms;⑶藥物治療未能顯著減慢心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心室率4.無(wú)條件行射頻消融治療者，可選用藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。預(yù)激綜合征的治療和預(yù)防2022/12/3119室性心律失常室性期前收縮室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)和顫動(dòng)2022/12/3120室性期前收縮病因：1.正常人；2.各種心臟病：常見于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣脫垂等；3.洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常前常先有室早出現(xiàn)；4.電解質(zhì)紊亂、交感神經(jīng)過(guò)度興奮。臨床表現(xiàn)：胸悶、心悸；患者是否有癥狀及癥狀的輕重程度與早搏的頻發(fā)程度無(wú)直接相關(guān)。體檢：早搏后出現(xiàn)較長(zhǎng)的間歇，早搏的第二心音減弱或消失。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。頸靜脈可見正?；蚓薮蟮腶波。2022/12/3121心電圖表現(xiàn)：提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波;QRS≥0.12″，QRS前后無(wú)相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變代償間期完全(除間位性室早外）配對(duì)間期恒定（單形性室早）室性期前收縮2022/12/3122

室性期前收縮類型二聯(lián)律：每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性期前收縮三聯(lián)律：每?jī)蓚€(gè)竇性期前收縮后跟隨一個(gè)室性期前收縮成對(duì)室性期前收縮：連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)室性期前收縮單形性室性期前收縮：同一導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮形態(tài)相同多形或多源性室性期前收縮：同一導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮QRS形態(tài)和配對(duì)間期不相同室性并行心律：心室異位起搏點(diǎn)規(guī)律地自行發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇性沖動(dòng)入侵。心電圖特征：1.異位室性搏動(dòng)與竇性搏動(dòng)的配位間期不恒定；2.長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期是最短兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；3.當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)同時(shí)激動(dòng)心室時(shí)可產(chǎn)生室性融合波2022/12/3123

治療原則：首先應(yīng)全面了解患者室早的類型、癥狀及其相關(guān)的病因和誘因，然后根據(jù)不同的臨床狀況決定是否給予治療，采取何種方法治療以及確定治療的終點(diǎn)。一、無(wú)器質(zhì)性心臟病無(wú)明顯癥狀：不必使用藥物治療；有明顯癥狀：消除癥狀為目的，β受體阻滯劑室性期前收縮2022/12/3124二、急性心肌缺血過(guò)去認(rèn)為AMI早期出現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)或RonT的室早是出現(xiàn)致命性心律失常的先兆，主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物，首選靜脈使用利多卡因?，F(xiàn)在認(rèn)為原發(fā)性心室顫動(dòng)與室早無(wú)關(guān)，故不主張常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物。三、慢性心臟病變重點(diǎn)在基礎(chǔ)心臟病的治療。首選β受體阻滯劑、胺碘酮，能改善患者預(yù)后，降低猝死發(fā)生率和總死亡率；避免使用Ⅰ類抗心律失常藥物，增加猝死發(fā)生率和總死亡率。2022/12/3125病因：1.各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是心肌梗死、心肌病、心力衰竭、瓣膜病等；2.代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征；3.偶爾可發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病。臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過(guò)速的持續(xù)時(shí)間、原有心臟病變而各不相同。非持續(xù)性室速：常無(wú)癥狀或有心悸；持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛、誘發(fā)或加重心衰。室性心動(dòng)過(guò)速2022/12/3126

心電圖表現(xiàn)：3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，有繼發(fā)性ST-T改變3.心室率通常為100～250次/分，整齊；4.房室分離；5.心室奪獲和室性融合波；6.通常發(fā)作突然開始

室性心動(dòng)過(guò)速2022/12/3127心電圖表現(xiàn)：支持室上速并室內(nèi)差傳：由期前發(fā)生的P波開始；P波與QRS波相關(guān)，常呈現(xiàn)1：1，亦可呈其它比例；右束支阻滯圖形多見，V1呈rSR’（三相波）；刺激迷走神經(jīng)可減慢心率或終止發(fā)作。支持室速：1.室性融合波；2.心室奪獲；3.房室分離（有室－房逆?zhèn)鲿r(shí)消失）；4.全部心前導(dǎo)聯(lián)QRS波呈同向性。室速與室上速并室內(nèi)差傳的鑒別2022/12/3128室速與室上速并差傳的鑒別Verecke方案第一步：有房室分離者，為室性心動(dòng)過(guò)速；第二步：aVR導(dǎo)聯(lián)呈R型或Rs型，診斷為室性心動(dòng)過(guò)速；第三步：QRS波是否符合束支阻滯或分支阻滯圖形，如不符合，則診斷為室性心動(dòng)過(guò)速；

第四步：測(cè)量心室初始激動(dòng)速度（Vi）與終末激動(dòng)速度（室性心動(dòng)過(guò)速）之比，Vi/Vt＜1者診斷為室性心動(dòng)過(guò)速。

注：Vi是心室初始除極或激動(dòng)傳導(dǎo)40ms時(shí)的振幅值，Vt是心室終末除極或激動(dòng)前40ms的振幅值。測(cè)量Vi或Vt應(yīng)選擇多導(dǎo)同步記錄的心電圖，且選擇QRS波群起點(diǎn)終點(diǎn)清晰可辨者，應(yīng)選擇振幅較高的R波或S波進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于測(cè)得的Vi和Vt的值取絕對(duì)值。

2022/12/3129室速與室上速并差傳的鑒別單一aVR導(dǎo)聯(lián)鑒別寬QRS心動(dòng)過(guò)速第一步：aVR導(dǎo)聯(lián)有初始R波，為室性心動(dòng)過(guò)速；否則進(jìn)行下一步；

第二步：r波或q波>40ms，為VT，否則進(jìn)行下一步；

第三步：負(fù)向起始波的降支上有頓挫，為VT，否則進(jìn)行下一步；

第四步：Vi/Vt≤1，為VT，Vi/Vt>1為SVT。2022/12/3130

心電生理檢查對(duì)室速的診斷具有重要意義1.食道心電圖發(fā)現(xiàn)室房分離提示室速；2.心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)記錄希氏束波有助于室速和室上性心動(dòng)過(guò)速并室內(nèi)差傳的鑒別；3.心房超速起搏時(shí)如果心室頻率隨刺激頻率增加而增加且QRS波形態(tài)變?yōu)檎?，說(shuō)明原來(lái)的心動(dòng)過(guò)速為室速；4.應(yīng)用程序電刺激技術(shù)，大約95%的持續(xù)性單形性室速患者在發(fā)作間歇期可誘發(fā)出與臨床相同的室速；程序電刺激或快速起搏可終止75%的持續(xù)性單形性室速；5.由于電刺激技術(shù)能誘發(fā)和終止持續(xù)性單形性室速，可用于射頻消融治療時(shí)標(biāo)測(cè)和評(píng)價(jià)療效。心電生理檢查2022/12/3131

治療原則：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因者應(yīng)首先給予針對(duì)性治療；無(wú)器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無(wú)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理同室早；持續(xù)性室速，無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)予治療。室性心動(dòng)過(guò)速2022/12/3132(一)終止急性發(fā)作：藥物復(fù)律：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮靜注；2.同步直流電電復(fù)律：藥物復(fù)律無(wú)效或病人出現(xiàn)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙；3.洋地黃中毒所致室速:不宜用電復(fù)律，可用苯妥因鈉、利多卡因、氯化鉀4.維拉帕米敏感性室速：可選用維拉帕米或β阻滯劑靜脈注射室性心動(dòng)過(guò)速治療2022/12/3133（二）預(yù)防復(fù)發(fā)尋找并治療誘發(fā)和使室速持續(xù)的各種可逆病因，如缺血、低血壓、低血鉀、心衰。SSS或AVB時(shí)，心室率過(guò)于緩慢有利于室性心律失常的發(fā)生，可植入永久起搏器聯(lián)合藥物預(yù)防。藥物：（1）心梗后或充血性心力衰竭首選β受體阻滯劑、胺碘硐（2）先天性QT延長(zhǎng)綜合征患者首選美西律、β受體阻滯劑（3)維拉帕米敏感性室速者選用維拉帕米⑷單一藥物治療無(wú)效時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的藥物但應(yīng)減少劑量。藥物預(yù)防無(wú)效的復(fù)發(fā)性持續(xù)性室速可行植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）、導(dǎo)管消融術(shù)和外科手術(shù)治療

室性心動(dòng)過(guò)速治療2022/12/3134

心電圖表現(xiàn)：常見Q-T>0.5″，U波顯著當(dāng)室早發(fā)生在舒張晚期，落在其前面延長(zhǎng)的T波的終末部，可誘發(fā)室速。長(zhǎng)-短周期之后亦易引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。

發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變，頻率200～250次/分；可進(jìn)展為室顫和猝死。尖端扭轉(zhuǎn)型室速2022/12/3135病因：先天性、電解質(zhì)紊亂、IA和Ⅲ類抗心律失常藥、吩噻嗪類抗組胺藥和三環(huán)類抗精神病藥物、顱內(nèi)病變、心動(dòng)過(guò)緩等致QT間期延長(zhǎng)。治療：尋找和去除致QT間期延長(zhǎng)的病因，停用有關(guān)藥物；首選靜脈注射硫酸鎂，不宜用IA類及III類藥；3.臨時(shí)心房或心室起搏；4.先天性長(zhǎng)QT間期綜合征：β受體阻滯劑；5.基礎(chǔ)心室率明顯緩慢者，植入永久起搏器聯(lián)合β受體阻滯劑；6.藥物治療無(wú)效者行左頸胸交感神經(jīng)切斷術(shù)或植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器；7.對(duì)于QRS波群酷似尖端扭轉(zhuǎn)，但QT間期正常的多形性室速，按單形性室速處理。尖端扭轉(zhuǎn)型室速2022/12/3136心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入2022/12/3137心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)特征①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的心室撲動(dòng)波②頻率為200-250次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴(yán)重的心律失常2022/12/3138

心臟傳導(dǎo)阻滯根據(jù)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度分為三度：一度傳導(dǎo)阻滯：傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)但全部沖動(dòng)均能傳導(dǎo)二度傳導(dǎo)阻滯分為兩型：莫氏Ⅰ型和Ⅱ型

Ⅰ型阻滯表現(xiàn)為傳導(dǎo)時(shí)間進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一次沖動(dòng)不能傳導(dǎo)

Ⅱ型阻滯表現(xiàn)為間歇出現(xiàn)的傳導(dǎo)阻滯三度傳導(dǎo)阻滯：全部沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)2022/12/3139定義：房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié)希氏束束支病因：多種多樣，包括生理性和病理性。其中病理性包括各種器質(zhì)性心臟病和全身性疾病累及心臟。其中Lev病和Lenegre病可能是成人孤立性慢性傳導(dǎo)阻滯的最常見病因。臨床表現(xiàn)：

I0AVB常無(wú)癥狀；II0AVB可有心悸感；Ⅲ0AVB的癥狀取決于心室率的快慢和伴隨病變，可有疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭。房室傳導(dǎo)阻滯2022/12/3140體檢：I0AVB可有S1↓；II0Ⅰ型AVB者可有S1漸弱及心搏脫漏；Ⅱ0Ⅱ型AVB者有間歇性心搏脫漏但S1心音強(qiáng)度恒定不變；

III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，當(dāng)心房和心室同時(shí)收縮時(shí)可聽到大炮音（響亮的S1）及頸靜脈巨大a波。房室傳導(dǎo)阻滯2022/12/3141

心電圖表現(xiàn)：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；②

P-R間期延長(zhǎng)>0.20S；③每個(gè)竇性P波后均有QRS波（QRS波形態(tài)和時(shí)限取決于傳導(dǎo)延緩的部位）。

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯2022/12/3142即文氏阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖表現(xiàn)：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；

P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏；

相鄰R-R逐漸縮短直至P波不能下傳心室；包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍；⑤

QRS波形態(tài)和時(shí)限取決于阻滯部位。2022/12/3143

心電圖表現(xiàn)：①

竇性P波規(guī)律出現(xiàn)；②

間歇性出現(xiàn)P波后QRS波脫漏；P-R間期保持固定(正?；蜓娱L(zhǎng))；包含受阻P波在內(nèi)的R-R間期為正常竇性P-P間期的兩倍；⑤

QRS波形態(tài)和時(shí)限取決于阻滯部位。II度II型房室傳導(dǎo)阻滯2022/12/3144

心電圖表現(xiàn)：①

P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)②P波頻率快于QRS波頻率；③

心室起搏點(diǎn)在阻滯部位稍下方，QRS可正?；蚧巍II度房室傳導(dǎo)阻滯2022/12/3145病因治療。I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不太慢者，不需治療。Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：如心室率顯著緩慢，伴有明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)給予適當(dāng)治療：急性病因所致可試用阿托品、異丙腎上腺素或臨時(shí)起搏治療；急性病因去除后心律失常仍存在或慢性病因所致應(yīng)行永久起搏器植入術(shù)。房室傳導(dǎo)阻滯的治療2022/12/3146抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

原則：

1.病因的治療和誘因的糾正是治療心律失常的關(guān)鍵

2.注意掌握抗心律失常藥物的適應(yīng)證，只有直接導(dǎo)致明顯的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙或具有引起致命危險(xiǎn)的惡性心律失常才需要抗心律失常治療

3.注意抗心律失常藥物的不良反應(yīng)，包括對(duì)心功能的影響、致心律失常作用和對(duì)全身其他臟器與系統(tǒng)的不良作用抗心律失常藥物治療導(dǎo)致新的心律失?；蚴乖行穆墒С＜又?，稱為致心律失常作用。其發(fā)生機(jī)制分別與復(fù)極延長(zhǎng)、早期后除極導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速或減慢心室內(nèi)傳導(dǎo)、易化折返等有關(guān)。常表現(xiàn)為持續(xù)性室速、長(zhǎng)QT間期與尖端扭轉(zhuǎn)型室速2022/12/3147抗心律失常藥物分類

現(xiàn)臨床常用的抗心律失常藥物分類是VaughanWilliams分類法：根據(jù)藥物抗心律失常作用的電生理效應(yīng)分為以下四類：

Ⅰ類藥阻斷快速鈉通道（ⅠA、ⅠB、ⅠC)；

Ⅱ類藥阻斷β腎上腺能受體；

Ⅲ類藥阻斷鉀通道，延長(zhǎng)動(dòng)作電位的復(fù)極；

Ⅳ類藥阻斷慢鈣通道。

2022/12/3148IA類中度減慢動(dòng)作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動(dòng)作電位時(shí)間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉。用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸?022/12/3149IC類明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程。代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。用于：室上性、室性心律失常II類阻斷β腎上腺素能受體，減慢動(dòng)作電位0相上升速率，抑制4相自動(dòng)去極。代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等用于：室上性、室性心律失常

抗心律失常藥物分類2022/12/3150III類：延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程代表藥：胺碘酮、溴芐銨、索他洛爾多非利特、伊布利特

用于：室上性、室性心律失常

Ⅳ類：阻滯慢鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓。用于：室上性心律失常、維拉帕米敏感性室速抗心律失常藥物分類2022/12/3151心律失常的介入治療和手術(shù)治療一.心臟電復(fù)律二.埋藏式心臟復(fù)律除顫器三.心臟起搏治療四.導(dǎo)管射頻消融治療快速性心律失常五.快速性心律失常的外科治療2022/12/3152心臟電復(fù)律（一）電復(fù)律和電除顫?rùn)C(jī)制：將一定強(qiáng)度的電流通過(guò)心臟使全部心肌在瞬間同時(shí)除極，心臟節(jié)律恢復(fù)為竇性心律。同步電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群的R波同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，避免因電流刺激落在心室肌易損期而導(dǎo)致室顫，用于使室上性和室性快速型心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。電除顫即非同步電復(fù)律，用于當(dāng)QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)，如室撲和室顫。2022/12/3153心臟電復(fù)律（二）電復(fù)律與電除顫的種類

1交流和直流電除顫

2體外與體內(nèi)電復(fù)律和電除顫

3同步電復(fù)律與非同步電除顫

4經(jīng)食道內(nèi)低能量電復(fù)律

5經(jīng)靜脈電極導(dǎo)管心臟內(nèi)電復(fù)律

6植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)，同時(shí)具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏,抗心動(dòng)過(guò)速起搏和低能電轉(zhuǎn)復(fù)以及高能電除顫三種功能2022/12/3154

心臟電復(fù)律（三）電復(fù)律和電除顫的適應(yīng)癥同步電復(fù)律適用于：1.心房顫動(dòng)：⑴病史小于1年既往竇性心率不低于60次/分；⑵心房顫動(dòng)后心力衰竭或心絞痛惡化和不易控制者；⑶心房顫動(dòng)伴心室率較快，且藥物控制不佳者；⑷病因去除后仍有持續(xù)性房顫者；⑸預(yù)激綜合征伴發(fā)心室率快的房顫時(shí)首選電復(fù)律2.心房撲動(dòng)：藥物復(fù)律效果差，首選電復(fù)律3.折返性室上速：不作為首選。對(duì)迷走神經(jīng)刺激和抗心律失常藥物治療不起反應(yīng)而非洋地黃中毒引起者或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙者；4.持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：對(duì)抗心律失常藥物治療不起反應(yīng)或伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者。

2022/12/3155心臟電復(fù)律

電除顫適用于：1.心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)：開始進(jìn)行有效電除顫的時(shí)間越早，搶救成功的機(jī)會(huì)越大；對(duì)于頑固性室顫者可輔于藥物復(fù)律；對(duì)于室顫波細(xì)小者可靜注腎上腺素；2.快速的室性心動(dòng)過(guò)速或預(yù)激綜合征并快速心房顫動(dòng)均有寬大的QRS和T波，除顫儀在同步工作狀態(tài)下無(wú)法識(shí)別QRS波而不放電，可試用低電能電除顫，以免延誤病情。2022/12/3156心臟電復(fù)律

（一）、絕對(duì)禁忌癥洋地黃中毒引起的室上性和室性心動(dòng)過(guò)速是同步電復(fù)律的絕對(duì)禁忌癥。在這種情況下如作電復(fù)律，可能誘發(fā)難治性室顫，最終導(dǎo)致病人死亡。（二）、相對(duì)禁忌癥電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥包括：（1）電復(fù)律成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)多的房顫或房撲；（2）具有潛在的誘發(fā)更快速心律失常危險(xiǎn)者；（3）具有誘發(fā)或?qū)е滦膭?dòng)過(guò)緩或心臟停搏危險(xiǎn)者。2022/12/3157同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥1成功機(jī)會(huì)少或復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)高的房顫或房撲1-1病程一年以上的房顫，尤其是發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病伴二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全者；1-2超聲心動(dòng)圖測(cè)量左房擴(kuò)大（50mm）；1-3房顫伴左室擴(kuò)大和充血性心力衰竭；1-4由于心臟手術(shù)或術(shù)后誘發(fā)的房顫；1-5活動(dòng)性心包疾??；1-6失代償性肺疾??；1-7甲狀腺功能亢進(jìn)；1-8對(duì)復(fù)律后維持竇性心律的抗心律失常藥不能耐受；1-9以前曾有兩次復(fù)律失敗者。2022/12/3158同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥2存在誘發(fā)潛在的更危險(xiǎn)的快速性心律失常的情況2-1明顯代謝紊亂或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）：在這種情況下復(fù)律后心律失常的危險(xiǎn)性增加；2-2使用過(guò)較大劑量洋地黃，尤其是合并電解質(zhì)紊亂時(shí)：在這種情況下，電復(fù)律后可誘發(fā)致命性室性心律失常，包括室速和室顫。但是，治療濃度的洋地黃并不是電復(fù)律的禁忌癥。如果不能肯定是否洋地黃中毒，可采用逐步調(diào)整能量的辦法小心同步電復(fù)律，這樣較安全。起始能量選擇10J，隨后分別取25J、50J和100J或更高的能量。如果低能量試驗(yàn)既誘使心律失常加速或出現(xiàn)室性異位搏動(dòng)或室速，那么可診斷洋地黃中毒，最好終止隨后的操作。如不存在這些警告性心律失常，可繼續(xù)使用較高能量直至終止心律失常。2022/12/3159

同步電復(fù)律的相對(duì)禁忌癥3存在誘發(fā)或引起心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏的情況3-1病態(tài)竇房結(jié)綜合征發(fā)生快速性房顫或房撲時(shí)；3-2房顫或房撲合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，在這種情況下，除非已裝有起搏器或能隨時(shí)安裝起搏器，不宜作電復(fù)律，因?yàn)殡姀?fù)律會(huì)引起更嚴(yán)重的心律過(guò)緩甚至心臟停搏，需人工起搏治療。2022/12/3160電復(fù)律和電除顫的并發(fā)癥

同步電復(fù)律和電除顫對(duì)快速性心律失常是一種快速、安全和有效的治療措施，但可伴發(fā)許多并發(fā)癥，主要包括：誘發(fā)各種心律失常；栓塞（體循環(huán)或肺循環(huán)）；心肌損傷或心功能不全；急性肺水腫；低血壓以及與術(shù)前用藥和麻醉有關(guān)的并發(fā)癥。2022/12/3161埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器二.埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD)植入適應(yīng)癥：

1.非一過(guò)性或可逆性原因引起的室速或室顫所致的心臟驟停，自發(fā)的持續(xù)性室速

2.原因不明的暈厥，電生理檢查能誘發(fā)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的持續(xù)性室速或室顫，藥物治療無(wú)效、不能耐受

3.伴發(fā)于冠心病、OMI和左室功能不全的非持續(xù)性室速，在電理檢查時(shí)可誘發(fā)出持續(xù)性室速或室顫2022/12/3162

ICD的推薦治療（2008年美國(guó)指南）

室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT,除外其他可逆原因,導(dǎo)致心臟驟停的存活者,必須植入ICD。指南對(duì)SCD的Ⅰ級(jí)預(yù)防提到更加顯著位置,以下6種情況為植入ICD的Ⅰ類適應(yīng)證:

(1)有器質(zhì)性心臟病者無(wú)論血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定,但有自發(fā)持續(xù)性VT;

(2)有暈厥史,電生理檢查明確誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或室顫(VF);

(3)心肌梗死40d后,左室射血分?jǐn)?shù)≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ級(jí);

(4)非缺血性擴(kuò)張性心肌病,左室射血分?jǐn)?shù)≤35%,NYHAⅡ或Ⅲ級(jí);

(5)心肌梗死前有左室功能不全,心肌梗死40d后,左室射血分?jǐn)?shù)≤30%,NYHAⅠ級(jí);

(6)心肌梗死后,左室射血分?jǐn)?shù)≤40%,非持續(xù)性VT或電生理檢查誘發(fā)出VF或持續(xù)性VT。2022/12/3163ICD的推薦治療（2008年美國(guó)指南）

對(duì)以下情況建議植入ICD:(1)非缺血性擴(kuò)張性心肌病,顯著左室功能異常,不能解釋的暈厥,持續(xù)性室速;(2)肥厚型心肌病患者有一項(xiàng)以上主要SCD危險(xiǎn)因素(主要SCD風(fēng)險(xiǎn):心臟驟停史、自發(fā)持續(xù)性VT、自發(fā)非持續(xù)性VT、SCD家族史、暈厥、左室厚度≥30mm、運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)異常);(3)致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(ARVD/C)患者有一項(xiàng)主要的SCD危險(xiǎn)因素(包括電生理檢查誘發(fā)VT,心電監(jiān)護(hù)的非持續(xù)性VT,男性,嚴(yán)重右室擴(kuò)大,廣泛右室受累,<5歲,累及左室,有心臟驟停史,不能解釋的暈厥);(4)LQTS患者在應(yīng)用β-受體阻滯劑時(shí)出現(xiàn)暈厥和(或)室速;(5)在院外等待心臟移植的患者;(6)Brugada綜合征有暈厥者,或有室速記錄但未出現(xiàn)心臟驟停者;(7)兒茶酚胺敏感性室速患者,用β-受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和(或)室速;(8)心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎、南美洲錐蟲病患者。2022/12/3164

心臟起搏治療

三.心臟起搏治療人工心臟起搏是通過(guò)人工脈沖發(fā)生器（起搏器）發(fā)放特定頻率的脈沖電流，經(jīng)過(guò)導(dǎo)線和電極刺激心臟，代替心臟的起搏點(diǎn)帶動(dòng)心臟搏動(dòng)的治療和診斷方法。起搏治療的目的就是通過(guò)不同的起搏方式糾正心率和心律的異常，以及左右心室的協(xié)調(diào)收縮，提高患者的生活質(zhì)量，減少病死率。人工心臟起搏器是由脈沖發(fā)生器、電池、電極和導(dǎo)線三部分組成。2022/12/3165心臟起搏治療（一）起搏治療的適應(yīng)癥1.伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度AVB2.束支-分支水平阻滯，間