胎盤(pán)植入性疾病指南要點(diǎn)解讀

胎盤(pán)植入性疾病指南要點(diǎn)解讀(紋)胎盤(pán)植入是指滋養(yǎng)層細(xì)胞異常侵及部分或全部子宮肌層的一組疾病，又稱為病理性黏附性胎盤(pán)，其發(fā)生機(jī)制可能是由于子宮內(nèi)膜與肌層界面缺陷引起蛻膜化異常，從而導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛或滋養(yǎng)層異常侵入子宮肌層。根據(jù)胎盤(pán)植入的深度，可將其分為胎盤(pán)黏附(adherentplacentaaccreta、胎盤(pán)植入(placentaincre-ta)、穿透性胎盤(pán)植入(placentapercreta)。但在臨床中，胎盤(pán)植入的情況是復(fù)雜多樣的，部分病例還存在同一胎盤(pán)中不同植入程度的情況。最近，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(InternationalFederationofGynecologyandObstet-rics，F(xiàn)IGO)、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(theAmericanCol-legeofObstetriciansandGynecologists，ACOG)醫(yī)學(xué)會(huì)(theSocietyforMaternal-FetalMedicine，SMFM)等組織已經(jīng)將這些名稱統(tǒng)一稱為胎盤(pán)植入性疾病(Placentaaccretespectrum，PAS)，以兼顧絨毛細(xì)胞的侵入深度和范圍，方便對(duì)這些患者進(jìn)行管理。而近四十年來(lái)，由于剖宮產(chǎn)率的增加，PAS整體的發(fā)病率較前增長(zhǎng)了約10倍［1］。2016年的研究顯示美國(guó)的胎盤(pán)植入發(fā)病率已達(dá)1/272［2］，而PAS在中國(guó)香港人群的發(fā)病率也從1999?2003年的1/5882上升到20092013年的1/1266［3］。PAS患者易發(fā)生大出血，不僅對(duì)輸血的需求大，也易導(dǎo)致孕婦的死亡，同時(shí)會(huì)增加切除子宮的幾率，并延長(zhǎng)住院的時(shí)間，導(dǎo)致了諸多不良結(jié)局。本文對(duì)ACOG和SMFM2018年12月發(fā)布的胎盤(pán)植入性疾病指南進(jìn)行解讀，目的在于指導(dǎo)和改善產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)PAS的管理，使患者獲得更恰當(dāng)?shù)闹委?，降低母胎不良結(jié)局的發(fā)生。1高危因素剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)病史、婦科手術(shù)史、高齡等因素，是導(dǎo)致PAS的高危因素，對(duì)于有高危因素的孕剖宮產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)引起足夠重視。剖宮產(chǎn)和前置胎盤(pán)是導(dǎo)致PAS的重要因素。再有剖宮產(chǎn)史的孕婦中，PAS的發(fā)生率明顯高于沒(méi)有剖宮產(chǎn)的孕婦而且PAS的發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增加。剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次、2次、3次、4次、5次的孕婦發(fā)生PAS的比例分別是0.24%、0.31%、0.57%、2.13%、2.33%、6.74%［5］。當(dāng)伴有前置胎盤(pán)時(shí)，PAS的發(fā)病率更是明顯升高，分別達(dá)到3%、11%、40%、61%、67%［6］。另夕卜方面，刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡手術(shù)等婦科手術(shù)也會(huì)導(dǎo)致PAS發(fā)病率增加。按手術(shù)類型統(tǒng)計(jì)，有過(guò)腹腔鏡手術(shù)史、宮腔鏡手術(shù)史、刮宮術(shù)史孕婦發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)分別是沒(méi)有手術(shù)史的2.1倍、2.9倍和2.1倍，按次數(shù)統(tǒng)計(jì)，婦科手術(shù)史為1次、2次、3次或更多的孕婦發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)分別是沒(méi)有婦科手術(shù)史的1.5倍、2.7倍和5.1倍。此外，高齡也是PAS的高危因素，高齡孕婦（＞35歲）發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)是20~34歲女性的2.1倍［8］。2診斷PAS是一病理診斷性疾病，但分娩前診斷主要依據(jù)病史以及影像學(xué)檢查（首選為有胎盤(pán)植入診斷經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科超聲醫(yī)師），但磁共振成像（MRI）在子宮后壁PAS、超聲難以診斷時(shí)以及評(píng)估穿透性胎盤(pán)植入的程度方面更具有價(jià)值。一個(gè)薈萃分析結(jié)果顯示，在3707次妊娠中，超聲對(duì)PAS診斷的敏感性約90.72%，特異性為96.94%，其中彩色多普勒超聲準(zhǔn)確度最高，敏感性和特異性達(dá)到了90.74%和87.68%[9]。但超聲的準(zhǔn)確性還存在一些爭(zhēng)議：首先是選擇偏倚，進(jìn)行超聲評(píng)估的患者多數(shù)具有PAS的高危因素，超聲醫(yī)生評(píng)估時(shí)已經(jīng)了解這些患者具有高危因素。其次，超聲診斷的可靠性也與解讀圖像的醫(yī)生水平相關(guān)，不同的醫(yī)生對(duì)同一超聲圖像可能得出不同的結(jié)果因此，盡管超聲的評(píng)估很重要，但超聲表現(xiàn)的缺失并不能排除PAS,尤其是對(duì)于具有剖宮產(chǎn)史等高危因素的孕婦，仍應(yīng)弓|起重視。MRI是另一種用于產(chǎn)前診斷PAS的方法，一個(gè)薈萃分析顯示MRI對(duì)PAS的整體敏感性為94.4%，特異性為84.0%,與超聲并無(wú)明顯的差異[10],但由于MRI條件限制，對(duì)設(shè)備和人員等方面的要術(shù)更高，檢測(cè)費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院難以完成，限制了其應(yīng)用；而另一方面,MRI的選擇偏倚更嚴(yán)重，絕大多數(shù)為超聲檢查懷疑PAS或具有PAS的高危因素的患者，且對(duì)設(shè)備和人員等方面的要求更高，檢測(cè)費(fèi)用昂貴。因此，不推薦作為PAS的首選檢測(cè)方法。盡管超聲對(duì)PAS的診斷是非常有用的，但超聲在準(zhǔn)確評(píng)估PAS的類型和植入的程度價(jià)值有限。而MRI對(duì)PAS的植入深度和范圍的敏感性可分別達(dá)到92.9%和99.6%，特異性分別為97.6%和95.0%［10L因此，對(duì)于超聲不確定的PAS、子宮后壁PAS以及穿透性胎盤(pán)植入，使用MRI也有利于進(jìn)一步明確診斷［10?12L此外，有些學(xué)者發(fā)現(xiàn)早孕期母血漿標(biāo)記物也與PAS發(fā)生相關(guān)，例如，胎兒甲胎蛋白的升高時(shí)PAS的發(fā)病率也增加［13L但是，這些母血漿標(biāo)記物特異性較差，尚無(wú)法用于臨床。1術(shù)前管理3.1.1術(shù)前盡可能提高患者的血紅蛋白水平PAS患者出血量通常約3?5L,絕大多數(shù)需要輸血治療。而對(duì)于需要輸血的患者，術(shù)前盡可能提高患者的血紅蛋白水平，可提高患者對(duì)手術(shù)失血的耐受性，減少對(duì)輸血的需求。術(shù)前提高患者血紅蛋白水平的重點(diǎn)是積極糾正孕婦的貧血，即盡可能將血紅蛋白水平提高至110g/L。孕婦貧血是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，這一比例可達(dá)38%甚至更高，主要是缺鐵性貧血。一旦術(shù)前確診存在缺鐵性貧血，應(yīng)積極地糾正貧血，可考慮口服或靜脈補(bǔ)鐵。對(duì)于條件容許的醫(yī)療中心，可以考慮同時(shí)使用紅細(xì)胞生成素與靜脈補(bǔ)鐵。如果孕婦對(duì)鐵劑治療無(wú)效，應(yīng)考慮診斷錯(cuò)誤、共存疾病、吸收不良等情況，并進(jìn)一步尋找病因。此外，對(duì)于非缺鐵性貧血的，需要進(jìn)一步評(píng)估，并針對(duì)性治療。3.1.2確定終止妊娠的時(shí)間PAS孕婦終止妊娠需要權(quán)衡母親的風(fēng)險(xiǎn)和胎兒可獲得的益處。根據(jù)病情的輕重緩急，終止妊娠采用緊急手術(shù)或擇期手術(shù)。與緊急手術(shù)相比，擇期手術(shù)終止妊娠可明顯降低母胎的危險(xiǎn)。在糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，34?37周分娩是一個(gè)適合多數(shù)醫(yī)療中心救治新生兒的時(shí)間，可以保證新生兒獲得有質(zhì)量的生命。而孕37周之后PAS患者的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增高，約一半的PAS孕婦因?yàn)槌鲅枰o急手術(shù)終止妊娠［14?16L因此，對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，建議在孕34?36+6周擇期手術(shù)終止妊娠［14］。但當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)性出血、子癇前期、早產(chǎn)跡象、胎膜早破、胎兒并發(fā)癥或孕婦病情惡化等威脅母胎生命的情況時(shí)，應(yīng)提前終止妊娠，以盡可能地獲得好的結(jié)局。3.1.3腹壁、子宮切口子宮切口應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤(pán)，以便減少出血。因此，在選擇子宮切口時(shí)應(yīng)先確定胎盤(pán)的范圍。術(shù)前和術(shù)中的超聲可以幫助確定胎盤(pán)上緣的位置，有助于確定子宮的切口位置［17］0為使子宮切口能避開(kāi)胎盤(pán)，腹部的切口首選腹部正中切口，方便切口延長(zhǎng)。當(dāng)胎盤(pán)下緣未達(dá)子宮下段，且無(wú)行子宮切除指征時(shí)，可以選擇下腹部橫切口和子宮下段橫切口，但這可能不利于充分暴露植入的部位。

3.1.4PAS患者應(yīng)到具有PAS管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)行術(shù)前評(píng)估和管理有處置PAS經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心可為PAS患者及家屬提供更詳細(xì)的咨詢，并盡早確定治療方案，保障患者安全，同時(shí)，具有PAS管理經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)配備的m級(jí)或IV級(jí)醫(yī)療中心應(yīng)具備患者輸血所需的血制品、重癥監(jiān)護(hù)、新生兒管理?xiàng)l件等［18］,有利于更好地管理PAS患者。3.2術(shù)中管理表1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理模式多學(xué)科團(tuán)隊(duì)內(nèi)容放射科■醫(yī)生超聲和；或］MFI診斷經(jīng)瞼豐呈的產(chǎn)料或母船醫(yī)學(xué)醫(yī)生L刖診斷，產(chǎn)前時(shí)和L后的管理婦科醫(yī)生、盆底手術(shù)醫(yī)生、腹膜后粘連分離、輸尿管暴露、髭內(nèi)動(dòng)泌尿外科醫(yī)生脈結(jié)扎、輸尿管置管等麻醉師孕婦木前的管理和大出血的管理新生凡科醫(yī)生擇期手術(shù)近足月早廣兒和急診手術(shù)的早產(chǎn)兒管理重癥監(jiān)護(hù)室及相應(yīng)的醫(yī)生術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)管理其他手術(shù)方面的專家；血管外科、普外科、創(chuàng)傷外科等諭尿管再植、膀胱分離、血管損傷修復(fù)血庫(kù)提供大量的血演制品或自體輸血3.2.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是PAS患者安全的重要保障PAS的管理應(yīng)由PAS患者管理經(jīng)驗(yàn)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)、采用標(biāo)準(zhǔn)的流程［19,20］既往臨床資料顯示，通過(guò)多學(xué)科的協(xié)調(diào)與配合可以減少輸血量、降低術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)和產(chǎn)后7天再次手術(shù)的發(fā)生率，有助于改善母胎的結(jié)局［17,19,21］多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括產(chǎn)科和母胎醫(yī)學(xué)醫(yī)生、盆底手術(shù)醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、麻醉師、普外科醫(yī)生、創(chuàng)傷外科醫(yī)生和新生兒科

醫(yī)生等，根據(jù)患者需求，個(gè)體化選擇。同時(shí)，需配備高水平的術(shù)后護(hù)理?xiàng)l件，并與血庫(kù)充分協(xié)調(diào)，以保證患者能及時(shí)得到輸血，保證生命安全。具體的多學(xué)科管理模式見(jiàn)表1。表2血液制品的使用指征、預(yù)期效果和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)血液制品使用指SE容積Im：；」預(yù)期效果一風(fēng)險(xiǎn)口濃縮紅細(xì)胞HCT<18%病情不穩(wěn)定或有活動(dòng)性出血的患者HCT<3。濃縮紅細(xì)胞HCT<18%病情不穩(wěn)定或有活動(dòng)性出血的患者HCT<3。覽血小板血小板數(shù)量<5。X10'/L微血管出血大量輸血時(shí)與紅細(xì)胞比例為1:1300每單位提升HCT3%每單位提升50?血小板7.5X10'；L新鮮冰凍INP超過(guò)正常值的血漿％倍削TT超過(guò)正常值的L5倍大量輸血時(shí)與紅細(xì)胞比例為1：1每單位提升卷0，纖批蛋白原10~15mg/dL人為錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)輸血反應(yīng)感染輸血相關(guān)傷冷沉淀纖雄蛋白原M30mgzdL每單位提升40冷沉淀纖雄蛋白原M30mgzdLAFTT部分活化凝血象原時(shí)間HCT血細(xì)胞比客：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值①所列風(fēng)險(xiǎn)為所有血液制克輸注都具有2.2術(shù)中血液的管理注重評(píng)估患者失血的情況，并及時(shí)輸血。PAS患者全程管理，動(dòng)態(tài)地檢測(cè)血紅蛋白、電解質(zhì)、血?dú)夥治龊湍獏?shù)可評(píng)估血容量的變化，實(shí)時(shí)了解患者所需的輸血量。PAS患者輸血時(shí)血液制品的最佳比例尚缺乏可靠的隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)，但來(lái)自于其他外科的經(jīng)驗(yàn)顯示濃縮紅細(xì)胞：新鮮冰凍血漿：血小板的輸入最佳比例為1：1：1或1：2：4[22,23]自體血液回輸也是可選的方案之一，但應(yīng)通過(guò)血液回收裝備

盡可能過(guò)濾掉其中的胎兒血液、羊水、致病微生物等成分，以減少栓塞、同種免疫作用和血栓形成等并發(fā)癥［24］。此外，氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物可以抑制纖維蛋白原的降解，減少出血相關(guān)的并發(fā)癥。輸入新鮮冰凍血漿或冷沉淀可提高低纖維蛋白原血癥，糾正低纖維蛋白原血癥，降低產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)。具體的血液制品的使用指征、預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)表2。3.2.3手術(shù)方案PAS手術(shù)包括：子宮切開(kāi)后胎兒娩出、胎盤(pán)原位保留、子宮切除；當(dāng)PAS患者選擇胎盤(pán)原位保守治療或者期待治療方案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)地評(píng)估PAS患者的風(fēng)險(xiǎn)、潛在的益處以及治療的有效性。子宮切除是指胎兒娩出后將胎盤(pán)留在原位，直接切除子宮。對(duì)于PAS患者，胎兒娩出后強(qiáng)行剝離胎盤(pán)會(huì)大大增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，多數(shù)情況下PAS的手術(shù)選擇子宮切除。子宮切除包括子宮全切或子宮次全切兩種。緊急手術(shù)終止妊娠時(shí)推薦選擇子宮全切，以降低出血等風(fēng)險(xiǎn)。擇期手術(shù)時(shí)，子宮次全切可以減少出血和圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間，但如果子宮頸有植入或穿透性胎盤(pán)植入時(shí)，需要選擇子宮全切。盡管子宮切除是治療PAS的常用方法，但會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育能力，且40%?50%的患者仍會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，早期有7%的孕產(chǎn)婦死亡［25L為降低并發(fā)癥發(fā)生，有資料建議對(duì)PAS患者使用保守或期待治療。PAS的保守治療是指切除胎盤(pán)或胎盤(pán)植入的子宮部分，但保留子宮其余部分目前，尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較保守治療和子宮切除效果的研究，但在植入面積小的患者中使用保守治療可以明顯降低出血量，而在植入面積大而難以修復(fù)的患者中，En-bloc切除術(shù)(切除全部的子宮胎盤(pán)植入部分，然后縫合缺口)可以降低出血量和保留生育能力［26L切除胎盤(pán)后使用Bakri球囊宮腔填塞可以使86%(16/19)的PAS患者避免子宮切除［27］。旦此類結(jié)果多來(lái)自單中心的小樣本研究，因此，保守治療的效果仍需進(jìn)一步研究。期待治療是指在原位保留部分或全部的胎盤(pán)。一個(gè)167例樣本的研究顯示78%(131/167)的PAS患者接受期待治療后不需要再進(jìn)行子宮切除，期待治療成功的患者胎盤(pán)排出的平均時(shí)間是13.5周；但22%(36/167)的PAS患者期待治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(出血、嚴(yán)重感染)，仍需要行子宮切除；其他研究也有研究也有相同發(fā)現(xiàn)［29L另外，期待治療過(guò)程中也可發(fā)生：膿毒血癥、感染性休克、腹膜炎、子宮壞死、痿管形成、鄰近臟器損傷、急性肺水腫、急性腎衰竭、深靜脈血栓、肺栓塞或死亡等并發(fā)癥。對(duì)期待治療患者的結(jié)局進(jìn)行分析，44%(8/18)的穿透性胎盤(pán)植入患者期待治療失敗，而非穿透性胎盤(pán)植入的患者中僅7%(10/149)的失敗率，此外，在穿透性胎盤(pán)植入患者中嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率為17%(3/18)，而非穿透性胎盤(pán)植入患者中的比例僅為5%(7/149)［28］。Pather等也報(bào)道44%(25/57)的穿透性胎盤(pán)植入患者最終需要切除子宮，而且嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)42%(24/57)。因此，期待治療更適合于非穿透性胚胎植入患者，但也必須注意期待治療失敗后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。3.2.4術(shù)中發(fā)現(xiàn)的PAS管理部分PAS可能在術(shù)前被漏診，直到剖宮產(chǎn)術(shù)