醫(yī)療機構(gòu)消毒供應室管理規(guī)范

第13頁共13頁醫(yī)療機構(gòu)消毒供應室管理規(guī)范第?一條為了加?強消毒供應?室工作質(zhì)量?管理，有效?地預防和控?制醫(yī)院感染?，保證醫(yī)療?安全，根據(jù)?《醫(yī)療廢物?管理條例》?、《消毒管?理辦法》、?《消毒技術(shù)?規(guī)范》(_?__年版)?、《醫(yī)院感?染管理規(guī)范?》等文件精?神制定本規(guī)?范。（范本?）笫二條?醫(yī)療機構(gòu)要?充分重視消?毒供應室建?設和管理工?作，嚴格執(zhí)?行有關(guān)政策?規(guī)范和文件?精神，所設?消毒供應室?應符臺本規(guī)?范和《醫(yī)療?衛(wèi)生機構(gòu)消?毒供應室審?核驗收標準?》的要求，?確保消毒洪?應室所提供?無菌物品的?質(zhì)量，預防?和控制醫(yī)院?感染的發(fā)生?。第三條?消毒供應室?的基本要求?一、消毒?應室應承擔?醫(yī)院診療器?械的消毒滅?菌工作。為?臨床科室提?供一次性無?菌醫(yī)療用品?及無菌器械?、敷料等。?并負責可再?利用物品的?回收、清洗?、包裝、滅?菌等工作。?二、消毒?供應室的工?作質(zhì)量直接?影響醫(yī)院的?醫(yī)療護理質(zhì)?量，在預防?醫(yī)院感染工?作中占重要?地位。應由?護理部直接?領(lǐng)導并在醫(yī)?院感染管理?科的指導和?督查下與臨?床各科協(xié)調(diào)?合作，總務?科、器械科?、藥劑科等?部門在設備?、___、?維修、物資?供應等方面?予以保證。?三、消毒?供應室建筑?設計符合國?家相關(guān)的消?毒隔離法規(guī)?和標準要求?，建筑面積?與醫(yī)院規(guī)模?相適應，應?根據(jù)醫(yī)院等?級和消毒供?應室所承擔?任務大小建?設消毒供應?室。四、?加強消毒供?應窒人力資?源的管理?1.消毒供?應室護理人?員與床位之?比，三、二?級醫(yī)院為l?:40~5?0，一級醫(yī)?院1:50?~80并根?據(jù)醫(yī)院性質(zhì)?、任務、設?備的情況酌?情增減。?2.消毒供?應室配備有?護士長、護?士、工人、?消毒員。所?有人員需經(jīng)?過相關(guān)知識?培訓，要求?各級人員掌?握相關(guān)的消?毒滅菌知識?、消毒隔離?專業(yè)知識。?3.三級?醫(yī)療機構(gòu)消?毒供應室護?士長應具有?大專及以上?學歷，護師?或以上專業(yè)?技術(shù)職稱，?二級醫(yī)療機?構(gòu)消毒供應?室護士長應?具有中專及?以上學歷，?護師或以上?專業(yè)技術(shù)職?稱，在消毒?供應室工作?滿2年。一?級醫(yī)療機構(gòu)?消毒供應室?護士長具有?中專及以上?學歷，護師?或以上專業(yè)?技術(shù)職稱，?在消毒供應?室工作滿1?年。4.?護士具有護?理專業(yè)技術(shù)?職稱，不少?于工作人員?總數(shù)的l/?3。護士必?須持有護士?注冊執(zhí)業(yè)證?。5.消?毒員具有省?級衛(wèi)生行政?部門頒發(fā)的?消毒員上崗?證和技術(shù)監(jiān)?督機構(gòu)頒發(fā)?的特種容器?上崗證方可?上崗。6?.工作人員?身體健康，?有肝炎、結(jié)?核等疾病活?動期、艾滋?病等人員不?得從事消毒?供應室工作?。消毒供應?室人員每年?體檢一次，?并建立健康?檔案。五?、加強消毒?供應室的科?學管理，建?立健全崗位?責任制及各?項工作制度?。如:物品?的洗滌、包?裝、滅菌、?存放、質(zhì)量?監(jiān)測、質(zhì)量?檢查、無菌?物品管理制?度及查對、?差錯登記報?告、清潔衛(wèi)?生、消毒隔?離制度、下?收下送、職?業(yè)安全制度?等。六、?消毒供應室?應重視護理?人員業(yè)務培?訓，科室業(yè)?務學習每月?一次。每季?度進行?？?理論、技能?的考試、考?核一次。開?展繼續(xù)教育?學分制，不?斷提高整體?業(yè)務技術(shù)水?平。七、?消毒供應室?人員必須樹?立嚴肅認真?的工作態(tài)度?，嚴格無菌?觀念，認真?執(zhí)行各項技?術(shù)操作規(guī)程?和質(zhì)量檢驗?標準，熟悉?各種器械、?物品的性能?、消毒、洗?滌方法，做?到供應適用?的無菌醫(yī)療?用品，確保?醫(yī)療安全。?八、做好?消毒供應室?工作質(zhì)量監(jiān)?控，完善質(zhì)?量管理檔案?。定期對物?品的洗滌、?包裝、滅菌?等進行全面?質(zhì)量檢查控?制，對存在?問題進行分?析并提出改?進措施。嚴?禁發(fā)放不合?格物品。?1.清洗處?理后待滅菌?物品的合格?率達到98?%。2.?無菌物品滅?菌合格率達?到100%?。九、做?好消毒滅菌?的質(zhì)量控制?，嚴格遵守?《消毒技術(shù)?規(guī)范》的要?求，做好工?藝監(jiān)測、化?學監(jiān)測，定?期做好生物?監(jiān)測.并有?記錄。l?.工藝監(jiān)測?應每鍋進行?，并有詳細?記錄。2?.化學監(jiān)測?應每包進行?，手術(shù)包應?進行中心部?位的化學監(jiān)?測;預真空?壓力蒸氣滅?菌器每天滅?菌前進行B?~D試驗。?3.生物?監(jiān)測每月進?行一次。新?滅菌器、新?包裝容器使?用前應對其?擺放方式、?排氣方式、?特殊滅菌工?藝及移植物?品滅菌后必?須先進行蘭?物監(jiān)測，合?格后才能使?用。滅菌器?維修后必須?經(jīng)過B-D?試驗和生物?監(jiān)測合格后?才能使用。?4.環(huán)氧?乙烷氣體滅?菌監(jiān)測:必?須每鍋進行?工藝監(jiān)測、?每包進行化?學監(jiān)測、手?術(shù)包應進行?中心部位的?化學監(jiān)測，?每月進行生?物監(jiān)測。?十、二級醫(yī)?院至少應配?備預真空高?壓滅菌器并?進行效能監(jiān)?測。三級醫(yī)?院必須配備?環(huán)氧乙烷氣?體滅菌器并?進行效能監(jiān)?測。十一?、為確保消?毒滅菌質(zhì)量?，臨床科室?的器械包(?特殊精密儀?器除外)統(tǒng)?一交由醫(yī)院?消毒供應室?集中清洗、?包裝、滅菌?、供應。?十二、消毒?供應室負責?全院臨床科?室醫(yī)療用品?的下收下送?工作，在工?作中要嚴格?執(zhí)行消毒隔?離制度，做?到潔污分開?，并做好車?輛管理等工?作。在防止?無菌物品二?次污染的同?時，還要杜?絕污染物品?對環(huán)境的污?染。十三?、一次性醫(yī)?療用品的驗?收、貯存、?發(fā)放，必須?符合《醫(yī)院?感染管理規(guī)?范》及國家?有關(guān)規(guī)定，?保證發(fā)放合?格的物品。?對包裝破損?、失效、霉?變的物品壹?杜絕發(fā)放。?十四、疑?似一次性醫(yī)?療用品引發(fā)?的熱原反應?、感染或異?常情況時，?必須立即停?止發(fā)放該批?號的產(chǎn)品，?追蹤產(chǎn)品去?向并通知相?關(guān)部門處理?，查明原因?，明確與該?產(chǎn)品無關(guān)后?，方可重新?發(fā)放使用。?十五、醫(yī)?療廢棄物的?處理應符合?《醫(yī)療廢物?管理條例》?及當?shù)匦l(wèi)生?行政部門要?求，嚴禁醫(yī)?療廢物流入?市場。十?六、消毒員?必須嚴格遵?守操作規(guī)程?，堅守崗位?，做好相應?的監(jiān)測，協(xié)?同器械科完?善設備的維?護和保養(yǎng)，?定期檢測管?道及滅菌器?的安全性能?，每月檢修?滅菌器一次?，并做好記?錄。十七?、自覺接受?醫(yī)院感染管?理科及當?shù)?疾病控制機?構(gòu)的監(jiān)測及?技術(shù)指導，?對不符合要?求的，應及?時改進工作?。第四條?監(jiān)督管理?一、縣級以?上衛(wèi)生行政?部門對照本?規(guī)范負責對?轄區(qū)內(nèi)消毒?供應室進行?監(jiān)督管理。?二、縣級?以上旦生行?政部門在履?行監(jiān)督檢查?時，有權(quán)進?入被檢查消?毒供應室和?院內(nèi)感染發(fā)?生現(xiàn)場調(diào)查?取證，查閱?或復制有關(guān)?資料和采集?樣本。被檢?查消毒供應?室應當予以?配合，不得?拒絕、阻撓?。三、三?級醫(yī)療機構(gòu)?消毒供應室?由自治區(qū)衛(wèi)?生廳___?專家進行審?評驗收，對?驗收合格的?消毒供應室?發(fā)放消毒供?應室驗收合?格證。四?、二級及二?級以下醫(yī)療?機構(gòu)的消毒?供應室由轄?區(qū)市級衛(wèi)生?行政部門_?__專家進?行審評驗收?，并將驗收?合格的消毒?供應室上報?衛(wèi)生廳審核?后統(tǒng)一發(fā)放?消毒供虛室?驗收合格證?。五、經(jīng)?評審驗并取?得合格證的?消毒供應室?可提供消毒?滅菌服務，?六、消毒?供應室驗收?合格證有效?期為三年，?重新驗收與?醫(yī)療機構(gòu)校?驗同步進行?。第五條?處罰一、?縣級以上衛(wèi)?生行政部門?未履行監(jiān)督?管理職責的?，由上級衛(wèi)?生行政部門?責令限期改?正并通報批?評，造成院?內(nèi)感染發(fā)生?或其他嚴重?后果的。依?據(jù)<專染病?防治法》的?有關(guān)規(guī)定，?追究主管人?員和直接責?任人的責任?。二、不?重視消毒供?應室建設、?管理的醫(yī)療?機構(gòu)，由同?級或上級衛(wèi)?生行政部門?責令限期改?正并通報批?評，造成院?內(nèi)感染發(fā)生?或其他嚴重?后果的，依?據(jù)《傳染病?防治法》的?有關(guān)規(guī)定，?追究主管人?員和直接責?任人的責任?。三、對?限期整改后?仍不符合要?求的消毒供?應室，自治?區(qū)衛(wèi)生行政?部門撤消該?醫(yī)療機構(gòu)的?消毒供應室?合格證。?___壯族?自治區(qū)醫(yī)療?機構(gòu)消毒供?應室審核驗?收標準(?三、二級醫(yī)?院適用)?一、建筑布?局(一)?床位與建筑?面積之比為?l:0.5?~0.7平?方米。(?二)消毒供?應室應接近?住院部、門?診部和手術(shù)?室之間，形?成相對獨立?的區(qū)域，周?圍環(huán)境清潔?，無污染源?，避開垃圾?處理站、燒?煤式鍋爐房?、食堂、洗?衣房、塵土?路、動物房?等，形成相?對獨立的區(qū)?域，室內(nèi)地?面光滑，便?于消毒清洗?。墻壁及天?花板無裂隙?、不落塵。?(三)嚴?格分區(qū):分?為污染區(qū)、?清潔區(qū)、無?菌物品存放?區(qū)、辦公生?活區(qū)。區(qū)域?間有實際并?障，污染區(qū)?、清潔區(qū)、?無菌物品存?放區(qū)之間的?人流、空氣?流由潔到污?，物流由污?到潔，不交?叉，不逆行?。內(nèi)部結(jié)構(gòu)?符合工作流?程圖。1?.污染區(qū):?對可再利用?的物品進行?分類、清洗?、包括回收?、清洗處理?。具體用房?包括:緩沖?間、污物清?洗間、手套?或特殊物品?清洗間、運?輸車清洗間?。污染區(qū)的?空氣潔凈度?按《醫(yī)院衛(wèi)?生標準》G?Bl598?2--__?_中規(guī)定的?環(huán)境分類和?標準(下同?)中的Ⅳ類?標準。2?.清潔區(qū):?用于經(jīng)過清?洗消毒合格?物品的包裝?、制備處理?區(qū)域。包括?消毒器械制?備、敷料包?裝、工藝水?制作，一次?性無菌物品?庫房，清潔?物品庫房，?高溫滅菌間?。清潔區(qū)的?空氣潔凈度?按III類?標準:細菌?菌落≤50?0cfu/?立方米。?3.克菌物?品存放區(qū):?用于滅菌物?品和去掉外?包裝的一次?性無菌器材?的儲存、發(fā)?放。包括無?菌間、無菌?物品發(fā)送窗?口。無菌區(qū)?出入口處設?緩沖間，有?洗手、更衣?設備。無菌?區(qū)的空氣潔?凈度按II?類標準:細?菌菌落≤2?00cfu?/立方米。?4.辦公?生活區(qū):包?括辦公區(qū)及?工作人員生?活區(qū)。二?、必備條件?(一)人?員配備1?.消毒供應?室護理人員?與床位之比?為l:40?~50，并?根據(jù)醫(yī)院規(guī)?模、性質(zhì)、?任務、設備?的情況酌情?增減。配備?有護士長、?護士、工人?、消毒員。?所有人員需?經(jīng)過相關(guān)專?業(yè)知識培訓?，要求各級?人員掌握相?關(guān)的消毒滅?菌知識、消?毒隔離專業(yè)?知識。2?.三級醫(yī)療?機構(gòu)消毒供?應室護士長?具有大專學?歷，主管護?師或以上專?業(yè)技術(shù)職稱?，二級醫(yī)療?機構(gòu)消毒供?應室護士長?具有中專學?歷，護師或?以上專業(yè)技?術(shù)職稱，在?消毒供應室?工作滿2年?。3.護?士具有護理?專業(yè)技術(shù)職?稱，不少于?工作人員總?數(shù)的1/3?。護士必須?持有護士注?冊執(zhí)業(yè)證。?4.消毒?員具有省級?衛(wèi)生行政部?門頒發(fā)的消?毒員上崗證?和技術(shù)監(jiān)督?局頒發(fā)的特?種容器上崗?證方可上崗?。5.工?作人員身體?健康，有肝?炎、結(jié)核等?疾病活動期?、愛滋病等?人員不得從?事消毒供應?室工作。消?毒供應室人?員每年體檢?一次，并建?立健康檔案?。(二)?工作制度?1.各級人?員崗位制度?2.消毒?隔離制度?3.一次性?使用無菌醫(yī)?療用品管理?制度4.?滅菌效果監(jiān)?測制度5?.熱原反應?追查制度?6.質(zhì)量檢?查制度7?.查對制度?8.差錯?事故登記報?告制度9?.下收、下?送制度1?0.清潔衛(wèi)?生制度1?1.物品管?理制度1?2.物品的?洗滌、包裝?、滅菌、存?放制度1?3.職業(yè)安?全規(guī)章制度?(三)技?術(shù)操作規(guī)程?1.滅菌?器操作規(guī)程?2.物品?消毒清沈、?包裝操作規(guī)?程(四)?必備設備和?用品l.?污染區(qū):超?聲洗滌機或?自動清洗系?統(tǒng)、針頭清?洗設備、高?壓水___?、通風降溫?設備、空氣?消毒(凈化?)設備、不?銹鋼手工清?洗水池、污?染物品分類?臺、手套包?裝臺、清洗?刷、清洗筐?(架)、有?蓋的消毒容?器、消毒液?、防護用品?。2.清?潔區(qū):預真?空壓力滅菌?器、低溫滅?菌器、通風?降溫設備、?空氣消毒(?凈化)設備?、軟水制作?、儲存設備?或純凈水離?子交換器，?下收下送車?。3.無?菌物品存放?區(qū):密閉式?無菌物品卸?載車、無菌?物品存放架?(柜)、密?閉式無菌物?品發(fā)放車、?防塵設備、?空氣消毒(?凈化)設備?、通風降溫?設備。三?、管理(?一)___?管理:消毒?供應室由護?理部直接領(lǐng)?導，制定年?度年工作計?劃、做到年?有汁劃、總?結(jié)，季有重?點、月有安?排。(二?)護理業(yè)務?技術(shù)管理:?重視護理人?員業(yè)務培訓?，科室業(yè)務?學習每月一?次。每季度?進行專科理?論、技能的?考試、考核?一次。開展?繼續(xù)教育學?分制，不斷?提高整體業(yè)?務技術(shù)水平?。(三)?工作質(zhì)量管?理1.清?洗處理后待?滅菌物品的?合格率達到?98%。?2.無菌物?品滅菌合格?率達到10?0%。3?.環(huán)境保持?整潔、無灰?塵。4.?定期召開質(zhì)?量分析會，?對存在問題?及時改進，?不斷提高工?作質(zhì)量和工?作效率。?5.一次性?醫(yī)療物品統(tǒng)?一管理并符?合國家有關(guān)?規(guī)定。6?.加強下收?下送管理，?防范無菌醫(yī)?療物品被污?染。(四?)消毒、滅?菌效能監(jiān)測?管理l.?高壓蒸氣滅?菌器監(jiān)測:?必須進行工?藝監(jiān)測、化?學監(jiān)測和生?物監(jiān)測。工?藝監(jiān)測應每?鍋進行，并?有詳細記錄?;化學監(jiān)測?應每包進行?，手術(shù)包應?進行中心部?位的化學監(jiān)?測:預真空?壓力蒸氣滅?菌器每天滅?菌前進行B?-D試驗;?生物監(jiān)測每?月進行一次?。新滅菌器?、新包裝容?器使用前應?對其擺放方?式、排氣方?式、特殊滅?菌工藝及移?植物品滅菌?后必須先進?行生物監(jiān)測?，合格后才?能使用。滅?菌器維修后?必須經(jīng)過B?-D試驗和?生物監(jiān)測合?格后才能使?用。2.?環(huán)氧乙烷氣?體滅菌監(jiān)測?:必須每鍋?進行工藝監(jiān)?測、每包進?行化學監(jiān)測?、手術(shù)包應?進行中心部?位的化學監(jiān)?測，每月進?行生物監(jiān)測?。3.定?期做好空氣?消毒(__?_有層流凈?化系統(tǒng)不用?做空氣消毒?)。紫外線?燈消毒有記?錄。每半年?做紫外線燈?強度監(jiān)測一?次。4.?每天進行各?種消毒液濃?度監(jiān)測，確?保消毒液質(zhì)?量，有記錄?。5.每?月進行空氣?細菌培養(yǎng)一?次，有記錄?。6.每?月進行滅菌?后物品監(jiān)測?一次，不得?檢出任何微?生物，有報?眚單或記錄?。7.使?用的消毒劑?、監(jiān)測用的?化學指示物?、菌片在有?效期內(nèi)使用?。___壯?族自治區(qū)醫(yī)?療機構(gòu)消毒?供應室審核?驗收標準?(一級醫(yī)院?適用)一?、建筑布局?(一)嚴?格分區(qū):至?少三間房(?污物、清潔?、滅菌)，?分為污染區(qū)?、清潔區(qū)、?無菌物品存?放區(qū)、辦公?生活區(qū)，區(qū)?域間有屏障?。物流路線?由污到凈。?內(nèi)部結(jié)構(gòu)符?合工作流程?圖。1.?污染區(qū):對?可再利用的?物品進行分?類、清洗。?包括回收、?清洗處理區(qū)?域。污染區(qū)?的空氣潔凈?度按《醫(yī)院?衛(wèi)生標準》?GBl59?82-__?_中規(guī)定的?環(huán)境分類和?標準(下同?)中的IV?類標準。?2.清潔區(qū)?:是存放清?潔物品的區(qū)?域，包括準?備滅菌物品?的包裝間、?壓力蒸汽滅?菌間、清潔?物品入口、?一次性無菌?物品庫房等?。清潔區(qū)的?空氣潔凈度?按IIl類?標準:細菌?菌落≤50?0cfu/?立方米。?3.無菌物?品存放區(qū):?用于滅菌物?品和去掉外?包裝的一次?性無菌器材?的儲存、發(fā)?放區(qū)域。包?括無菌間、?無菌物品發(fā)?送窗口。一?次性區(qū)的空?氣潔凈度接?II類標準?:細菌菌落?≤20nc?fu/立方?米。4、?辦公生活區(qū)?:包括辦公?區(qū)及工作人?員生活區(qū)。?(二)消?毒供應室設?在醫(yī)院相對?獨立的區(qū)域?，周圍環(huán)境?清潔，無污?染源，無垃?圾場、塵土?路、禽舍等?，應避開洗?衣房、燒煤?式鍋爐房。?室內(nèi)地面光?滑，便于消?毒清洗，墻?壁及天花板?無裂隙、不?落塵。二?、必備條件?(一)人?員配備1?.消毒供應?室護理人員?與床位之比?至少為1:?50~80?，并根據(jù)醫(yī)?院規(guī)模、性?質(zhì)、任務、?設備的情況?酌情增減。?配備有護士?、消毒員。?所有人員需?經(jīng)過相關(guān)專?業(yè)知識培訓?，要求各級?人員掌握相?關(guān)的消毒滅?菌知識、消?毒隔離專業(yè)?知識。2?.消毒供應?室護士長具?有中專及以?上學歷，護?師或以上專?業(yè)技術(shù)職稱?，在消毒供?應室工作滿?1年。3?.消毒供應?室護士具有?護理專業(yè)技?術(shù)職稱，不?少于工作人?員總數(shù)的l?/3。護士?必須持有護?士注冊執(zhí)業(yè)?證。4.?消毒員具有?省級衛(wèi)生行?政部門頒發(fā)?的消毒員上?崗證和技術(shù)?監(jiān)督局頒發(fā)?的特種容器?上崗證方可?上崗。5?.消毒供應?室工作人員?身體健康，?有肝炎、結(jié)?核等病活動?期、艾滋病?等人員不得?從事消毒供?應室工作。?消毒洪應室?人員每年體?檢一次并建?立個人健康?檔案。(?二)規(guī)章制?度l.各?級人員崗位?制度2.?消毒隔離制?度3.一?次性使用滅?菌醫(yī)療用品?管理制度?4.滅菌效?果監(jiān)測制度?5.熱原?反應追查制?度6.質(zhì)?量檢查制度?7，查對?制度8.?差錯事故登?記報告制度?9.下收?、下送制度?1O.清?潔衛(wèi)生制度?11.物?品管理制度?12.物?品的沈滌、?包裝、滅菌?、存放制度?13.職?業(yè)安全規(guī)章?制度14?.菌器操作?規(guī)程物品消?毒清洗、包?裝操作規(guī)程?(三)必?備設備和用?品.1.?污染區(qū):空?氣消毒設備?、不銹鋼清?洗水池、清?洗刷、清洗?筐(架)、?有蓋的消毒?容器、消毒?液、防護用?品。2.?清潔區(qū):下?排式或