胸膜B細(xì)胞淋巴瘤并右側(cè)胸腔積液臨床報(bào)告

胸膜B細(xì)胞淋巴瘤并右側(cè)胸腔積液臨床報(bào)告李亞民;常小紅;楊琳;梁明勇【摘要】目的探討胸膜淋巴瘤并胸腔積液的臨床特點(diǎn)及誤診原因，以減少誤診方法對(duì)1例胸膜B細(xì)胞淋巴瘤并右側(cè)大量胸腔積液的臨床資料進(jìn)行回顧性分析.結(jié)果本例以間斷咳嗽、氣短10d入院.曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超及胸腔積液等檢查診斷為結(jié)核性胸膜炎,行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療15d,病情加重，轉(zhuǎn)入我院.胸部CT檢查示右側(cè)胸腔積液,右下肺大面積磨玻璃影;胸腔B超檢查示右側(cè)胸腔積液，胸膜不均勻增厚，內(nèi)壁可見多個(gè)稍高回聲突起.行右側(cè)胸膜腔閉式引流術(shù)，患者右側(cè)胸腔積液增長(zhǎng)迅速.后在B超引導(dǎo)下行右側(cè)胸膜活組織病理檢查術(shù),結(jié)果顯示胸膜B細(xì)胞淋巴瘤，免疫組織化學(xué)檢查示CD20及CD38漿細(xì)胞(+).后轉(zhuǎn)入血液科先后行GDP(吉西他濱、奧沙利鉑、地塞米松)方案化學(xué)治療5個(gè)周期,病情好轉(zhuǎn)出院.結(jié)論胸膜淋巴瘤致胸腔積液常缺乏特異性臨床表現(xiàn)，容易造成誤診;早期胸膜活組織病理檢查對(duì)胸腔積液病因診斷至關(guān)重要，可減少或避免誤診誤治.【期刊名稱】《臨床誤診誤治》【年(卷)，期】2016(029)011【總頁(yè)數(shù)】3頁(yè)(P9-11)【關(guān)鍵詞】淋巴瘤,B細(xì)胞;胸腔積液;誤診;結(jié)核，胸膜【作者】李亞民;常小紅;楊琳;梁明勇【作者單位】716000陜西延安,延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū);716000陜西延安,延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū);716000陜西延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū);716000陜西延安,延安大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū)【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R733.4;R561.3胸膜病變致胸腔積液為呼吸科常見情況。在我國(guó)胸腔積液最常見病因是結(jié)核性胸膜炎，結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液大多增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，抗結(jié)核治療反應(yīng)多較好，病變胸膜呈彌漫性增厚；而惡性淋巴瘤所致胸腔積液常增長(zhǎng)迅速，病變胸膜可見結(jié)節(jié)狀突起［1-4］。原發(fā)性胸膜淋巴瘤臨床上十分罕見，胸膜淋巴瘤多因系統(tǒng)性淋巴瘤轉(zhuǎn)移或侵犯胸膜而致，早期胸部X線及CT檢查常不能較好反映［3-7］，容易誤診誤治。我科近期收治經(jīng)胸膜活組織病理檢查確診為B細(xì)胞淋巴瘤的胸腔積液1例，后轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)行化學(xué)治療病情得以控制，現(xiàn)回顧分析該例臨床資料，并總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)如下。男，47歲。因咳嗽、氣短10d入院。10d前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈間斷性，咳少許白色痰，易咳出，伴氣短，以活動(dòng)后為著，感食欲不振、乏力，有夜間盜汗，無(wú)發(fā)熱及胸悶、胸痛，在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診。行胸腔B超檢查示右側(cè)胸腔積液。胸腔積液常規(guī)檢查示黃色、渾濁，無(wú)凝塊，蛋白質(zhì)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.289X109/L;胸腔積液生化檢查示總蛋白(TP)58.0g/L,腺苷脫氨酶(ADA)29U/L,乳酸脫氫酶(LDH)117U/L。結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)(++)。診斷為結(jié)核性胸膜炎，給予抗結(jié)核治療［HRZE(異煙肼、利福平、毗嗪酰胺、乙胺丁醇)方案］15d,胸腔積液未減少。為進(jìn)一步診治，遂轉(zhuǎn)入我院。行胸部X線檢查示右側(cè)胸腔積液，部分包裹可能。門診以右側(cè)胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎？收住入院。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咯血，無(wú)腹痛、腹脹，食欲不振，大小便正常，夜間休息可，體重減輕4.5kg。既往身體健康，否認(rèn)慢性病及傳染病史。查體：體溫36.8°C，脈搏78/min，呼吸20/min，血壓100/80mmHgoffi神可?？诖綗o(wú)發(fā)紺。胸廓不對(duì)稱，右側(cè)胸廓飽滿，右側(cè)呼吸動(dòng)度及觸覺語(yǔ)顫較左側(cè)減弱，右肺叩診濁音，右肺呼吸音減低，左肺叩診清音，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟及腹部、神經(jīng)系統(tǒng)查體均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。雙下肢無(wú)水腫。血、尿常規(guī)及肝腎功能等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，G試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢查均未見明顯異常。PPD試驗(yàn)(++)，T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(-)；超敏C反應(yīng)蛋白3820mg/L。紅細(xì)胞沉降率18mm/h。肺腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)1.92pg/L(正常參考值0~4.7pg/L),癌抗原(CA)125156.30pg/L(正常參考值0~35pg/L),神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)9.76pg/L(正常參考值0~3.3pg/L),細(xì)胞角質(zhì)蛋白21-2片段(CYFRA21-2)1.94ng/L(正常參考值0~16.3ng/L)。胸腔B超檢查示右側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)胸膜不均勻增厚并多發(fā)稍高回聲結(jié)節(jié)(較大者3.7cmx1.5cm)。胸部CT檢查示右側(cè)胸腔積液，右下肺大面積磨玻璃影。胸腔積液常規(guī)檢查示黃色、渾濁，無(wú)凝塊，蛋白質(zhì)陰性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.355X109/L;胸腔積液生化檢查示TP60.0g/L,ADA28U/L,LDH120U/L；胸腔積液結(jié)核抗體檢查陰性。胸腔積液肺臟腫瘤標(biāo)志物：CEA0.542pg/L,CA125788.70pg/L,NSE2.02pg/L,CYFRA21-22.75ng/L。胸腔積液脫落細(xì)胞檢查見少許間皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。入院診斷：胸腔積液性質(zhì)待定：結(jié)核？腫瘤？予左氧氟沙星抗感染(兼抗結(jié)核)，同時(shí)入院當(dāng)日行右側(cè)胸膜腔閉式引流術(shù)，但患者右側(cè)胸腔積液增長(zhǎng)迅速。入院后第3天，據(jù)B超科醫(yī)生會(huì)診建議，且家屬知情同意后，行B超引導(dǎo)下右側(cè)胸膜活組織病理檢查術(shù)。胸膜活組織病理檢查報(bào)告：(胸膜)惡性腫瘤，考慮B細(xì)胞性淋巴瘤，侵犯周圍橫紋肌及脂肪組織；免疫組織化學(xué)檢查：CD20(+),CD5(-),CD38漿細(xì)胞(+),CR(-),WT(-),CD(-),Bcl-2(-),Desmin(-)。頭顱及脊髓MRI檢查未見侵犯病灶。腹部CT及B超檢查未見增大淋巴結(jié)或侵犯病灶。全身淺表淋巴結(jié)B超檢查示未見增大淋巴結(jié)。請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診后建議轉(zhuǎn)血液科。轉(zhuǎn)血液科后予CVP(C:環(huán)磷酰胺1000mg第1天，V：長(zhǎng)春新堿2mg第1天，P：潑尼松65mg第1~5天)方案化學(xué)治療1個(gè)周期?；瘜W(xué)治療結(jié)束患者癥狀緩解后出院。出院3個(gè)月后復(fù)查胸部B超仍有右側(cè)胸腔大量積液，行R-CHOP(R:利妥昔單抗500mg第1天，C：環(huán)磷酰胺1000mg第2天，H：阿霉素65mg第2天，0:長(zhǎng)春新堿2mg第2天，P:潑尼松65mg第2~6天)方案化學(xué)治療1周期，但胸腔積液減少不明顯，再次行B超引導(dǎo)下胸膜活組織病理檢查術(shù)，病理檢查結(jié)果顯示(胸膜)符合小B細(xì)胞淋巴瘤。病理切片外送第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院會(huì)診。免疫組織化學(xué)檢查示Bcl-2(±),Bcl-6(-),CD10(-),CD20(+),CD21可顯示出豐富的濾泡狀樹突狀細(xì)胞網(wǎng)，CD3(-),CD5(-),CyclinD1(-),Ki-67(+,<1%),由于組織局限，難以進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)和基因重排。予抽取胸腔積液及支持治療后好轉(zhuǎn)出院。1個(gè)月后根據(jù)會(huì)診意見行GDP(吉西他濱1500mg第1、8天，奧沙利鉑30凹第1~3天，地塞米松20mg第1~3天)方案化學(xué)治療1周期，化學(xué)治療后復(fù)查胸腔B超示右側(cè)胸腔極少量積液，此后相繼在我院完成GDP方案5個(gè)周期，先后多次復(fù)查胸腔B超右側(cè)胸腔均未見積液，患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。化學(xué)治療全部結(jié)束后2個(gè)月隨訪，胸腔B超檢查未見異常，患者一般情況良好，囑患者繼續(xù)定期復(fù)查。通過對(duì)本例診治過程進(jìn)行分析，我們認(rèn)為在胸腔積液患者診斷中應(yīng)注意以下幾方面問題：①全面分析病情資料：在接診胸腔積液患者時(shí)，首先應(yīng)充分考慮患者的年齡、臨床表現(xiàn)，如年輕患者同時(shí)存在結(jié)核毒性癥狀，此時(shí)應(yīng)考慮結(jié)核性胸膜炎的可能性大，而老年患者存在結(jié)核毒性癥狀惡性腫瘤的可能性較大；其次應(yīng)注意整合患者的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果。②活組織病理檢查是胸膜淋巴瘤確診的金標(biāo)準(zhǔn)：作為臨床醫(yī)師，我們應(yīng)牢記活組織病理檢查是疾病診斷過程中的一大法寶。在結(jié)核的診斷中，從患者的各項(xiàng)標(biāo)本中找到抗酸桿菌是抗結(jié)核治療的有力證據(jù)，但其陽(yáng)性率較低，而從結(jié)核性胸膜炎患者痰標(biāo)本中找到抗酸桿菌的陽(yáng)性率更是微乎其微，但結(jié)核性胸膜炎患者病變胸膜在胸腔鏡下所表現(xiàn)的彌漫性充血粟粒樣結(jié)節(jié)等是診斷結(jié)核的有力證據(jù)，當(dāng)然胸膜活組織病理檢查提示干酪樣壞死或找到抗酸桿菌更支持結(jié)核的診斷。而淋巴瘤的診斷只有一條途徑——病理切片及病變淋巴結(jié)活組織病理檢查，包括B超、CT引導(dǎo)下胸膜活組織病理檢查術(shù)及胸腔鏡檢查、纖維支氣管鏡檢查等。胸腔鏡檢查的優(yōu)勢(shì)在于能直觀地了解胸膜的病變情況，可以獲取十分滿意的病理檢查組織，目前在國(guó)內(nèi)外醫(yī)院已廣泛開展［7,15-16］。B超、CT引導(dǎo)下胸膜活組織病理檢查簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、耐受性好，但在病變胸膜結(jié)節(jié)＜2cm時(shí)，病理檢查陽(yáng)性率可能遜色于胸腔鏡，而且其對(duì)于緊貼于膈肌及縱隔的胸膜病變大都無(wú)能為力［14］。故在接診胸腔積液的患者時(shí)，應(yīng)該早期進(jìn)行上述檢查，尤其是在胸腔B超檢查提示胸膜有大小不等結(jié)節(jié)樣病變時(shí)。③重視臨床癥狀變化：在對(duì)疾病進(jìn)行診斷時(shí)，勿要被固定思維局限，尤其是在疾病的診治過程中，當(dāng)出現(xiàn)不符合常規(guī)表現(xiàn)時(shí)(如本例胸腔積液產(chǎn)生速度的異常)，應(yīng)從多方面、多系統(tǒng)等進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。④減少檢驗(yàn)誤差：本例前后2次免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果不一樣，經(jīng)專家分析考慮是由我院血液科實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)誤差所致，所幸患者前2次化學(xué)治療方案對(duì)前后2次免疫組織化學(xué)所示檢查結(jié)果均是一線方案，但在前2次化學(xué)治療方案完成