美國疼痛學(xué)會(huì)、加拿大疼痛學(xué)會(huì)第2屆聯(lián)席會(huì)議會(huì)議紀(jì)要課件

美國疼痛學(xué)會(huì)、加拿大疼痛學(xué)會(huì)第2屆聯(lián)席會(huì)議精華2004年，5月，加拿大，溫哥華美國疼痛學(xué)會(huì)、加拿大疼痛學(xué)會(huì)第2屆聯(lián)席會(huì)議精華2004年，51目錄基礎(chǔ)研究組織酸中毒與慢性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制與基因芯片的“游戲”外用鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛兒童疼痛研究進(jìn)展聯(lián)席會(huì)議－“倡導(dǎo)—比較疼痛治療方法，學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)經(jīng)驗(yàn)”目錄基礎(chǔ)研究2組織酸中毒與慢性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制組織酸中毒與其他介質(zhì)在慢性痛的產(chǎn)生過程中起重要作用組織損傷部位釋放復(fù)雜的細(xì)胞因子引起炎癥手術(shù)后切口部位的組織損傷機(jī)制與炎癥類似在組織損傷部位有不同介質(zhì)參與疼痛的產(chǎn)生受損細(xì)胞產(chǎn)生ATP和質(zhì)子肥大細(xì)胞釋放5-羥色胺、前列腺素巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和新的生長因子傳導(dǎo)傷害感受信號的離子通道和受體可通過質(zhì)子激活、敏化受損神經(jīng)纖維通過釋放降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)誘發(fā)炎癥這些神經(jīng)肽類物質(zhì)誘發(fā)外周的神經(jīng)源性反應(yīng)，逐步放大，引起系統(tǒng)反應(yīng)，產(chǎn)生慢性疼痛TissueAcidosisandPersistentPainMechanismsMichaelCostigan,PhD

組織酸中毒與慢性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制組織酸中毒與其他介質(zhì)在慢性痛的3酸性條件下誘導(dǎo)傷害感受的激活和敏化酸性條件下誘導(dǎo)傷害感受的激活和敏化4受損組織周圍pH值下降TimothyBrennan觀察術(shù)后切口周圍的pH值pH值從術(shù)前的7.2下降到術(shù)后的6.9，并且維持至術(shù)后1周人類pH值的變化與此類似（pH值7.0或稍低），心源性疼痛（pH=7.1-6.7)受損組織周圍pH值下降TimothyBrennan觀察術(shù)后5酸中毒與疼痛酸相關(guān)的通道ASIC3是心源性疼痛的介質(zhì)心絞痛缺血模型中受損組織乳酸水平顯著升高乳酸作用于ASIC3通道誘導(dǎo)后續(xù)反應(yīng)TPRV1受體是有害熱能的感受性受體，可以被辣椒素激活，通過質(zhì)子調(diào)節(jié)，在該受體缺失的變異大鼠模型中，醋酸引起的扭體反應(yīng)顯著降低酸中毒與疼痛酸相關(guān)的通道ASIC3是心源性疼痛的介質(zhì)6在相對酸性環(huán)境中（pH=6.1-5.2)坐骨神經(jīng)的降鈣素基因相關(guān)肽表達(dá)顯著增加TPRV1敲除后大鼠該反應(yīng)完全消失TPRV1缺失的動(dòng)物皮膚、硬膜、食管、心臟等組織均沒有質(zhì)子誘導(dǎo)的降鈣素基因相關(guān)肽表達(dá)增加TPRV1是神經(jīng)源性炎癥的重要介質(zhì)，質(zhì)子水平可以介導(dǎo)該過程的發(fā)生酸中毒與疼痛在相對酸性環(huán)境中（pH=6.1-5.2)坐骨神經(jīng)的降鈣素基因7酸中毒與慢性痛了解組織酸中毒的過程有助于開發(fā)慢性痛相關(guān)的治療藥物，例如ASIC3通道抑制劑，對于心絞痛的患者可能沒有副作用而心絞痛僅僅在美國就影響大約6百萬人酸中毒與慢性痛了解組織酸中毒的過程有助于開發(fā)慢性痛相關(guān)的治療8與基因芯片的“游戲”使用微陣列分析基因表達(dá)的研究快速發(fā)展基因組分析細(xì)胞基因的表達(dá)特征，從全新的角度闡述各生物系統(tǒng)的特性對于傷害感受分子機(jī)制的研究，針對機(jī)制專門設(shè)計(jì)的鎮(zhèn)痛藥物成為可能與基因芯片的“游戲”使用微陣列分析基因表達(dá)的研究快速發(fā)展9微陣列技術(shù)和“基因芯片”鑒別疼痛傳導(dǎo)路徑中關(guān)鍵的分子信息微陣列技術(shù)中少量的關(guān)鍵信息可能被掩蓋Gold博士介紹使用激光捕獲技術(shù)使RNA從單個(gè)細(xì)胞中分離，與微陣列技術(shù)聯(lián)合使用Michael博士：寡核苷酸陣列分析技術(shù)神經(jīng)免疫學(xué)領(lǐng)域分子機(jī)制的研究進(jìn)展細(xì)胞結(jié)構(gòu)中基因表達(dá)的水平免疫細(xì)胞、炎癥對于相關(guān)基因的激活作用神經(jīng)傳導(dǎo)過程中基因的下調(diào)作用GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan,PhD

MichaelJ.Iadarola,PhD微陣列技術(shù)和“基因芯片”鑒別疼痛傳導(dǎo)路徑中關(guān)鍵的分子信息Ga10神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型：

神經(jīng)病理性疼痛過程中基因的短暫表達(dá)神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型：

神經(jīng)病理性疼痛過程中基因的短暫表達(dá)11神經(jīng)病理性疼痛的三種模型神經(jīng)病理性疼痛的三種模型神經(jīng)病理性疼痛不伴神經(jīng)損傷脊神經(jīng)結(jié)扎慢性縮窄性損傷模型背根神經(jīng)節(jié)中的125種基因和脊髓背角中55種基因的功能性特征分析為神經(jīng)病理性疼痛的研究機(jī)制提供良好的基礎(chǔ)GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan,PhD

MichaelJ.Iadarola,PhD神經(jīng)病理性疼痛的三種模型神經(jīng)病理性疼痛的三種模型Gambli12“我們能否描述疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組？”疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組（paintranscriptome）包括背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角疼痛傳導(dǎo)過程中所有的基因急性痛、慢性痛激活過程中所有可能表達(dá)的基因組織損傷、炎性反應(yīng)過程中的基因傷害感受器感受異常環(huán)境時(shí)的基因變化外周組織相應(yīng)狀態(tài)下基因的表達(dá)“我們能否描述疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組？”疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組（13疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組

（paintranscriptome）

對于疼痛的起源分析（外周組織）、轉(zhuǎn)導(dǎo)分析、傳導(dǎo)分析以及傷害感受過程中最初的突觸過程（脊髓）中相關(guān)基因的分析進(jìn)一步針對軸突的解剖學(xué)、功能性分型分析將較難疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組

（paintranscriptom14研究內(nèi)容與意義Ladarola博士使用“現(xiàn)有的”微陣列分析慢性痛、無痛狀態(tài)下表達(dá)上調(diào)的基因：早期（2小時(shí)）、持續(xù)狀態(tài)下（72小時(shí)）的基因水平傳導(dǎo)過程中近端、遠(yuǎn)端相關(guān)水平相關(guān)部位基因表達(dá)的水平和變化情況以此為基礎(chǔ)為下一步研究提供研究方向：為進(jìn)一步的研究提供特異的套組分析芯片和數(shù)據(jù)庫研究內(nèi)容與意義Ladarola博士使用“現(xiàn)有的”微陣列分析15外用鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛

外用鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛

16外用鎮(zhèn)痛藥外用鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)：局部鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，全身副作用小尤其適用于老年人外用鎮(zhèn)痛藥與經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的區(qū)別經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的目的是將藥物導(dǎo)入體內(nèi)使藥物起全身作用，而非局部作用目前常用的外用鎮(zhèn)痛藥包括：0.75%辣椒素,利多卡因/丙胺卡因(EMLA),5%利多卡因皮貼劑外用鎮(zhèn)痛藥外用鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)：17心理因素對于疼痛治療的作用：

三環(huán)類抗抑郁藥物的作用動(dòng)物模型中，研究人員在大鼠的后爪注射福爾馬林，誘發(fā)舔噬行為傷側(cè)注射三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林緩解疼痛相關(guān)行為，對側(cè)后爪注射無效局部使用三環(huán)類抗抑郁藥物也可以緩解熱敏性疼痛右美沙芬與三環(huán)類抗抑郁藥物聯(lián)合使用可以緩解局部疼痛，但是對辣椒素誘導(dǎo)的疼痛無效心理因素對于疼痛治療的作用：

三環(huán)類抗抑郁藥物的作用動(dòng)物模型18心理因素對于疼痛治療的作用臨床研究中，雙盲、隨機(jī)研究觀察局部阿米替林2%乳膏、局部氯胺酮1%乳膏以及二者聯(lián)用和安慰劑對照4組，每日3次、連續(xù)觀察3周主要評價(jià)指標(biāo)：自發(fā)痛、誘發(fā)痛心理因素對于疼痛治療的作用臨床研究中，雙盲、隨機(jī)研究觀察局部19次要評價(jià)指標(biāo)次要評價(jià)指標(biāo)：疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化（paincatastrophizing）、病人滿意度、病人報(bào)告的總體療效疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化評測使用PCS量表，包括三個(gè)方面：程度、反復(fù)考慮、無助感疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化與疼痛程度直接相關(guān)，是疼痛相關(guān)殘障的主要預(yù)測指標(biāo)治療組疼痛均有所改善如果排除PCS評分上四份位數(shù)的病人，聯(lián)合應(yīng)用組疼痛顯著改善研究結(jié)果顯示疼痛病人心理因素嚴(yán)重影響病人的疼痛感覺，建議疼痛相關(guān)的隨機(jī)對照研究中應(yīng)當(dāng)設(shè)立心理因素的檢查，以排除混雜因素次要評價(jià)指標(biāo)次要評價(jià)指標(biāo)：疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化（pa20慢性痛對兒童、青少年的影響慢性痛對兒童、青少年的影響21兒童疼痛的發(fā)生情況GoodmanandMcGrath觀察700名兒童的一周日志，出現(xiàn)性別差異男孩3.19次疼痛/周，女孩2.27次疼痛/周持續(xù)3小時(shí)以上的疼痛(wong氏臉第3張臉)：男孩1.5次/周、女孩0.5次/周Mikkelsson發(fā)現(xiàn)3-4年級的孩子32%有肌肉骨骼疼痛兒童疼痛的發(fā)生情況GoodmanandMcGrath觀22Perquin將慢性痛定義為持續(xù)3月以上慢性痛隨年齡增長而增加女性慢性、嚴(yán)重的疼痛發(fā)作次數(shù)高于男性尤其在青春期性別差異明顯Roth-Isigkeit報(bào)道700名10-18歲的兒童，近2/3有頭痛，超過1/2腹痛80名5-11歲的慢性痛兒童中，Hunfeld等報(bào)道1/3輕度腹痛的兒童大約有34%的時(shí)間有疼痛，白天疼痛頻率增加，母親通常能觀察到相關(guān)的功能障礙和對日常生活的負(fù)面影響，尤其對社會(huì)功能的限制Perquin觀察254名18歲以下的兒童，48%的疼痛兒童1年后仍然疼痛，30%2年后仍然疼痛Perquin將慢性痛定義為持續(xù)3月以上23青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)功能的殘障18%關(guān)節(jié)腔狹窄的程度相關(guān)33%與疼痛相關(guān)5%與醫(yī)生的分級相關(guān)從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解什么？青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)功能的殘障從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解什么24疼痛類型與性別、年齡以及其他因素的關(guān)系疼痛程度、頻度對活動(dòng)和社會(huì)功能的影響，心理因素對這些相關(guān)因素的影響疼痛的早期表現(xiàn)能否預(yù)測未來的持續(xù)痛？疼痛相關(guān)的創(chuàng)傷和發(fā)展程序是否影響慢性痛的易感性？父母親的行為是否影響兒童的慢性痛？性別在慢性痛的產(chǎn)生過程中扮演多重要的角色？疼痛治療對于慢性痛的發(fā)展有多大影響？從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解什么？疼痛類型與性別、年齡以及其他因素的關(guān)系從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解25兒童疼痛中未解決的問題了解兒童慢性痛的影響包括功能狀態(tài)、入學(xué)情況、學(xué)校功課完成情況、家庭生活、精神狀態(tài)、與朋友的互動(dòng)、喜好的活動(dòng)，睡眠、食欲影響需要考慮疼痛的相關(guān)因素：疾病嚴(yán)重程度、心理成熟度、性別、性情與個(gè)性、情感狀態(tài)、疼痛行為等疼痛影響:認(rèn)知功能、情感發(fā)育、社會(huì)功能、學(xué)習(xí)情況、亞疾病狀態(tài)、與家庭和社會(huì)的相處兒童疼痛中未解決的問題了解兒童慢性痛的影響26美國和加拿大疼痛學(xué)會(huì)的這次聯(lián)席會(huì)議中提出：“倡導(dǎo)—比較疼痛治療方法，學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)經(jīng)驗(yàn)”美國和加拿大疼痛學(xué)會(huì)的這次聯(lián)席會(huì)議中提出：“倡導(dǎo)—比較疼痛治27加拿大疼痛學(xué)會(huì)主席JohnClark的發(fā)言該會(huì)議提出不同組織間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作對于職業(yè)醫(yī)生、患者、政策制定人員的培訓(xùn)和教育增加疼痛治療必要性的公眾認(rèn)知度、政策行為的實(shí)施，以及爭取對于疼痛有效持續(xù)的治療加拿大將推出疼痛認(rèn)知周，并且成為每年的必備活動(dòng)，期望使公眾更加了解疼痛，更好的控制疼痛加拿大疼痛學(xué)會(huì)主席JohnClark的發(fā)言該會(huì)議提出不同組28聯(lián)邦政府衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性名義上是“私人的”，實(shí)際得到了聯(lián)邦政府的大力資助超過4千萬人沒有私人保險(xiǎn)，但是政府決策直接影響研究、教育、臨床護(hù)理以及覆蓋的病人疼痛護(hù)理聯(lián)合組織（ThepainCareCoalition(CPC)），成立于1988年，保證聯(lián)邦衛(wèi)生政策疼痛護(hù)理福利的實(shí)施美國疼痛學(xué)會(huì)主席RichardPayne的發(fā)言聯(lián)邦政府衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性美國疼痛學(xué)會(huì)主席RichardPa29疼痛護(hù)理聯(lián)合組織（ThepainCareCoalition(CPC)）的工作“疼痛控制與研究十年規(guī)劃”（2010年結(jié)束）把疼痛的治療和控制當(dāng)作一種特殊的醫(yī)學(xué)來重視倡議“疼痛護(hù)理相關(guān)的行動(dòng)”，由美國國立健康研究院擔(dān)負(fù)疼痛和相關(guān)護(hù)理的研究倡導(dǎo)更多的大型學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)共同參與疼痛的治療控制活動(dòng)疼痛護(hù)理聯(lián)合組織（ThepainCareCoalit30PFUP

–PartersforUnderstandingPainPFUP

–PartersforUnderstandi31美國、加拿大工作的共同點(diǎn)對于病人、職業(yè)工作者的教育項(xiàng)目組織間資源的整合與共享、利用與其他組織、人員的聯(lián)合行動(dòng)加拿大樹立了“慢性疼痛公眾發(fā)言人的形象”美國雖然沒有這樣的形象，但是認(rèn)為這是一種提高公眾認(rèn)知度最好的方法美國、加拿大工作的共同點(diǎn)對于病人、職業(yè)工作者的教育項(xiàng)目32美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)（AAPM)年會(huì)2004，March,Orlando,Florida美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)（AAPM)年會(huì)2004，March,33美國疼痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)第20屆美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)成立于1983年該組織的使命為：“通過科研、教育、倡議以及相關(guān)藥物的發(fā)展提高疼痛護(hù)理的質(zhì)量”美國疼痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)第20屆美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)34會(huì)議內(nèi)容阿片類藥物治療的進(jìn)展非阿片類藥物治療的進(jìn)展疼痛的非藥物治療會(huì)議內(nèi)容阿片類藥物治療的進(jìn)展35阿片類藥物相關(guān)的治療進(jìn)展阿片類藥物疼痛治療的細(xì)調(diào)盡管阿片類藥物已經(jīng)成為疼痛治療的主流藥物，但是新的給藥技術(shù)、新的阿片類藥物、以及新的治療策略在不斷地發(fā)展阿片類藥物相關(guān)的治療進(jìn)展阿片類藥物疼痛治療的細(xì)調(diào)36新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-病人自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)630名病人，術(shù)后中重度疼痛，需要胃腸外阿片類藥物鎮(zhèn)痛，484名患者使用病人控制的經(jīng)皮給藥系統(tǒng)給予鹽酸芬太尼。該系統(tǒng)無針頭、每小時(shí)給予40mg藥物研究結(jié)果包含至少經(jīng)過3小時(shí)隨機(jī)治療的病人86%的患者認(rèn)為該系統(tǒng)方便62%的患者對鎮(zhèn)痛效果非常滿意（對照組32%）新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-病人自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)630名病人，術(shù)375-10分鐘起效主要用于癌痛、慢性痛相關(guān)的爆發(fā)痛病人自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的補(bǔ)充可以作為手術(shù)前的預(yù)備藥物使用新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-頰粘膜給藥系統(tǒng)5-10分鐘起效新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-頰粘膜給藥系統(tǒng)38神經(jīng)調(diào)節(jié)與疼痛鞘內(nèi)注射阿片類藥物緩解急性痛、慢性痛已經(jīng)應(yīng)用20余年300mg嗎啡口服、100mg嗎啡靜脈注射、1mg嗎啡鞘內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛效果是一致的鞘內(nèi)注射由于劑量小，副作用最低神經(jīng)調(diào)節(jié)與疼痛鞘內(nèi)注射阿片類藥物緩解急性痛、慢性痛已經(jīng)應(yīng)用239鞘內(nèi)藥物的選擇、濃度優(yōu)化、

劑量指南Dr.SamuelHassenbusch,co-chairsDr.RussellPortenoyandDr.MichaelCousins經(jīng)過詳盡的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析，針對鞘內(nèi)阿片類藥物治療提出相應(yīng)的指南，發(fā)表在2004年6月的theJournalofPainandSymptomManagement雜志上鞘內(nèi)藥物的選擇、濃度優(yōu)化、

劑量指南Dr.SamuelH40該指南的要點(diǎn)鞘內(nèi)注射的一線治療藥物為：氫嗎啡酮、嗎啡，從這2種藥物開始選取，出現(xiàn)副作用，可換用芬太尼如果一線藥物的使用已經(jīng)達(dá)到最大劑量，二線鞘內(nèi)藥物注射的選擇為嗎啡（或氫嗎啡酮）與布比卡因或可樂定的混合，尤其在神經(jīng)病理性疼痛中有用。布比卡因由于副作用低于可樂定，優(yōu)先選擇，可樂定可引起低血壓齊考諾肽可作為二線、三線、四線藥物使用芬太尼、舒芬太尼、巴氯芬、咪達(dá)唑侖作為四線藥物使用該指南的要點(diǎn)鞘內(nèi)注射的一線治療藥物為：氫嗎啡酮、嗎啡，從這241植入裝置植入裝置中含有程序控制的泵，通過皮下導(dǎo)管將藥物導(dǎo)入腦脊液，該方法已經(jīng)被證明安全有效，但是如何選擇合適的藥物、相關(guān)劑量、以及不同的藥物，安全考慮值得進(jìn)一步探討植入裝置植入裝置中含有程序控制的泵，通過皮下導(dǎo)管將藥物導(dǎo)入腦42Cox-2選擇性非甾類抗炎藥效益風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)—大花費(fèi)是否值得？非甾類抗炎藥是處方藥中副作用后果嚴(yán)重的一類藥物美國107000入院人數(shù)每年16500例相關(guān)的死亡藥物花費(fèi)超過2.5億，4億元用于控制副作用非阿片類藥物相關(guān)的治療進(jìn)展Cox-2選擇性非甾類抗炎藥非阿片類藥物相關(guān)的治療進(jìn)展43急性術(shù)后痛-2顆磨牙拔除后的鎮(zhèn)痛研究組：羅非昔布50mg對照組：羥考酮/對乙酰氨基酚10/650mg，每6小時(shí)給予5/325mg，共觀察24小時(shí)單次劑量的羅非昔布優(yōu)于羥考酮/對乙酰氨基酚復(fù)合、多次劑量伐地考昔40mg與羅非昔布50mg效果相當(dāng)急性術(shù)后痛-2顆磨牙拔除后的鎮(zhèn)痛研究組：羅非昔布50mg44急性關(guān)節(jié)痛艾托考昔120mg與吲哚美辛50mg，8天療程，每日3次療效相當(dāng)急性關(guān)節(jié)痛艾托考昔120mg與吲哚美辛50mg，8天療程，45尚未得出Cox-2能夠大規(guī)模使用的證據(jù)未證明減少胃腸道出血引起死亡的證據(jù)需要注意心血管預(yù)防作用的阿司匹林與Cox-2聯(lián)合應(yīng)用的情況建議選擇合適的病人給予Cox-2尚未得出Cox-2能夠大規(guī)模使用的證據(jù)未證明減少胃腸道出血引46慢性痛的抗抑郁治療20年前就已經(jīng)證明阿米替林可以治療三叉神經(jīng)痛但是新的5-羥色胺再攝取抑制劑的鎮(zhèn)痛證據(jù)不足該會(huì)議提出很多度洛西汀治療疼痛的證據(jù)-尤其神經(jīng)病理性疼痛的證據(jù)慢性痛的抗抑郁治療20年前就已經(jīng)證明阿米替林可以治療三叉神經(jīng)47糖尿病神經(jīng)病理性疼痛：不伴焦慮癥狀度洛西汀60mg每日1次，每日2次，20mg每日一次，安慰劑對照研究457名病人，持續(xù)評價(jià)12周第1周觀察到度洛西汀60mg每日1次，每日2次改善疼痛癥狀，而20mg和安慰劑類似糖尿病神經(jīng)病理性疼痛：不伴焦慮癥狀度洛西汀60mg每日1次，48抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、抗焦慮藥物、安眠藥作為輔助治療神經(jīng)病理性疼痛多用三環(huán)類抗抑郁藥物治療，而非新的5-羥色胺類抗抑郁藥纖維肌痛中，Meta分析包含13項(xiàng)研究，分析三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺類抗抑郁藥的療效，發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥物能夠改善睡眠、疲勞、疼痛癥狀、身體狀態(tài)，但是與抑郁狀態(tài)無關(guān)抗抑郁藥物、抗驚厥藥物、抗焦慮藥物、安眠藥作為輔助治療神經(jīng)病49非藥物方法治療疼痛疼痛干預(yù)措施適用于難治性疼痛神經(jīng)生理的調(diào)節(jié)改善、干預(yù)神經(jīng)功能電刺激、脊髓刺激、電磁場或者局部應(yīng)用某些藥物非藥物方法治療疼痛疼痛干預(yù)措施50美國疼痛學(xué)會(huì)、加拿大疼痛學(xué)會(huì)第2屆聯(lián)席會(huì)議精華2004年，5月，加拿大，溫哥華美國疼痛學(xué)會(huì)、加拿大疼痛學(xué)會(huì)第2屆聯(lián)席會(huì)議精華2004年，551目錄基礎(chǔ)研究組織酸中毒與慢性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制與基因芯片的“游戲”外用鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛兒童疼痛研究進(jìn)展聯(lián)席會(huì)議－“倡導(dǎo)—比較疼痛治療方法，學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)經(jīng)驗(yàn)”目錄基礎(chǔ)研究52組織酸中毒與慢性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制組織酸中毒與其他介質(zhì)在慢性痛的產(chǎn)生過程中起重要作用組織損傷部位釋放復(fù)雜的細(xì)胞因子引起炎癥手術(shù)后切口部位的組織損傷機(jī)制與炎癥類似在組織損傷部位有不同介質(zhì)參與疼痛的產(chǎn)生受損細(xì)胞產(chǎn)生ATP和質(zhì)子肥大細(xì)胞釋放5-羥色胺、前列腺素巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子和新的生長因子傳導(dǎo)傷害感受信號的離子通道和受體可通過質(zhì)子激活、敏化受損神經(jīng)纖維通過釋放降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)誘發(fā)炎癥這些神經(jīng)肽類物質(zhì)誘發(fā)外周的神經(jīng)源性反應(yīng)，逐步放大，引起系統(tǒng)反應(yīng)，產(chǎn)生慢性疼痛TissueAcidosisandPersistentPainMechanismsMichaelCostigan,PhD

組織酸中毒與慢性疼痛產(chǎn)生的機(jī)制組織酸中毒與其他介質(zhì)在慢性痛的53酸性條件下誘導(dǎo)傷害感受的激活和敏化酸性條件下誘導(dǎo)傷害感受的激活和敏化54受損組織周圍pH值下降TimothyBrennan觀察術(shù)后切口周圍的pH值pH值從術(shù)前的7.2下降到術(shù)后的6.9，并且維持至術(shù)后1周人類pH值的變化與此類似（pH值7.0或稍低），心源性疼痛（pH=7.1-6.7)受損組織周圍pH值下降TimothyBrennan觀察術(shù)后55酸中毒與疼痛酸相關(guān)的通道ASIC3是心源性疼痛的介質(zhì)心絞痛缺血模型中受損組織乳酸水平顯著升高乳酸作用于ASIC3通道誘導(dǎo)后續(xù)反應(yīng)TPRV1受體是有害熱能的感受性受體，可以被辣椒素激活，通過質(zhì)子調(diào)節(jié)，在該受體缺失的變異大鼠模型中，醋酸引起的扭體反應(yīng)顯著降低酸中毒與疼痛酸相關(guān)的通道ASIC3是心源性疼痛的介質(zhì)56在相對酸性環(huán)境中（pH=6.1-5.2)坐骨神經(jīng)的降鈣素基因相關(guān)肽表達(dá)顯著增加TPRV1敲除后大鼠該反應(yīng)完全消失TPRV1缺失的動(dòng)物皮膚、硬膜、食管、心臟等組織均沒有質(zhì)子誘導(dǎo)的降鈣素基因相關(guān)肽表達(dá)增加TPRV1是神經(jīng)源性炎癥的重要介質(zhì)，質(zhì)子水平可以介導(dǎo)該過程的發(fā)生酸中毒與疼痛在相對酸性環(huán)境中（pH=6.1-5.2)坐骨神經(jīng)的降鈣素基因57酸中毒與慢性痛了解組織酸中毒的過程有助于開發(fā)慢性痛相關(guān)的治療藥物，例如ASIC3通道抑制劑，對于心絞痛的患者可能沒有副作用而心絞痛僅僅在美國就影響大約6百萬人酸中毒與慢性痛了解組織酸中毒的過程有助于開發(fā)慢性痛相關(guān)的治療58與基因芯片的“游戲”使用微陣列分析基因表達(dá)的研究快速發(fā)展基因組分析細(xì)胞基因的表達(dá)特征，從全新的角度闡述各生物系統(tǒng)的特性對于傷害感受分子機(jī)制的研究，針對機(jī)制專門設(shè)計(jì)的鎮(zhèn)痛藥物成為可能與基因芯片的“游戲”使用微陣列分析基因表達(dá)的研究快速發(fā)展59微陣列技術(shù)和“基因芯片”鑒別疼痛傳導(dǎo)路徑中關(guān)鍵的分子信息微陣列技術(shù)中少量的關(guān)鍵信息可能被掩蓋Gold博士介紹使用激光捕獲技術(shù)使RNA從單個(gè)細(xì)胞中分離，與微陣列技術(shù)聯(lián)合使用Michael博士：寡核苷酸陣列分析技術(shù)神經(jīng)免疫學(xué)領(lǐng)域分子機(jī)制的研究進(jìn)展細(xì)胞結(jié)構(gòu)中基因表達(dá)的水平免疫細(xì)胞、炎癥對于相關(guān)基因的激活作用神經(jīng)傳導(dǎo)過程中基因的下調(diào)作用GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan,PhD

MichaelJ.Iadarola,PhD微陣列技術(shù)和“基因芯片”鑒別疼痛傳導(dǎo)路徑中關(guān)鍵的分子信息Ga60神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型：

神經(jīng)病理性疼痛過程中基因的短暫表達(dá)神經(jīng)病理性疼痛大鼠模型：

神經(jīng)病理性疼痛過程中基因的短暫表達(dá)61神經(jīng)病理性疼痛的三種模型神經(jīng)病理性疼痛的三種模型神經(jīng)病理性疼痛不伴神經(jīng)損傷脊神經(jīng)結(jié)扎慢性縮窄性損傷模型背根神經(jīng)節(jié)中的125種基因和脊髓背角中55種基因的功能性特征分析為神經(jīng)病理性疼痛的研究機(jī)制提供良好的基礎(chǔ)GamblingWithGeneChipsMichaelCostigan,PhD

MichaelJ.Iadarola,PhD神經(jīng)病理性疼痛的三種模型神經(jīng)病理性疼痛的三種模型Gambli62“我們能否描述疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組？”疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組（paintranscriptome）包括背根神經(jīng)節(jié)、脊髓背角疼痛傳導(dǎo)過程中所有的基因急性痛、慢性痛激活過程中所有可能表達(dá)的基因組織損傷、炎性反應(yīng)過程中的基因傷害感受器感受異常環(huán)境時(shí)的基因變化外周組織相應(yīng)狀態(tài)下基因的表達(dá)“我們能否描述疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組？”疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組（63疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組

（paintranscriptome）

對于疼痛的起源分析（外周組織）、轉(zhuǎn)導(dǎo)分析、傳導(dǎo)分析以及傷害感受過程中最初的突觸過程（脊髓）中相關(guān)基因的分析進(jìn)一步針對軸突的解剖學(xué)、功能性分型分析將較難疼痛相關(guān)的轉(zhuǎn)錄基因組

（paintranscriptom64研究內(nèi)容與意義Ladarola博士使用“現(xiàn)有的”微陣列分析慢性痛、無痛狀態(tài)下表達(dá)上調(diào)的基因：早期（2小時(shí)）、持續(xù)狀態(tài)下（72小時(shí)）的基因水平傳導(dǎo)過程中近端、遠(yuǎn)端相關(guān)水平相關(guān)部位基因表達(dá)的水平和變化情況以此為基礎(chǔ)為下一步研究提供研究方向：為進(jìn)一步的研究提供特異的套組分析芯片和數(shù)據(jù)庫研究內(nèi)容與意義Ladarola博士使用“現(xiàn)有的”微陣列分析65外用鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛

外用鎮(zhèn)痛藥治療神經(jīng)病理性疼痛

66外用鎮(zhèn)痛藥外用鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)：局部鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，全身副作用小尤其適用于老年人外用鎮(zhèn)痛藥與經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的區(qū)別經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的目的是將藥物導(dǎo)入體內(nèi)使藥物起全身作用，而非局部作用目前常用的外用鎮(zhèn)痛藥包括：0.75%辣椒素,利多卡因/丙胺卡因(EMLA),5%利多卡因皮貼劑外用鎮(zhèn)痛藥外用鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)：67心理因素對于疼痛治療的作用：

三環(huán)類抗抑郁藥物的作用動(dòng)物模型中，研究人員在大鼠的后爪注射福爾馬林，誘發(fā)舔噬行為傷側(cè)注射三環(huán)類抗抑郁藥物阿米替林緩解疼痛相關(guān)行為，對側(cè)后爪注射無效局部使用三環(huán)類抗抑郁藥物也可以緩解熱敏性疼痛右美沙芬與三環(huán)類抗抑郁藥物聯(lián)合使用可以緩解局部疼痛，但是對辣椒素誘導(dǎo)的疼痛無效心理因素對于疼痛治療的作用：

三環(huán)類抗抑郁藥物的作用動(dòng)物模型68心理因素對于疼痛治療的作用臨床研究中，雙盲、隨機(jī)研究觀察局部阿米替林2%乳膏、局部氯胺酮1%乳膏以及二者聯(lián)用和安慰劑對照4組，每日3次、連續(xù)觀察3周主要評價(jià)指標(biāo)：自發(fā)痛、誘發(fā)痛心理因素對于疼痛治療的作用臨床研究中，雙盲、隨機(jī)研究觀察局部69次要評價(jià)指標(biāo)次要評價(jià)指標(biāo)：疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化（paincatastrophizing）、病人滿意度、病人報(bào)告的總體療效疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化評測使用PCS量表，包括三個(gè)方面：程度、反復(fù)考慮、無助感疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化與疼痛程度直接相關(guān)，是疼痛相關(guān)殘障的主要預(yù)測指標(biāo)治療組疼痛均有所改善如果排除PCS評分上四份位數(shù)的病人，聯(lián)合應(yīng)用組疼痛顯著改善研究結(jié)果顯示疼痛病人心理因素嚴(yán)重影響病人的疼痛感覺，建議疼痛相關(guān)的隨機(jī)對照研究中應(yīng)當(dāng)設(shè)立心理因素的檢查，以排除混雜因素次要評價(jià)指標(biāo)次要評價(jià)指標(biāo)：疼痛過程中的事情后果災(zāi)難化（pa70慢性痛對兒童、青少年的影響慢性痛對兒童、青少年的影響71兒童疼痛的發(fā)生情況GoodmanandMcGrath觀察700名兒童的一周日志，出現(xiàn)性別差異男孩3.19次疼痛/周，女孩2.27次疼痛/周持續(xù)3小時(shí)以上的疼痛(wong氏臉第3張臉)：男孩1.5次/周、女孩0.5次/周Mikkelsson發(fā)現(xiàn)3-4年級的孩子32%有肌肉骨骼疼痛兒童疼痛的發(fā)生情況GoodmanandMcGrath觀72Perquin將慢性痛定義為持續(xù)3月以上慢性痛隨年齡增長而增加女性慢性、嚴(yán)重的疼痛發(fā)作次數(shù)高于男性尤其在青春期性別差異明顯Roth-Isigkeit報(bào)道700名10-18歲的兒童，近2/3有頭痛，超過1/2腹痛80名5-11歲的慢性痛兒童中，Hunfeld等報(bào)道1/3輕度腹痛的兒童大約有34%的時(shí)間有疼痛，白天疼痛頻率增加，母親通常能觀察到相關(guān)的功能障礙和對日常生活的負(fù)面影響，尤其對社會(huì)功能的限制Perquin觀察254名18歲以下的兒童，48%的疼痛兒童1年后仍然疼痛，30%2年后仍然疼痛Perquin將慢性痛定義為持續(xù)3月以上73青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)功能的殘障18%關(guān)節(jié)腔狹窄的程度相關(guān)33%與疼痛相關(guān)5%與醫(yī)生的分級相關(guān)從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解什么？青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)功能的殘障從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解什么74疼痛類型與性別、年齡以及其他因素的關(guān)系疼痛程度、頻度對活動(dòng)和社會(huì)功能的影響，心理因素對這些相關(guān)因素的影響疼痛的早期表現(xiàn)能否預(yù)測未來的持續(xù)痛？疼痛相關(guān)的創(chuàng)傷和發(fā)展程序是否影響慢性痛的易感性？父母親的行為是否影響兒童的慢性痛？性別在慢性痛的產(chǎn)生過程中扮演多重要的角色？疼痛治療對于慢性痛的發(fā)展有多大影響？從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解什么？疼痛類型與性別、年齡以及其他因素的關(guān)系從以上數(shù)據(jù)我們應(yīng)當(dāng)了解75兒童疼痛中未解決的問題了解兒童慢性痛的影響包括功能狀態(tài)、入學(xué)情況、學(xué)校功課完成情況、家庭生活、精神狀態(tài)、與朋友的互動(dòng)、喜好的活動(dòng)，睡眠、食欲影響需要考慮疼痛的相關(guān)因素：疾病嚴(yán)重程度、心理成熟度、性別、性情與個(gè)性、情感狀態(tài)、疼痛行為等疼痛影響:認(rèn)知功能、情感發(fā)育、社會(huì)功能、學(xué)習(xí)情況、亞疾病狀態(tài)、與家庭和社會(huì)的相處兒童疼痛中未解決的問題了解兒童慢性痛的影響76美國和加拿大疼痛學(xué)會(huì)的這次聯(lián)席會(huì)議中提出：“倡導(dǎo)—比較疼痛治療方法，學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)經(jīng)驗(yàn)”美國和加拿大疼痛學(xué)會(huì)的這次聯(lián)席會(huì)議中提出：“倡導(dǎo)—比較疼痛治77加拿大疼痛學(xué)會(huì)主席JohnClark的發(fā)言該會(huì)議提出不同組織間應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作對于職業(yè)醫(yī)生、患者、政策制定人員的培訓(xùn)和教育增加疼痛治療必要性的公眾認(rèn)知度、政策行為的實(shí)施，以及爭取對于疼痛有效持續(xù)的治療加拿大將推出疼痛認(rèn)知周，并且成為每年的必備活動(dòng)，期望使公眾更加了解疼痛，更好的控制疼痛加拿大疼痛學(xué)會(huì)主席JohnClark的發(fā)言該會(huì)議提出不同組78聯(lián)邦政府衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性名義上是“私人的”，實(shí)際得到了聯(lián)邦政府的大力資助超過4千萬人沒有私人保險(xiǎn)，但是政府決策直接影響研究、教育、臨床護(hù)理以及覆蓋的病人疼痛護(hù)理聯(lián)合組織（ThepainCareCoalition(CPC)），成立于1988年，保證聯(lián)邦衛(wèi)生政策疼痛護(hù)理福利的實(shí)施美國疼痛學(xué)會(huì)主席RichardPayne的發(fā)言聯(lián)邦政府衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性美國疼痛學(xué)會(huì)主席RichardPa79疼痛護(hù)理聯(lián)合組織（ThepainCareCoalition(CPC)）的工作“疼痛控制與研究十年規(guī)劃”（2010年結(jié)束）把疼痛的治療和控制當(dāng)作一種特殊的醫(yī)學(xué)來重視倡議“疼痛護(hù)理相關(guān)的行動(dòng)”，由美國國立健康研究院擔(dān)負(fù)疼痛和相關(guān)護(hù)理的研究倡導(dǎo)更多的大型學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)共同參與疼痛的治療控制活動(dòng)疼痛護(hù)理聯(lián)合組織（ThepainCareCoalit80PFUP

–PartersforUnderstandingPainPFUP

–PartersforUnderstandi81美國、加拿大工作的共同點(diǎn)對于病人、職業(yè)工作者的教育項(xiàng)目組織間資源的整合與共享、利用與其他組織、人員的聯(lián)合行動(dòng)加拿大樹立了“慢性疼痛公眾發(fā)言人的形象”美國雖然沒有這樣的形象，但是認(rèn)為這是一種提高公眾認(rèn)知度最好的方法美國、加拿大工作的共同點(diǎn)對于病人、職業(yè)工作者的教育項(xiàng)目82美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)（AAPM)年會(huì)2004，March,Orlando,Florida美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)（AAPM)年會(huì)2004，March,83美國疼痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)第20屆美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)成立于1983年該組織的使命為：“通過科研、教育、倡議以及相關(guān)藥物的發(fā)展提高疼痛護(hù)理的質(zhì)量”美國疼痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)第20屆美國鎮(zhèn)痛藥物學(xué)會(huì)年會(huì)84會(huì)議內(nèi)容阿片類藥物治療的進(jìn)展非阿片類藥物治療的進(jìn)展疼痛的非藥物治療會(huì)議內(nèi)容阿片類藥物治療的進(jìn)展85阿片類藥物相關(guān)的治療進(jìn)展阿片類藥物疼痛治療的細(xì)調(diào)盡管阿片類藥物已經(jīng)成為疼痛治療的主流藥物，但是新的給藥技術(shù)、新的阿片類藥物、以及新的治療策略在不斷地發(fā)展阿片類藥物相關(guān)的治療進(jìn)展阿片類藥物疼痛治療的細(xì)調(diào)86新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-病人自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)630名病人，術(shù)后中重度疼痛，需要胃腸外阿片類藥物鎮(zhèn)痛，484名患者使用病人控制的經(jīng)皮給藥系統(tǒng)給予鹽酸芬太尼。該系統(tǒng)無針頭、每小時(shí)給予40mg藥物研究結(jié)果包含至少經(jīng)過3小時(shí)隨機(jī)治療的病人86%的患者認(rèn)為該系統(tǒng)方便62%的患者對鎮(zhèn)痛效果非常滿意（對照組32%）新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-病人自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)630名病人，術(shù)875-10分鐘起效主要用于癌痛、慢性痛相關(guān)的爆發(fā)痛病人自控、經(jīng)皮給藥系統(tǒng)的補(bǔ)充可以作為手術(shù)前的預(yù)備藥物使用新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-頰粘膜給藥系統(tǒng)5-10分鐘起效新的芬太尼給藥系統(tǒng)

-頰粘膜給藥系統(tǒng)88神經(jīng)調(diào)節(jié)與疼痛鞘內(nèi)注射阿片類藥物緩解急性痛、慢性痛已經(jīng)應(yīng)用20余年300mg嗎啡口服、100mg嗎啡靜脈注射、1mg嗎啡鞘內(nèi)注射的鎮(zhèn)痛效果是一致的鞘內(nèi)注射由于劑量小，副作用最低神經(jīng)調(diào)節(jié)與疼痛鞘內(nèi)注射阿片類藥物緩解急性痛、慢性痛已經(jīng)應(yīng)用289鞘內(nèi)藥物的選擇、濃度優(yōu)化、

劑量指南Dr.SamuelHassenbusch,co-chairsDr.RussellPortenoyandDr.MichaelCousins經(jīng)過詳盡的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析，針對鞘內(nèi)阿片類藥物治療提出相應(yīng)的指南，發(fā)