早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展培訓(xùn)課件

背景BPD（CLD）是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素，其在極低出生體重兒的發(fā)病率為23%-26%（北美）1早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023背景BPD（CLD）是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素，其在1肺發(fā)育胚胎期：形成近端氣道（4-6周）腺體期：形成遠(yuǎn)端氣道（7-16周）微管期：形成葡萄狀腺體（17-27周）囊泡期：氣體交換位點(diǎn)的增加（28-35周）肺泡期：表面積的增加（36周-生后3年）2早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023肺發(fā)育胚胎期：形成近端氣道（4-6周）2早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不2歷史發(fā)展1967：由Northway提出來(lái)，支氣管肺發(fā)育不良是一種由機(jī)械通氣（氣壓傷）和氧療所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒肺損傷，主要特點(diǎn)是氣道損傷，纖維化，肺氣腫和炎癥反應(yīng)。1978：美國(guó)心肺、血液研究所定義了這種疾病并開(kāi)始了初步的研究。1985：由Brodovich和Mellins系統(tǒng)總結(jié)了BPD的病理生理3早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023歷史發(fā)展1967：由Northway提出來(lái)，支氣管肺發(fā)育不良3歷史發(fā)展1985-1998：動(dòng)物研究顯示了氧和機(jī)械通氣可對(duì)早產(chǎn)肺產(chǎn)生急性損傷，干擾了肺泡和血管的發(fā)育。尸檢表明越小的早產(chǎn)越易發(fā)展為BPD。機(jī)械通氣策略，產(chǎn)前激素，表面活性物質(zhì)等治療已經(jīng)使較大早產(chǎn)兒的肺損傷減少到最低，體重大于1200g或孕周超過(guò)30周的早產(chǎn)兒很少發(fā)生。1998:Hussain以病理為基礎(chǔ)描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的氣道受損，很少發(fā)生纖維化，炎癥明顯，肺泡數(shù)目減少體積增大為特點(diǎn).4早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023歷史發(fā)展1985-1998：動(dòng)物研究顯示了氧和機(jī)械通氣可對(duì)早4命名與定義經(jīng)典型BPD由Northway等于1967年首次報(bào)道：①早產(chǎn)兒,但胎齡和出生體重相對(duì)較大(平均胎齡34周、平均出生體重2.2kg);②原發(fā)疾病為嚴(yán)重RDS;③有長(zhǎng)期接受100%濃度氧、高氣道壓、無(wú)呼氣末正壓(PEEP)的機(jī)械通氣史;④因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過(guò)28d;⑤胸片特征性改變。[1]NorthwayWHJr,RosanRC,PorterDY.Pulmonarydiseasefollowingrespiratortherapyofhyaline-membranedisease:bronchopulmonarydysplasia[J].NEnglJMed,1967,276(7):357-368.5早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023命名與定義經(jīng)典型BPD由Northway等于1967年5命名與定義輕型BPD(又稱為“新型BPD”)，特點(diǎn)為:①通常是出生體重<1000g,胎齡<26周的極不成熟早產(chǎn)；②出生時(shí)僅有輕度或無(wú)肺部疾病;③不需給氧或僅需低濃度氧;④患兒在住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴,并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)糾正胎齡36周。[2]JobeAJ.ThenewBDP:anarrestoflungdevelopment[J].PediatrRes,1999,46(6):641-643.[3]KinsellaJP,GreenoughA,AbmanSH.Bronchopulmonarydysplasia[J].Lancet,2006,367(9520):1421-1431.6早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023命名與定義輕型BPD(又稱為“新型BPD”)，特點(diǎn)為:66命名與定義但在2000年6月由美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD),美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究院及少見(jiàn)疾病委員會(huì)共同舉辦的BPD研討會(huì)上,一致通過(guò)采用BPD這一名稱,廢用CLD,以在流行病學(xué)、病因和預(yù)后方面區(qū)別于嬰兒期的其他慢性肺疾病。同時(shí)制定了BPD新定義,并根據(jù)病情的嚴(yán)重性進(jìn)行分度(見(jiàn)表1)。肺部X表現(xiàn)不應(yīng)作為疾病嚴(yán)重性的評(píng)估依據(jù)。7早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023命名與定義7早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/28/202278早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/20238早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/28/20228新舊BPD的比較OLDBPD大些的早產(chǎn)嬰可能產(chǎn)前未給予激素，產(chǎn)后未給予表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致嚴(yán)重的RDS機(jī)械通氣條件較高生后1周內(nèi)對(duì)氧的需求較高，之后下降很少合并PDA，敗血癥，肺炎中度-重度呼吸衰竭需要延長(zhǎng)的機(jī)械通氣或氧療NEWBPDELBW嬰兒產(chǎn)前給予激素，產(chǎn)后給予表面活性物質(zhì)一般的機(jī)械通氣Honeymoon對(duì)氧的需求較低（6-8天后上升）。在出生時(shí)沒(méi)有或僅有很輕的肺部病變，生后數(shù)周逐漸增加了氧依賴和通氣的需求。母親可有慢性羊膜炎常合并PDA，敗血癥，肺炎輕度-中度呼吸衰竭呼吸肌驅(qū)動(dòng)力弱需要延長(zhǎng)的機(jī)械通氣或氧療9早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023新舊BPD的比較OLDBPDNEWBPD9早產(chǎn)兒支氣管肺9病理改變OLDBPD肺氣腫，肺不張氣道上皮細(xì)胞變性間質(zhì)纖維化平滑肌增生NEWBPD-影響了肺泡化小氣道病變肺水腫肺泡數(shù)量減少體積增大,在囊泡期繼發(fā)分膈停止，影響了肺泡和血管的發(fā)育肺血管發(fā)育異常很少有纖維化和肺氣腫10早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023病理改變OLDBPDNEWBPD-影響了肺泡化10早產(chǎn)兒10BPD的病因

早產(chǎn)兒----呼吸衰竭容量損傷氧中毒炎癥反應(yīng)水腫機(jī)械通氣高吸入氧濃度感染PDA

(急性肺損傷，炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子激活，血管損傷)

BPD11早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的病因早產(chǎn)兒----11病因OLDBPD氣壓傷-肺氣腫氣道損傷-阻塞氧中毒-肺水腫氣管內(nèi)插管（黏膜的屏障功能受損)NEWBPD肺發(fā)育未成熟感染：產(chǎn)前或圍產(chǎn)期定殖感染，醫(yī)院內(nèi)感染炎癥反應(yīng)：IL-6，IL-8，IL-1β，TNF-α，慢性羊膜炎缺乏對(duì)炎癥介質(zhì)的防御機(jī)制（免疫系統(tǒng)未成熟)

氧中毒/未成熟的抗氧化系統(tǒng)肺液過(guò)多（出入量不平衡，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)機(jī)械通氣（容量損傷)氣管內(nèi)插管（黏膜的屏障功能受損)12早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023病因OLDBPDNEWBPD12早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新12炎癥對(duì)早產(chǎn)兒生后肺成熟和損傷的影響導(dǎo)致早產(chǎn)的感染/炎癥反應(yīng)對(duì)早產(chǎn)兒的肺具有雙重作用促肺成熟促肺損傷13早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023炎癥對(duì)早產(chǎn)兒生后肺成熟和損傷的影響導(dǎo)致早產(chǎn)的感染/炎癥反應(yīng)對(duì)13感染/炎癥與肺損傷胎肺是炎癥介質(zhì)的靶器官；成人肺對(duì)機(jī)械通氣的炎癥反應(yīng)會(huì)因提前的促炎反應(yīng)而放大；臍血及新生兒早期血清中IL-1β,IL-6,IL-8,TNF-α升高與發(fā)展為BPD密切相關(guān)；解脲脲原體是最常見(jiàn)引起羊膜炎的病原體，胎兒定殖該菌發(fā)展為BPD的為43%,而對(duì)照組為19%；轉(zhuǎn)基因鼠模型提示炎癥反應(yīng)干擾肺泡化；早產(chǎn)兒由于幾乎無(wú)巨噬細(xì)胞和低水平的宿主防御物質(zhì)如SP-A，SP-D，溶解酵素而區(qū)別與成人的肺損傷即使給予表面活性物質(zhì)治療，早期的首次機(jī)械通氣也會(huì)引起激活的粒細(xì)胞聚集，使已存在炎癥反應(yīng)的早產(chǎn)肺由于機(jī)械通氣或氧療加速肺損傷的進(jìn)展14早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023感染/炎癥與肺損傷胎肺是炎癥介質(zhì)的靶器官；14早產(chǎn)兒支氣管肺14感染/炎癥與肺成熟母親有羊膜炎的嬰兒RDS的發(fā)生率明顯下降而B(niǎo)PD的發(fā)生率明顯升高；羊膜腔內(nèi)給予IL-1α誘導(dǎo)表面活性蛋白SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表達(dá)；增加表面活性磷脂；改善P-V環(huán)；JobeAL給羊羊膜腔內(nèi)注射E.coli055/B5，誘導(dǎo)了IL-1β,IL-6,IL-8,TNF-α升高，導(dǎo)致SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表達(dá)100倍遞增,呈劑量依賴；15早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023感染/炎癥與肺成熟母親有羊膜炎的嬰兒RDS的發(fā)生率明顯下降而15BPD的預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，促肺成熟：（1）產(chǎn)前激素，防止嚴(yán)重BDP的發(fā)生（2）產(chǎn)前TRH治療（3）表面活性物質(zhì)避免PDA的發(fā)生：（1）限液（2）早期關(guān)閉PDA（3）利尿預(yù)防院內(nèi)感染：NO：通過(guò)降低RDS病人的肺內(nèi)，肺外分流，減輕炎癥反應(yīng)降低BPD的發(fā)生降低Fio2:營(yíng)養(yǎng)支持：足夠的熱卡，VitA,E,微量元素，鋅，銅，硒，錳16早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，促肺成熟：16早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新16熱卡供應(yīng)提供足夠的熱卡，將能量消耗降低到最少以更多的脂肪乳代替碳水化合物減少呼吸商適當(dāng)延長(zhǎng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)始胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)盡量給予口飼17早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023熱卡供應(yīng)提供足夠的熱卡，將能量消耗降低到最少17早產(chǎn)兒支氣管17營(yíng)養(yǎng)支持VitA的作用修復(fù)損傷肺的上皮細(xì)胞增強(qiáng)纖毛的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)黏膜的清除能力增強(qiáng)對(duì)感染的防御能力減少纖維化的發(fā)生VitE的作用抗氧化酶微量元素維持抗氧化酶的功能18早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023營(yíng)養(yǎng)支持VitA的作用18早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1218BPD的預(yù)防機(jī)械通氣策略：早期應(yīng)用NCPAP，避免產(chǎn)房?jī)?nèi)插管機(jī)械通氣早期應(yīng)用表面活性物質(zhì)（第一次呼吸開(kāi)始之前）普通潮氣量4-5ml/kg合適的PEEP可容許高碳酸血癥同步間歇指令通氣無(wú)潮氣量通氣（HFO)19早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的預(yù)防機(jī)械通氣策略：19早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展119BPD的治療目標(biāo)：減少進(jìn)一步的肺損傷盡可能提供全面的營(yíng)養(yǎng)降低氧耗20早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療目標(biāo)：20早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/2820BPD的治療機(jī)械通氣急性期：保證提供足夠的氣體交換的前提下盡量降低氣道壓，避免高通氣（PaCO245-55mmHg,PH>7.25,SaO290-95%,PaO260-80mmHg)慢性期：保持PaCO2<65mmHg，當(dāng)體重穩(wěn)定增長(zhǎng)時(shí)再緩慢降低呼吸機(jī)頻率氧供所有時(shí)間均保持PaO2>55mmHg。FiO2<30%可應(yīng)用氧罩，鼻導(dǎo)管，鼻塞。撤離氧療的條件是睡眠，吃奶和活動(dòng)期間SaO2>90%21早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療機(jī)械通氣21早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/221BPD的治療表面活性物質(zhì)：VLBWI早期給予表面活性物質(zhì)使BPD的發(fā)生率降低了10.9%早期關(guān)閉PDA：監(jiān)護(hù)：動(dòng)脈血?dú)?，脈沖氧飽和度儀，毛細(xì)血管血?dú)猓O(jiān)測(cè)PH，PCO2，肺功能監(jiān)測(cè)液體管理盡量限液，保證尿量>1ml/kg/小時(shí)，尿鈉140-145mEq/L。開(kāi)始給予60ml/kg/日液體，逐漸增加至130-150ml/kg/日22早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療表面活性物質(zhì)：22早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展122BPD的治療藥物治療（1）利尿以減少肺液儲(chǔ)留。利尿劑由于降低了間質(zhì)和支氣管周圍的液體能減輕呼吸窘迫的癥狀改善肺順應(yīng)性降低氣道阻力改善氣體交換。治療1小時(shí)即可起效，最大作用可在1周達(dá)到。

A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：腎臟鈣質(zhì)沉著，耳毒性，電解質(zhì)紊亂，腎結(jié)石。應(yīng)用低劑量或聯(lián)合使用其他利尿劑結(jié)合補(bǔ)償電解質(zhì)得到良好的療效。慢性期可隔日給予速尿

B.氯噻嗪和安體舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。氯噻嗪降低鈣的排泌，和速尿合用減少鈣的丟失減少速尿的用量。偶爾可用安體舒通，它對(duì)肺功能的影響尚未明確，劑量：2.5mg/kg/次QD23早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療藥物治療23早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/223BPD的治療藥物治療(2)支氣管擴(kuò)張劑藥物治療：(3)色甘酸鈉霧化吸入：

10-20mgQ6h,對(duì)氣道及肺血管均起效用于對(duì)支擴(kuò)劑有效但仍有癥狀的（4）激素：（5）鎮(zhèn)靜劑：（6）補(bǔ)充電解質(zhì)：24早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療藥物治療24早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/224BPD的治療胸部理療和吸痰：營(yíng)養(yǎng)支持輸血：通常保證Hct>30-35%,Hb>8-10mg/dl,增加的氧運(yùn)輸能改善生長(zhǎng)情況，適宜代謝需求,輸血時(shí)給予速尿行為心理治療：個(gè)體化25早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療胸部理療和吸痰：25早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展25糖皮質(zhì)激素治療BPD機(jī)制調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)減少中性粒細(xì)胞的聚集減少蛋白酶的釋放：白介素，前列腺素，氧自由基減少蛋白質(zhì)，脂肪的合成增加表面活性物質(zhì)及抗自由基酶的合成減少間質(zhì)水腫降低肺毛細(xì)血管滲透性支氣管擴(kuò)張作用促進(jìn)肺泡化？阻止了肺泡化？減少肺間質(zhì)纖維化26早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023糖皮質(zhì)激素治療BPD機(jī)制調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)26早產(chǎn)兒支氣管肺26激素促進(jìn)還是阻止肺泡化？

VLBWI在宮內(nèi)面對(duì)應(yīng)激缺乏產(chǎn)生足夠激素的能力。發(fā)展成BPD的病人皮質(zhì)醇水平低，對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)性下降，實(shí)驗(yàn)表明生后不久既給低劑量的氫考12天降低BPD的發(fā)生27早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023激素促進(jìn)還是阻止肺泡化？

VLBWI在宮內(nèi)面對(duì)應(yīng)激缺乏產(chǎn)生足27臨床作用

提高了肺順應(yīng)性降低了氣道阻力

降低了氧濃度和氣道壓的需求28早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023臨床作用

提高了肺順應(yīng)性28早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1228糖皮質(zhì)激素治療CLD中的幾個(gè)問(wèn)題是否有效何時(shí)治療如何治療治療是否有價(jià)值短期益處（8個(gè)研究)對(duì)死亡率的影響（8個(gè)研究)預(yù)防性激素治療：短期治療（6個(gè)研究)對(duì)比早期和晚期的激素治療(Papileetal.)長(zhǎng)期治療間斷治療吸入治療急性副作用長(zhǎng)期應(yīng)用是否有

益處長(zhǎng)期應(yīng)用的后果29早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023糖皮質(zhì)激素治療CLD中的幾個(gè)問(wèn)題是否有效短期益處（8個(gè)研究)29是否有效？大量的研究提示全身給予激素明顯減少對(duì)呼吸機(jī)依賴的時(shí)間但增加了嚴(yán)重的短期、長(zhǎng)期副作用的危險(xiǎn)30早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023是否有效？大量的研究提示全身給予激素明顯減少對(duì)呼吸機(jī)依賴的時(shí)30激素的副作用急性副作用免疫抑制腎上腺抑制醫(yī)院內(nèi)感染肥厚性心肌?。簳簳r(shí)的，不影響心功能糖耐量降低胃腸道出血，潰瘍，穿孔分解代謝增加：延遲生長(zhǎng)和體重增加，延遲的頭圍增長(zhǎng)高血壓血象的改變31早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023激素的副作用急性副作用31早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/31何時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療生后早期全身激素治療（<96小時(shí))中，早期全身激素治療（7-14天)晚期全身激素治療（3周后）32早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023何時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療生后早期全身激素治療（<96小時(shí))332早期和晚期治療的比較對(duì)比早期和晚期治療的療效(Papileetal.,NEJM1998)對(duì)比DEX的不同給藥方法治療371個(gè)在生后15天有呼吸機(jī)依賴的極低出生體重兒14天的DEX逐漸減量治療后給予14天的鹽水VS14天的鹽水后再給予14天的DEX逐漸減量治療預(yù)后方面沒(méi)有顯著差異(死亡率，機(jī)械通氣時(shí)間，氧療時(shí)間，住院時(shí)間，36周CLD的發(fā)病率)早期治療組明顯地增加了副作用院內(nèi)感染，高血糖，胃腸道出血33早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023早期和晚期治療的比較對(duì)比早期和晚期治療的療效(Papile33早期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒生后96小時(shí)內(nèi)診斷為RDS需要機(jī)械通氣者給藥方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)結(jié)果：研究顯示矯正胎齡36周時(shí)BPD的發(fā)生率明顯下降，撤機(jī)早，但不能降低死亡率；高血壓，高血糖，胰島素應(yīng)用，胃腸道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的發(fā)生率明顯增高，應(yīng)用激素期間體重增長(zhǎng)緩慢。34早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023早期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒生后96小時(shí)內(nèi)診斷為RDS需要機(jī)34早，中期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒依賴呼吸機(jī)治療的給藥方法：地塞米松0.5mg/kgx3days，逐漸減量至不再需要機(jī)械通氣或矯正胎齡36周，療程不等，最長(zhǎng)42天結(jié)果：研究顯示矯正胎齡36周時(shí)BPD的發(fā)生率明顯下降，撤機(jī)早，能降低矯正胎齡36周時(shí)的死亡率；不能降低住院天數(shù)及氧支持的依賴；氣胸，嚴(yán)重ROP，NEC，IVH的發(fā)生率沒(méi)有增加；高血壓，高血糖，胰島素應(yīng)用，胃腸道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的發(fā)生率增高35早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023早，中期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒依賴呼吸機(jī)治療的35早產(chǎn)兒支35晚期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒在生后3周仍有呼吸機(jī)或氧依賴給藥方法：地塞米松0.5-1mg/kgx3days，逐漸減量療程不等，3-21天，部分試驗(yàn)給予氫考結(jié)果：不能改善生存率；不能減少住院天數(shù)；改善呼吸系統(tǒng)合并癥降低氧需求；大部分患兒出院時(shí)均能離開(kāi)氧：治療后7-28天可拔管；降低矯正胎齡36周時(shí)的BPD發(fā)生率；高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加；感染，NEC，胃腸道出血的發(fā)生率無(wú)明顯增加，用藥期間體重增長(zhǎng)不良甚至體重下降36早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023晚期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒在生后3周仍有呼吸機(jī)或氧依賴3636吸入激素給藥方式的不同可造成吸收量的差異(.02%to14%)慢的逐漸地改善肺功能藥效較全身用藥弱全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染37早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023吸入激素給藥方式的不同可造成吸收量的差異(.02%to137Implementingpotentiallybetterpracticestoreducelunginjuryinneonates

執(zhí)行更佳的策略減少肺損傷PEDIATRICSVol111NO.4April2003KellyBurchetal降低肺損傷協(xié)作小組-ReLI（隸屬于NICU質(zhì)量改善工作網(wǎng)）結(jié)論：明顯地減少了CLD的發(fā)病率38早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023Implementingpotentiallybette38策略(1)VitA的補(bǔ)充：對(duì)于體重<1000g的生后24小時(shí)需要機(jī)械通氣或氧療的在生后24小時(shí)給予VitA5000IU肌肉注射，每周3次持續(xù)4周。限制入量：使體重每日下降3-5%或5日內(nèi)下降15%，保持血鈉137-150，滲透壓285-310，尿量在1-3ml/kg/h,BUN,60,HCO3>18拔管后應(yīng)用CPAP，可允許的高碳酸血癥：應(yīng)用CPAP以減少機(jī)械通氣時(shí)間及再插管率；對(duì)于機(jī)械通氣的病人保持PaCO250-65,PH>7.25；在PH>7.25,PaCO2<60時(shí)除非臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暫停將不再插管39早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023策略(1)VitA的補(bǔ)充：對(duì)于體重<1000g的生后24339策略(2)避免生后應(yīng)用超生理量的激素：避免生后10-14日內(nèi)應(yīng)用激素，10-14日在下列情況下可應(yīng)用：患兒依賴呼吸機(jī)，難以撤機(jī);FiO20.4-0.5,MAP8-9;胸片出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫或早期囊性改變；除外了PDA及肺炎。用法：DEX0.2-0.3mg/kg/d,Bid共2日，如果超過(guò)2日劑量減半,總療程最好控制在7-10日內(nèi)體重<1000g的給予表面活性物質(zhì)或產(chǎn)房?jī)?nèi)即給予CPAP以建立和保持功能殘氣量減少機(jī)械通氣時(shí)間：對(duì)于體重<1000g，GA<27周或有呼吸窘迫的在生后30分鐘內(nèi)給予表面活性物質(zhì)，產(chǎn)房?jī)?nèi)給予CPAP；對(duì)必須機(jī)械通氣的給予表面活性物質(zhì)，執(zhí)行嚴(yán)格的拔管撤機(jī)策略，增加NCPAP的應(yīng)用以減少機(jī)械通氣40早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023策略(2)避免生后應(yīng)用超生理量的激素：避免生后10-14日40策略(3)高頻通氣或低潮氣量通氣：早期、廣泛應(yīng)用高頻通氣；常規(guī)機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用低潮氣量策略，潮氣量要監(jiān)測(cè)，保持可允許性高碳酸血癥。產(chǎn)房?jī)?nèi)普通通氣：測(cè)量潮氣量及峰壓；潮氣量以維持基本氣體交換為宜，減少胸壁及肺擴(kuò)張；應(yīng)用呼吸機(jī)減少?gòu)?fù)蘇囊通氣41早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023策略(3)高頻通氣或低潮氣量通氣：早期、廣泛應(yīng)用高頻通氣；41并發(fā)癥（1）上氣道梗阻；（2）肺高壓：慢性低氧肺血管收縮肺高壓右室肥厚（3）高血壓：BPD的病人接受長(zhǎng)期的氧療可造成左室肥厚（4）體循環(huán)-肺循環(huán)的分流：通過(guò)間接血管，如支氣管動(dòng)脈的左-右的分流可發(fā)生在BPD的病人。當(dāng)懷疑有左-右的分流但彩超未發(fā)現(xiàn)心內(nèi)和導(dǎo)管水平的分流，需行血管造影必要時(shí)做血管栓塞可改善癥狀42早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023并發(fā)癥（1）上氣道梗阻；42早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1242CLD與肺動(dòng)脈高壓合并CLD的早產(chǎn)兒肺動(dòng)脈壓力的變化（ArchDisChildFetalNeonatalEd2000;82:F243-7）：RDS時(shí)PAP隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而下降，如果發(fā)生CLD，PAP將持續(xù)高于正常，下降緩慢，在生后1歲時(shí)，PAP仍高于正常。CLD病人被證實(shí)有肺血管阻力升高的肺高壓，程度越高預(yù)后越不良43早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023CLD與肺動(dòng)脈高壓合并CLD的早產(chǎn)兒肺動(dòng)脈壓力的變化（Ar43并發(fā)癥（5）利尿造成的電解質(zhì)紊亂：（6）感染：（7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全：（8）聽(tīng)力受損：藥物（速尿，氨基糖甙類）缺血，缺氧（9）視網(wǎng)膜（10）腎臟的鈣質(zhì)沉著44早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023并發(fā)癥（5）利尿造成的電解質(zhì)紊亂：44早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良44相關(guān)研究合并CLD的極低出生體重兒早期的運(yùn)動(dòng)，智力發(fā)育:(ArchDisChild2000;83:1-6)10個(gè)月時(shí)Ⅲ期及以上的CLD患兒認(rèn)知發(fā)育落后合并CLD的早產(chǎn)兒5歲半時(shí)的認(rèn)知發(fā)育：（ArchDisChildFetalNeonatalEd2003;88:F101-5）有CLD的患兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育落后與無(wú)CLD的，特別是眼-手的協(xié)調(diào)性.45早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023相關(guān)研究合并CLD的極低出生體重兒早期的運(yùn)動(dòng)，智力發(fā)育:(A45相關(guān)研究生后應(yīng)用地塞米松預(yù)防和治療BPD對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響（KeithJBarringtonBMCPediatrics:20011:1):地塞米松對(duì)發(fā)育中的神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，增加了早產(chǎn)兒腦癱的發(fā)病率。地塞米松治療CLD后對(duì)大腦皮層灰質(zhì)的發(fā)育影響:（Pediatrics2001;107217-221)大腦皮層灰質(zhì)的容量降低了35%，皮層下灰質(zhì)（基底節(jié)，丘腦），髓鞘及髓鞘下白質(zhì)的容量無(wú)顯著差異46早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023相關(guān)研究生后應(yīng)用地塞米松預(yù)防和治療BPD對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的不46并發(fā)癥（11）骨質(zhì)疏松（12）腹股溝疝（13）早期的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩：過(guò)多的能量消耗和熱卡不足，撤離氧療期間可能需要更多的能量需求47早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023并發(fā)癥（11）骨質(zhì)疏松47早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/47出院計(jì)劃體重增長(zhǎng)和氧療：當(dāng)氧飽和度>94%停止氧供，當(dāng)喂養(yǎng)和睡眠時(shí)無(wú)氧飽和度的下降。體重增長(zhǎng)穩(wěn)定，呼吸狀態(tài)穩(wěn)定。對(duì)于長(zhǎng)期不能脫離氧供的如果體重增長(zhǎng)穩(wěn)定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧療。教育培訓(xùn)：培訓(xùn)父母CPR的技術(shù)及如何判斷病人出現(xiàn)失代償，培訓(xùn)設(shè)備的使用，給藥及營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)基礎(chǔ)值的測(cè)定：包括重要的癥狀，體征，每日體重增長(zhǎng)，出院體重，頭圍，身長(zhǎng)，血?dú)?，紅細(xì)胞壓積，飽和度，電解質(zhì)，胸片，心電圖，眼，聽(tīng)力的篩查。48早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023出院計(jì)劃體重增長(zhǎng)和氧療：當(dāng)氧飽和度>94%停止氧供，當(dāng)喂養(yǎng)和48預(yù)后死亡率；生后一年的病死率為10-20%長(zhǎng)期發(fā)病癥：（1）肺：可有呼吸快，呼吸困難，咳嗽，喘息?？沙掷m(xù)數(shù)月至數(shù)年。常有氣道高反應(yīng)，增加了氣管炎，肺炎的發(fā)病。（2）心臟：肺動(dòng)脈高壓（3）神經(jīng)系統(tǒng)：BPD本身與神經(jīng)系統(tǒng)的不良預(yù)后不相關(guān)，但激素治療可引起認(rèn)知的異常。1/3-2/3的病人在2歲時(shí)是正常的。運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)和視力障礙發(fā)生率比IQ低的要多。（4）生長(zhǎng)落后：與出生體重及BPD的程度，持續(xù)時(shí)間成正比。首先是體重的影響，其次是身高，頭圍。1/3-2/3的病人在2歲時(shí)有生長(zhǎng)發(fā)育落后，學(xué)齡期1/3的病人體重，身高低于同齡的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。49早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023預(yù)后死亡率；生后一年的病死率為10-20%49早產(chǎn)兒支氣管肺49謝謝聆聽(tīng)！50早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023謝謝聆聽(tīng)！50早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/28/20250背景BPD（CLD）是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素，其在極低出生體重兒的發(fā)病率為23%-26%（北美）51早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023背景BPD（CLD）是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素，其在51肺發(fā)育胚胎期：形成近端氣道（4-6周）腺體期：形成遠(yuǎn)端氣道（7-16周）微管期：形成葡萄狀腺體（17-27周）囊泡期：氣體交換位點(diǎn)的增加（28-35周）肺泡期：表面積的增加（36周-生后3年）52早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023肺發(fā)育胚胎期：形成近端氣道（4-6周）2早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不52歷史發(fā)展1967：由Northway提出來(lái)，支氣管肺發(fā)育不良是一種由機(jī)械通氣（氣壓傷）和氧療所導(dǎo)致的早產(chǎn)兒肺損傷，主要特點(diǎn)是氣道損傷，纖維化，肺氣腫和炎癥反應(yīng)。1978：美國(guó)心肺、血液研究所定義了這種疾病并開(kāi)始了初步的研究。1985：由Brodovich和Mellins系統(tǒng)總結(jié)了BPD的病理生理53早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023歷史發(fā)展1967：由Northway提出來(lái)，支氣管肺發(fā)育不良53歷史發(fā)展1985-1998：動(dòng)物研究顯示了氧和機(jī)械通氣可對(duì)早產(chǎn)肺產(chǎn)生急性損傷，干擾了肺泡和血管的發(fā)育。尸檢表明越小的早產(chǎn)越易發(fā)展為BPD。機(jī)械通氣策略，產(chǎn)前激素，表面活性物質(zhì)等治療已經(jīng)使較大早產(chǎn)兒的肺損傷減少到最低，體重大于1200g或孕周超過(guò)30周的早產(chǎn)兒很少發(fā)生。1998:Hussain以病理為基礎(chǔ)描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的氣道受損，很少發(fā)生纖維化，炎癥明顯，肺泡數(shù)目減少體積增大為特點(diǎn).54早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023歷史發(fā)展1985-1998：動(dòng)物研究顯示了氧和機(jī)械通氣可對(duì)早54命名與定義經(jīng)典型BPD由Northway等于1967年首次報(bào)道：①早產(chǎn)兒,但胎齡和出生體重相對(duì)較大(平均胎齡34周、平均出生體重2.2kg);②原發(fā)疾病為嚴(yán)重RDS;③有長(zhǎng)期接受100%濃度氧、高氣道壓、無(wú)呼氣末正壓(PEEP)的機(jī)械通氣史;④因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過(guò)28d;⑤胸片特征性改變。[1]NorthwayWHJr,RosanRC,PorterDY.Pulmonarydiseasefollowingrespiratortherapyofhyaline-membranedisease:bronchopulmonarydysplasia[J].NEnglJMed,1967,276(7):357-368.55早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023命名與定義經(jīng)典型BPD由Northway等于1967年55命名與定義輕型BPD(又稱為“新型BPD”)，特點(diǎn)為:①通常是出生體重<1000g,胎齡<26周的極不成熟早產(chǎn)；②出生時(shí)僅有輕度或無(wú)肺部疾病;③不需給氧或僅需低濃度氧;④患兒在住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴,并且持續(xù)時(shí)間超過(guò)糾正胎齡36周。[2]JobeAJ.ThenewBDP:anarrestoflungdevelopment[J].PediatrRes,1999,46(6):641-643.[3]KinsellaJP,GreenoughA,AbmanSH.Bronchopulmonarydysplasia[J].Lancet,2006,367(9520):1421-1431.56早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023命名與定義輕型BPD(又稱為“新型BPD”)，特點(diǎn)為:656命名與定義但在2000年6月由美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD),美國(guó)國(guó)家心臟、肺和血液研究院及少見(jiàn)疾病委員會(huì)共同舉辦的BPD研討會(huì)上,一致通過(guò)采用BPD這一名稱,廢用CLD,以在流行病學(xué)、病因和預(yù)后方面區(qū)別于嬰兒期的其他慢性肺疾病。同時(shí)制定了BPD新定義,并根據(jù)病情的嚴(yán)重性進(jìn)行分度(見(jiàn)表1)。肺部X表現(xiàn)不應(yīng)作為疾病嚴(yán)重性的評(píng)估依據(jù)。57早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023命名與定義7早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/28/20225758早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/20238早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/28/202258新舊BPD的比較OLDBPD大些的早產(chǎn)嬰可能產(chǎn)前未給予激素，產(chǎn)后未給予表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致嚴(yán)重的RDS機(jī)械通氣條件較高生后1周內(nèi)對(duì)氧的需求較高，之后下降很少合并PDA，敗血癥，肺炎中度-重度呼吸衰竭需要延長(zhǎng)的機(jī)械通氣或氧療NEWBPDELBW嬰兒產(chǎn)前給予激素，產(chǎn)后給予表面活性物質(zhì)一般的機(jī)械通氣Honeymoon對(duì)氧的需求較低（6-8天后上升）。在出生時(shí)沒(méi)有或僅有很輕的肺部病變，生后數(shù)周逐漸增加了氧依賴和通氣的需求。母親可有慢性羊膜炎常合并PDA，敗血癥，肺炎輕度-中度呼吸衰竭呼吸肌驅(qū)動(dòng)力弱需要延長(zhǎng)的機(jī)械通氣或氧療59早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023新舊BPD的比較OLDBPDNEWBPD9早產(chǎn)兒支氣管肺59病理改變OLDBPD肺氣腫，肺不張氣道上皮細(xì)胞變性間質(zhì)纖維化平滑肌增生NEWBPD-影響了肺泡化小氣道病變肺水腫肺泡數(shù)量減少體積增大,在囊泡期繼發(fā)分膈停止，影響了肺泡和血管的發(fā)育肺血管發(fā)育異常很少有纖維化和肺氣腫60早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023病理改變OLDBPDNEWBPD-影響了肺泡化10早產(chǎn)兒60BPD的病因

早產(chǎn)兒----呼吸衰竭容量損傷氧中毒炎癥反應(yīng)水腫機(jī)械通氣高吸入氧濃度感染PDA

(急性肺損傷，炎癥反應(yīng)，細(xì)胞因子激活，血管損傷)

BPD61早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的病因早產(chǎn)兒----61病因OLDBPD氣壓傷-肺氣腫氣道損傷-阻塞氧中毒-肺水腫氣管內(nèi)插管（黏膜的屏障功能受損)NEWBPD肺發(fā)育未成熟感染：產(chǎn)前或圍產(chǎn)期定殖感染，醫(yī)院內(nèi)感染炎癥反應(yīng)：IL-6，IL-8，IL-1β，TNF-α，慢性羊膜炎缺乏對(duì)炎癥介質(zhì)的防御機(jī)制（免疫系統(tǒng)未成熟)

氧中毒/未成熟的抗氧化系統(tǒng)肺液過(guò)多（出入量不平衡，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)機(jī)械通氣（容量損傷)氣管內(nèi)插管（黏膜的屏障功能受損)62早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023病因OLDBPDNEWBPD12早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新62炎癥對(duì)早產(chǎn)兒生后肺成熟和損傷的影響導(dǎo)致早產(chǎn)的感染/炎癥反應(yīng)對(duì)早產(chǎn)兒的肺具有雙重作用促肺成熟促肺損傷63早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023炎癥對(duì)早產(chǎn)兒生后肺成熟和損傷的影響導(dǎo)致早產(chǎn)的感染/炎癥反應(yīng)對(duì)63感染/炎癥與肺損傷胎肺是炎癥介質(zhì)的靶器官；成人肺對(duì)機(jī)械通氣的炎癥反應(yīng)會(huì)因提前的促炎反應(yīng)而放大；臍血及新生兒早期血清中IL-1β,IL-6,IL-8,TNF-α升高與發(fā)展為BPD密切相關(guān)；解脲脲原體是最常見(jiàn)引起羊膜炎的病原體，胎兒定殖該菌發(fā)展為BPD的為43%,而對(duì)照組為19%；轉(zhuǎn)基因鼠模型提示炎癥反應(yīng)干擾肺泡化；早產(chǎn)兒由于幾乎無(wú)巨噬細(xì)胞和低水平的宿主防御物質(zhì)如SP-A，SP-D，溶解酵素而區(qū)別與成人的肺損傷即使給予表面活性物質(zhì)治療，早期的首次機(jī)械通氣也會(huì)引起激活的粒細(xì)胞聚集，使已存在炎癥反應(yīng)的早產(chǎn)肺由于機(jī)械通氣或氧療加速肺損傷的進(jìn)展64早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023感染/炎癥與肺損傷胎肺是炎癥介質(zhì)的靶器官；14早產(chǎn)兒支氣管肺64感染/炎癥與肺成熟母親有羊膜炎的嬰兒RDS的發(fā)生率明顯下降而B(niǎo)PD的發(fā)生率明顯升高；羊膜腔內(nèi)給予IL-1α誘導(dǎo)表面活性蛋白SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表達(dá)；增加表面活性磷脂；改善P-V環(huán)；JobeAL給羊羊膜腔內(nèi)注射E.coli055/B5，誘導(dǎo)了IL-1β,IL-6,IL-8,TNF-α升高，導(dǎo)致SP-A，SP-B，SP-C，SP-D的mRNA表達(dá)100倍遞增,呈劑量依賴；65早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023感染/炎癥與肺成熟母親有羊膜炎的嬰兒RDS的發(fā)生率明顯下降而65BPD的預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，促肺成熟：（1）產(chǎn)前激素，防止嚴(yán)重BDP的發(fā)生（2）產(chǎn)前TRH治療（3）表面活性物質(zhì)避免PDA的發(fā)生：（1）限液（2）早期關(guān)閉PDA（3）利尿預(yù)防院內(nèi)感染：NO：通過(guò)降低RDS病人的肺內(nèi)，肺外分流，減輕炎癥反應(yīng)降低BPD的發(fā)生降低Fio2:營(yíng)養(yǎng)支持：足夠的熱卡，VitA,E,微量元素，鋅，銅，硒，錳66早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的預(yù)防預(yù)防早產(chǎn)，促肺成熟：16早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新66熱卡供應(yīng)提供足夠的熱卡，將能量消耗降低到最少以更多的脂肪乳代替碳水化合物減少呼吸商適當(dāng)延長(zhǎng)胃腸外營(yíng)養(yǎng)，開(kāi)始胃腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)盡量給予口飼67早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023熱卡供應(yīng)提供足夠的熱卡，將能量消耗降低到最少17早產(chǎn)兒支氣管67營(yíng)養(yǎng)支持VitA的作用修復(fù)損傷肺的上皮細(xì)胞增強(qiáng)纖毛的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)黏膜的清除能力增強(qiáng)對(duì)感染的防御能力減少纖維化的發(fā)生VitE的作用抗氧化酶微量元素維持抗氧化酶的功能68早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023營(yíng)養(yǎng)支持VitA的作用18早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1268BPD的預(yù)防機(jī)械通氣策略：早期應(yīng)用NCPAP，避免產(chǎn)房?jī)?nèi)插管機(jī)械通氣早期應(yīng)用表面活性物質(zhì)（第一次呼吸開(kāi)始之前）普通潮氣量4-5ml/kg合適的PEEP可容許高碳酸血癥同步間歇指令通氣無(wú)潮氣量通氣（HFO)69早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的預(yù)防機(jī)械通氣策略：19早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展169BPD的治療目標(biāo)：減少進(jìn)一步的肺損傷盡可能提供全面的營(yíng)養(yǎng)降低氧耗70早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療目標(biāo)：20早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/2870BPD的治療機(jī)械通氣急性期：保證提供足夠的氣體交換的前提下盡量降低氣道壓，避免高通氣（PaCO245-55mmHg,PH>7.25,SaO290-95%,PaO260-80mmHg)慢性期：保持PaCO2<65mmHg，當(dāng)體重穩(wěn)定增長(zhǎng)時(shí)再緩慢降低呼吸機(jī)頻率氧供所有時(shí)間均保持PaO2>55mmHg。FiO2<30%可應(yīng)用氧罩，鼻導(dǎo)管，鼻塞。撤離氧療的條件是睡眠，吃奶和活動(dòng)期間SaO2>90%71早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療機(jī)械通氣21早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/271BPD的治療表面活性物質(zhì)：VLBWI早期給予表面活性物質(zhì)使BPD的發(fā)生率降低了10.9%早期關(guān)閉PDA：監(jiān)護(hù)：動(dòng)脈血?dú)?，脈沖氧飽和度儀，毛細(xì)血管血?dú)猓O(jiān)測(cè)PH，PCO2，肺功能監(jiān)測(cè)液體管理盡量限液，保證尿量>1ml/kg/小時(shí)，尿鈉140-145mEq/L。開(kāi)始給予60ml/kg/日液體，逐漸增加至130-150ml/kg/日72早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療表面活性物質(zhì)：22早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展172BPD的治療藥物治療（1）利尿以減少肺液儲(chǔ)留。利尿劑由于降低了間質(zhì)和支氣管周圍的液體能減輕呼吸窘迫的癥狀改善肺順應(yīng)性降低氣道阻力改善氣體交換。治療1小時(shí)即可起效，最大作用可在1周達(dá)到。

A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：腎臟鈣質(zhì)沉著，耳毒性，電解質(zhì)紊亂，腎結(jié)石。應(yīng)用低劑量或聯(lián)合使用其他利尿劑結(jié)合補(bǔ)償電解質(zhì)得到良好的療效。慢性期可隔日給予速尿

B.氯噻嗪和安體舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。氯噻嗪降低鈣的排泌，和速尿合用減少鈣的丟失減少速尿的用量。偶爾可用安體舒通，它對(duì)肺功能的影響尚未明確，劑量：2.5mg/kg/次QD73早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療藥物治療23早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/273BPD的治療藥物治療(2)支氣管擴(kuò)張劑藥物治療：(3)色甘酸鈉霧化吸入：

10-20mgQ6h,對(duì)氣道及肺血管均起效用于對(duì)支擴(kuò)劑有效但仍有癥狀的（4）激素：（5）鎮(zhèn)靜劑：（6）補(bǔ)充電解質(zhì)：74早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療藥物治療24早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/274BPD的治療胸部理療和吸痰：營(yíng)養(yǎng)支持輸血：通常保證Hct>30-35%,Hb>8-10mg/dl,增加的氧運(yùn)輸能改善生長(zhǎng)情況，適宜代謝需求,輸血時(shí)給予速尿行為心理治療：個(gè)體化75早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023BPD的治療胸部理療和吸痰：25早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展75糖皮質(zhì)激素治療BPD機(jī)制調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)減少中性粒細(xì)胞的聚集減少蛋白酶的釋放：白介素，前列腺素，氧自由基減少蛋白質(zhì)，脂肪的合成增加表面活性物質(zhì)及抗自由基酶的合成減少間質(zhì)水腫降低肺毛細(xì)血管滲透性支氣管擴(kuò)張作用促進(jìn)肺泡化？阻止了肺泡化？減少肺間質(zhì)纖維化76早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023糖皮質(zhì)激素治療BPD機(jī)制調(diào)節(jié)肺內(nèi)的炎癥反應(yīng)26早產(chǎn)兒支氣管肺76激素促進(jìn)還是阻止肺泡化？

VLBWI在宮內(nèi)面對(duì)應(yīng)激缺乏產(chǎn)生足夠激素的能力。發(fā)展成BPD的病人皮質(zhì)醇水平低，對(duì)促腎上腺皮質(zhì)激素的反應(yīng)性下降，實(shí)驗(yàn)表明生后不久既給低劑量的氫考12天降低BPD的發(fā)生77早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023激素促進(jìn)還是阻止肺泡化？

VLBWI在宮內(nèi)面對(duì)應(yīng)激缺乏產(chǎn)生足77臨床作用

提高了肺順應(yīng)性降低了氣道阻力

降低了氧濃度和氣道壓的需求78早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023臨床作用

提高了肺順應(yīng)性28早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1278糖皮質(zhì)激素治療CLD中的幾個(gè)問(wèn)題是否有效何時(shí)治療如何治療治療是否有價(jià)值短期益處（8個(gè)研究)對(duì)死亡率的影響（8個(gè)研究)預(yù)防性激素治療：短期治療（6個(gè)研究)對(duì)比早期和晚期的激素治療(Papileetal.)長(zhǎng)期治療間斷治療吸入治療急性副作用長(zhǎng)期應(yīng)用是否有

益處長(zhǎng)期應(yīng)用的后果79早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023糖皮質(zhì)激素治療CLD中的幾個(gè)問(wèn)題是否有效短期益處（8個(gè)研究)79是否有效？大量的研究提示全身給予激素明顯減少對(duì)呼吸機(jī)依賴的時(shí)間但增加了嚴(yán)重的短期、長(zhǎng)期副作用的危險(xiǎn)80早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023是否有效？大量的研究提示全身給予激素明顯減少對(duì)呼吸機(jī)依賴的時(shí)80激素的副作用急性副作用免疫抑制腎上腺抑制醫(yī)院內(nèi)感染肥厚性心肌?。簳簳r(shí)的，不影響心功能糖耐量降低胃腸道出血，潰瘍，穿孔分解代謝增加：延遲生長(zhǎng)和體重增加，延遲的頭圍增長(zhǎng)高血壓血象的改變81早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023激素的副作用急性副作用31早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展12/81何時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療生后早期全身激素治療（<96小時(shí))中，早期全身激素治療（7-14天)晚期全身激素治療（3周后）82早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023何時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療生后早期全身激素治療（<96小時(shí))382早期和晚期治療的比較對(duì)比早期和晚期治療的療效(Papileetal.,NEJM1998)對(duì)比DEX的不同給藥方法治療371個(gè)在生后15天有呼吸機(jī)依賴的極低出生體重兒14天的DEX逐漸減量治療后給予14天的鹽水VS14天的鹽水后再給予14天的DEX逐漸減量治療預(yù)后方面沒(méi)有顯著差異(死亡率，機(jī)械通氣時(shí)間，氧療時(shí)間，住院時(shí)間，36周CLD的發(fā)病率)早期治療組明顯地增加了副作用院內(nèi)感染，高血糖，胃腸道出血83早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023早期和晚期治療的比較對(duì)比早期和晚期治療的療效(Papile83早期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒生后96小時(shí)內(nèi)診斷為RDS需要機(jī)械通氣者給藥方法：地塞米松0.5mg/kgx3days-0.25-0.125-0.05(/dayx3days)結(jié)果：研究顯示矯正胎齡36周時(shí)BPD的發(fā)生率明顯下降，撤機(jī)早，但不能降低死亡率；高血壓，高血糖，胰島素應(yīng)用，胃腸道出血穿孔，肥厚性阻塞性心肌病的發(fā)生率明顯增高，應(yīng)用激素期間體重增長(zhǎng)緩慢。84早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023早期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒生后96小時(shí)內(nèi)診斷為RDS需要機(jī)84早，中期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒依賴呼吸機(jī)治療的給藥方法：地塞米松0.5mg/kgx3days，逐漸減量至不再需要機(jī)械通氣或矯正胎齡36周，療程不等，最長(zhǎng)42天結(jié)果：研究顯示矯正胎齡36周時(shí)BPD的發(fā)生率明顯下降，撤機(jī)早，能降低矯正胎齡36周時(shí)的死亡率；不能降低住院天數(shù)及氧支持的依賴；氣胸，嚴(yán)重ROP，NEC，IVH的發(fā)生率沒(méi)有增加；高血壓，高血糖，胰島素應(yīng)用，胃腸道出血穿孔，感染，肥厚性阻塞性心肌病的發(fā)生率增高85早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023早，中期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒依賴呼吸機(jī)治療的35早產(chǎn)兒支85晚期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒在生后3周仍有呼吸機(jī)或氧依賴給藥方法：地塞米松0.5-1mg/kgx3days，逐漸減量療程不等，3-21天，部分試驗(yàn)給予氫考結(jié)果：不能改善生存率；不能減少住院天數(shù)；改善呼吸系統(tǒng)合并癥降低氧需求；大部分患兒出院時(shí)均能離開(kāi)氧：治療后7-28天可拔管；降低矯正胎齡36周時(shí)的BPD發(fā)生率；高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加；感染，NEC，胃腸道出血的發(fā)生率無(wú)明顯增加，用藥期間體重增長(zhǎng)不良甚至體重下降86早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023晚期全身激素治療對(duì)象：早產(chǎn)兒在生后3周仍有呼吸機(jī)或氧依賴3686吸入激素給藥方式的不同可造成吸收量的差異(.02%to14%)慢的逐漸地改善肺功能藥效較全身用藥弱全身的急性副作用小局部的副作用，如咽部白色念珠菌感染87早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023吸入激素給藥方式的不同可造成吸收量的差異(.02%to187Implementingpotentiallybetterpracticestoreducelunginjuryinneonates

執(zhí)行更佳的策略減少肺損傷PEDIATRICSVol111NO.4April2003KellyBurchetal降低肺損傷協(xié)作小組-ReLI（隸屬于NICU質(zhì)量改善工作網(wǎng)）結(jié)論：明顯地減少了CLD的發(fā)病率88早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023Implementingpotentiallybette88策略(1)VitA的補(bǔ)充：對(duì)于體重<1000g的生后24小時(shí)需要機(jī)械通氣或氧療的在生后24小時(shí)給予VitA5000IU肌肉注射，每周3次持續(xù)4周。限制入量：使體重每日下降3-5%或5日內(nèi)下降15%，保持血鈉137-150，滲透壓285-310，尿量在1-3ml/kg/h,BUN,60,HCO3>18拔管后應(yīng)用CPAP，可允許的高碳酸血癥：應(yīng)用CPAP以減少機(jī)械通氣時(shí)間及再插管率；對(duì)于機(jī)械通氣的病人保持PaCO250-65,PH>7.25；在PH>7.25,PaCO2<60時(shí)除非臨床出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暫停將不再插管89早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進(jìn)展1/1/2023策略(1)VitA的補(bǔ)充：對(duì)于體重<1000g的生后24389策略(2)避免生后應(yīng)用超生理量的激素：避免生后10-14日內(nèi)應(yīng)用激素，10-14日在下列情況下可應(yīng)用：患兒依賴呼吸機(jī)，難以撤機(jī);FiO20.4-0.5,MAP8-9;胸片出現(xiàn)肺間質(zhì)氣腫或早期囊性改變；除外了PDA及肺炎。用法：DEX0.2-0.3mg/kg/d,Bid共2日，如果超過(guò)2日劑量減半,總療程最好控制在7-10日內(nèi)體重<1000g的給予表面活性物質(zhì)或產(chǎn)房?jī)?nèi)即給予CPAP以建立和保持功能殘氣量減少機(jī)械通氣時(shí)間：對(duì)于體重<1000g，GA<27周或有呼吸窘迫的在生后30分鐘內(nèi)給予表面活性物質(zhì)，產(chǎn)房?jī)?nèi)給予CPAP；對(duì)必須機(jī)械通氣的給予表面活性物質(zhì)，執(zhí)行嚴(yán)格