心肺復(fù)蘇術(shù)后

關(guān)于心肺復(fù)蘇術(shù)后第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日定義心肺復(fù)蘇（CPR）是針對呼吸心跳停止的急癥危重病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日目的開放氣道重建呼吸重建循環(huán)第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日復(fù)蘇后常見死亡原因分析不能維持有效循環(huán)：血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有異常的心率、心律、體循環(huán)血壓和組織器官低灌注。不能維持有效心率：心肺復(fù)蘇后由于心肌缺血缺氧，無氧代謝，乳酸堆積，心臟收縮，自律起搏及傳導(dǎo)功能明顯下降，心率緩慢，心肌收縮無力極易導(dǎo)致心臟驟停。不能維持有效血壓

心律失常：造成復(fù)蘇后死亡的重要原因第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日不能維持有效呼吸：呼吸道的管理和呼吸機(jī)的使用不當(dāng)也是造成死亡的主要原因。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

腎臟功能障礙：由于通常已使用大劑量脫水劑和利尿劑，臨床可表現(xiàn)為尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非少尿型急性腎衰竭）。電解質(zhì)紊亂：另一大原因第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日面對這么多的死亡原因，作為一名護(hù)士我們該如何讓應(yīng)對呢？第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日一、要有訓(xùn)練有素的合格護(hù)士護(hù)士要有高度的責(zé)任感和敏銳的觀察力；要有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和嫻熟的搶救技術(shù)。心肺復(fù)蘇能否成功決定于搶救是否及時(shí)，技術(shù)是否熟練、準(zhǔn)確。第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日二、備好搶救物品及藥品搶救儀器處于待機(jī)狀態(tài)搶救器械合格率保持100%第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日三、加強(qiáng)有效循環(huán)的監(jiān)護(hù)應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律及血壓的變化，必要時(shí)給予有創(chuàng)血壓的監(jiān)測。通過連續(xù)監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)信號，及時(shí)處理，使病人度過危險(xiǎn)期。第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日四、維持有效心率使心率維持在60-100次/分，當(dāng)心率低于50次/分或高于150次/分時(shí)，心臟每博射血量明顯減少，無法保證重要臟器心、腦、腎的血流灌注，不能維持有效的循環(huán)。第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日五、糾正心律失常及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的危險(xiǎn)信號，若出現(xiàn)快速型室性心律紊亂，應(yīng)及時(shí)用利多卡因治療。若出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或頻發(fā)多源性室早，Ron’T現(xiàn)象等危險(xiǎn)信號，應(yīng)立即做好除顫等搶救準(zhǔn)備工作。

Ron’T現(xiàn)象：系指早搏出現(xiàn)得比較早，早搏的QRS波型中的R波剛好落在正常波型的T波上。T波出現(xiàn)時(shí)處心電復(fù)極期，心電不穩(wěn)定，有早搏出現(xiàn)易誘發(fā)惡性的心律失常。第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日六、維持有效血壓做好中心靜脈壓、血壓和尿量的監(jiān)測。使血壓維持在90-100/60-70mmHg，不宜過高，過高增加心臟負(fù)擔(dān)，過低影響組織細(xì)胞供血。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整升壓藥的速度。對低心排血量和使用血管收縮劑的患者，無創(chuàng)性血壓評估可能不準(zhǔn)確，動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測可能更為準(zhǔn)確。第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日七、做好呼吸管理做好呼吸監(jiān)護(hù)：觀察呼吸的頻率和節(jié)律；持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到94％～98％；動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測。吸氧：保持呼吸道通暢保證足夠的氧氣流量；氣管插管、人工呼吸機(jī)輔助呼吸；及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢尤為重要。由于氣管內(nèi)吸痰可以增加顱內(nèi)壓，因此實(shí)施時(shí)需要仔細(xì)觀察，同時(shí)為防止低氧血癥發(fā)生，吸痰前要給予100%氧氣。防止肺部感染：控制肺部感染是復(fù)蘇后挽救患者生命的重要環(huán)節(jié)。氣管吸痰是必須嚴(yán)格無菌操作，并注意環(huán)境及空氣消毒。及時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，合理應(yīng)用抗生素。第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日八、防治腦缺氧和腦水腫

——腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵

在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動(dòng)脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動(dòng)脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日防治腦缺氧和腦水腫主要措施降溫：降低體溫可預(yù)防腦水腫，宜盡早實(shí)施，以頭部降溫為主，一般應(yīng)降至34℃為宜?？捎帽?、冰罩或加用冬眠藥物。心臟驟停后，高代謝狀態(tài)可導(dǎo)致發(fā)熱，體溫增高可導(dǎo)致腦組織氧供需關(guān)系的明顯失衡，從而影響到腦的康復(fù)，故在缺血后期，退熱治療十分必要。低溫對心跳驟停復(fù)蘇后的患者可以產(chǎn)生明顯副作用，包括可增加血液粘滯度、降低心排血量和增加感染的易感性。最近研究表明，輕度低溫（34℃）對于減輕腦缺血損傷有很好的療效，而且損害作用也較小。第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日脫水：應(yīng)用滲透性利尿劑，減輕腦組織水腫和降低顱內(nèi)壓，有助于大腦功能恢復(fù)?？蛇x用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可聯(lián)合應(yīng)用呋塞米、25％白蛋白或地塞米松，脫水治療時(shí)，應(yīng)防止過度脫水，以免血容量不足導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定。頭部應(yīng)抬高30度，并保持在中線位置以利于靜脈回流。對昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動(dòng)脈壓，降低增高的顱內(nèi)壓，以保證良好的腦灌注。第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日

防治抽搐通過應(yīng)用冬眠藥物控制缺氧性腦損害引起的四肢抽搐以及降溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)，亦可用地西泮靜脈注射。高壓氧治療通過增加血氧含量，提高腦組織氧分壓，改善腦缺氧，降低顱內(nèi)壓。有條件者應(yīng)早期應(yīng)用。促進(jìn)早期腦血流灌注：抗凝以疏通微循環(huán)，用鈣拮抗劑解除腦血管痙攣。第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日九、防治腎功能衰竭密切監(jiān)測電解質(zhì)血糖變化心肺復(fù)蘇后應(yīng)注意維持有效的心臟和循環(huán)功能，監(jiān)測記錄尿量，患者應(yīng)留置道尿，測每小時(shí)尿量并定時(shí)檢查血尿素氮、血肌酐濃度，若有異常及時(shí)處理。在治療過程中盡量避免使用引起腎血管收縮和對腎功能有損害的藥物，并維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，保護(hù)腎功能。根據(jù)病人狀態(tài)及時(shí)檢查血電解質(zhì)情況，并及時(shí)調(diào)整。鉀鈉鈣是最重要的影響心臟電生理的電解質(zhì)。成人血糖值超10mmol/L應(yīng)進(jìn)行治療，但要避免低血糖。速尿可以維持尿量以避免發(fā)生腎臟衰竭。小劑量多巴胺(1-3ug/kg.min)并不增加內(nèi)臟血流或予腎臟特別保護(hù)，對于急性腎功能衰竭少尿期已不再推薦使用。

第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日PR-MODSPR-MODS（復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征）是心跳驟停后全身缺血和再灌注損傷聯(lián)合作用的結(jié)果。過程原發(fā)病過程→心肺復(fù)蘇術(shù)后→潛在氧供與氧耗失衡→相對組織低灌流→全身炎癥反應(yīng)綜合征→組織缺氧→多器官功能障礙綜合征。

Ps:強(qiáng)調(diào)氧供的重要性

治療原則:在處理復(fù)蘇后患者時(shí)需有整體觀念，強(qiáng)調(diào)全身綜合治療，重要的是神經(jīng)功能的恢復(fù)。第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日PR-MODS治療措施1、積極尋找心跳驟停原因，加強(qiáng)對原發(fā)病的治療，以減少多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生；

2、保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能：PR-MODS與其他原因引起的MODS治療的不同之處在于必須在第一時(shí)間就采取腦保護(hù)措施。除常規(guī)進(jìn)行腦外器官的支持治療保證腦組織灌注外，還需采取對腦部的局部治療，包括低溫、降低顱內(nèi)壓、及時(shí)處理癲癇的發(fā)作、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等；第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日

3、加強(qiáng)臨床觀察和監(jiān)測心跳驟停（CA）出現(xiàn)后的酸中毒血癥通過給予足夠的通氣和組織灌注后可以自行糾正，單一重要器官血流低灌注的情況只有通過密切的監(jiān)測才可知其損傷情況并制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

4、加強(qiáng)重要臟器功能支持（心、肝、腦、肺、腎和消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等）防止心律失常，保護(hù)心、肝、腎藥物使用，避免腎臟毒性的藥物，將少尿型腎衰逆轉(zhuǎn)為非少尿型腎衰。預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生同時(shí)盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持；監(jiān)測凝血機(jī)制，適時(shí)補(bǔ)充血漿、凝血因子等；第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇并發(fā)癥，并給予相應(yīng)的治療，這對提高復(fù)蘇的存活率、減少M(fèi)ODS的發(fā)生是至關(guān)重要的。

6、重視重要器官的灌注及全身營養(yǎng)支持的同時(shí)，兼顧維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。

7、加強(qiáng)呼吸道、皮膚及各類管道的護(hù)理，防止院內(nèi)感染，尤其導(dǎo)管相關(guān)感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日復(fù)蘇后再死亡

凡經(jīng)臨床初步心肺復(fù)蘇成功后出現(xiàn)下列情形之一且不能再次復(fù)蘇成功者，應(yīng)診斷為復(fù)蘇后再死亡：⑴自主呼吸循環(huán)建立后，病人在短時(shí)間內(nèi)5—30分鐘再次出現(xiàn)呼吸心跳驟停，再次心肺復(fù)蘇成功機(jī)會(huì)極少。⑵在心肺復(fù)蘇成功后，可出現(xiàn)暫時(shí)性的正常呼吸和心跳，生命體征可呈暫時(shí)穩(wěn)定狀態(tài)，由于心肌缺血、缺氧、和心肌損害，可出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆轉(zhuǎn)低血壓、心律失常和室顫，其最終結(jié)局是多次的出現(xiàn)呼吸心跳停止，病人多在24小時(shí)死亡；⑶高熱、昏迷、腦水腫及電解質(zhì)紊亂是復(fù)蘇后再死亡的最常見原因，臨床上常見于在心肺復(fù)蘇成功后48小時(shí)內(nèi)死亡。

第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日

小結(jié)

心肺復(fù)蘇是目前治療呼吸心跳驟停的重要手段也是唯一手段。心肺復(fù)蘇后主要的治療目標(biāo)是完全地恢復(fù)局部器官和組織的血液再灌注，但單純恢復(fù)血壓和改善組織的氣體交換，并不能提高復(fù)蘇后的生存率。真正意義的恢復(fù)組