胸膜B細胞淋巴瘤并右側胸腔積液臨床報告

胸膜B細胞淋巴瘤并右側胸腔積液臨床報告李亞民;常小紅;楊琳;梁明勇【摘要】目的探討胸膜淋巴瘤并胸腔積液的臨床特點及誤診原因，以減少誤診方法對1例胸膜B細胞淋巴瘤并右側大量胸腔積液的臨床資料進行回顧性分析.結果本例以間斷咳嗽、氣短10d入院.曾在當?shù)蒯t(yī)院行B超及胸腔積液等檢查診斷為結核性胸膜炎,行試驗性抗結核治療15d,病情加重，轉入我院.胸部CT檢查示右側胸腔積液,右下肺大面積磨玻璃影;胸腔B超檢查示右側胸腔積液，胸膜不均勻增厚，內壁可見多個稍高回聲突起.行右側胸膜腔閉式引流術，患者右側胸腔積液增長迅速.后在B超引導下行右側胸膜活組織病理檢查術,結果顯示胸膜B細胞淋巴瘤，免疫組織化學檢查示CD20及CD38漿細胞(+).后轉入血液科先后行GDP(吉西他濱、奧沙利鉑、地塞米松)方案化學治療5個周期,病情好轉出院.結論胸膜淋巴瘤致胸腔積液常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易造成誤診;早期胸膜活組織病理檢查對胸腔積液病因診斷至關重要，可減少或避免誤診誤治.【期刊名稱】《臨床誤診誤治》【年(卷)，期】2016(029)011【總頁數(shù)】3頁(P9-11)【關鍵詞】淋巴瘤,B細胞;胸腔積液;誤診;結核，胸膜【作者】李亞民;常小紅;楊琳;梁明勇【作者單位】716000陜西延安,延安大學附屬醫(yī)院呼吸內科一病區(qū);716000陜西延安,延安大學附屬醫(yī)院呼吸內科一病區(qū);716000陜西延安，延安大學附屬醫(yī)院呼吸內科一病區(qū);716000陜西延安,延安大學附屬醫(yī)院呼吸內科一病區(qū)【正文語種】中文【中圖分類】R733.4;R561.3胸膜病變致胸腔積液為呼吸科常見情況。在我國胸腔積液最常見病因是結核性胸膜炎，結核性胸膜炎引起的胸腔積液大多增長相對緩慢，抗結核治療反應多較好，病變胸膜呈彌漫性增厚；而惡性淋巴瘤所致胸腔積液常增長迅速，病變胸膜可見結節(jié)狀突起［1-4］。原發(fā)性胸膜淋巴瘤臨床上十分罕見，胸膜淋巴瘤多因系統(tǒng)性淋巴瘤轉移或侵犯胸膜而致，早期胸部X線及CT檢查常不能較好反映［3-7］，容易誤診誤治。我科近期收治經(jīng)胸膜活組織病理檢查確診為B細胞淋巴瘤的胸腔積液1例，后轉入血液科進行化學治療病情得以控制，現(xiàn)回顧分析該例臨床資料，并總結診治經(jīng)驗如下。男，47歲。因咳嗽、氣短10d入院。10d前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈間斷性，咳少許白色痰，易咳出，伴氣短，以活動后為著，感食欲不振、乏力，有夜間盜汗，無發(fā)熱及胸悶、胸痛，在當?shù)乜h人民醫(yī)院就診。行胸腔B超檢查示右側胸腔積液。胸腔積液常規(guī)檢查示黃色、渾濁，無凝塊，蛋白質陽性，白細胞計數(shù)1.289X109/L;胸腔積液生化檢查示總蛋白(TP)58.0g/L,腺苷脫氨酶(ADA)29U/L,乳酸脫氫酶(LDH)117U/L。結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(++)。診斷為結核性胸膜炎，給予抗結核治療［HRZE(異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇)方案］15d,胸腔積液未減少。為進一步診治，遂轉入我院。行胸部X線檢查示右側胸腔積液，部分包裹可能。門診以右側胸腔積液、結核性胸膜炎？收住入院。發(fā)病以來，患者無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無咯血，無腹痛、腹脹，食欲不振，大小便正常，夜間休息可，體重減輕4.5kg。既往身體健康，否認慢性病及傳染病史。查體：體溫36.8°C，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓100/80mmHgoffi神可。口唇無發(fā)紺。胸廓不對稱，右側胸廓飽滿，右側呼吸動度及觸覺語顫較左側減弱，右肺叩診濁音，右肺呼吸音減低，左肺叩診清音，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟及腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。雙下肢無水腫。血、尿常規(guī)及肝腎功能等常規(guī)實驗室檢查未見明顯異常，G試驗、結核抗體檢查均未見明顯異常。PPD試驗(++)，T細胞斑點試驗(-)；超敏C反應蛋白3820mg/L。紅細胞沉降率18mm/h。肺腫瘤標志物：癌胚抗原(CEA)1.92pg/L(正常參考值0~4.7pg/L),癌抗原(CA)125156.30pg/L(正常參考值0~35pg/L),神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)9.76pg/L(正常參考值0~3.3pg/L),細胞角質蛋白21-2片段(CYFRA21-2)1.94ng/L(正常參考值0~16.3ng/L)。胸腔B超檢查示右側胸腔大量積液，右側胸膜不均勻增厚并多發(fā)稍高回聲結節(jié)(較大者3.7cmx1.5cm)。胸部CT檢查示右側胸腔積液，右下肺大面積磨玻璃影。胸腔積液常規(guī)檢查示黃色、渾濁，無凝塊，蛋白質陰性，白細胞計數(shù)1.355X109/L;胸腔積液生化檢查示TP60.0g/L,ADA28U/L,LDH120U/L；胸腔積液結核抗體檢查陰性。胸腔積液肺臟腫瘤標志物：CEA0.542pg/L,CA125788.70pg/L,NSE2.02pg/L,CYFRA21-22.75ng/L。胸腔積液脫落細胞檢查見少許間皮細胞、淋巴細胞。入院診斷：胸腔積液性質待定：結核？腫瘤？予左氧氟沙星抗感染(兼抗結核)，同時入院當日行右側胸膜腔閉式引流術，但患者右側胸腔積液增長迅速。入院后第3天，據(jù)B超科醫(yī)生會診建議，且家屬知情同意后，行B超引導下右側胸膜活組織病理檢查術。胸膜活組織病理檢查報告：(胸膜)惡性腫瘤，考慮B細胞性淋巴瘤，侵犯周圍橫紋肌及脂肪組織；免疫組織化學檢查：CD20(+),CD5(-),CD38漿細胞(+),CR(-),WT(-),CD(-),Bcl-2(-),Desmin(-)。頭顱及脊髓MRI檢查未見侵犯病灶。腹部CT及B超檢查未見增大淋巴結或侵犯病灶。全身淺表淋巴結B超檢查示未見增大淋巴結。請血液科醫(yī)師會診后建議轉血液科。轉血液科后予CVP(C:環(huán)磷酰胺1000mg第1天，V：長春新堿2mg第1天，P：潑尼松65mg第1~5天)方案化學治療1個周期?；瘜W治療結束患者癥狀緩解后出院。出院3個月后復查胸部B超仍有右側胸腔大量積液，行R-CHOP(R:利妥昔單抗500mg第1天，C：環(huán)磷酰胺1000mg第2天，H：阿霉素65mg第2天，0:長春新堿2mg第2天，P:潑尼松65mg第2~6天)方案化學治療1周期，但胸腔積液減少不明顯，再次行B超引導下胸膜活組織病理檢查術，病理檢查結果顯示(胸膜)符合小B細胞淋巴瘤。病理切片外送第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院會診。免疫組織化學檢查示Bcl-2(±),Bcl-6(-),CD10(-),CD20(+),CD21可顯示出豐富的濾泡狀樹突狀細胞網(wǎng)，CD3(-),CD5(-),CyclinD1(-),Ki-67(+,<1%),由于組織局限，難以進一步行免疫組織化學和基因重排。予抽取胸腔積液及支持治療后好轉出院。1個月后根據(jù)會診意見行GDP(吉西他濱1500mg第1、8天，奧沙利鉑30凹第1~3天，地塞米松20mg第1~3天)方案化學治療1周期，化學治療后復查胸腔B超示右側胸腔極少量積液，此后相繼在我院完成GDP方案5個周期，先后多次復查胸腔B超右側胸腔均未見積液，患者病情明顯好轉出院?；瘜W治療全部結束后2個月隨訪，胸腔B超檢查未見異常，患者一般情況良好，囑患者繼續(xù)定期復查。通過對本例診治過程進行分析，我們認為在胸腔積液患者診斷中應注意以下幾方面問題：①全面分析病情資料：在接診胸腔積液患者時，首先應充分考慮患者的年齡、臨床表現(xiàn)，如年輕患者同時存在結核毒性癥狀，此時應考慮結核性胸膜炎的可能性大，而老年患者存在結核毒性癥狀惡性腫瘤的可能性較大；其次應注意整合患者的實驗室及影像學檢查結果。②活組織病理檢查是胸膜淋巴瘤確診的金標準：作為臨床醫(yī)師，我們應牢記活組織病理檢查是疾病診斷過程中的一大法寶。在結核的診斷中，從患者的各項標本中找到抗酸桿菌是抗結核治療的有力證據(jù)，但其陽性率較低，而從結核性胸膜炎患者痰標本中找到抗酸桿菌的陽性率更是微乎其微，但結核性胸膜炎患者病變胸膜在胸腔鏡下所表現(xiàn)的彌漫性充血粟粒樣結節(jié)等是診斷結核的有力證據(jù)，當然胸膜活組織病理檢查提示干酪樣壞死或找到抗酸桿菌更支持結核的診斷。而淋巴瘤的診斷只有一條途徑——病理切片及病變淋巴結活組織病理檢查，包括B超、CT引導下胸膜活組織病理檢查術及胸腔鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查等。胸腔鏡檢查的優(yōu)勢在于能直觀地了解胸膜的病變情況，可以獲取十分滿意的病理檢查組織，目前在國內外醫(yī)院已廣泛開展［7,15-16］。B超、CT引導下胸膜活組織病理檢查簡單易行、費用低、創(chuàng)傷小、耐受性好，但在病變胸膜結節(jié)＜2cm時，病理檢查陽性率可能遜色于胸腔鏡，而且其對于緊貼于膈肌及縱隔的胸膜病變大都無能為力［14］。故在接診胸腔積液的患者時，應該早期進行上述檢查，尤其是在胸腔B超檢查提示胸膜有大小不等結節(jié)樣病變時。③重視臨床癥狀變化：在對疾病進行診斷時，勿要被固定思維局限，尤其是在疾病的診治過程中，當出現(xiàn)不符合常規(guī)表現(xiàn)時(如本例胸腔積液產(chǎn)生速度的異常)，應從多方面、多系統(tǒng)等進行回顧性總結分析。④減少檢驗誤差：本例前后2次免疫組織化學檢查結果不一樣，經(jīng)專家分析考慮是由我院血液科實驗室的檢驗誤差所致，所幸患者前2次化學治療方案對前后2次免疫組織化學所示檢查結果均是一線方案，但在前2次化學治療方案完成