循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐案例分析(最新版)課件

循證實(shí)踐（EBM)案例分析循證實(shí)踐（EBM)案例分析1循證實(shí)踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找當(dāng)前最佳證據(jù)：以回答上述問題評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性：臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確定是否使用該證據(jù)：結(jié)合病人實(shí)際。后效評(píng)價(jià)：便于改進(jìn)，至于盡善。 循證實(shí)踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診2診斷試驗(yàn)的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題

(診斷試驗(yàn)的選擇、結(jié)果的解釋)2.用恰當(dāng)主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索3.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的科學(xué)性

4.估計(jì)臨床應(yīng)用指標(biāo)的重要性

（1）

估計(jì)疾病的驗(yàn)前概率 （2）

應(yīng)用似然比5.將臨床研究結(jié)果用于自己的病人結(jié)果是否適用于自己的病人驗(yàn)后概率是否改變了對(duì)病人的診斷試驗(yàn)的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題3

男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療效果好，準(zhǔn)備出院。專家認(rèn)為：所有胰腺炎者均應(yīng)行CT檢查，越早越好。檢查理由：胰腺炎診斷手段之一有助于排除其他疾病預(yù)后評(píng)估問題：是否應(yīng)該進(jìn)行上腹部CT檢查？

例1：如何合理選擇診斷試驗(yàn) 男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)4專家認(rèn)為：CT有助于此患者的預(yù)后評(píng)估，應(yīng)越早越好。主管醫(yī)生認(rèn)為：

病人內(nèi)科治療效果好，不必再浪費(fèi)進(jìn)行上腹部CT,但對(duì)教授提出的問題，無(wú)言回答,決定循證。專家認(rèn)為：5檢索證據(jù)AmericancollegeofradiologyACRAppropriatenessCriteriaTMacutepancreatitis檢索證據(jù)Americancollegeofradiol6ExpertPanelonGastrointestinalImagingThePatientwithSuspectedBowelObstruction:ImagingStrategies

ImagingStrategiesintheInitialEvaluationoftheJaundicedPatient

Pre-TreatmentStagingofColorectalCancer

ImagingofBluntAbdominalTrauma

EvaluationofPatientswithAcuteRightUpperQuadrantPain

EvaluationofAcuteRightLowerQuadrantPain

EvaluationofLeftLowerQuadrantPain

SuspectedAbdominalAbscess

ImagingRecommendationsforPatientswithCrohn'sDisease

LiverLesionCharacterization

ImagingEvaluationofthePalpableAbdominalMass

AcutePancreatitis

ImagingEvaluationofPatientswithAcuteAbdominalPainandFever

SuspectedLiverMetastases

ImagingRecommendationsforPatientswithDysphagia

ScreeningforColorectalCancer

ExpertPanelonGastrointestin7RadiologicExamProcedureUltrasound

IntravenousContrastComputedTomography

GadoliniumMagneticResonanceImaging

MagneticResonanceCholangiopancreatography

AppropriatenessRating

8855AppropriatenessCriteriaScale1234567891=Leastappropriate 9=Mostappropriate

RadiologicExamProcedureAppro8腹部超聲：對(duì)確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的診斷技術(shù)，對(duì)胰腺炎的敏感性為70-80%，但是不能確定疾病的嚴(yán)重性。增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI：用于評(píng)估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。僅適用于臨床、生化和生理指標(biāo)提示疾病嚴(yán)重、低APACHEII評(píng)分者。無(wú)前瞻性研究證實(shí)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查會(huì)改善預(yù)后。腹部CT： 對(duì)輕度胰腺炎無(wú)指征，除非懷疑腫瘤。 指征：重癥胰腺炎，評(píng)估并發(fā)癥，極少需要在 72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，除非診斷不能確定。腹部超聲：對(duì)確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石9男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，查體：左側(cè)胸部叩診，中下份為實(shí)音，呼 吸音消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)障礙。診斷：結(jié)核性胸膜炎常規(guī)抗結(jié)核治療：RFP+INH+SM+PZ 抽胸水例2：治療循證男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，例2：10該病例的臨床問題

特點(diǎn):年輕人，38.5C，大量胸水 伴結(jié)核中毒癥狀。

問題:為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚， 是否該給予糖皮質(zhì)激素？該病例的臨床問題特點(diǎn):年輕人，38.5C，大量胸水11

皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用： 減輕機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng) 使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。 遺留胸膜粘連、增厚的機(jī)會(huì)減少。實(shí)用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù) 皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用：實(shí)用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù)12提出臨床問題提出一個(gè)針對(duì)性強(qiáng)、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要1）問題范圍太寬:結(jié)核性胸膜炎的最佳治療是什么?2）問題范圍太窄:強(qiáng)的松用于糖尿病合并結(jié)核性胸膜炎的病人有效嗎?提出臨床問題提出一個(gè)針對(duì)性強(qiáng)、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要13

將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式

理想的臨床治療性問題，包括4個(gè)要素何種疾病或患病人群（結(jié)核性胸膜炎）干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素）對(duì)比因素:一般與安慰劑或其他治療對(duì)照（此處與安慰劑對(duì)照）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結(jié)核中毒反應(yīng)盡快消失,胸膜粘連等）。將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式理想的臨床治療性問題，包14轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑對(duì)照能否縮短毒性癥狀？（發(fā)熱T〕減少胸水量？減少胸膜增厚和粘連程度？是否降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率，延長(zhǎng)病程？是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率？糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑152、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級(jí) 確定最佳證據(jù)資源 2、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級(jí) 16檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatmentor/+結(jié)果〕，用恰當(dāng)?shù)闹黧w詞。 也可輸入“RCT/Metal-analysis”按不同級(jí)別檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，查找最佳證據(jù)從Internet、圖書管、ILL獲取文獻(xiàn)檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatment17檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)”、“中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)” 治療:51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用。 “pleuraleffusion”、tuberculosisORtb” “steroidsORcorticosteroidsORprednision” MEDLINE:45 國(guó)外國(guó)內(nèi)最后篩選出3篇檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)”、“中國(guó)期刊數(shù)18獲取有關(guān)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性確定臨床療效的重要性（三）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)Criticalappraisal獲取有關(guān)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)確定臨床療效的重要性（三）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)19研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評(píng)價(jià)Lee (1988)Galarza(1995)45例18-25歲全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥117例11-51歲65%微生物學(xué)或病理證實(shí)TB隨機(jī)雙盲Placebo隨機(jī)雙盲Placebo1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應(yīng)1.T轉(zhuǎn)正常時(shí)間2.治療結(jié)束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個(gè)月是的胸膜厚度4.胸片治療前1、6、12、個(gè)月時(shí)的胸水吸收率5.不良反應(yīng)全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時(shí)間未提；失訪4；統(tǒng)計(jì)剔除5。出院前全部病人胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個(gè)月，無(wú)失訪；HIV＋除外。INH＋RFP＋EMB6-9月，潑尼松0.75/kg/d,x線改善后減量，總療程2－3個(gè)月INH＋RFP6個(gè)月，潑尼松1mg/kg/d15d,減量再15天。研究者方法學(xué)病人20研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評(píng)價(jià)Wyser(1996)

隨機(jī)雙盲（注明盲法評(píng)價(jià)結(jié)果〕Placebo74，age:33全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結(jié)核菌＋I(xiàn)NH＋RFP＋PZA6月，潑尼松0.75/kg/d2-4周，臨床和X線改善后減量再用2W。1.癥狀消失，采用評(píng)分表，2.治療結(jié)束時(shí)，TLC和FVC3.胸水復(fù)發(fā)4.24W胸膜增厚5.不良反應(yīng)入院48h內(nèi)全部病人作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計(jì)剔除4例；3例失訪；HIV＋除外。研究者方法學(xué)病人21建議：文獻(xiàn)檢索從SR開始(2) 多個(gè)RCT的SR比單個(gè)RCT能提供更好的證據(jù)三級(jí)資料庫(kù)二級(jí)資料庫(kù)原始資料庫(kù)建議：文獻(xiàn)檢索從SR開始(2) 多個(gè)RCT的SR比單個(gè)RCT22CochraneLibrary

Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy 3RCT,n=236 Therewasnodifferenceinresiduallungfunctionbetweensteroidandcontrolgroupsnumberwithpleuralfluid,numberwithpleuralthickeningandnumberwithpleuraladhesionsconclusions:Thereisinsufficientevidencetoknowwhethersteroidsareeffectiveintuberculouspleuraleffusion.CochraneLibrary Steroidsfor23結(jié)果

激素治療的有效性和應(yīng)用價(jià)值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對(duì)改善癥狀和增加體重?zé)o作用；對(duì)減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對(duì)改善肺功能的作用不明顯或無(wú)作用。 充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時(shí)對(duì)改善癥狀十分顯著。 短時(shí)間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見，但仍有1例發(fā)生Cushing’ssyndrome結(jié)果 激素治療的有效性和應(yīng)用價(jià)值值得商討。研究顯示在24 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。 是否激素會(huì)引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。25證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)應(yīng)用激素，對(duì)改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無(wú)作用。 1－2個(gè)月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)26臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用的激素，對(duì)改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無(wú)作用。 1－2個(gè)月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用27 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，從而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率？現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。28九.走出循證實(shí)踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個(gè)具體的病人時(shí)，必須因人而異，結(jié)合研究資料進(jìn)行取舍。證據(jù)的使用要結(jié)合國(guó)情。例如：哮喘激素的使用吸入與口服。證據(jù)的使用有無(wú)特殊性?九.走出循證實(shí)踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個(gè)具體的病人時(shí)29證據(jù)能無(wú)條件使用于任何病人嗎？ 循證實(shí)踐不是簡(jiǎn)單地將已發(fā)表的研究證據(jù)照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。證據(jù)能無(wú)條件使用于任何病人嗎？ 循證實(shí)踐不是簡(jiǎn)單地將已發(fā)表30VitaminCasgoodasantibioticsforAcuteBronchitisDoubleBlind,Randomized,ControlledTrial(Lancet:2002)InclusionCriteria:Patientswithcoughfor2-14daysVitaminCasgoodasantibioti31循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)矛盾嗎?EBM認(rèn)為，對(duì)于疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解是重要的，可以幫助說(shuō)明臨床觀察的結(jié)果和證據(jù)，但對(duì)于臨床實(shí)踐的指導(dǎo)是不夠的。臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)至關(guān)重要。No循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)矛盾嗎?EBM認(rèn)為，對(duì)于疾病基礎(chǔ)知32循證醫(yī)學(xué)等于RCT?對(duì)RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分,如果設(shè)計(jì)合理,科學(xué)性強(qiáng),還應(yīng)根據(jù)病人的情況分析是否適用來(lái)決定.EBM不僅限于RCT和Meta分析。不同的臨床問題涉及到不同的研究，就有不同的設(shè)計(jì)。循證醫(yī)學(xué)等于RCT?對(duì)RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)33循證實(shí)踐不僅限于疾病的治療？還涉及到病因、藥物副作用、預(yù)后、診斷等循證醫(yī)學(xué)尚不能解決所有的臨床問題（證據(jù)有限性和不足）。循證實(shí)踐不僅限于疾病的治療？還涉及到病因、藥物副作用、預(yù)后、34循證實(shí)踐必將降低醫(yī)療費(fèi)用? EBM要求應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)為病人作出最佳的醫(yī)療決策,最大限度地提高患者生存質(zhì)量,節(jié)省衛(wèi)生資源，可以達(dá)到降低費(fèi)用，但并不意味著一定會(huì)降低醫(yī)療費(fèi)用.

AMI的溶栓治療 循證實(shí)踐必將降低醫(yī)療費(fèi)用? EBM要求應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證35證據(jù)有人種、國(guó)度的差異嗎？前瞻性RCT——CCS-2

第二項(xiàng)中國(guó)急性心肌梗塞臨床研究，

-阻滯劑200mg/日（倍他樂克）目前研究認(rèn)為，人種差異不是主要，不影響借鑒性使用其他國(guó)家的多中心研究證據(jù)。不同人種疾病的易感特征應(yīng)考慮：中國(guó)人：乙肝病毒感染率高 對(duì)WHO推薦的抗癆方案要個(gè)體化。證據(jù)有人種、國(guó)度的差異嗎？前瞻性RCT——CCS-236證據(jù)一成不變，永遠(yuǎn)正確嗎？所查詢的證據(jù)，僅是指當(dāng)前最好的證據(jù)，隨著時(shí)代變遷、科學(xué)進(jìn)步，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深入，證據(jù)需要不斷更新，與時(shí)俱進(jìn)。(循證醫(yī)學(xué)的精髓)每年隨著新研究不斷進(jìn)行，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)要不斷更新證據(jù)。證據(jù)一成不變，永遠(yuǎn)正確嗎？所查詢的證據(jù)，僅是指當(dāng)前最好的證據(jù)37十.EBM已成為國(guó)外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的必修課

全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過(guò)學(xué)習(xí)其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實(shí)踐中得以應(yīng)用，如查房、會(huì)診、病案討論、學(xué)術(shù)活動(dòng)、科學(xué)研究等過(guò)程中實(shí)施循證實(shí)踐，從而有力促進(jìn)和提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。十.EBM已成為國(guó)外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的必修課 全科38十一.國(guó)際臨流及EBM創(chuàng)始人:Dr.Sackett

對(duì)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)者的四項(xiàng)要求:⒈必須作踏實(shí)的臨床基本訓(xùn)練，正確收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，發(fā)掘臨床問題⒉必須進(jìn)行終身的自我教育，不斷豐富和更新知識(shí)；⒊保持謙虛謹(jǐn)慎、戒驕戒躁；⒋要有高度的熱情和進(jìn)取精神，否則就要落伍。十一.國(guó)際臨流及EBM創(chuàng)始人:Dr.Sackett

對(duì)實(shí)踐循39謝謝！Thankyou謝謝！Thankyou40循證實(shí)踐（EBM)案例分析循證實(shí)踐（EBM)案例分析41循證實(shí)踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找當(dāng)前最佳證據(jù)：以回答上述問題評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性：臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。確定是否使用該證據(jù)：結(jié)合病人實(shí)際。后效評(píng)價(jià)：便于改進(jìn)，至于盡善。 循證實(shí)踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診42診斷試驗(yàn)的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題

(診斷試驗(yàn)的選擇、結(jié)果的解釋)2.用恰當(dāng)主題詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索3.評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的科學(xué)性

4.估計(jì)臨床應(yīng)用指標(biāo)的重要性

（1）

估計(jì)疾病的驗(yàn)前概率 （2）

應(yīng)用似然比5.將臨床研究結(jié)果用于自己的病人結(jié)果是否適用于自己的病人驗(yàn)后概率是否改變了對(duì)病人的診斷試驗(yàn)的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題43

男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療效果好，準(zhǔn)備出院。專家認(rèn)為：所有胰腺炎者均應(yīng)行CT檢查，越早越好。檢查理由：胰腺炎診斷手段之一有助于排除其他疾病預(yù)后評(píng)估問題：是否應(yīng)該進(jìn)行上腹部CT檢查？

例1：如何合理選擇診斷試驗(yàn) 男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)44專家認(rèn)為：CT有助于此患者的預(yù)后評(píng)估，應(yīng)越早越好。主管醫(yī)生認(rèn)為：

病人內(nèi)科治療效果好，不必再浪費(fèi)進(jìn)行上腹部CT,但對(duì)教授提出的問題，無(wú)言回答,決定循證。專家認(rèn)為：45檢索證據(jù)AmericancollegeofradiologyACRAppropriatenessCriteriaTMacutepancreatitis檢索證據(jù)Americancollegeofradiol46ExpertPanelonGastrointestinalImagingThePatientwithSuspectedBowelObstruction:ImagingStrategies

ImagingStrategiesintheInitialEvaluationoftheJaundicedPatient

Pre-TreatmentStagingofColorectalCancer

ImagingofBluntAbdominalTrauma

EvaluationofPatientswithAcuteRightUpperQuadrantPain

EvaluationofAcuteRightLowerQuadrantPain

EvaluationofLeftLowerQuadrantPain

SuspectedAbdominalAbscess

ImagingRecommendationsforPatientswithCrohn'sDisease

LiverLesionCharacterization

ImagingEvaluationofthePalpableAbdominalMass

AcutePancreatitis

ImagingEvaluationofPatientswithAcuteAbdominalPainandFever

SuspectedLiverMetastases

ImagingRecommendationsforPatientswithDysphagia

ScreeningforColorectalCancer

ExpertPanelonGastrointestin47RadiologicExamProcedureUltrasound

IntravenousContrastComputedTomography

GadoliniumMagneticResonanceImaging

MagneticResonanceCholangiopancreatography

AppropriatenessRating

8855AppropriatenessCriteriaScale1234567891=Leastappropriate 9=Mostappropriate

RadiologicExamProcedureAppro48腹部超聲：對(duì)確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的診斷技術(shù)，對(duì)胰腺炎的敏感性為70-80%，但是不能確定疾病的嚴(yán)重性。增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI：用于評(píng)估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。僅適用于臨床、生化和生理指標(biāo)提示疾病嚴(yán)重、低APACHEII評(píng)分者。無(wú)前瞻性研究證實(shí)常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查會(huì)改善預(yù)后。腹部CT： 對(duì)輕度胰腺炎無(wú)指征，除非懷疑腫瘤。 指征：重癥胰腺炎，評(píng)估并發(fā)癥，極少需要在 72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，除非診斷不能確定。腹部超聲：對(duì)確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗(yàn)和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石49男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，查體：左側(cè)胸部叩診，中下份為實(shí)音，呼 吸音消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)障礙。診斷：結(jié)核性胸膜炎常規(guī)抗結(jié)核治療：RFP+INH+SM+PZ 抽胸水例2：治療循證男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，例2：50該病例的臨床問題

特點(diǎn):年輕人，38.5C，大量胸水 伴結(jié)核中毒癥狀。

問題:為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚， 是否該給予糖皮質(zhì)激素？該病例的臨床問題特點(diǎn):年輕人，38.5C，大量胸水51

皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用： 減輕機(jī)體變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng) 使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。 遺留胸膜粘連、增厚的機(jī)會(huì)減少。實(shí)用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù) 皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用：實(shí)用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù)52提出臨床問題提出一個(gè)針對(duì)性強(qiáng)、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要1）問題范圍太寬:結(jié)核性胸膜炎的最佳治療是什么?2）問題范圍太窄:強(qiáng)的松用于糖尿病合并結(jié)核性胸膜炎的病人有效嗎?提出臨床問題提出一個(gè)針對(duì)性強(qiáng)、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要53

將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式

理想的臨床治療性問題，包括4個(gè)要素何種疾病或患病人群（結(jié)核性胸膜炎）干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素）對(duì)比因素:一般與安慰劑或其他治療對(duì)照（此處與安慰劑對(duì)照）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結(jié)核中毒反應(yīng)盡快消失,胸膜粘連等）。將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式理想的臨床治療性問題，包54轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑對(duì)照能否縮短毒性癥狀？（發(fā)熱T〕減少胸水量？減少胸膜增厚和粘連程度？是否降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率，延長(zhǎng)病程？是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率？糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑552、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級(jí) 確定最佳證據(jù)資源 2、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級(jí) 56檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatmentor/+結(jié)果〕，用恰當(dāng)?shù)闹黧w詞。 也可輸入“RCT/Metal-analysis”按不同級(jí)別檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，查找最佳證據(jù)從Internet、圖書管、ILL獲取文獻(xiàn)檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatment57檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)”、“中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)” 治療:51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用。 “pleuraleffusion”、tuberculosisORtb” “steroidsORcorticosteroidsORprednision” MEDLINE:45 國(guó)外國(guó)內(nèi)最后篩選出3篇檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬(wàn)方數(shù)據(jù)”、“中國(guó)期刊數(shù)58獲取有關(guān)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)真實(shí)性確定臨床療效的重要性（三）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)Criticalappraisal獲取有關(guān)證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)確定臨床療效的重要性（三）文獻(xiàn)評(píng)價(jià)59研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評(píng)價(jià)Lee (1988)Galarza(1995)45例18-25歲全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥117例11-51歲65%微生物學(xué)或病理證實(shí)TB隨機(jī)雙盲Placebo隨機(jī)雙盲Placebo1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應(yīng)1.T轉(zhuǎn)正常時(shí)間2.治療結(jié)束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個(gè)月是的胸膜厚度4.胸片治療前1、6、12、個(gè)月時(shí)的胸水吸收率5.不良反應(yīng)全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時(shí)間未提；失訪4；統(tǒng)計(jì)剔除5。出院前全部病人胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個(gè)月，無(wú)失訪；HIV＋除外。INH＋RFP＋EMB6-9月，潑尼松0.75/kg/d,x線改善后減量，總療程2－3個(gè)月INH＋RFP6個(gè)月，潑尼松1mg/kg/d15d,減量再15天。研究者方法學(xué)病人60研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評(píng)價(jià)Wyser(1996)

隨機(jī)雙盲（注明盲法評(píng)價(jià)結(jié)果〕Placebo74，age:33全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結(jié)核菌＋I(xiàn)NH＋RFP＋PZA6月，潑尼松0.75/kg/d2-4周，臨床和X線改善后減量再用2W。1.癥狀消失，采用評(píng)分表，2.治療結(jié)束時(shí)，TLC和FVC3.胸水復(fù)發(fā)4.24W胸膜增厚5.不良反應(yīng)入院48h內(nèi)全部病人作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計(jì)剔除4例；3例失訪；HIV＋除外。研究者方法學(xué)病人61建議：文獻(xiàn)檢索從SR開始(2) 多個(gè)RCT的SR比單個(gè)RCT能提供更好的證據(jù)三級(jí)資料庫(kù)二級(jí)資料庫(kù)原始資料庫(kù)建議：文獻(xiàn)檢索從SR開始(2) 多個(gè)RCT的SR比單個(gè)RCT62CochraneLibrary

Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy 3RCT,n=236 Therewasnodifferenceinresiduallungfunctionbetweensteroidandcontrolgroupsnumberwithpleuralfluid,numberwithpleuralthickeningandnumberwithpleuraladhesionsconclusions:Thereisinsufficientevidencetoknowwhethersteroidsareeffectiveintuberculouspleuraleffusion.CochraneLibrary Steroidsfor63結(jié)果

激素治療的有效性和應(yīng)用價(jià)值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對(duì)改善癥狀和增加體重?zé)o作用；對(duì)減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對(duì)改善肺功能的作用不明顯或無(wú)作用。 充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時(shí)對(duì)改善癥狀十分顯著。 短時(shí)間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見，但仍有1例發(fā)生Cushing’ssyndrome結(jié)果 激素治療的有效性和應(yīng)用價(jià)值值得商討。研究顯示在64 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。 是否激素會(huì)引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。65證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)應(yīng)用激素，對(duì)改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無(wú)作用。 1－2個(gè)月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)66臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用的激素，對(duì)改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無(wú)作用。 1－2個(gè)月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用67 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，從而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率？現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。68九.走出循證實(shí)踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個(gè)具體的病人時(shí)，必須因人而異，結(jié)合研究資料進(jìn)行取舍。證據(jù)的使用要結(jié)合國(guó)情。例如：哮喘激素的使用吸入與口服。證據(jù)的使用有無(wú)特殊性?九.走出循證實(shí)踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個(gè)具體的病人時(shí)69證據(jù)能無(wú)條件使用于任何病人嗎？ 循證實(shí)踐不是簡(jiǎn)單地將已發(fā)表的研究證據(jù)照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。證據(jù)能無(wú)條件使用于任何病人嗎？ 循