大腸癌教學(xué)講解課件

第七節(jié)大腸癌課件1第7節(jié)大腸癌第7節(jié)大腸癌2問題大腸的解剖位置？大腸包括哪些節(jié)段？結(jié)腸分哪些部分？大腸有什么功能？肛門有什么功能？問題大腸的解剖位置？3第七節(jié)大腸癌課件4解剖生理概述解剖學(xué)知識大腸為消化道的下段，成人全長約1.5m，包括盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。結(jié)腸又分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸5部分。全程形似方框，圍繞在空腸、回腸的周圍。大腸外形上與小腸明顯不同：口徑粗(右大），腸壁薄盲腸和結(jié)腸還具有3種特征性結(jié)構(gòu)：結(jié)腸帶：腸表面，沿綜軸走向；結(jié)腸袋：由腸壁上的橫溝隔成囊狀；腸脂垂：結(jié)腸帶附近漿膜下脂肪聚集成脂肪突解剖生理概述解剖學(xué)知識5解剖生理概述生理學(xué)知識吸收少量的水、無機鹽和部分維生素。潤滑糞便，使糞便易于下行，保護黏膜，防止腸壁機械損傷，免遭細(xì)菌侵蝕。杯狀細(xì)胞分泌的粘液能潤滑糞便，保護腸粘膜；大腸液呈堿性（pH8.3～8.4）—結(jié)腸分泌碳酸氫鹽；大腸細(xì)菌能合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。解剖生理概述生理學(xué)知識6一、大腸癌概述（一）大腸癌的概念：大腸癌包括：結(jié)腸癌直腸癌（肛管癌）一、大腸癌概述（一）大腸癌的概念：7流行病學(xué)特點發(fā)病率：在我國，大腸癌屬最常見的消化道惡性腫瘤之一。目前統(tǒng)計，其發(fā)病率居各類腫瘤的首位，既往統(tǒng)計肺癌首位，胃癌次之，大腸癌第3。年齡性別差異：目前發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病年齡趨老年化（50至70歲多發(fā)），男:女=1.65:1。好發(fā)部位：好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界。發(fā)病率由高到低依次為：直腸﹥乙狀結(jié)腸﹥盲腸﹥升結(jié)腸﹥降結(jié)腸﹥橫結(jié)腸其中，直腸癌約占40%，乙狀結(jié)腸癌占20-25%近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢。流行病學(xué)特點發(fā)病率：在我國，大腸癌屬最常見的消化道惡性腫瘤之8（二）病理1、結(jié)腸癌的病因目前，大腸癌的病因尚不是很明確。一般認(rèn)為，其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。（二）病理1、結(jié)腸癌的病因9病理結(jié)腸癌的病因歸納起來，可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤（直腸家族性乳頭狀腺瘤、家族性結(jié)腸息肉病等），潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病飲食結(jié)構(gòu)：高脂肪少纖維素飲食其他因素：如血吸蟲病、盆腔放射、環(huán)境因素（如土壤中缺鉬）、吸煙等。病理結(jié)腸癌的病因10相關(guān)知識家族性結(jié)腸息肉病屬于腺瘤性息肉綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性疾病。常常伴口唇及周圍皮膚，口腔黏膜及手指特殊色素斑或色素沉著。（嘴唇黑）克羅恩病是炎癥性腸?。↖BD）中的一種；另外一種是慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。相關(guān)知識家族性結(jié)腸息肉病112、病理學(xué)分型（1）大體分型：①腫塊型：又稱為菜花型、軟癌向腸腔內(nèi)生長，瘤體大，半球或球狀隆起（菜花樣），易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型分化高，侵潤性小，生長慢，轉(zhuǎn)移晚，好發(fā)右半結(jié)腸。②浸潤型：又稱為縮窄型、硬癌環(huán)繞腸壁粘膜下侵潤生長，質(zhì)地較硬，易致腸腔環(huán)形縮窄和梗阻。該型分化低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸（左半）③潰瘍型：腫瘤向腸壁深層生長及腸管外周浸潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，中央凹陷,底部深陷，邊緣隆起。為結(jié)腸癌中最常見類型，分化低、轉(zhuǎn)移早，好發(fā)于左半結(jié)腸和直腸。2、病理學(xué)分型（1）大體分型：12

腫塊型

浸潤型

潰瘍型大體病理分型腫塊型

浸潤型

潰瘍型大體病13病理分型（2）組織細(xì)胞學(xué)分型①腺癌：高、中、低分化，乳頭狀②粘液腺癌：預(yù)后較腺癌差③未分化癌：預(yù)后最差④其它：腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌其中，腺癌最常見病理分型（2）組織細(xì)胞學(xué)分型14病理3、浸潤轉(zhuǎn)移途徑（1）直接浸潤：（2）淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑。由結(jié)腸上→結(jié)腸旁→結(jié)腸系膜血管→系膜根部（3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚→肝、肺、骨（4）腹腔內(nèi)種植病理3、浸潤轉(zhuǎn)移途徑15（三）大腸癌的臨床表現(xiàn)早期無癥狀或不明顯，僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發(fā)展，癥狀逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為:大便習(xí)慣改變腹痛便血腹部包塊腸梗阻伴或不伴貧血、發(fā)熱和消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉(zhuǎn)移、浸潤可引起受累器官的改變。（三）大腸癌的臨床表現(xiàn)早期無癥狀或不明顯，僅感不適、消化不良16臨床表現(xiàn)不同的發(fā)病部位，其臨床表現(xiàn)不同:1、結(jié)腸癌：早期：大便習(xí)慣和性質(zhì)改變、腹部隱痛、腹脹、進行性消瘦、貧血。晚期：惡液質(zhì)、腹部包塊、進行性慢性腸梗阻、腹水。2、直腸癌：典型的臨床表現(xiàn)是——大便變形、變細(xì)，血便，梗阻；——直腸指檢捫及腫塊——摸到菜花。臨床表現(xiàn)不同的發(fā)病部位，其臨床表現(xiàn)不同:17（四）大腸癌的治療以手術(shù)切除為主的綜合治療方案：手術(shù)+輔助化學(xué)治療或放射治療。其中，手術(shù)是癌根治性治療的基礎(chǔ)I~III期患者：根治性切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃IV期患者：出現(xiàn)梗阻、嚴(yán)重出血時，無法或暫時無法完成，或已無意義行根治性手術(shù)，為緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生命。可予姑息治療：姑息性切除或造瘺（人工肛門）（四）大腸癌的治療以手術(shù)切除為主的綜合治療方案：手術(shù)+輔助化181、結(jié)腸癌I~III期患者：結(jié)腸癌根治性切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃同時，根據(jù)癌腫部位確定根治切除術(shù)方式及范圍：左半結(jié)腸切除、右半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸切除。若出現(xiàn)急性梗阻——先造瘺-擇期根治手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：改善全身情況+特殊腸道準(zhǔn)備1、結(jié)腸癌I~III期患者：19結(jié)腸癌根治手術(shù)結(jié)腸癌根治手術(shù)202、直腸癌I~III期患者：癌腫根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃其中II、III期患者：術(shù)前行放射、化學(xué)治療，縮小腫瘤，降低局部腫瘤期別，再行根治性術(shù)。直腸癌根治常用手術(shù)方式：Miles手術(shù)、Dixon手術(shù)、Hartmann手術(shù)及Bacon術(shù)（拖出式直腸切除，已少用）目前，有傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡下根治術(shù)直腸手術(shù)較結(jié)腸難，能否保肛又是很現(xiàn)實的難題。吻合器的使用解決了許多低位患者無法保肛的問題。2、直腸癌I~III期患者：21直腸癌根治常用手術(shù)方式：（1）Miles手術(shù)（會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù))：原則上適用于腹膜返折以下（現(xiàn)5cm內(nèi)）直腸癌；缺點：手術(shù)難、損傷大、永久人工肛門。（2）Dixon手術(shù)(經(jīng)腹直腸癌切除術(shù))：適用于腹膜返折以上（癌下緣距肛緣5cm以上）的直腸癌。保留正常肛門（3）Hartmann手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除+近端造口+遠(yuǎn)端封閉):

適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的患者，尤其是高齡患者。術(shù)后肛門留置肛管直腸癌根治常用手術(shù)方式：（1）Miles手術(shù)（會陰聯(lián)合直腸癌22直腸癌根治術(shù)圖解Miles手術(shù)：適用于距肛門5cm以下直腸癌直腸癌根治術(shù)圖解Miles手術(shù)：適用于距肛門5cm以下直腸癌23骶前引流管骶前引流管24人工肛門人工肛門放大視圖人工肛門人工肛門放大視圖25直腸癌根治術(shù)圖解Dixon術(shù)：適用于距肛門5cm以上直腸癌保留正常肛門直腸癌根治術(shù)圖解Dixon術(shù)：適用于距肛門5cm以上直腸癌26Hartmann術(shù)Bacon術(shù)Hartmann術(shù)Bacon術(shù)27

患者男性，41歲，于2014年10月3日入院。入院診斷：直腸癌。擬于10月10日在全麻下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）。術(shù)程順利，留置胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管各1根、骶前引流管2根，鎮(zhèn)痛泵一個。14:20,病人安返病房。查：生命體征正常，神志清醒，訴切口痛，咽痛，口干不適。予持續(xù)胃腸減壓、禁食、補液、抗生素及支持治療。術(shù)后第3日，結(jié)腸造瘺口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；該怎么辦？病例資料護理評估：患者男性，41歲，于2014年10月3日入院。入院診斷：28護理評估術(shù)前評估1、健康史和相關(guān)因素（一般資料、家族史、既往史或手術(shù)治療史）。2、身體狀況：病人大便習(xí)慣改變、腹痛、腹脹，血便，病人全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血。3．心理和社會支持狀況術(shù)后評估1．康復(fù)狀況：生命體征，營養(yǎng)狀況，傷口、引流情況，出血、感染、造口，吻合口瘺等并發(fā)癥2．心理和認(rèn)知狀況護理評估術(shù)前評估29二、護理評估（一）健康史年齡、性別；飲食結(jié)構(gòu)；家族病史；既往有無大腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎病史。二、護理評估（一）健康史30（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)和檢查）1、結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：常為首發(fā)癥狀。大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫致部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛：早期癥狀疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時，痛感劇烈。（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)和檢查）1、結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)31（3）腹部腫塊：多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。（4）腸梗阻：屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀：因長期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。（3）腹部腫塊：多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。32右半結(jié)腸癌的特點：乏力、衰弱、貧血、體重下降、發(fā)燒。腹部隱痛、腹瀉、膿血便、稀便。右下腹有時可觸到包塊。（全身中毒癥狀重+腹部腫塊）左半結(jié)腸癌的特點：早期：大便習(xí)慣及性質(zhì)改變，便秘、腹瀉交替，大便帶血。低位腸梗阻癥狀：腹痛、腹脹、便秘（梗阻出現(xiàn)早，血便和大便習(xí)慣及性質(zhì)改變更明顯）右半結(jié)腸癌的特點：33表現(xiàn)差異的原因右半結(jié)腸癌：中毒癥狀和腹部腫塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，血運及淋巴豐富，吸收能力強；該部癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血和感染中毒——全身中毒癥狀和腹部包塊為主。內(nèi)容物較稀（液狀）——梗阻較少發(fā)生左半結(jié)腸癌：梗阻和便秘腹瀉便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便粘稠成形該部癌腫多為侵潤型癌，易致腸腔環(huán)狀狹窄——較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，甚至急性梗阻。表現(xiàn)差異的原因右半結(jié)腸癌：中毒癥狀和腹部腫塊為主。342、直腸癌的臨床表現(xiàn)早期癥狀不明顯，容易被忽視。隨腫塊增大、潰瘍或感染，癥狀才明顯。特點：多為腫塊型或浸潤型，易梗阻，里急后重現(xiàn)象明顯，常被誤診為痢疾。2、直腸癌的臨床表現(xiàn)35直腸癌具體表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：癌腫刺激直腸所致大便習(xí)慣改變，腹瀉，里急后重排便不適與不盡感，肛門下墜感（2）癌腫破潰感染癥狀：癌腫破潰所致表現(xiàn)為粘液血便（便中帶血及粘液）、膿血便血便是直腸癌最常見癥狀（3）腸腔狹窄癥狀：癌腫致腸管狹窄引起大便變形、變細(xì)，大便困難腸梗阻—陣發(fā)性腹痛、腹脹及腸鳴音亢進直腸癌具體表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：癌腫刺激直腸所致36具體表現(xiàn)（4）晚期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：貧血、消瘦、肝大、黃疸、腹水、低熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)。下腹痛——梗阻等會陰部疼痛——侵犯骶前神經(jīng)尿頻、尿痛——侵犯前列腺、膀胱（5）直腸指檢：是診斷直腸癌最主要的方法70～80％患者可觸及菜花樣腫塊——據(jù)此可確診簡單易行，但常被忽視具體表現(xiàn)（4）晚期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：373、輔助檢查：內(nèi)鏡檢查是診斷結(jié)腸癌及高位直腸癌最有效最可靠的方法，可以發(fā)現(xiàn)早期病變。大便潛血檢查：初篩手段活體組織檢查：對大腸癌的確診及對病變進行鑒別診斷有決定性意義，尤其是早期癌和息肉癌變；脫落細(xì)胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確性高，取材繁瑣，不易獲得滿意的標(biāo)本，臨床應(yīng)用少。內(nèi)鏡檢查：直腸鏡（及肛窺）、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等；血清腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）。3、輔助檢查：內(nèi)鏡檢查是診斷結(jié)腸癌及高位直腸癌最有效最可靠的38纖維結(jié)腸鏡檢纖維結(jié)腸鏡檢39二、護理評估（三）心理狀況首先病人的心態(tài)是焦慮、恐懼甚至絕望，內(nèi)心向醫(yī)務(wù)人員喊“救命”。不能保留肛門——形象難以接受—自卑失望，生活不方便——焦慮、抑郁、憤怒未必能夠保肛——矛盾、焦慮，哀求家屬——面對巨額手術(shù)及其它治療費用和對治療效果的懷疑，甚至可能還會退縮二、護理評估（三）心理狀況40三、護理問題恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護理知識。疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)。三、護理問題恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)41四、護理措施（一）術(shù)前護理1、一般護理：給患者予“三高兩低”飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、低纖維素飲食目的：①改善病人營養(yǎng)

②減少成形的糞便—屬于胃腸道準(zhǔn)備的一部分2、病情觀察：觀察病人生命體征、腹痛、腹脹及排便情況注意有無缺水、出血及腸梗阻征象四、護理措施（一）術(shù)前護理42護理措施3、術(shù)前一般準(zhǔn)備（常規(guī)）：術(shù)前備皮——范圍要求：會陰+腹部麻醉藥物皮試手術(shù)日晨留置胃管手術(shù)日晨留置導(dǎo)尿管（經(jīng)會陰除外）女性患者：術(shù)前連續(xù)3天行陰道沖洗術(shù)前用藥：術(shù)前30min靜脈給予抗生素術(shù)中藥物準(zhǔn)備：抗生素、化療藥（有些要求）護理措施3、術(shù)前一般準(zhǔn)備（常規(guī)）：43護理措施——術(shù)前護理4、術(shù)前腸道準(zhǔn)備目的：排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔內(nèi)和切口的感染。方法：①傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備②全腸道灌洗③口服甘露醇護理措施——術(shù)前護理4、術(shù)前腸道準(zhǔn)備44術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備①控制飲食：術(shù)前3天進流質(zhì)②口服藥物：術(shù)前連續(xù)3d口服腸道不吸收的抗生素：甲哨唑、新霉素同時加服Vit.K：補充因腸道細(xì)菌失調(diào)所致的Vit.K不足③清潔腸道：術(shù)前2～3日連續(xù)口服緩瀉劑術(shù)前晚及術(shù)日晨各進行清潔灌腸1次術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備45

術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備

（2）全腸道灌洗短時間內(nèi)，讓病人口服大量的37℃平衡鹽液，造成容量性腹瀉，以達(dá)到徹底清洗腸道的目的。術(shù)前12~14h內(nèi)，口服37℃的等滲液6L。等滲液由氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制，可加抗生素；全過程持續(xù)時間為3~4h；開始速度可達(dá)2~3l/h，排便后逐漸減至1~1.5l/h至病人排出糞便呈無渣、清水樣為止。注意監(jiān)測病人心肺功能。年老體弱、心腎功能不全者禁用?！f林非法行醫(yī)致死案例術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備

（2）全腸道灌洗短時間46術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（3）口服甘露醇法術(shù)前1天午餐后0.5~2h內(nèi)：口服甘露醇250ml之后：口服5%GNS溶液1000~1500ml/h→病人腹瀉→快速清潔腸道注意：甘露醇被腸菌分解產(chǎn)生的氣體，遇到電刀會爆炸心腎功能不全者須慎用術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（3）口服甘露醇法47護理措施——術(shù)前護理5、心理護理：主要是讓患者明白——術(shù)后將可能需要長期帶糞袋有心理準(zhǔn)備接受與適應(yīng)---人工肛門護理措施——術(shù)前護理5、心理護理：48（二）術(shù)后護理1、一般護理（1）體位：去枕平臥位，6h病情平穩(wěn)后改半坐臥位。（2）飲食：禁食、胃腸減壓，胃腸功能恢復(fù)后拔胃管，開始流質(zhì)飲食，逐漸過渡，2周后軟食。（3）尿管護理：①Miles術(shù)后留置尿管到會陰切口愈合，并按常規(guī)護理尿管，術(shù)后5-7天起夾管定期開放（4-6h/次），訓(xùn)練膀胱，預(yù)防拔除尿管后無法排尿。②其它術(shù)式：如無特殊，術(shù)后第1-2天即可拔除（二）術(shù)后護理1、一般護理49護理措施——術(shù)后護理2、病情觀察（1）生命體征、神志、尿量的觀察記錄。（2）引流管觀察：腹腔引流管及骶前引流管引流液性質(zhì)和量。（3）腹部切口觀察：是否被造瘺口流出液（糞）污染，是否有出血、感染甚至瘺。（4）Miles術(shù)后患者人工肛門觀察：早期——松緊度、血運，預(yù)防壞死；后期——狹窄，防梗阻。（5）Miles術(shù)后會陰部切口觀察：是否污染、出血甚至感染護理措施——術(shù)后護理2、病情觀察50護理措施——術(shù)后護理3、治療配合（1）Miles術(shù)后會陰部切口護理：會陰部切口空隙（腔）愈合前，其中滲血滲液，需以骶前引流管引流，才不易感染。因此——需要注意以下幾點：①骶前引流管：維持其負(fù)壓適度且通暢，觀察并記錄顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告②術(shù)后5-7天拔除骶前引流管③拔管后，5ppm的PP粉溶液坐浴，Bid，直至愈合④輸液、抗感染的護理護理措施——術(shù)后護理3、治療配合51（2）Miles術(shù)后人工肛門的護理①以手術(shù)膜將腹部切口與人工肛門隔開，防止污染導(dǎo)致感染②術(shù)后2-3天造口開放前處于鉗閉狀態(tài)，造口外須用凡士林紗布或生理鹽水紗布覆蓋，注意及時更換滲濕的敷料。③開放后：擴肛qd—防狹窄、梗阻。一次性接糞袋盛裝1/3量即更換、清洗。④保持周圍皮膚清潔干燥，防止潮濕、破損和感染的發(fā)生，可涂氧化鋅軟膏保護。⑤開放造口后，病人應(yīng)取患側(cè)臥位。周圍皮膚用塑料薄膜隔開，防止造口流出物污染周圍皮膚。及時用肥皂液或洗必泰液清潔造口周圍，注意用凡士林紗布保護外翻的腸粘膜（2）Miles術(shù)后人工肛門的護理①以手術(shù)膜將腹部切口與人工52人造肛門袋使用注意事項（1）選擇合適大小的肛門袋。根據(jù)造口大小，選擇肛門袋的口徑大小。（2）肛門袋須與病人下腹壁粘附緊密，防止出現(xiàn)縫隙，可以用彈性繃帶進行固定。粘帖時注意讓病人平臥，保持腹壁平坦無皺褶。（3）更換時平臥，防止排泄物污染周圍皮膚，注意清潔皮膚，涂氧化鋅軟膏保護，減少刺激，防止出現(xiàn)糜爛、炎癥等。（4）非一次性人造肛門袋使用后應(yīng)注意清洗，可以備3~4個肛門袋以便于使用。（5）教會病人及其家屬使用肛門袋人造肛門袋使用注意事項（1）選擇合適大小的肛門袋。根據(jù)造口大534、心理護理安慰病人，鼓勵病人說出自身感受。在更換造口袋時注意用屏風(fēng)遮擋，保護病人隱私及減少對周圍病人不良刺激。4、心理護理54各地造口人聯(lián)誼活動各地造口人聯(lián)誼活動555、飲食指導(dǎo)

注意飲食衛(wèi)生，避免引起腹瀉、腹脹或便秘食物的攝入。如：生冷、腐敗食物以及豆制品等，但也須控制過多粗纖維食物的攝入。5、飲食指導(dǎo)56（三）健康教育1、保持良好的飲食習(xí)慣，多進食果蔬、富含粗纖維食物。正確認(rèn)識癌前病變、積極治療。2、有家族病史者，應(yīng)積極定期體檢篩查。3、造口病人，出院后應(yīng)提高自理能力，積極預(yù)防造口狹窄等并發(fā)癥：戴指套自行擴肛，每1~2周1次，堅持2~3月；人工肛門，每日定期灌水—訓(xùn)練；飲食需注意預(yù)防便秘、腹脹、腹瀉等情況發(fā)生。4、養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，建立社交、工作信心。5、定期復(fù)查。（三）健康教育1、保持良好的飲食習(xí)慣，多進食果蔬、富含粗纖維57直腸癌根治術(shù)切除范圍Miles手術(shù),適用于距肛門5cm以下的直腸癌Dixon手術(shù),適用于距肛門5cm以上的直腸癌直腸癌根治術(shù)切除范圍Miles手術(shù),適用于距肛門5cm以下的58直腸癌根治術(shù)（Miles）直腸癌根治術(shù)（Miles）59直腸癌手術(shù)過程直腸癌手術(shù)過程60在左下腹壁做瘺造口從造瘺口拉出結(jié)腸斷端在左下腹壁做瘺造口從造瘺口拉出結(jié)腸斷端61人工肛門術(shù)中人工肛門術(shù)中62人工肛門人工肛門放大視圖人工肛門人工肛門放大視圖63

保護腹壁切口用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的稀薄糞便污染腹壁切口。保護腹壁切口用塑料薄膜將腹壁切口與造口隔開，以防流出的64擴肛

為預(yù)防造口狹窄造口處拆線愈合后，每周擴肛兩次，每次5～10鐘，持續(xù)2～3月。.擴肛為預(yù)防造口狹窄造口處拆線愈合后，每周擴肛兩次，每次565人工肛袋的使用根據(jù)造口大小形狀裁剪造口袋粘膠中心孔，一般比造口大1～1.5mm。撕去粘膠保護紙。與造口周圍皮膚粘貼緊密。人工肛袋的使用根據(jù)造口大小形狀裁剪造口袋粘膠中心孔，一般比66人工肛袋的使用人工肛袋的使用67按壓固定按壓固定68第七節(jié)大腸癌課件69第7節(jié)大腸癌第7節(jié)大腸癌70問題大腸的解剖位置？大腸包括哪些節(jié)段？結(jié)腸分哪些部分？大腸有什么功能？肛門有什么功能？問題大腸的解剖位置？71第七節(jié)大腸癌課件72解剖生理概述解剖學(xué)知識大腸為消化道的下段，成人全長約1.5m，包括盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管5部分。結(jié)腸又分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸5部分。全程形似方框，圍繞在空腸、回腸的周圍。大腸外形上與小腸明顯不同：口徑粗(右大），腸壁薄盲腸和結(jié)腸還具有3種特征性結(jié)構(gòu)：結(jié)腸帶：腸表面，沿綜軸走向；結(jié)腸袋：由腸壁上的橫溝隔成囊狀；腸脂垂：結(jié)腸帶附近漿膜下脂肪聚集成脂肪突解剖生理概述解剖學(xué)知識73解剖生理概述生理學(xué)知識吸收少量的水、無機鹽和部分維生素。潤滑糞便，使糞便易于下行，保護黏膜，防止腸壁機械損傷，免遭細(xì)菌侵蝕。杯狀細(xì)胞分泌的粘液能潤滑糞便，保護腸粘膜；大腸液呈堿性（pH8.3～8.4）—結(jié)腸分泌碳酸氫鹽；大腸細(xì)菌能合成人體必需的某些維生素，如硫胺素、核黃素及葉酸等B族維生素和維生素K。解剖生理概述生理學(xué)知識74一、大腸癌概述（一）大腸癌的概念：大腸癌包括：結(jié)腸癌直腸癌（肛管癌）一、大腸癌概述（一）大腸癌的概念：75流行病學(xué)特點發(fā)病率：在我國，大腸癌屬最常見的消化道惡性腫瘤之一。目前統(tǒng)計，其發(fā)病率居各類腫瘤的首位，既往統(tǒng)計肺癌首位，胃癌次之，大腸癌第3。年齡性別差異：目前發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病年齡趨老年化（50至70歲多發(fā)），男:女=1.65:1。好發(fā)部位：好發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界。發(fā)病率由高到低依次為：直腸﹥乙狀結(jié)腸﹥盲腸﹥升結(jié)腸﹥降結(jié)腸﹥橫結(jié)腸其中，直腸癌約占40%，乙狀結(jié)腸癌占20-25%近年有向近端（右半結(jié)腸）發(fā)展的趨勢。流行病學(xué)特點發(fā)病率：在我國，大腸癌屬最常見的消化道惡性腫瘤之76（二）病理1、結(jié)腸癌的病因目前，大腸癌的病因尚不是很明確。一般認(rèn)為，其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。（二）病理1、結(jié)腸癌的病因77病理結(jié)腸癌的病因歸納起來，可能與以下因素有關(guān)：遺傳因素：家族性息肉病、結(jié)腸腺瘤癌前病變：腸道腺瘤（直腸家族性乳頭狀腺瘤、家族性結(jié)腸息肉病等），潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病飲食結(jié)構(gòu)：高脂肪少纖維素飲食其他因素：如血吸蟲病、盆腔放射、環(huán)境因素（如土壤中缺鉬）、吸煙等。病理結(jié)腸癌的病因78相關(guān)知識家族性結(jié)腸息肉病屬于腺瘤性息肉綜合征，是一種常染色體顯性遺傳性疾病。常常伴口唇及周圍皮膚，口腔黏膜及手指特殊色素斑或色素沉著。（嘴唇黑）克羅恩病是炎癥性腸?。↖BD）中的一種；另外一種是慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。相關(guān)知識家族性結(jié)腸息肉病792、病理學(xué)分型（1）大體分型：①腫塊型：又稱為菜花型、軟癌向腸腔內(nèi)生長，瘤體大，半球或球狀隆起（菜花樣），易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。該型分化高，侵潤性小，生長慢，轉(zhuǎn)移晚，好發(fā)右半結(jié)腸。②浸潤型：又稱為縮窄型、硬癌環(huán)繞腸壁粘膜下侵潤生長，質(zhì)地較硬，易致腸腔環(huán)形縮窄和梗阻。該型分化低，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早，好發(fā)右半結(jié)腸以遠(yuǎn)的大腸（左半）③潰瘍型：腫瘤向腸壁深層生長及腸管外周浸潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，中央凹陷,底部深陷，邊緣隆起。為結(jié)腸癌中最常見類型，分化低、轉(zhuǎn)移早，好發(fā)于左半結(jié)腸和直腸。2、病理學(xué)分型（1）大體分型：80

腫塊型

浸潤型

潰瘍型大體病理分型腫塊型

浸潤型

潰瘍型大體病81病理分型（2）組織細(xì)胞學(xué)分型①腺癌：高、中、低分化，乳頭狀②粘液腺癌：預(yù)后較腺癌差③未分化癌：預(yù)后最差④其它：腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌其中，腺癌最常見病理分型（2）組織細(xì)胞學(xué)分型82病理3、浸潤轉(zhuǎn)移途徑（1）直接浸潤：（2）淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑。由結(jié)腸上→結(jié)腸旁→結(jié)腸系膜血管→系膜根部（3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚→肝、肺、骨（4）腹腔內(nèi)種植病理3、浸潤轉(zhuǎn)移途徑83（三）大腸癌的臨床表現(xiàn)早期無癥狀或不明顯，僅感不適、消化不良、大便潛血等。隨著癌腫發(fā)展，癥狀逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為:大便習(xí)慣改變腹痛便血腹部包塊腸梗阻伴或不伴貧血、發(fā)熱和消瘦等全身癥狀。腫瘤因轉(zhuǎn)移、浸潤可引起受累器官的改變。（三）大腸癌的臨床表現(xiàn)早期無癥狀或不明顯，僅感不適、消化不良84臨床表現(xiàn)不同的發(fā)病部位，其臨床表現(xiàn)不同:1、結(jié)腸癌：早期：大便習(xí)慣和性質(zhì)改變、腹部隱痛、腹脹、進行性消瘦、貧血。晚期：惡液質(zhì)、腹部包塊、進行性慢性腸梗阻、腹水。2、直腸癌：典型的臨床表現(xiàn)是——大便變形、變細(xì)，血便，梗阻；——直腸指檢捫及腫塊——摸到菜花。臨床表現(xiàn)不同的發(fā)病部位，其臨床表現(xiàn)不同:85（四）大腸癌的治療以手術(shù)切除為主的綜合治療方案：手術(shù)+輔助化學(xué)治療或放射治療。其中，手術(shù)是癌根治性治療的基礎(chǔ)I~III期患者：根治性切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃IV期患者：出現(xiàn)梗阻、嚴(yán)重出血時，無法或暫時無法完成，或已無意義行根治性手術(shù)，為緩解癥狀，減輕痛苦，改善生活質(zhì)量，延長生命?？捎韫孟⒅委煟汗孟⑿郧谐蛟殳洠ㄈ斯じ亻T）（四）大腸癌的治療以手術(shù)切除為主的綜合治療方案：手術(shù)+輔助化861、結(jié)腸癌I~III期患者：結(jié)腸癌根治性切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃同時，根據(jù)癌腫部位確定根治切除術(shù)方式及范圍：左半結(jié)腸切除、右半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除，乙狀結(jié)腸切除。若出現(xiàn)急性梗阻——先造瘺-擇期根治手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：改善全身情況+特殊腸道準(zhǔn)備1、結(jié)腸癌I~III期患者：87結(jié)腸癌根治手術(shù)結(jié)腸癌根治手術(shù)882、直腸癌I~III期患者：癌腫根治性切除+盆腔淋巴結(jié)清掃其中II、III期患者：術(shù)前行放射、化學(xué)治療，縮小腫瘤，降低局部腫瘤期別，再行根治性術(shù)。直腸癌根治常用手術(shù)方式：Miles手術(shù)、Dixon手術(shù)、Hartmann手術(shù)及Bacon術(shù)（拖出式直腸切除，已少用）目前，有傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡下根治術(shù)直腸手術(shù)較結(jié)腸難，能否保肛又是很現(xiàn)實的難題。吻合器的使用解決了許多低位患者無法保肛的問題。2、直腸癌I~III期患者：89直腸癌根治常用手術(shù)方式：（1）Miles手術(shù)（會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù))：原則上適用于腹膜返折以下（現(xiàn)5cm內(nèi)）直腸癌；缺點：手術(shù)難、損傷大、永久人工肛門。（2）Dixon手術(shù)(經(jīng)腹直腸癌切除術(shù))：適用于腹膜返折以上（癌下緣距肛緣5cm以上）的直腸癌。保留正常肛門（3）Hartmann手術(shù)（經(jīng)腹直腸癌切除+近端造口+遠(yuǎn)端封閉):

適用于全身情況差，無法行Miles或Dixon手術(shù)的患者，尤其是高齡患者。術(shù)后肛門留置肛管直腸癌根治常用手術(shù)方式：（1）Miles手術(shù)（會陰聯(lián)合直腸癌90直腸癌根治術(shù)圖解Miles手術(shù)：適用于距肛門5cm以下直腸癌直腸癌根治術(shù)圖解Miles手術(shù)：適用于距肛門5cm以下直腸癌91骶前引流管骶前引流管92人工肛門人工肛門放大視圖人工肛門人工肛門放大視圖93直腸癌根治術(shù)圖解Dixon術(shù)：適用于距肛門5cm以上直腸癌保留正常肛門直腸癌根治術(shù)圖解Dixon術(shù)：適用于距肛門5cm以上直腸癌94Hartmann術(shù)Bacon術(shù)Hartmann術(shù)Bacon術(shù)95

患者男性，41歲，于2014年10月3日入院。入院診斷：直腸癌。擬于10月10日在全麻下行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）。術(shù)程順利，留置胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管各1根、骶前引流管2根，鎮(zhèn)痛泵一個。14:20,病人安返病房。查：生命體征正常，神志清醒，訴切口痛，咽痛，口干不適。予持續(xù)胃腸減壓、禁食、補液、抗生素及支持治療。術(shù)后第3日，結(jié)腸造瘺口有少量稀便流出，病人感到焦躁不安；該怎么辦？病例資料護理評估：患者男性，41歲，于2014年10月3日入院。入院診斷：96護理評估術(shù)前評估1、健康史和相關(guān)因素（一般資料、家族史、既往史或手術(shù)治療史）。2、身體狀況：病人大便習(xí)慣改變、腹痛、腹脹，血便，病人全身營養(yǎng)狀況，有無消瘦、貧血。3．心理和社會支持狀況術(shù)后評估1．康復(fù)狀況：生命體征，營養(yǎng)狀況，傷口、引流情況，出血、感染、造口，吻合口瘺等并發(fā)癥2．心理和認(rèn)知狀況護理評估術(shù)前評估97二、護理評估（一）健康史年齡、性別；飲食結(jié)構(gòu)；家族病史；既往有無大腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎病史。二、護理評估（一）健康史98（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)和檢查）1、結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)（1）排便習(xí)慣和糞便性狀改變：常為首發(fā)癥狀。大便次數(shù)增多、糞便不成形或稀便。癌腫致部分腸梗阻時，可出現(xiàn)腹瀉與便秘交替現(xiàn)象。癌腫表面破潰、感染等，會出現(xiàn)膿、血、黏液便。（2）腹痛：早期癥狀疼痛部位不明確，為持續(xù)隱痛。出現(xiàn)腸梗阻時，痛感劇烈。（二）身體狀況（臨床表現(xiàn)和檢查）1、結(jié)腸癌臨床表現(xiàn)99（3）腹部腫塊：多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。（4）腸梗阻：屬晚期癥狀，屬低位、慢性、不完全性梗阻。有腸梗阻表現(xiàn)。（5）全身癥狀：因長期慢性失血、癌腫潰爛、感染、毒素吸收等，病人有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)。（3）腹部腫塊：多為腫瘤本身，也可為糞塊?？捎忻黠@壓痛。100右半結(jié)腸癌的特點：乏力、衰弱、貧血、體重下降、發(fā)燒。腹部隱痛、腹瀉、膿血便、稀便。右下腹有時可觸到包塊。（全身中毒癥狀重+腹部腫塊）左半結(jié)腸癌的特點：早期：大便習(xí)慣及性質(zhì)改變，便秘、腹瀉交替，大便帶血。低位腸梗阻癥狀：腹痛、腹脹、便秘（梗阻出現(xiàn)早，血便和大便習(xí)慣及性質(zhì)改變更明顯）右半結(jié)腸癌的特點：101表現(xiàn)差異的原因右半結(jié)腸癌：中毒癥狀和腹部腫塊為主。右半結(jié)腸腸腔較寬大，血運及淋巴豐富，吸收能力強；該部癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血和感染中毒——全身中毒癥狀和腹部包塊為主。內(nèi)容物較?。ㄒ籂睿Ｗ栎^少發(fā)生左半結(jié)腸癌：梗阻和便秘腹瀉便血為主。左半結(jié)腸腸腔相對狹小，糞便粘稠成形該部癌腫多為侵潤型癌，易致腸腔環(huán)狀狹窄——較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，甚至急性梗阻。表現(xiàn)差異的原因右半結(jié)腸癌：中毒癥狀和腹部腫塊為主。1022、直腸癌的臨床表現(xiàn)早期癥狀不明顯，容易被忽視。隨腫塊增大、潰瘍或感染，癥狀才明顯。特點：多為腫塊型或浸潤型，易梗阻，里急后重現(xiàn)象明顯，常被誤診為痢疾。2、直腸癌的臨床表現(xiàn)103直腸癌具體表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：癌腫刺激直腸所致大便習(xí)慣改變，腹瀉，里急后重排便不適與不盡感，肛門下墜感（2）癌腫破潰感染癥狀：癌腫破潰所致表現(xiàn)為粘液血便（便中帶血及粘液）、膿血便血便是直腸癌最常見癥狀（3）腸腔狹窄癥狀：癌腫致腸管狹窄引起大便變形、變細(xì)，大便困難腸梗阻—陣發(fā)性腹痛、腹脹及腸鳴音亢進直腸癌具體表現(xiàn)（1）直腸刺激癥狀：癌腫刺激直腸所致104具體表現(xiàn)（4）晚期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：貧血、消瘦、肝大、黃疸、腹水、低熱等惡病質(zhì)表現(xiàn)。下腹痛——梗阻等會陰部疼痛——侵犯骶前神經(jīng)尿頻、尿痛——侵犯前列腺、膀胱（5）直腸指檢：是診斷直腸癌最主要的方法70～80％患者可觸及菜花樣腫塊——據(jù)此可確診簡單易行，但常被忽視具體表現(xiàn)（4）晚期轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：1053、輔助檢查：內(nèi)鏡檢查是診斷結(jié)腸癌及高位直腸癌最有效最可靠的方法，可以發(fā)現(xiàn)早期病變。大便潛血檢查：初篩手段活體組織檢查：對大腸癌的確診及對病變進行鑒別診斷有決定性意義，尤其是早期癌和息肉癌變；脫落細(xì)胞學(xué)檢查：準(zhǔn)確性高，取材繁瑣，不易獲得滿意的標(biāo)本，臨床應(yīng)用少。內(nèi)鏡檢查：直腸鏡（及肛窺）、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡檢，可取活檢，是診斷結(jié)腸癌的最有效方法。影像學(xué)檢查：鋇劑灌腸或氣鋇雙重造影檢查及B超、CT等；血清腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）。3、輔助檢查：內(nèi)鏡檢查是診斷結(jié)腸癌及高位直腸癌最有效最可靠的106纖維結(jié)腸鏡檢纖維結(jié)腸鏡檢107二、護理評估（三）心理狀況首先病人的心態(tài)是焦慮、恐懼甚至絕望，內(nèi)心向醫(yī)務(wù)人員喊“救命”。不能保留肛門——形象難以接受—自卑失望，生活不方便——焦慮、抑郁、憤怒未必能夠保肛——矛盾、焦慮，哀求家屬——面對巨額手術(shù)及其它治療費用和對治療效果的懷疑，甚至可能還會退縮二、護理評估（三）心理狀況108三、護理問題恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)。知識缺乏：有關(guān)腸道手術(shù)的注意事項及結(jié)腸造口的護理知識。疼痛：與癌癥侵蝕及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：與癌腫慢性消耗、慢性出血、感染有關(guān)。排便異常：與腫瘤造成結(jié)腸梗阻、刺激直腸有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：出血、感染等。自我形象紊亂：與腹部結(jié)腸造口的建立、排便途徑改變有關(guān)。三、護理問題恐懼/焦慮:與對癌癥、手術(shù)的恐懼及擔(dān)心愈后有關(guān)109四、護理措施（一）術(shù)前護理1、一般護理：給患者予“三高兩低”飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、低纖維素飲食目的：①改善病人營養(yǎng)

②減少成形的糞便—屬于胃腸道準(zhǔn)備的一部分2、病情觀察：觀察病人生命體征、腹痛、腹脹及排便情況注意有無缺水、出血及腸梗阻征象四、護理措施（一）術(shù)前護理110護理措施3、術(shù)前一般準(zhǔn)備（常規(guī)）：術(shù)前備皮——范圍要求：會陰+腹部麻醉藥物皮試手術(shù)日晨留置胃管手術(shù)日晨留置導(dǎo)尿管（經(jīng)會陰除外）女性患者：術(shù)前連續(xù)3天行陰道沖洗術(shù)前用藥：術(shù)前30min靜脈給予抗生素術(shù)中藥物準(zhǔn)備：抗生素、化療藥（有些要求）護理措施3、術(shù)前一般準(zhǔn)備（常規(guī)）：111護理措施——術(shù)前護理4、術(shù)前腸道準(zhǔn)備目的：排空糞便，減少細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后腹腔內(nèi)和切口的感染。方法：①傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備②全腸道灌洗③口服甘露醇護理措施——術(shù)前護理4、術(shù)前腸道準(zhǔn)備112術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備①控制飲食：術(shù)前3天進流質(zhì)②口服藥物：術(shù)前連續(xù)3d口服腸道不吸收的抗生素：甲哨唑、新霉素同時加服Vit.K：補充因腸道細(xì)菌失調(diào)所致的Vit.K不足③清潔腸道：術(shù)前2～3日連續(xù)口服緩瀉劑術(shù)前晚及術(shù)日晨各進行清潔灌腸1次術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（1）傳統(tǒng)腸道準(zhǔn)備113

術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備

（2）全腸道灌洗短時間內(nèi)，讓病人口服大量的37℃平衡鹽液，造成容量性腹瀉，以達(dá)到徹底清洗腸道的目的。術(shù)前12~14h內(nèi)，口服37℃的等滲液6L。等滲液由氯化鈉、氯化鉀、碳酸氫鈉配制，可加抗生素；全過程持續(xù)時間為3~4h；開始速度可達(dá)2~3l/h，排便后逐漸減至1~1.5l/h至病人排出糞便呈無渣、清水樣為止。注意監(jiān)測病人心肺功能。年老體弱、心腎功能不全者禁用?！f林非法行醫(yī)致死案例術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備

（2）全腸道灌洗短時間114術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（3）口服甘露醇法術(shù)前1天午餐后0.5~2h內(nèi)：口服甘露醇250ml之后：口服5%GNS溶液1000~1500ml/h→病人腹瀉→快速清潔腸道注意：甘露醇被腸菌分解產(chǎn)生的氣體，遇到電刀會爆炸心腎功能不全者須慎用術(shù)前護理——腸道準(zhǔn)備（3）口服甘露醇法115護理措施——術(shù)前護理5、心理護理：主要是讓患者明白——術(shù)后將可能需要長期帶糞袋有心理準(zhǔn)備接受與適應(yīng)---人工肛門護理措施——術(shù)前護理5、心理護理：116（二）術(shù)后護理1、一般護理（1）體位：去枕平臥位，6h病情平穩(wěn)后改半坐臥位。（2）飲食：禁食、胃腸減壓，胃腸功能恢復(fù)后拔胃管，開始流質(zhì)飲食，逐漸過渡，2周后軟食。（3）尿管護理：①Miles術(shù)后留置尿管到會陰切口愈合，并按常規(guī)護理尿管，術(shù)后5-7天起夾管定期開放（4-6h/次），訓(xùn)練膀胱，預(yù)防拔除尿管后無法排尿。②其它術(shù)式：如無特殊，術(shù)后第1-2天即可拔除（二）術(shù)后護理1、一般護理117護理措施——術(shù)后護理2、病情觀察（1）生命體征、神志、尿量的觀察記錄。（2）引流管觀察：腹腔引流管及骶前引流管引流液性質(zhì)和量。（3）腹部切口觀察：是否被造瘺口流出液（糞）污染，是否有出血、感染甚至瘺。（4）Miles術(shù)后患者人工肛門觀察：早期——松緊度、血運，預(yù)防壞死；后期