腎小球腎炎診治指南

腎小球腎炎診治指南推薦由新加坡衛(wèi)生部于2001年10月發(fā)布腎小球腎炎診治指南，供大家參考。主要建議建議級別（A,B,C,GPP）和證據級別（I?W）的定義如下：建議級別GradeA（證據級別Ia,Ib）:在全部質量良好，并對該項特殊建議有一致性意見的文獻中至少有一篇是隨機對照試驗的資料。GradeB（證據級別Ila,lib,III）:以操作良好但并非專門針對建議本身的非隨機性臨床研究為基礎。GradeC（證據級別W）:需來自專家委員會的報告或意見和/或受尊敬的權威人士的臨床經驗，缺乏可直接應用的高質量的臨床研究。GoodPracticePoints（GPP）:以指南制訂委員會臨床經驗為基礎的最佳臨床應用意見。證據級別LevelIa:以對隨機對照研究所做的薈萃分析為證據基礎。LevelIb:以至少一項隨機對照研究為證據基礎。LevelIla:以至少一項設計良好的非隨機性對照研究為證據基礎。LevelIlb:以至少一項其他類型設計良好的準實驗性研究為證據基礎。LevelI:以設計良好的非實驗性、描述性研究為證據基礎，例如比較研究、相關性研究和病例研究。LevelW:以專家委員會報告或權威人士的觀點和/或臨床經驗為證據基礎。每項主要建議均按照“建議級別”和“證據級別”來分級，“建議級別”置于建議之句首（略去Grade）;“證據級別”置于建議之句末（略去Level）。血尿和蛋白尿的處理B:對鏡下血尿患者（紅細胞N5個/高倍視野）應排除腎臟/泌尿道疾病。（I）B:建議在標準條件下進行尿液相差顯微鏡檢以區(qū)分腎小球源性和非腎小球源性血尿。（I）B:對單純性無癥狀鏡下血尿患者應每隔6?12個月監(jiān)測其腎功能和血壓。（I）B:對于40歲以下無癥狀鏡下血尿患者，如缺乏惡性腫瘤的臨床特征，不需要進行全面的泌尿外科學檢杳。（I）B:直立性蛋白尿患者預后良好，不需要追蹤觀察。（I）B:間歇性單純蛋白尿患者預后良好，但仍應當每月追蹤觀察6次直至尿蛋白消失。（I）B:持續(xù)性單純蛋白尿患者具有發(fā)展為腎功能不全的高度風險，應持續(xù)地監(jiān)測其血壓和腎功能。（I）。B:持續(xù)性尿蛋白N1g/d的患者具有不良的腎臟病理組織學變化和預后，應當進行腎穿刺活檢檢查。（I）B:對于鏡下血尿伴蛋白尿，尤其是伴有紅細胞管型、高血壓和/或腎功能不全的患者應進行進一步的腎臟內科學檢查。（I）B:對所有肉眼血尿患者應進行泌尿外科病理學檢查，包括超聲、靜脈腎盂造影和膀胱尿道鏡。（III）腎小球疾病的處理一般措施B:對血壓N140/90mmHg的腎臟疾病患者應當進行處理以延緩腎功能惡化速率。（lib）B:對于血肌酐＜600umol/L,總尿蛋白排泄率N1g/d的患者，建議將降壓靶目標設為＜125/75mmHg（平均動脈壓＜92mmHg）。（I）C:對于血肌酐＜600umol/L,總尿蛋白排泄率W1g/d的患者，建議將降壓靶目標設為＜130/80mmHg（平均動脈壓＜98mmHg）。（IV）A:對于腎小球腎炎患者高血壓的常規(guī)治療，優(yōu)先選用血管緊張素轉換酶抑制劑，因其具有較好的腎臟保護作用。（lb）B:對于腎小球腎炎患者高血壓的治療，血管緊張素轉換酶抑制劑優(yōu)于鈣通道阻滯劑，因其可提供更好的腎臟保護作用。（I）B:血管緊張素II受體拮抗劑可作為血管緊張素轉換酶抑制劑的替代藥物治療腎小球腎炎患者的高血壓。（I）GPP:血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑可用于減輕不伴有高血壓的腎小球腎炎患者的尿蛋白。GPP:對于血肌酐＞265umol/L的患者，使用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑應特別謹慎，應當定期監(jiān)測血肌酐和血鉀水平。A:對嚴重腎功能不全患者（血肌酐＞350umol/L）應考慮給予低蛋白飲食，但應審慎考慮以避免營養(yǎng)不良及其潛在的不良后果。（la）A:降脂治療并不能給腎小球疾病患者提供腎臟保護作用。（lb）C:降脂治療可給腎小球疾病患者帶來心血管方面的益處。（V）微小病變性腎炎的處理A:建議以大劑量潑尼松龍作為微小病變性腎炎所致腎病綜合征的初始性治療。（lb）A:潑尼松龍的減量和停用應當在腎病綜合征得到緩解之后進行。（lb）B:對于頻繁復發(fā)、激素依賴和激素抵抗類型的由微小性病變性腎炎所致的腎病綜合征患者可使用環(huán)磷酰胺進行細胞毒療法。（I）GPP:準備接受環(huán)磷酰胺治療的患者應當被告知該療法潛在的致不育/不孕風險；應建議男性患者考慮貯存其精子。A:環(huán)孢素A可用于治療頻繁復發(fā)、激素依賴和激素抵抗類型的由微小病變性腎炎所致的腎病綜合征。（lb）B:對接受環(huán)孢素A治療的由微小病變性腎炎所致的腎病綜合征患者，應定期監(jiān)測腎功能。在環(huán)孢素A治療1年以后，應當重復腎活檢以檢測有無腎毒性的組織學證據。（I）局灶性節(jié)段性腎小球硬化的處理B:大劑量潑尼松龍應當作為由局灶性節(jié)段性腎小球硬化導致的腎病綜合征患者的一線治療。達到緩解后應緩慢減量，總療程至少需6個月。（m）B:對于激素依賴的由局灶性節(jié)段性腎小球硬化導致的腎病綜合征或伴有與激素有關的副作用的患者，可考慮用環(huán)磷酰胺進行細胞毒治療。（m）B:細胞毒療法可以作為激素抵抗的由局灶性節(jié)段性腎小球硬化導致的腎病綜合征的替代療法。（m）GPP:準備接受環(huán)磷酰胺治療的患者應當被告知該療法潛在的致不育/不孕風險；應建議男性患者考慮貯存其精子。A:激素抵抗的局灶性節(jié)段性腎小球硬化導致的腎病綜合征可考慮使用環(huán)孢素A,起始劑量為每日3?5mg/kg，如果未達到持續(xù)性緩解，則需要長時間應用以維持緩解。（Ib）C:沒有可靠證據表明局灶性節(jié)段性腎小球硬化導致的腎病綜合征可得益于其它療法。（W）IgA腎病的處理C:對于單純性血尿而不伴有蛋白尿的IgA腎病患者沒有治療方法可供推薦，應當定期監(jiān)測（每3?12個月一次）其是否發(fā)展為蛋白尿。（W）C:對于無癥狀性血尿而尿蛋白在0.15?1g/d之間，缺乏其它不良臨床和組織學指征的IgA腎病患者沒有治療方案可供推薦。每隔3?12個月應當監(jiān)測一次尿蛋白。（W）A:建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑治療IgA腎病患者的高血壓（Ib）A:對于血壓正常，尿蛋白N1g/d的IgA腎病患者，推薦使用血管緊張素轉換酶抑制劑。（Ib）B:就IgA腎病患者的治療而言，血管緊張素II受體拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑具有相類似的使用指征。（Ila）B:血管緊張素I受體拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑可聯合治療尿蛋白N1g/d的IgA腎病患者。（Ilb）A:對于尿蛋白N1g/d的IgA腎病患者，建議聯合使用雙嘧達莫和小劑量華法令。腎功能異常并非其使用的禁忌證。（Ib）A:補充魚油并非對每一位IgA腎病患者都有益處。（Ia）C:補充魚油可用于尿蛋白＞3g/d的IgA腎病患者。（W）B:對于腎活檢提示為輕微組織學改變的IgA腎病患者，應當使用潑尼松龍，起始劑量每日1mg/kg,4?6周后減量，總療程為3?4個月。（Ilb）B:對于腎活檢提示為輕微組織學改變的IgA腎病患者，如果是復發(fā)、激素抵抗或激素依賴型，應當使用環(huán)磷酰胺，劑量每日1.5?2.0mg/kg,療程2?3個月并聯用小劑量潑尼松龍。（IIa）C:對于腎活檢提示為輕微組織學改變的IgA腎病患者，如果激素和環(huán)磷酰胺治療失敗，可使用環(huán)孢素A,起始劑量每日5mg/kg，療程6?12個月，同時給予小劑量潑尼松龍。（W）C:組織學改變并不輕微的IgA腎病患者，與輕微組織學病變者類似，可使用潑尼松龍、環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A。（W）GPP:然而，這些患者對治療的反應并不令人樂觀，因此，應避免對無反應者的過度免疫抑制。C:對于IgA腎病伴大量新月體形成所導致的急性腎功能衰竭患者，建議使用適用于其他類型新月體性腎炎的標準化治療。首先用甲潑尼龍沖擊，然后改為口服潑尼松龍、環(huán)磷酰胺、雙嘧達莫和華法令。也可以采用血漿置換和靜脈注射免疫球蛋白療法。（W）C:對于組織學改變輕微的IgA腎病所致急性腎功能衰竭患者沒有可供推薦的特異性療法。（W）GPP:對腎移植后復發(fā)的IgA腎病患者，沒有可供推薦的特異性療法，其治療方案與初發(fā)疾病相似。膜性腎病的處理C:對膜性腎病患者應排除繼發(fā)性病因，尤其是自身免疫性疾病、感染、藥物和惡性腫瘤。（W）B：伴有腎病綜合征或組織學改變?yōu)閙或w期的原發(fā)性膜性腎病患者，因具有發(fā)展為終末腎功能衰竭的危險，應接受免疫抑制治療。（lib）B:對于非腎病綜合征范圍的蛋白尿，腎功能正常，或組織學改變?yōu)镮期或II期的患者，沒有證據表明免疫抑制治療有益。（lib）B:對于伴有進行性腎功能不全的原發(fā)性膜性腎病患者應當實施免疫抑制治療。（m）A:膜性腎病導致的腎病綜合征可單獨使用激素以誘導蛋白尿緩解。（lb）A:沒有證據表明激素治療對膜性腎病患者有長期療效。（la）A:具有發(fā)展為終末腎功能衰竭高度風險的膜性腎病患者，可以考慮聯合使用烷基化藥物和激素，療程6個月。（Ia）B:因為烷基化藥物伴隨有藥物相關性毒性，在治療前和治療后應當對這些患者進行嚴密監(jiān)測。（m）A:對于伴有腎功能不全的膜性腎病患者，應當考慮每日口服環(huán)磷酰胺，療程12個月，應聯合使用激素以預防腎功能衰竭。（Ib）A:具有發(fā)展為終末腎功能衰竭高度風險的膜性腎病患者應當進行6個月的環(huán)孢素A和激素聯合治療。（Ib）A:伴有進行性腎功能不全的膜性腎病患者應當接受12個月的環(huán)孢素A治療。（Ib）急進性腎小球腎炎的處理A:對于抗腎小球基底膜抗體所致的急進性腎小球腎炎應當采用皮質激素、細胞毒治療和血漿置換。（Ib）C:由抗腎小球基底膜抗體引起的急進性腎小球腎炎的皮質激素治療應包括甲潑尼龍沖擊及后續(xù)的口服潑尼松龍。（W）A:對于抗腎小球基底膜抗體所致的急進性腎小球腎炎患者，建議進行每日交換量為4L的血漿置換，持續(xù)14d或治療至抗體消失。（Ib）B:對于寡免疫復合物型急進性腎小球腎炎，建議首先進行甲潑尼龍沖擊，然后口服潑尼松龍每日1mg/kg。（IIa）B:環(huán)磷酰胺口服或每月靜脈沖擊療法可用于治療寡免疫復合物型急進性腎小球腎炎患者。（Ia）B:血漿置換適用于肺出血、寡免疫復合物型急進性腎小球腎炎以及常規(guī)治療無效的嚴重腎臟疾病患者。（m）B:對于Wegener肉芽腫所致急進性腎小球腎炎患者，可口服或靜脈注射環(huán)磷酰胺。（Ia）B:對于Wegener肉芽腫所致急進性腎小球腎炎患者，應當采用大劑量皮質激素口服或沖擊療法。（Ila）B:血漿置換不適用于Wegener肉芽腫所致急進性腎小球腎炎患者。（m）系膜毛細血管性腎小球腎炎的處理B:對伴有大量蛋白尿、小管間質性疾病或腎功能受損的成人和兒童原發(fā)性系膜毛細血管性腎小球腎炎患者進行治療。（m）A:對于有進展為腎功能衰竭高度風險的兒童I型系膜毛細血管性腎小球腎炎患者，應當進行大劑量皮質激素治療。（lb）B:對于有進展為腎功能衰竭高度風險的兒童II型系膜毛細血管性腎小球腎炎患者可使用大劑量皮質激素療法。（m）B:沒有證據表明皮質激素治療有益于成人系膜毛細血管性腎小球腎炎患者。（m）A:對原發(fā)性系膜毛細血管性腎小球腎炎患者不推薦進行細胞毒治療。（lb）B:對于有發(fā)展為腎功能衰竭高度風險的成人原發(fā)性系膜毛細血管性腎小球腎炎患者，建議使用雙嘧達莫和阿斯匹林。（m）兒童腎病綜合征的處理A:對于第一次發(fā)生腎病綜合征的兒童患者，應當口服潑尼松龍每日60mg/m2（最大劑量80mg/d）4周，然后隔日口服40mg/m24周，最后用4周以上的時間逐漸減量。（la）A:治療兒童腎病綜合征時，潑尼松龍應當采取晨間頓服的方法。（lb）A:對于復發(fā)的兒童腎病綜合征患者，應當口服潑尼松龍每日60mg/m2（最大劑量80mg/d）（最少14d），直至尿蛋白連續(xù)三天陰性。然后隔日口服潑尼松龍40mg/m24周，最后用4周以上的時間逐漸減量。（lb）C:頻繁復發(fā)的兒童腎病綜合征患者在復發(fā)期間可接受復發(fā)治療，然后以隔日0.1?0.5mg/kg的潑尼松龍維持3?6個月。（IV）B:隔日口服2.5mg/kg左旋咪唑，療程6?12個月可用于治療頻繁復發(fā)的兒童腎病綜合征患者。（Ila）A:對頻繁復發(fā)的兒童腎病綜合征患者的復發(fā)治療，可口服環(huán)磷酰胺每日2?2.5mg/kg或苯丁酸氮芥每日0.15mg/kg共8周。（la）GPP:對于激素依賴的兒童腎病綜合征患者，可重復潑尼松龍復發(fā)治療方案，然后隔日口服潑尼松龍0.1?0.5mg/kg6?12個月。A:對于激素依賴的或頻繁復發(fā)的兒童腎病綜合征患者，應當隔日口服左旋咪唑2.5mg/kg6?12個月。（lb）B:對于激素依賴的兒童腎病綜合征患者，可口服環(huán)磷酰胺每日2?2.5mg/kg或苯丁酸氮芥每日0.15mg/kg8?12周。（III）A:激素依賴的兒童腎病綜合征患