深圳市社會醫(yī)療保險精要解讀(新)課件

深圳市社會醫(yī)療保險精要解讀——解讀綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及勞務(wù)工醫(yī)療保險2011-11-9新《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》從2008年３月１日起實施，此次醫(yī)療保險改革推出１７項新舉措，包括提高醫(yī)療保險費(fèi)劃入個人賬戶的比例，擴(kuò)大個人賬戶支付范圍，提高農(nóng)民工醫(yī)療保險待遇，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇取消封頂線，少兒醫(yī)保參保人可用父母個人賬戶看門診等?，F(xiàn)主要解讀綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及勞務(wù)工醫(yī)療保險三險種的參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇等內(nèi)容，及其聯(lián)系。前言深圳市社會醫(yī)療保險基本概況保險體系保險形式適用范圍基本原則基本醫(yī)療保險解讀參保范圍繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保待遇新舊版基本醫(yī)療保險比較課程索引一、深圳市社會醫(yī)療保險基本概況（三）、適用范圍本市所有用人單位及其職工（含農(nóng)民工）、本市戶籍的其他人員。用人單位是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟(jì)組織。農(nóng)民工是指在本市就業(yè)非本市戶籍的農(nóng)村戶籍員工。基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險“三個目錄”、住院“起付線”和“封頂線”，只是繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，報銷比例或報銷金額不同。（四）、基本原則遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。二、基本醫(yī)療保險解讀（一）參保范圍深戶在職人員深戶退休人員行業(yè)統(tǒng)籌駐深單位非深戶退休人員達(dá)到法定退休年齡前深戶人員，沒有養(yǎng)老待遇達(dá)到法定退休年齡后隨子女入戶深圳的無醫(yī)療保障的老人未達(dá)到法定退休年齡深戶非從業(yè)人員非深戶在職人員享受市社保養(yǎng)老待遇非深戶退休人員領(lǐng)取失業(yè)救濟(jì)金的深戶人員18周歲以上深戶低保人員在深大專院校在冊學(xué)生除企業(yè)以外的其他單位有勞動關(guān)系的農(nóng)民工市企業(yè)有勞動關(guān)系的農(nóng)民工低收入的非深戶城鎮(zhèn)戶籍在職人員綜合醫(yī)療保險住院醫(yī)療保險農(nóng)民工醫(yī)療保險二、基本醫(yī)療保險解讀（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)險種繳費(fèi)比例比例分配繳費(fèi)工資基數(shù)合計單位個人醫(yī)療保險綜合醫(yī)療（含地方補(bǔ)充醫(yī)療＋生育醫(yī)療）9%7%2%不滿45周歲，按繳費(fèi)基數(shù)的5%計入個人賬戶；

45周歲及以上，按繳費(fèi)基數(shù)5.6%計入個人賬戶，其余進(jìn)入基本醫(yī)療保險基金以員工的每月工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，但不得高于市上年度在崗職工月平均工資的300%，不得低于市上年度在崗職工平均工資的60%，高于或低于者，則分別按300%或60%為基數(shù)。住院醫(yī)療（含地方補(bǔ)充醫(yī)療＋生育醫(yī)療）1%0.80%0.20%6元進(jìn)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元作為調(diào)劑金，其余進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)農(nóng)民工醫(yī)療12元8元/人/月4元一次性繳納18年醫(yī)保費(fèi)12%12%12%×12個月×18年以本市上年度在崗職工月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)

深圳市社會醫(yī)療保險繳費(fèi)比例及繳費(fèi)工資基數(shù)一覽表

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)二、基本醫(yī)療保險解讀

補(bǔ)充說明：(1)比例分配：退休人員按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計入個人賬戶，其中一次性繳交醫(yī)保的，按月計入個人帳戶，并自繳交月次月1日起逐月計算連續(xù)繳費(fèi)年限。（2）綜合醫(yī)療保險退休參保人，其醫(yī)療保險總繳費(fèi)比例是１２％，其中基本醫(yī)療保險費(fèi)１１．５％，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)０．５％。

（3）一次性繳納18年醫(yī)保費(fèi)：行業(yè)統(tǒng)籌單位退休人員、隨子女入戶深圳老人按１８年一次性躉交，其余退休人員按月繳交。二、基本醫(yī)療保險解讀(三）醫(yī)保待遇（1）待遇享受時間參保人自辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費(fèi)后次月的１日起享受《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇。參保單位、參保人未足額繳交或中斷繳交醫(yī)療保險費(fèi)的，自未足額繳交或中斷繳交的次月１日起，參保人停止享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇，但可繼續(xù)使用其個人賬戶余額。二、基本醫(yī)療保險解讀參加綜合醫(yī)療保險的退休人員可享受一次性的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險退休啟動金５００元，并按月享受地方補(bǔ)充醫(yī)療保險補(bǔ)助２０元，由市社會保險機(jī)構(gòu)從地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金中列支并劃入其個人賬戶?！伴T檻”以上的積累額可以用于支付健康體檢；可以用于預(yù)防接種費(fèi)用；可以用于其已參加少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險的子女的門診醫(yī)療費(fèi)用。

綜合、住院、農(nóng)民工參保人門診就診時：門診特?。◥盒阅[瘤門診化療、放療、核素治療；腎功能衰竭門診透析；器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療)基本醫(yī)療90%基金記賬，地方補(bǔ)充80%。二、基本醫(yī)療保險解讀（3）、住院待遇綜合醫(yī)療+住院醫(yī)療待遇：A、參保人發(fā)生的住院基本醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險目錄內(nèi)診療項目和一般醫(yī)用材料的，退休人員按９５％、其他人員按９０％的比例列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金記賬范圍。B、按照醫(yī)院不同級別設(shè)立不同的住院起付線，市內(nèi)一級及以下醫(yī)院為１００元，市內(nèi)二級醫(yī)院為２００元，市內(nèi)三級醫(yī)院為３００元，非本市醫(yī)院為４００元。C、床位費(fèi)最高不超過6０元／日住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金全額支付。二、基本醫(yī)療保險解讀勞務(wù)工住院待遇：A、按住院醫(yī)院級別支付不同的比例，市內(nèi)一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院、市外醫(yī)院的支付比例分別為９５％、９０％、８０％、７０％，其余部分由參保人支付。B、住院起付線同上。C、床位費(fèi)最高不超過３7元／日住院發(fā)生的列入基本醫(yī)療保險記賬范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在住院起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的部分，由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金按住院醫(yī)院級別支付不同的比例。二、基本醫(yī)療保險解讀市外就醫(yī)待遇：參保人自行到本市市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低20個百分點；參保人自行到國內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請，符合醫(yī)療保險基金支付范圍的，報銷比例按辦法規(guī)定降低40個百分點。

其他待遇：參保人住院時因病情需要，在做基本醫(yī)療保險診療項目中的診療時，使用特殊醫(yī)用材料、進(jìn)行人工器官的安裝或置換、使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按下列規(guī)定記賬：1、使用國產(chǎn)普及材料，按實際價格的90%基金記賬。國產(chǎn)普及型價格為最高限額。2、使用進(jìn)口材料，按實際價格的60%基金記賬。進(jìn)口普及型價格為最高限額。二、基本醫(yī)療保險解讀基本醫(yī)療保險最高支付限額？連續(xù)參保時間不滿半年最高支付限額為市上年度在崗職工平均工資的的1倍滿半年不滿1年的2倍滿1年不滿2年的3倍滿2年不滿3年的4倍滿3年不滿6年的5倍滿6年以上的6倍例如：以本市上年度在崗職工年平均工資為基數(shù)（以10年4205元為例:年平均工資為4205×12=50460元）不滿半年：50460×1＝50460元滿半年不滿1年的：50460×2＝100920＋50000＝150920滿1年不滿2年的：50460×3＝151380＋100000＝251380滿2年不滿3年的：50460×4＝201840＋150000＝351840滿3年不滿6年的：50460×5＝252300＋200000＝4523006年以上不設(shè)封頂線連續(xù)參保時間滿半年不滿1年最高支付限額為市上年度在崗職工平均工資的的5萬滿1年不滿2年的10萬滿2年不滿3年的15萬滿3年不滿6年的20萬連續(xù)6年以上的不設(shè)封頂線地方補(bǔ)充最高支付限額？二、基本醫(yī)療保險解讀（四）醫(yī)療保險基金不予支付情形1、因工傷、他人責(zé)任造成傷害的2、因本人故意行為或違法行為造成傷害的3、因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的4、自行到國外、港澳臺就醫(yī)的5、國家、廣東省、本市規(guī)定的其他情形6、除深圳醫(yī)保辦法規(guī)定外自購藥品的。二、基本醫(yī)療保險解讀備注二：深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市東湖醫(yī)院、深圳市康寧醫(yī)院、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、鹽田區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊醫(yī)院。深圳市社會醫(yī)療保險指定門診血液透析醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊醫(yī)院。二、基本醫(yī)療保險解讀深圳醫(yī)療保險市外定點醫(yī)院名單中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院;中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院;中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院;中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院;中山大學(xué)中山眼科中心;廣東省人民醫(yī)院;廣東省第二中醫(yī)院;廣州市第一人民醫(yī)院;廣州醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院;廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院。東莞市人民醫(yī)院東莞市中醫(yī)院;東莞市太平人民醫(yī)院;東莞市石龍人民醫(yī)院;東莞市清溪醫(yī)院;東莞市大朗醫(yī)院?；葜菔腥嗣襻t(yī)院;惠州市中心醫(yī)院;惠州市中醫(yī)院;惠州市第三人民醫(yī)院;惠州協(xié)和醫(yī)院。備注三：三、新舊版基本醫(yī)療