中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：外科學(xué)各章復(fù)習(xí)要點

1、我國第一部外科專著（《金創(chuàng)瘛?S方》）2、我國現(xiàn)存的第一部外科專著（《劉涓子鬼遺方》）3、提出"五善七惡"的著作是（《圣濟(jì)總錄》）4、正宗派的代表（陳實功）5、全生派的代表（汪洪緒）6、心得派代表（高錦庭）第二單元中醫(yī)外科證治概論一、中醫(yī)外科專業(yè)術(shù)語1、瘍?D?D是一切外科疾病的總稱2、瘡瘍?D?D廣義指一切淺顯外科疾患。狹義指感染因素引起體表的化膿性疾病3、腫瘍?D?D體表外科疾病尚未潰破的腫塊4、潰瘍?D?D一切外科疾病潰破的瘡面5、胬肉?D?D肉芽組織6、癰?D?D氣血被邪毒壅聚而發(fā)生的化膿性疾病7、疽?D?D氣血被毒邪阻滯而發(fā)于皮肉筋骨的疾病8、根盤?D?D腫瘍基底部周圍之堅硬區(qū)，邊緣清楚9、根腳?D?D腫瘍之基底根部10、護(hù)場?D?D在瘡瘍的正邪交爭中，正氣約束邪氣使之不外散11、痰?D?D發(fā)于皮里膜外、筋肉骨節(jié)之間的或軟或硬、按之有囊性感的包塊。12、結(jié)核?D?D泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊二、治療（一）內(nèi)治總則?D?D消、托、補(bǔ)（二）外治法1、膏藥?D?D適用于一切外科病癥初起、已成、潰后各個階段。2、油膏?D?D腫瘍期；潰瘍期；3、箍圍藥?D?D腫瘍初期促其消散4、摻藥5、酊劑?D?D瘡瘍未潰及皮膚病6、洗劑?D?D適用于急性、過敏性皮膚病第三單元無菌術(shù)1、消毒?D?D用化學(xué)的方法消滅微生物2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒的范圍，應(yīng)距切口周圍（15cm）3、手術(shù)室的面積應(yīng)為（24－40平米）4、手術(shù)室的濕度一般為（48%）5、滅菌?D?D殺滅芽孢類微生物第四單元麻醉一、麻醉方法1、針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸潤麻醉；神經(jīng)阻滯；區(qū)域阻滯；椎管內(nèi)麻醉）4、復(fù)合麻醉二、麻醉前用藥（一）麻醉前用藥目的：1、減少病人精神緊張；2、使麻醉過程平穩(wěn)3、增強(qiáng)麻醉效果4、減緩病人疼痛感（二）麻醉前常用藥物1、鎮(zhèn)靜安定藥：苯二氮？類（地西泮，咪達(dá)唑），丁酰氨類，吩噻嗪類2、催眠藥：苯巴比妥，戊巴比妥3、麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡，哌替啶，芬太尼，鎮(zhèn)痛新4、抗膽堿類藥：阿托品，東莨菪堿，格隆溴胺5、穩(wěn)定血流動力學(xué)藥：可樂定，右美托咪啶6、防治惡心嘔吐藥：丁酰苯類藥，胃動力，抗膽堿藥7、預(yù)防誤吸及其危害藥：H2受體阻滯劑三、局部麻醉1、常用藥物：丁卡因，利多卡因，達(dá)克羅要，布比卡因2、不良反應(yīng)的處理局麻藥加腎上腺素目的：延緩藥物吸收，延長作用時間局麻前給巴比妥類藥目我：減少局麻藥中毒出現(xiàn)中樞興奮或驚厥時用：苯巴比妥鈉肌注或安定四、椎管內(nèi)麻醉1、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）適應(yīng)證：下腹部及盆腔手術(shù)；下肢手術(shù)；肛門及會陰部手術(shù)并發(fā)癥：術(shù)后頭痛；腰背痛；尿潴留；下肢癱瘓2、硬膜外麻醉適應(yīng)證：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛門會陰區(qū)各部位手術(shù)頸椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治療并發(fā)癥：血壓下降，咀嚼抑制，惡心嘔吐神經(jīng)損傷，硬膜外血腫，硬膜外膿腫，脊髓前動脈綜合征五、氣管插管1、經(jīng)口明視插管：用于除口腔、咽腔手術(shù)之外的病人2、經(jīng)鼻腔明視插管法：主要用于口腔、頜面、咽腔手術(shù)病人3、經(jīng)鼻盲探插管：張口確實梭，喉鏡難以置入并呼吸道管理的4、經(jīng)口盲探氣管內(nèi)插管：部分張口困難；呼吸道部分梗阻；頸部強(qiáng)直，頸椎骨折、脫臼等頸部活動受限者；頸斑痕攣縮面嚴(yán)重影響抬頭活動者；喉結(jié)過高，頸部粗短，下頜退縮等5、清醒氣管內(nèi)插管：不能耐受較深麻醉，但必須要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或飽食者；顱腦、開胸等針麻手術(shù)6、雙腔支敢管導(dǎo)管（DLT）插管術(shù)："濕肺"全麻；開放性肺結(jié)核其分泌物有擴(kuò)散感染能力者；支氣管胸膜瘺，外傷性支氣管斷裂者；近期有大咯血者。第五單元體液與營養(yǎng)代謝一、體液代謝和酸堿平衡［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理］1、體液組成：水、電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)2、體液總量：男性占體重60%；女性占體征的55%3、體液分布：細(xì)胞內(nèi)液?D?D存在于骨髂肌中細(xì)胞外液?D?D血漿及組織間液4、水代謝24小時出入量為2000－25005、體液平衡的調(diào)節(jié)：（1）渴感作用（2）抗利尿（ADH）：提高腎遠(yuǎn)曲小管、集合管對水的重吸收，使尿量減少。（3）醛固酮：作用于腎遠(yuǎn)曲小管、集合管，促Na+主動重吸收，促K和H的排泌，儲鈉排鉀的作用。（4）心房利鈉多肽：增加腎小球濾過率，減少血容量（5）利鈉激素?D?D使尿內(nèi)水Na+排出增多，減少細(xì)胞外液量（6）甲狀旁腺素（PTH）?D?D促遠(yuǎn)曲小管對磷酸鹽的重吸收，排Na、K和和HCO3二、水、電解質(zhì)失衡（一）缺水1、等滲性缺水?D?D水和鈉按正常比例丟失（1）病因：消化液的急性丟失；腸梗阻，急性彌漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面積燒傷早期大量滲液。（2）表現(xiàn)：輕度（2－4%）：口渴，少尿中度（5%）：脈搏細(xì)快，肢端濕冷，"三陷一低"（眼窩下陷，皮膚干陷，淺表靜脈癟陷，血壓下降或不穩(wěn)）重度（6－7%）：休克，伴代謝性酸中毒。2、高滲性缺水?D?D高鈉血癥（鈉＞150，血漿滲透壓＞320）（1）病因：不攝入不足；水分丟失過多；鼻飼要素飲食、靜脈高營養(yǎng)。（2）表現(xiàn)輕度（2－4%）：口渴中度（4－6%）：極度口渴，乏力，眼窩明顯凹陷，唇舌干燥，皮膚彈性差，心率加速，尿少，尿比重增高。重度（＞6%）：煩躁，譫妄，昏迷；血壓下降，休克，少尿無尿，氮質(zhì)血癥。（3）治療：首先采用5%葡萄糖溶液成人每喪失體重的1%補(bǔ)液400－500ml補(bǔ)液量＝（血鈉值－142）*體重*4（女性3，兒童5）3、低滲性缺水?D?D低鈉血癥（細(xì)胞外液減少）（1）病因：胃腸道消化液長期持續(xù)喪失（如慢性十二指腸瘺）；大創(chuàng)面慢性滲液；大量應(yīng)用排鈉性利尿劑；急性腎功能衰竭多尿期、失鹽性腎炎、腎小管性酸中毒（2）表現(xiàn)輕度（鈉＜135＝：乏力、頭昏、手足麻木，無口渴，尿正常中度（鈉＜130＝：厭食、惡心嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒，尿少重度（鈉＜120＝：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，神志不清，木僵，昏迷。伴嚴(yán)重休克，少尿或無尿。尿素氮升高。（3）治療：補(bǔ)鈉量＝（142－鈉值）/17*體重*0.6（女性0.5）（二）鉀異常1、低鉀血癥（＜3.5mmol/l表情淡漠、倦怠嗜睡或煩躁不安，肌肉軟弱無力，腱反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；心悸、心動過速、心律失常、傳導(dǎo)阻滯，重者室顫；多飲多尿，膀胱收縮無力而排尿困難；代謝性堿中毒；心電圖：T波低平、雙相倒置，繼之S－T段下降、Q－T新時期延長和U波出現(xiàn)。2、高鉀血癥（＞5.5）輕度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；鉀＞7.0時出現(xiàn)軟癱，呼吸困難；心電圖早期改變?yōu)門波高尖，基底變窄；鉀＞8.0時P波消失，QRS波增寬，QT間期延長；血壓波動，心率緩慢，心音遙遠(yuǎn)而弱，重者心跳驟停。（三）鈣異常（2.18－2.63）1、低鈣（1）病因維生素D缺乏，甲狀旁腺肌能減退，慢性腎衰，腸瘺，慢性腹瀉和小腸吸收不良；甲狀腺手術(shù)時損傷或切除甲狀旁腺并發(fā)癥急性出血性壞死性胰腺炎（2）表現(xiàn)：手足或面部肌肉痙攣，腱反射亢進(jìn)（3）治療：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜注2、高鈣血癥（1）病因：甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；某些惡性腫瘤（2）表現(xiàn)：早期出現(xiàn)疲倦、乏力、納差、惡心嘔吐和腹脹，體重下降；重者頭痛，背部和四肢疼痛、幻覺，狂躁昏迷（3）治療：重癥：給予大量生理鹽水，速尿靜推；大劑量激素三、酸堿平衡紊亂1、代謝性酸中毒有嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等病史；有深而快的呼吸等臨床表現(xiàn)；pH↓，PaCO3呈代償性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈負(fù)值2、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影響的病史；pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血漿HCO3-正常四、外科營養(yǎng)支持（一）適應(yīng)證：1、胃腸道梗阻2胃腸道外瘺及短腸綜合征3、消化道廣泛炎癥性疾病4、高代謝狀態(tài)5、腫瘤患者所接受和大面積放療6、肝、腎功能衰竭7、大手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)（二）并發(fā)癥1、技術(shù)性并發(fā)癥插管并發(fā)癥；導(dǎo)管留置期并發(fā)癥；深靜脈插管并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥：細(xì)菌或真菌性敗血癥3、與代謝有關(guān)的并發(fā)癥：糖代謝紊亂；按基酸性并發(fā)癥；營養(yǎng)物質(zhì)缺乏五、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)本身可發(fā)生?D?D膽囊結(jié)石、膽汁淤滯腸外營養(yǎng)糖代謝紊亂可發(fā)生?D?D高滲性非酮性昏迷第六單元輸血一、輸血適應(yīng)證：失血量在1000ml以上，必須及時輸血二、輸血并發(fā)癥及防治1、過敏反應(yīng)：腎上腺素2、發(fā)熱反應(yīng)：立即減慢速度；嚴(yán)重者停輸血，用解熱鎮(zhèn)痛藥。3、溶血反應(yīng)：停止輸血，積極抗休克，維持循環(huán)功能，保護(hù)腎功能和防治彌散性血管內(nèi)凝血。4、循環(huán)超負(fù)荷：立即停止輸血，半坐位，吸氧和利尿5、細(xì)菌污染反應(yīng)：抗休克，抗感染（廣譜抗生素、補(bǔ)液、利尿、降溫、糾酸）6、枸櫞酸鹽中毒：靜脈10%葡萄糖酸鈣10ml7、疾病傳播第七單元休克一、分類：低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性二、表現(xiàn)（一）休克早期（缺血缺氧期或反應(yīng)代償期）主要體征：心律加快。舒張壓稍↑，脈搏快，脈壓縮?。ǘ┬菘酥衅冢ㄓ傺毖跗诨蚴Т鷥斊冢┲饕w征：血壓進(jìn)行性下降，意識模糊，發(fā)紺，酸中毒（三）休克后期（彌漫性血管內(nèi)凝血期）（四）重要器官受損?D?D腎和胃腸道最先受損三、中醫(yī)辨證論治1、熱傷氣陰證益氣固脫，清熱解毒養(yǎng)陰?D?D生脈飲加清熱解毒養(yǎng)陰藥2、熱傷營血證?D?D氣血兩清，益氣生陰?D?D清營湯加減3、陰厥?D?D益氣固脫，養(yǎng)血育陰?D?D人參養(yǎng)營湯加減4、寒厥?D?D回陽救逆?D?D四味回陽飲加減5、厥逆?D?D益氣固脫，陰陽雙補(bǔ)?D?D保元湯合固陽湯加減6、陰脫?D?D益氣固脫，養(yǎng)血育陽?D?D獨參湯合四逆湯加減7、陽脫?D?D益氣固脫?D?D獨參湯合四逆湯第八單元圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備1、高血壓＜160/100房顫伴心室率＞100?D?D西地蘭或口服心得安老年冠心病、心動過緩、心室率＜50?D?D皮下注射阿托品2、糖尿?。貉欠€(wěn)定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰島素3、呼吸功能障礙（1）哮喘發(fā)作者?D?D口服地塞米松→減輕氣管粘膜水腫（2）應(yīng)用麻黃素、氨茶堿，異丙腎上腺素霧化吸入（3）術(shù)前3－5天使用抗生素4、腎上腺皮質(zhì)功能不全?D?D術(shù)前2天開始給予適量的激素二、術(shù)后處理1、腹脹處理?D?D非胃腸道吻合術(shù)在6小時后口服藥2、胸腔閉式引流后如無排氣，應(yīng)于48小時后拔管。3、拆線：頭面頸部4－5天下腹部、會陰部7天胸部、上腹部、背部、臀部9天四肢12天關(guān)節(jié)手術(shù)或有減張縫合14天三、手術(shù)后常見并發(fā)癥1、術(shù)后大出血或彌漫性血管內(nèi)出血2、呼吸系統(tǒng)疾病3、循環(huán)系統(tǒng)疾病（心驟停、亞重心律失常和高血壓）4、急性肝功能障礙（黃疸，神志改變，肝昏迷）5、急性腎功能障礙6、應(yīng)激性潰瘍7、切口并發(fā)癥（切口裂開，切口感染）8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）第九單元重癥救治與監(jiān)測一、心肺腦復(fù)蘇1、心跳驟停的安全時限心臟停止活動3秒患者出現(xiàn)?D?D頭暈心臟停止活動10－20秒出現(xiàn)?D?D暈厥心臟停止活動40秒出現(xiàn)?D?D驚厥心臟停止活動30－45秒出現(xiàn)?D?D瞳孔散大心臟停止活動60秒出現(xiàn)?D?D呼吸停止，大小便失禁心臟停止活動4－6分鐘?D?D腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性損害心臟停止活動10分鐘?D?D腦細(xì)胞死亡2、心肺腦復(fù)蘇（CPCR）的基本過程3個階段9個步驟（1）基礎(chǔ)生命支持階段A：保持呼吸道通暢B：進(jìn)行有效的人工呼吸C：建立有效的人工循環(huán)（2）進(jìn)一步生命支持D：藥物治療E：心電監(jiān)測及其他