循證醫(yī)學(xué)實踐案例分析(最新版)課件

循證實踐（EBM)案例分析循證實踐（EBM)案例分析1循證實踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找當(dāng)前最佳證據(jù)：以回答上述問題評價證據(jù)的真實性：臨床和統(tǒng)計學(xué)意義。確定是否使用該證據(jù)：結(jié)合病人實際。后效評價：便于改進，至于盡善。 循證實踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診2診斷試驗的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題

(診斷試驗的選擇、結(jié)果的解釋)2.用恰當(dāng)主題詞進行文獻檢索3.評價文獻的科學(xué)性

4.估計臨床應(yīng)用指標(biāo)的重要性

（1）

估計疾病的驗前概率 （2）

應(yīng)用似然比5.將臨床研究結(jié)果用于自己的病人結(jié)果是否適用于自己的病人驗后概率是否改變了對病人的診斷試驗的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題3

男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療效果好，準(zhǔn)備出院。專家認為：所有胰腺炎者均應(yīng)行CT檢查，越早越好。檢查理由：胰腺炎診斷手段之一有助于排除其他疾病預(yù)后評估問題：是否應(yīng)該進行上腹部CT檢查？

例1：如何合理選擇診斷試驗 男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)4專家認為：CT有助于此患者的預(yù)后評估，應(yīng)越早越好。主管醫(yī)生認為：

病人內(nèi)科治療效果好，不必再浪費進行上腹部CT,但對教授提出的問題，無言回答,決定循證。專家認為：5檢索證據(jù)AmericancollegeofradiologyACRAppropriatenessCriteriaTMacutepancreatitis檢索證據(jù)Americancollegeofradiol6ExpertPanelonGastrointestinalImagingThePatientwithSuspectedBowelObstruction:ImagingStrategies

ImagingStrategiesintheInitialEvaluationoftheJaundicedPatient

Pre-TreatmentStagingofColorectalCancer

ImagingofBluntAbdominalTrauma

EvaluationofPatientswithAcuteRightUpperQuadrantPain

EvaluationofAcuteRightLowerQuadrantPain

EvaluationofLeftLowerQuadrantPain

SuspectedAbdominalAbscess

ImagingRecommendationsforPatientswithCrohn'sDisease

LiverLesionCharacterization

ImagingEvaluationofthePalpableAbdominalMass

AcutePancreatitis

ImagingEvaluationofPatientswithAcuteAbdominalPainandFever

SuspectedLiverMetastases

ImagingRecommendationsforPatientswithDysphagia

ScreeningforColorectalCancer

ExpertPanelonGastrointestin7RadiologicExamProcedureUltrasound

IntravenousContrastComputedTomography

GadoliniumMagneticResonanceImaging

MagneticResonanceCholangiopancreatography

AppropriatenessRating

8855AppropriatenessCriteriaScale1234567891=Leastappropriate 9=Mostappropriate

RadiologicExamProcedureAppro8腹部超聲：對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的診斷技術(shù)，對胰腺炎的敏感性為70-80%，但是不能確定疾病的嚴(yán)重性。增強CT或增強MRI：用于評估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。僅適用于臨床、生化和生理指標(biāo)提示疾病嚴(yán)重、低APACHEII評分者。無前瞻性研究證實常規(guī)進行影像學(xué)檢查會改善預(yù)后。腹部CT： 對輕度胰腺炎無指征，除非懷疑腫瘤。 指征：重癥胰腺炎，評估并發(fā)癥，極少需要在 72小時內(nèi)進行，除非診斷不能確定。腹部超聲：對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石9男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，查體：左側(cè)胸部叩診，中下份為實音，呼 吸音消失，語音傳導(dǎo)障礙。診斷：結(jié)核性胸膜炎常規(guī)抗結(jié)核治療：RFP+INH+SM+PZ 抽胸水例2：治療循證男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，例2：10該病例的臨床問題

特點:年輕人，38.5C，大量胸水 伴結(jié)核中毒癥狀。

問題:為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚， 是否該給予糖皮質(zhì)激素？該病例的臨床問題特點:年輕人，38.5C，大量胸水11

皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用： 減輕機體變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng) 使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。 遺留胸膜粘連、增厚的機會減少。實用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù) 皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用：實用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù)12提出臨床問題提出一個針對性強、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要1）問題范圍太寬:結(jié)核性胸膜炎的最佳治療是什么?2）問題范圍太窄:強的松用于糖尿病合并結(jié)核性胸膜炎的病人有效嗎?提出臨床問題提出一個針對性強、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要13

將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式

理想的臨床治療性問題，包括4個要素何種疾病或患病人群（結(jié)核性胸膜炎）干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素）對比因素:一般與安慰劑或其他治療對照（此處與安慰劑對照）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結(jié)核中毒反應(yīng)盡快消失,胸膜粘連等）。將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式理想的臨床治療性問題，包14轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑對照能否縮短毒性癥狀？（發(fā)熱T〕減少胸水量？減少胸膜增厚和粘連程度？是否降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率，延長病程？是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率？糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑152、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級 確定最佳證據(jù)資源 2、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級 16檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatmentor/+結(jié)果〕，用恰當(dāng)?shù)闹黧w詞。 也可輸入“RCT/Metal-analysis”按不同級別檢索數(shù)據(jù)庫，查找最佳證據(jù)從Internet、圖書管、ILL獲取文獻檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatment17檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬方數(shù)據(jù)”、“中國期刊數(shù)據(jù)庫” 治療:51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用。 “pleuraleffusion”、tuberculosisORtb” “steroidsORcorticosteroidsORprednision” MEDLINE:45 國外國內(nèi)最后篩選出3篇檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬方數(shù)據(jù)”、“中國期刊數(shù)18獲取有關(guān)證據(jù)評價證據(jù)真實性確定臨床療效的重要性（三）文獻評價Criticalappraisal獲取有關(guān)證據(jù)評價證據(jù)確定臨床療效的重要性（三）文獻評價19研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評價Lee (1988)Galarza(1995)45例18-25歲全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥117例11-51歲65%微生物學(xué)或病理證實TB隨機雙盲Placebo隨機雙盲Placebo1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應(yīng)1.T轉(zhuǎn)正常時間2.治療結(jié)束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個月是的胸膜厚度4.胸片治療前1、6、12、個月時的胸水吸收率5.不良反應(yīng)全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時間未提；失訪4；統(tǒng)計剔除5。出院前全部病人胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個月，無失訪；HIV＋除外。INH＋RFP＋EMB6-9月，潑尼松0.75/kg/d,x線改善后減量，總療程2－3個月INH＋RFP6個月，潑尼松1mg/kg/d15d,減量再15天。研究者方法學(xué)病人20研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評價Wyser(1996)

隨機雙盲（注明盲法評價結(jié)果〕Placebo74，age:33全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結(jié)核菌＋INH＋RFP＋PZA6月，潑尼松0.75/kg/d2-4周，臨床和X線改善后減量再用2W。1.癥狀消失，采用評分表，2.治療結(jié)束時，TLC和FVC3.胸水復(fù)發(fā)4.24W胸膜增厚5.不良反應(yīng)入院48h內(nèi)全部病人作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計剔除4例；3例失訪；HIV＋除外。研究者方法學(xué)病人21建議：文獻檢索從SR開始(2) 多個RCT的SR比單個RCT能提供更好的證據(jù)三級資料庫二級資料庫原始資料庫建議：文獻檢索從SR開始(2) 多個RCT的SR比單個RCT22CochraneLibrary

Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy 3RCT,n=236 Therewasnodifferenceinresiduallungfunctionbetweensteroidandcontrolgroupsnumberwithpleuralfluid,numberwithpleuralthickeningandnumberwithpleuraladhesionsconclusions:Thereisinsufficientevidencetoknowwhethersteroidsareeffectiveintuberculouspleuraleffusion.CochraneLibrary Steroidsfor23結(jié)果

激素治療的有效性和應(yīng)用價值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對改善癥狀和增加體重?zé)o作用；對減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對改善肺功能的作用不明顯或無作用。 充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時對改善癥狀十分顯著。 短時間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見，但仍有1例發(fā)生Cushing’ssyndrome結(jié)果 激素治療的有效性和應(yīng)用價值值得商討。研究顯示在24 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。 是否激素會引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。25證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)應(yīng)用激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無作用。 1－2個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)26臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用的激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無作用。 1－2個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用27 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，從而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率？現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。28九.走出循證實踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個具體的病人時，必須因人而異，結(jié)合研究資料進行取舍。證據(jù)的使用要結(jié)合國情。例如：哮喘激素的使用吸入與口服。證據(jù)的使用有無特殊性?九.走出循證實踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個具體的病人時29證據(jù)能無條件使用于任何病人嗎？ 循證實踐不是簡單地將已發(fā)表的研究證據(jù)照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。證據(jù)能無條件使用于任何病人嗎？ 循證實踐不是簡單地將已發(fā)表30VitaminCasgoodasantibioticsforAcuteBronchitisDoubleBlind,Randomized,ControlledTrial(Lancet:2002)InclusionCriteria:Patientswithcoughfor2-14daysVitaminCasgoodasantibioti31循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)矛盾嗎?EBM認為，對于疾病基礎(chǔ)知識的理解是重要的，可以幫助說明臨床觀察的結(jié)果和證據(jù)，但對于臨床實踐的指導(dǎo)是不夠的。臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識至關(guān)重要。No循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)矛盾嗎?EBM認為，對于疾病基礎(chǔ)知32循證醫(yī)學(xué)等于RCT?對RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進行打分,如果設(shè)計合理,科學(xué)性強,還應(yīng)根據(jù)病人的情況分析是否適用來決定.EBM不僅限于RCT和Meta分析。不同的臨床問題涉及到不同的研究，就有不同的設(shè)計。循證醫(yī)學(xué)等于RCT?對RCT結(jié)果應(yīng)根據(jù)治療性試驗的評價標(biāo)準(zhǔn)進33循證實踐不僅限于疾病的治療？還涉及到病因、藥物副作用、預(yù)后、診斷等循證醫(yī)學(xué)尚不能解決所有的臨床問題（證據(jù)有限性和不足）。循證實踐不僅限于疾病的治療？還涉及到病因、藥物副作用、預(yù)后、34循證實踐必將降低醫(yī)療費用? EBM要求應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證據(jù)為病人作出最佳的醫(yī)療決策,最大限度地提高患者生存質(zhì)量,節(jié)省衛(wèi)生資源，可以達到降低費用，但并不意味著一定會降低醫(yī)療費用.

AMI的溶栓治療 循證實踐必將降低醫(yī)療費用? EBM要求應(yīng)用當(dāng)前最佳的研究證35證據(jù)有人種、國度的差異嗎？前瞻性RCT——CCS-2

第二項中國急性心肌梗塞臨床研究，

-阻滯劑200mg/日（倍他樂克）目前研究認為，人種差異不是主要，不影響借鑒性使用其他國家的多中心研究證據(jù)。不同人種疾病的易感特征應(yīng)考慮：中國人：乙肝病毒感染率高 對WHO推薦的抗癆方案要個體化。證據(jù)有人種、國度的差異嗎？前瞻性RCT——CCS-236證據(jù)一成不變，永遠正確嗎？所查詢的證據(jù)，僅是指當(dāng)前最好的證據(jù)，隨著時代變遷、科學(xué)進步，對疾病認識的深入，證據(jù)需要不斷更新，與時俱進。(循證醫(yī)學(xué)的精髓)每年隨著新研究不斷進行，Cochrane系統(tǒng)評價要不斷更新證據(jù)。證據(jù)一成不變，永遠正確嗎？所查詢的證據(jù)，僅是指當(dāng)前最好的證據(jù)37十.EBM已成為國外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的必修課

全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生必須接受EBM的繼續(xù)教育，通過學(xué)習(xí)其基本理論和方法，使EBM在日常醫(yī)療實踐中得以應(yīng)用，如查房、會診、病案討論、學(xué)術(shù)活動、科學(xué)研究等過程中實施循證實踐，從而有力促進和提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。十.EBM已成為國外許多醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生 的必修課 全科38十一.國際臨流及EBM創(chuàng)始人:Dr.Sackett

對實踐循證醫(yī)學(xué)者的四項要求:⒈必須作踏實的臨床基本訓(xùn)練，正確收集病史、查體和檢驗，掌握患者的真實情況，發(fā)掘臨床問題⒉必須進行終身的自我教育，不斷豐富和更新知識；⒊保持謙虛謹(jǐn)慎、戒驕戒躁；⒋要有高度的熱情和進取精神，否則就要落伍。十一.國際臨流及EBM創(chuàng)始人:Dr.Sackett

對實踐循39謝謝！Thankyou謝謝！Thankyou40循證實踐（EBM)案例分析循證實踐（EBM)案例分析41循證實踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診斷、治療、預(yù)后），并轉(zhuǎn)化為可以回答的問題。尋找當(dāng)前最佳證據(jù)：以回答上述問題評價證據(jù)的真實性：臨床和統(tǒng)計學(xué)意義。確定是否使用該證據(jù)：結(jié)合病人實際。后效評價：便于改進，至于盡善。 循證實踐（EBM)決策步驟提出臨床需要解決的問題（病因、診42診斷試驗的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題

(診斷試驗的選擇、結(jié)果的解釋)2.用恰當(dāng)主題詞進行文獻檢索3.評價文獻的科學(xué)性

4.估計臨床應(yīng)用指標(biāo)的重要性

（1）

估計疾病的驗前概率 （2）

應(yīng)用似然比5.將臨床研究結(jié)果用于自己的病人結(jié)果是否適用于自己的病人驗后概率是否改變了對病人的診斷試驗的EBM步驟（1）1.提出需要解決的臨床問題43

男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)科治療效果好，準(zhǔn)備出院。專家認為：所有胰腺炎者均應(yīng)行CT檢查，越早越好。檢查理由：胰腺炎診斷手段之一有助于排除其他疾病預(yù)后評估問題：是否應(yīng)該進行上腹部CT檢查？

例1：如何合理選擇診斷試驗 男性，45歲，急性胰腺炎入院，診斷:單純性胰腺炎，經(jīng)內(nèi)44專家認為：CT有助于此患者的預(yù)后評估，應(yīng)越早越好。主管醫(yī)生認為：

病人內(nèi)科治療效果好，不必再浪費進行上腹部CT,但對教授提出的問題，無言回答,決定循證。專家認為：45檢索證據(jù)AmericancollegeofradiologyACRAppropriatenessCriteriaTMacutepancreatitis檢索證據(jù)Americancollegeofradiol46ExpertPanelonGastrointestinalImagingThePatientwithSuspectedBowelObstruction:ImagingStrategies

ImagingStrategiesintheInitialEvaluationoftheJaundicedPatient

Pre-TreatmentStagingofColorectalCancer

ImagingofBluntAbdominalTrauma

EvaluationofPatientswithAcuteRightUpperQuadrantPain

EvaluationofAcuteRightLowerQuadrantPain

EvaluationofLeftLowerQuadrantPain

SuspectedAbdominalAbscess

ImagingRecommendationsforPatientswithCrohn'sDisease

LiverLesionCharacterization

ImagingEvaluationofthePalpableAbdominalMass

AcutePancreatitis

ImagingEvaluationofPatientswithAcuteAbdominalPainandFever

SuspectedLiverMetastases

ImagingRecommendationsforPatientswithDysphagia

ScreeningforColorectalCancer

ExpertPanelonGastrointestin47RadiologicExamProcedureUltrasound

IntravenousContrastComputedTomography

GadoliniumMagneticResonanceImaging

MagneticResonanceCholangiopancreatography

AppropriatenessRating

8855AppropriatenessCriteriaScale1234567891=Leastappropriate 9=Mostappropriate

RadiologicExamProcedureAppro48腹部超聲：對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石的診斷技術(shù)，對胰腺炎的敏感性為70-80%，但是不能確定疾病的嚴(yán)重性。增強CT或增強MRI：用于評估胰腺壞死，胰腺周圍炎和積液。僅適用于臨床、生化和生理指標(biāo)提示疾病嚴(yán)重、低APACHEII評分者。無前瞻性研究證實常規(guī)進行影像學(xué)檢查會改善預(yù)后。腹部CT： 對輕度胰腺炎無指征，除非懷疑腫瘤。 指征：重癥胰腺炎，評估并發(fā)癥，極少需要在 72小時內(nèi)進行，除非診斷不能確定。腹部超聲：對確定胰腺炎病因是最有用的初步診斷試驗和發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石49男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，查體：左側(cè)胸部叩診，中下份為實音，呼 吸音消失，語音傳導(dǎo)障礙。診斷：結(jié)核性胸膜炎常規(guī)抗結(jié)核治療：RFP+INH+SM+PZ 抽胸水例2：治療循證男性，35歲，發(fā)熱伴胸痛、呼吸困難入院，例2：50該病例的臨床問題

特點:年輕人，38.5C，大量胸水 伴結(jié)核中毒癥狀。

問題:為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚， 是否該給予糖皮質(zhì)激素？該病例的臨床問題特點:年輕人，38.5C，大量胸水51

皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用： 減輕機體變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng) 使毒性癥狀很快減退，胸水迅速吸收。 遺留胸膜粘連、增厚的機會減少。實用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù) 皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎作用：實用內(nèi)科學(xué)尋找證據(jù)52提出臨床問題提出一個針對性強、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要1）問題范圍太寬:結(jié)核性胸膜炎的最佳治療是什么?2）問題范圍太窄:強的松用于糖尿病合并結(jié)核性胸膜炎的病人有效嗎?提出臨床問題提出一個針對性強、關(guān)鍵又可以回答的問題十分重要53

將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式

理想的臨床治療性問題，包括4個要素何種疾病或患病人群（結(jié)核性胸膜炎）干預(yù)措施（糖皮質(zhì)激素）對比因素:一般與安慰劑或其他治療對照（此處與安慰劑對照）與患者相關(guān)聯(lián)的結(jié)果事件，如死亡率、并發(fā)癥等（結(jié)核中毒反應(yīng)盡快消失,胸膜粘連等）。將臨床問題轉(zhuǎn)變成

可以回答的形式理想的臨床治療性問題，包54轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑對照能否縮短毒性癥狀？（發(fā)熱T〕減少胸水量？減少胸膜增厚和粘連程度？是否降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率，延長病程？是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率？糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)化為便于回答和檢索的臨床問題TB胸膜炎用糖皮質(zhì)激素與安慰劑552、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級 確定最佳證據(jù)資源 2、尋找證據(jù)了解證據(jù)水平分級 56檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatmentor/+結(jié)果〕，用恰當(dāng)?shù)闹黧w詞。 也可輸入“RCT/Metal-analysis”按不同級別檢索數(shù)據(jù)庫，查找最佳證據(jù)從Internet、圖書管、ILL獲取文獻檢索方法(1)確定主題詞（疾?。幬铮玹reatment57檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬方數(shù)據(jù)”、“中國期刊數(shù)據(jù)庫” 治療:51篇，2篇涉及激素治療，1篇為局部胸腔內(nèi)注射使用。 “pleuraleffusion”、tuberculosisORtb” “steroidsORcorticosteroidsORprednision” MEDLINE:45 國外國內(nèi)最后篩選出3篇檢索“醫(yī)學(xué)空間”、“萬方數(shù)據(jù)”、“中國期刊數(shù)58獲取有關(guān)證據(jù)評價證據(jù)真實性確定臨床療效的重要性（三）文獻評價Criticalappraisal獲取有關(guān)證據(jù)評價證據(jù)確定臨床療效的重要性（三）文獻評價59研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評價Lee (1988)Galarza(1995)45例18-25歲全部胸膜活檢為TB或慢性肉芽腫炎癥117例11-51歲65%微生物學(xué)或病理證實TB隨機雙盲Placebo隨機雙盲Placebo1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應(yīng)1.T轉(zhuǎn)正常時間2.治療結(jié)束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個月是的胸膜厚度4.胸片治療前1、6、12、個月時的胸水吸收率5.不良反應(yīng)全部病人第1天均行診斷性胸穿；隨訪時間未提；失訪4；統(tǒng)計剔除5。出院前全部病人胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個月，無失訪；HIV＋除外。INH＋RFP＋EMB6-9月，潑尼松0.75/kg/d,x線改善后減量，總療程2－3個月INH＋RFP6個月，潑尼松1mg/kg/d15d,減量再15天。研究者方法學(xué)病人60研究者方法學(xué)病人干預(yù) 觀察結(jié)果評價Wyser(1996)

隨機雙盲（注明盲法評價結(jié)果〕Placebo74，age:33全部胸膜活檢為TB肉芽腫或結(jié)核菌＋INH＋RFP＋PZA6月，潑尼松0.75/kg/d2-4周，臨床和X線改善后減量再用2W。1.癥狀消失，采用評分表，2.治療結(jié)束時，TLC和FVC3.胸水復(fù)發(fā)4.24W胸膜增厚5.不良反應(yīng)入院48h內(nèi)全部病人作支氣管鏡，胸腔境和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計剔除4例；3例失訪；HIV＋除外。研究者方法學(xué)病人61建議：文獻檢索從SR開始(2) 多個RCT的SR比單個RCT能提供更好的證據(jù)三級資料庫二級資料庫原始資料庫建議：文獻檢索從SR開始(2) 多個RCT的SR比單個RCT62CochraneLibrary

Steroidsfortreatingtuberculouspleurisy 3RCT,n=236 Therewasnodifferenceinresiduallungfunctionbetweensteroidandcontrolgroupsnumberwithpleuralfluid,numberwithpleuralthickeningandnumberwithpleuraladhesionsconclusions:Thereisinsufficientevidencetoknowwhethersteroidsareeffectiveintuberculouspleuraleffusion.CochraneLibrary Steroidsfor63結(jié)果

激素治療的有效性和應(yīng)用價值值得商討。研究顯示在隨訪階段，激素對改善癥狀和增加體重?zé)o作用；對減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，對改善肺功能的作用不明顯或無作用。 充分的胸水引流可消除胸水殘留，減輕胸膜增厚，同時對改善癥狀十分顯著。 短時間內(nèi)使用激素不良反應(yīng)少見，但仍有1例發(fā)生Cushing’ssyndrome結(jié)果 激素治療的有效性和應(yīng)用價值值得商討。研究顯示在64 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。 是否激素會引起免疫功能下降從而影響胸膜炎治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率，現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。 除抗TB治療外，早期積極的胸水充分引流十分重要。65證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)應(yīng)用激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能不明顯或根本無作用。 1－2個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。證據(jù)應(yīng)用釋義 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提提倡合并使用糖皮質(zhì)激素。常規(guī)66臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用的激素，對改善臨床癥狀和減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明顯或根本無作用。 1－2個月的短程激素可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。臨床應(yīng)用 結(jié)核性胸膜炎不應(yīng)提合并使用糖皮質(zhì)激素。目前常規(guī)應(yīng)用67 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，從而影響胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的陰轉(zhuǎn)率或TB復(fù)發(fā)率和病死率？現(xiàn)有研究均未涉及，缺乏相關(guān)證據(jù)，有待進一步研究。 除抗TB治療外，早期積極胸水引流十分重要。68九.走出循證實踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個具體的病人時，必須因人而異，結(jié)合研究資料進行取舍。證據(jù)的使用要結(jié)合國情。例如：哮喘激素的使用吸入與口服。證據(jù)的使用有無特殊性?九.走出循證實踐的誤區(qū)最好的臨床證據(jù)在用于每個具體的病人時69證據(jù)能無條件使用于任何病人嗎？ 循證實踐不是簡單地將已發(fā)表的研究證據(jù)照搬到臨床。病人必須與研究所納入的病人情況一致。證據(jù)能無條件使用于任何病人嗎？ 循