行為心理治療方案

行為心理治療寫在Bandura文章之前（蔡式淵）近年來心理治療圈流行一種看法：不要管各種心理治療法是根據(jù)什么理論發(fā)展出來的，只要有效，就應(yīng)該采用。大概就是因為這個原因，所以雖然真正的行為論者不多，但是行為治療法仍然成為最普遍的心理治療法之一。行為治療法的一個特征，就是有許多證據(jù)證明它有效。這篇「行為治療法」，是「社會學習理論」大師AlbertBandura一九六七年登在ScientificAmerican的文章。這篇文章對各種行為治療法作了很簡潔很精彩的介紹，雖然他寫于二十多年前，但仍不失為最好的入門文章，它仍然是目前美國各大學常見的指定讀物。它所涵蓋的內(nèi)容比常見「普通心理學」課本深入得多。Bandura不是史基納的門生，它所使用的理論也和史基納有些不同。他的理論包含了史基納及其它行為學派的理論。「行為治療」一詞通常包括各種行為學派學者所發(fā)展出來的治療法，而「行為分析」及「行為矯正」則比較局限于史基納門生的治療法。本文譯者是林心智博士，他一九六六年畢業(yè)于臺大心理系，一九七八年取得美國喬治亞大學心理學博士學位。臺大心理系曾聘他為客座副教授，但臺灣的情治單位將他列入黑名單，所以他很長的時間無法回國任教，直到解嚴后才回國。行為心理治療Bandura著林心智譯變態(tài)行為并不是一種內(nèi)在疾病的癥候，而是「社會學習」的問題---他可直接應(yīng)用學習理論的方法治療。近年來對于心理不健全的本質(zhì)，原因及治療方法，在觀念上有了根本的改變。過去，大部分對于適應(yīng)不良行為的解釋都是基于一種「病」態(tài)的觀念；把不正常的行為看做是一種由內(nèi)在的神經(jīng)癥(Neurosis)或心理疾病所引起的現(xiàn)象。如今，許多心理治療者已經(jīng)揚棄這種觀念，認為一個人所表現(xiàn)的種種對自己有害，不為社會所接受，或者逾越道德規(guī)范的行為，不應(yīng)視為一種疾病，而應(yīng)視為適應(yīng)環(huán)境需要時所學習而得的行為。若從這種觀點出發(fā)，治療便是一個「社會學習」的問題。我們可以直接處理變態(tài)的行為。而在改進這種行為的過程中，治療者即可應(yīng)用一些可以付諸實驗證明的行為理論?！讣膊　惯@種觀念用來指生理的不健全是很恰當?shù)?。我們可以證實某些組織或功能確實發(fā)生了變化一不管它們是否有外在的象征?？墒侨绻覀円灿眠@種觀念來指心理上的問題，則容易使人誤解。變態(tài)行為背后的心里狀況，其實只是賦以強烈動機屬性之行為的抽象物。每一種傳統(tǒng)的心理病理學的學說，都有他們自己喜好的一套說法以解釋心理病態(tài)的內(nèi)在因素。心理治療者，盡管理論背景或派別不同，都各自擁有足以證明他們自己所持學說的事實，只是這些事實往往不能證明別家的學說。佛洛以德學派以「性欲結(jié)」(OedipusComplexs),阿德勒學派以「自卑感」及「有補償作用的權(quán)利追求」，羅吉學派以「不適當?shù)淖晕矣^念」，存在主義者以「存在的危機及焦慮」來解釋變態(tài)行為的心理動因。把變態(tài)行為視為一種疾病的心理學者通常認為，要使治療得到長久的效果，患者必須能領(lǐng)悟致使他行為產(chǎn)生偏差的力量。傳統(tǒng)治療法的主要目標，普通就是使病人漸漸達到這種「領(lǐng)悟」的進步。然而根據(jù)海涅(RalphW.Heine)在芝加哥大學醫(yī)學院的研究，發(fā)現(xiàn)，患者領(lǐng)悟及下意識突然顯現(xiàn)的現(xiàn)象，可以由患者對于治療者理論系統(tǒng)的認識來預(yù)測，并且這種預(yù)測比根據(jù)患者實際發(fā)展歷史來做的預(yù)測更加正確。根據(jù)這項發(fā)現(xiàn)及其它人類似的發(fā)現(xiàn)，則所謂領(lǐng)悟，似乎只是代表患者對于治療者的看法的皈依，而不是一種自我發(fā)現(xiàn)的過程。因此，如果患者雖然有領(lǐng)悟，然而對他原來的困難并不能有任何幫助時，我們也無需感到奇怪。一個長期的口吃患者，接受了佛洛以德學派、云格學派，或其它學派的理論系統(tǒng)之后，并不一定馬上便能流利的說起話來。事實上經(jīng)由「再學習」的方法來消除他的口吃行為，要比用逐漸達到領(lǐng)悟(往往只是預(yù)期會發(fā)生的領(lǐng)悟)的方法有效的多?？诔允且环N動作方面的行為。在此我們必須說明，我們所謂之行為治療是包括整個心理學所及的范圍：態(tài)度、情緒、及動作。有些行為治療的方式是，先改變患者的情緒反應(yīng)，以求改變他的行為。另一方面，如果要使一種態(tài)度得到恒久性的改變，最成功的辦法是，先改變他的外在行為。其實分析到最后，每一種心理治療都可說是行為治療，因為病人的行為（廣泛的意義，包括觀念上的，情緒上的，及動作上的表現(xiàn)）才是唯一能讓治療者處理及改變的東西。傳統(tǒng)的心理學家雖一再強調(diào)領(lǐng)悟的重要性，然而他們卻可能同時無意中對于一些好的行為加以鼓勵，而對于不好的行為加以反對。他們可能對患者所講的話表示支持，以減低患者的焦慮。他們可能表現(xiàn)某些態(tài)度、行為，而引起患者對他的仿效。因此，在傳統(tǒng)治療法中所發(fā)生的許多行為改變，可能主要都是由于無意中用上了社會學習原理的結(jié)果?，F(xiàn)在，如果我們把這些原理用更有系統(tǒng)的方法來運用，則收獲自然會更大。我們將例舉不同的方法及研究，看它們?nèi)绾螒?yīng)用學習原理于心理治療上。從我們在史丹福大學所做的研究中，我們發(fā)現(xiàn)，幾乎任何經(jīng)由直接經(jīng)驗?zāi)艿玫降膶W習結(jié)果，也都能經(jīng)由另一種方法得到：即觀察別人的行為及其結(jié)果。設(shè)立一個恰當?shù)目４_實能使學習加速，而社會學習治療中的一種，便是設(shè)立一種楷模以達成我們所要建立的行為。這種方法，在處理行為上的重大毛病時，例如說，對于一個不和人講話、交往，或者不把別人的存在當作一回事的孩子一通常被診斷為精神分裂（Schizophrenic）或自閉癥（Autistic）者，尤其有效。洛瓦斯（Lovaas）最近在洛杉磯的加利福尼亞大學創(chuàng)用了示范教程（Modelingprocedure）。這種方法，在培養(yǎng)有精神分裂癥（Schizophrenic）兒童之智能及人際關(guān)系上很有見效。例如說要教一個啞童說話。治療者首先對于任何注意力集中的表現(xiàn)，或者任何偶然發(fā)出的聲音，給予獎賞。當孩子發(fā)出的聲音漸漸增加后，就增加另一條件：只有當他發(fā)出的聲音是在反應(yīng)治療所講的聲音時，才給予獎賞。然后再進一步，使他發(fā)出治療者所發(fā)的某個特定音、字及短語。當孩子學會了許多字，并且能夠輕易地仿效治療者所發(fā)出的字后，就可進一步再用這種示范教法向他解釋字的意義、文法，甚至抽象的觀念。洛瓦斯也以同樣的方法使一些精神分裂癥的兒童學習各種技巧及社會行為。他以自己做模范，表演一些他所要建立的行為，如果孩子照他這樣做，便給予獎賞。這種方法最顯著的好處是，它能很容易地教給護士、學生及父母，然后由他們來執(zhí)行。應(yīng)用示范教法論，凱莉（Kelly）在伯蘭地大學建立一種很不一樣的治療法，稱為「角色扮演法」(Roleenactment)。這是為那些建立新的人格型態(tài)的成人所設(shè)法的。實施的方法是，先給患者一個人型態(tài)的藍圖，然后依照他所建立的行為是什么，給他一個示范表演。于是患者在還沒有勇氣把這種行為應(yīng)用在日常生活之前，已先有機會，可以在安全的治療情境下，練習這種新的行為。一個治療者所面對的問題，往往并不是如何建立某些行為，而是如何消除某些已建立得很堅固的不正常行為。愛歐瓦大學的騏藤登(Chittenden)曾在早期的研究中，測驗用象征性的示范教法處理在挫折情境中表現(xiàn)過度攻擊性的孩子的效果問題。一項廣泛被接受的理論是，參加打斗，或者觀看打斗行為，可以減低(至少暫時如此)這種行為的發(fā)生率?？墒菑奈覀兊膶嶒炇壹捌渌胤剿玫母鞣N證據(jù)都顯示，用這種傳統(tǒng)的發(fā)泄(Cathartic)治療法，往往只能增加，而不能減低一個人的攻擊性。和這種發(fā)泄方法相對的是，基于社會學習理論的治療法。它是一種建設(shè)性的治療法，旨于建立另一種行為方式。騏藤登讓一群具有極度侵犯性及攻擊性的孩子看影片，在影片里，用一些洋娃娃代表學齡兒童。他們遇到挫折的時候，有些表現(xiàn)攻擊的行為，有些表現(xiàn)合作的行為。結(jié)果攻擊的行為只帶來不愉快的結(jié)果，而合作的行為則得到最后的報賞?？催^這種影片的孩子比較起來，顯示前者的攻擊性有長期性的減低。我們發(fā)現(xiàn)，恐懼癥(Phobia)及抑制性(Inhibition)可以經(jīng)由觀看示范行為逐步得到消除。這種方法的第一步是，先讓患者看一些比較容易忍受的情境，在一項實驗中，我們把怕狗的孩子分成四組。第一組小孩參加八個短暫的聚會，在聚會中他們觀看一個不怕狗的小孩。看他如何漸漸逼近狗，和它一起玩，拍拍它等。這一組的整個過程可以說是在一個有「支持性」的聚會下進行。這種安排的目的再以它來抵制焦慮反應(yīng)。第二組的小孩也觀看同樣的影片，然而是在普通的狀況下，而不是在聚會中。為了估計單獨出現(xiàn)狗的作用如何，我們讓第三組的小孩在聚會中看狗，可是沒有孩子做示范表演。第四組的小孩只是參加聚會，不看狗，也不看孩子的表演。經(jīng)過這一番處理后，我們就接著測驗他們的恐懼行為是否發(fā)生改變。一個月之后再測一次。測驗的內(nèi)容很不簡單；孩子必須接觸狗，摸它，趕它跑，和它獨處一房間，用手喂東西給它吃，最后，和它一起爬進獸欄里。測驗的結(jié)果顯示，接受過示范教法的孩子們，大部分都不再怕狗。圖一：懼狗程度以「接近行為」衡量之。在聚會中（1）或者在普通狀況下（2）看小孩對狗做示范表演的患者得分最高（恐懼感消除最多）。只參加聚會（3）或沒有看小孩示范表演的患者（4）恐懼感消除數(shù)少。另外有一個實驗也同樣能證明示范教法的功用。在這實驗中，一組小孩觀看和上一個實驗同樣的表演，不過這次適用影片方式給他們看。另一組小孩看另一種影片。結(jié)果第一組小孩懼狗的情況改變，而第二組的小孩也看治療影片，結(jié)果艷們的恐懼感大大減低。示范教法的一大好處是，它能同它能同時用來處理一群人。影片示范教法的成功顯示，它可以用來預(yù)防某些懼怕或焦慮現(xiàn)象，使其不置于變成牢不可破的癥狀。一些過去被認為源于內(nèi)在心里狀況的行為，如今已漸漸發(fā)現(xiàn)事實上是受外在環(huán)境的控制。增強作用（reinforcement）一改變獎賞的企圖，而使行為發(fā)生改變一于是成為行為治療中的一項重要過程。這種方法是取自史基納（Skinner）及其在哈佛大學的同事們所發(fā)展出來的操弄制約作用（OperantConditioning）。操弄制約作用有三個工具是心理治療上必須用到的。第一個是增強，或者誘因。治療系統(tǒng)要能維持病人的動機及反應(yīng)性，必須時時給予患者獎賞。獎賞可以是現(xiàn)成的獎品，或者讓他參加娛樂活動，或者對他的工作表示關(guān)心、欣賞。第二是，增強作用必須針對我們所要建立的行為來使用，要及時且按照一定規(guī)則使用。第三是，要藉一個可靠的方法來引起我們所要建立的行為一用示范表演讓他模仿，或者獎賞他在某行為上所表現(xiàn)的進步情形。這些工具的實際應(yīng)用情形可以用許大茲（Staats）及巴特費德（Butterfield）所做的個案研究為例。他們處理一個十四歲的男孩，他是不良少年，有很久的打架、破壞行為的前科。他在校的八年半中，從來沒有一科及格過。他的程度只相當于國小二年級。他被認為是一個低能、無可救藥的孩子。治療者決心教他讀書，從單字開始，然后句子，最后是短篇故事。孩子每學會一個字便可得到一些點數(shù)。這些點數(shù)積起來，可以換取金錢、貼像簿或其它他想要的東西。在四個半月的時間中，他的閱讀成績有顯著的進步（圖二）。這位不良少年在校八年多，其閱讀能力只相當于小學二年級的學生。經(jīng)過半年的治療，其閱讀能力增加一倍多。這短短一個時期我們所做的工作，使他在學業(yè)及心理上都有很大的收獲。他終于在校各科都考及格了！這對他來說，是空前的壯舉。他從此也不再打架滋事。這整個工作都是由一位少年輔導(dǎo)員負責執(zhí)行的。他一共只花了二十塊美金，是買東西給孩子和它更換點數(shù)所花的錢。操弄制約作用的效果在哈利斯（Harris），渥伏（Wolf）及貝爾（Baer）于華盛頓大學所教的實驗中最能明顯看出。在他們的實驗治療中，他們所用的三部曲是：首先把孩子的重大適應(yīng)不良行為逐漸消除，然后又是其回復(fù)原來的不正常狀態(tài)，最后，利用社會后果的不同，徹底消除不正行為。心理學家首先觀察孩子出現(xiàn)不正常行為的頻率、在什么狀況下出現(xiàn)以及老師的反應(yīng)如何？在一個極端的例子中，一個幼兒園的孩子有百分之八十的時間獨自活動。老師對于他的獨自活動則表示關(guān)心、安慰或者鼓勵他，叫他和別的孩子一起玩。其實這是一種不智之舉，因為老師對他的特別關(guān)心和安慰正等于是「增強」他這種獨自活動。而一旦這個孩子開始和別的孩子一起玩之后，老師又不再對他表示特別關(guān)心。在第二個階段的實驗中，我們改換了另一種增強方式。老師不再對這孩子的獨自游戲給予關(guān)心和安慰。而當這孩子和別的孩子一起玩時，老師便馬上加入他們的游戲，并且對他特別關(guān)心。不久，這個孩子便有百分之六十的時間和別的孩子一起玩。第三階段中，我們又回復(fù)到原來的那種增強方式。老師不再關(guān)心他所表現(xiàn)的合群行為，相反的，如果他表現(xiàn)獨自活動的行為，老師便關(guān)心他，安慰他。這相當于傳統(tǒng)的「心理治療」法，而這種方法的效果增強孩子原來的那種退縮行為。最后，我負正是引用治療手續(xù)。不正常的行為終于被消除，而我們所要建立的行為逐漸被增強。直到最后，當孩子加入別的孩子的游戲時，老師以可以不用再加入其中，而只要依靠本身所產(chǎn)生的足感便能維持這種行為。到這個地步，孩子以能從他新的行為方式中得到享受，不需要再有特別的關(guān)心來支持它。圖三：畏縮行為之改進以社會活動之增加來衡量。在治療之前及當他的獨自活動受到關(guān)心、安慰期間，他總是處于孤獨狀態(tài)（虛線部分）。當他和別人一起玩的行為受到增強時，則他大部分的時間是和別人在一起玩（實線部分）。對于許多不同的變態(tài)行為，我們都用這種方式來處理：先使這種行為減除，又讓它回復(fù)，再經(jīng)由老師「社會應(yīng)答方式」的改變把它完全去除。顯然，教養(yǎng)孩子及治療工作應(yīng)該以其效果來估價，而不是以老師或治療者憐憫心的多少來估價。一些常見的心理問題必須由社會方面，而不是由個人方面著手。往往改變一個社會團體的獎勵辦法，可以使團體中每一份子的行為得到改進，而如果從個人方面著手，則得不到什么結(jié)果。最近在一個心理治療所，曾經(jīng)應(yīng)用獎勵辦法對一些低能及不良少年實施團體治療。應(yīng)用操弄制約作用在治療上，可能恢復(fù)一些重大心理病患的競爭心及自信心。傳統(tǒng)的醫(yī)療治療，傾向于增強守規(guī)矩的行為及患者的依靠性。我們的辦法則是，對于自動自發(fā)、合群、即在職業(yè)訓練上有進步的行為給予獎勵。在伊利諾的安那州立醫(yī)院，愛龍（Ayllon）及阿茲林（Azrin）發(fā)現(xiàn)，如果讓精神病患（PsychoticPatient）在做完某種活動后，才讓其享受優(yōu)待，得到他們所喜愛的游戲或東西，則他們會很認真做我們所指定的活動。如果不管他參不參加活動，一律給予享受優(yōu)待，則他們馬上又回復(fù)到先前的怠惰狀態(tài)。圖四：44位精神患者，再完成某指定活動就能享受優(yōu)待的條件下，其參加治療活動的時間增加（實線部分）。如果不管他們參加不參加活動，一律給予享受優(yōu)待（虛線部分），則參加活動之時間減少。每個點代表整個團體每天參加活動的總共時間。治療法中，有一種是和普通的增強法相反的方法。一些因為受到獎勵而存在的變態(tài)行為，往往會因為停止對它增強而消滅。發(fā)脾氣（TantrumX極度攻擊性、長期性飲食困擾、心身性疾病及臆想癥（hypochondrical）患者的訴苦行為、精神病性的嗜談癥（Psychotictalk），已至于自閉癥（autistic）小孩的怪誕行為等，只要對他們想得到的關(guān)心，不給予增強（獎勵），都會因而逐漸消除。如果一方面用這種方法，同時對另外一種行為給予獎勵，則收益必將更大。應(yīng)用學習理論的第三類治療法是基于「抗衡制約作用」（Counter-Conditioning）的原理。這種方法最適于用來處理傳統(tǒng)治療法中用來面談治療的個案：焦慮反應(yīng)、長期緊張、抑郁癥、恐懼癥及心身性疾病?？购庵萍s作用的目的在使病人于普通能造成恐懼或產(chǎn)生不良反應(yīng)的情境中表現(xiàn)強烈的正態(tài)反應(yīng)（Positivere-sponse）。當正態(tài)反應(yīng)反復(fù)地伴隨患者產(chǎn)生恐懼的事情一同出現(xiàn)后患者的焦慮現(xiàn)象便會逐漸減除。雖然這種理論之應(yīng)用于心理治療，早逾1924年已由瑪麗.瓊絲（MaryCoverJones）提出，然而直到三十年后，當渥皮（Wolpe）提出可以應(yīng)用抗衡制約作用來處理更廣泛的不正常行為之后，這種方法才受到重視。在渥皮的「減低敏感度」（desensitization）方法中，治療者根據(jù)面談及心理測驗的資料，首先建立一個「焦慮層次」表，欲使患者感到焦慮的情境排在愈高層。治療時，治療者首先把患者帶進一種肌肉放松的狀態(tài)----一種和焦慮不能同時存在的狀況。然后叫患者想象那個在焦慮層次中最低的，也就是最不容易引起焦慮的情境。如果患者有緊張的表現(xiàn)，便馬上叫他停止這種想象，并且重新松弛他的肌肉。如果在他想象那個焦慮的情境逼近之際，他的肌肉仍然能保持放松的狀況，則可以叫他再想象另一種較高層的情境，也變成了完全「中性」的情境時，工作始告完畢。最近有許多實驗，以客觀的方法來評價行為的改變，其結(jié)果都有利于抗衡制約作用的理論。拉查路(Lazarus)曾經(jīng)評價比較患有懼高癥、幽閉癥(Claustrophia)或陽萎(impotence)的人，在經(jīng)過傳統(tǒng)治療或減低敏感度治療后期結(jié)果有顯著的不同。在18個患有恐懼癥的患者中，經(jīng)過減低敏度治療者，有13人完全被治愈。接受傳統(tǒng)治療者，則17個患者中只有2個被治愈。其它的15個患者，經(jīng)過減低敏感度治療后，有10個被治愈。追蹤研究(foll-ow-upstudy)的結(jié)果顯示，經(jīng)由減低敏度法治愈的患者中，有百分之八十完全成功：他們從此不再有任何輕微的恐懼癥。在伊利諾大學，保羅(Paul)研究并比較患有極度說話緊張癥的大學生，經(jīng)過傳統(tǒng)治療和經(jīng)過抗衡制約理論治療后的效果問題。第一組患者接受面談治療，企圖使他們對病情產(chǎn)生領(lǐng)悟。第二組用減低敏度法治療，患者在放松的狀態(tài)想象愈來愈可怕的說話情境。第三組接受安慰性的治療。第四組是控制組，不接受任何治療。六周之后，這些大學生接受測驗。在一個很嚴肅的場合，對大眾演說。他們的表現(xiàn)根據(jù)三個標準評分：1.他們自己認為自己不自在的程度。2.儀器記錄生理上的緊張程度。3.評判原根據(jù)他說話時的行為評定他的緊張程度。結(jié)果顯示，三組經(jīng)過治療處理的學生都比控制組表現(xiàn)較少的緊張行為。可是經(jīng)過抗衡制約作用治療的一組與控制組有顯著的差別。在每一個標準上，抗衡制約組都比領(lǐng)悟組及安慰治療組表現(xiàn)得更優(yōu)良。圖五：患有演說恐懼癥者接受抗衡制約作用，領(lǐng)悟法及安慰法的治療情形。另外有一組控制組，不接受任何治療。途中只是患者經(jīng)過四種不同的處理后，緊張減低的程度。在追蹤研究的期間，根據(jù)各組學生比其它的學生再說話時比較不感到焦慮。一項有趣的事情是，那些普通注重領(lǐng)悟方法的治療者，在評分時，卻給經(jīng)由減低敏度處理的學生最高分，認為他們最有進步，將來的情況也一定會最好。從保羅及唐納德(Paul&Donald)的研究結(jié)果，減低敏度法也可用于團體治療，而能同樣有效地除去不自主的焦慮現(xiàn)象。最近有許多研究，目的都在發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致抗衡制約作用治療法成功的因素在這些研究中，史丹福大學的戴維森(DavisonX舒伯(Schubot)，威斯康新大學的彼得.朗(Peter.J.Lang)共同發(fā)明一種能客觀衡量行為改變的初步結(jié)果認為，利用放松狀態(tài)出現(xiàn)焦慮刺激是最重要的因素，尤以處理嚴重的焦慮癥時。上面所討論的，都是針對某種特別心理問題的特別處方。許多尋求治療的人都表現(xiàn)問題重重