病歷質控方法與流程管理教材

病歷質控方法與流程管理一病歷質控工作的重要性病歷質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平

是醫(yī)療質量的文字表達

新一輪醫(yī)院評價的要求（二）病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎醫(yī)療質量，病歷質量的下滑影響醫(yī)療質量。病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。（三）病歷質控的現(xiàn)狀目前過分強調（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式病歷質量有不同的認識：病人眼中的病歷質量醫(yī)生眼中的病歷質量醫(yī)保眼中的病歷質量律師眼中的病歷質量質量管理者眼中的病歷質量

目前病歷質控工作中存在的問題：評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領導重視不夠病歷質控人員不足、素質不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓教育方法單一，醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質控的目標的轉變由單一型向多元化轉變1保證醫(yī)療質量--保證核心制度的落實--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益2保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學、科研、預防3提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)--質量評價、服務評價

（五））病歷質質控理理念的的轉變變（1））終末末質控控向環(huán)環(huán)節(jié)質質控轉轉變（2））事后后控制制向預預先控控制轉轉變（3））單一一病歷歷評價價向類類別/組病病例評評價轉轉變（4））由書書寫、、格式式質量量向內內涵質質量轉轉變要求注注重及及時性性、完完整性性、合合法性性，防防止““木已已成舟舟，為為時已已晚””（六））病歷質質控機機構職職能的的轉變變1從從職職能管管理向向職能能服務務轉變變2從從單單純質質控向向綜合合質控控轉變變（1））病歷歷中存存在容容易造造成醫(yī)醫(yī)療糾糾紛的的錯誤誤A、及及時性性：未未按規(guī)規(guī)定時時限完完成B、病病歷資資料不不完整整C、記記錄不不規(guī)范范：有有醫(yī)囑囑無記記錄，，記錄錄不準準確D、知知情同同意書書缺失失或不不規(guī)范范（2））病案案質控控組織織進行行原因因分析析A、缺缺乏認認識B、病病歷書書寫能能力不不夠C、犯犯錯誤誤成本本低D、科科室重重視不不夠E、質質控措措施不不到位位（3））解決決問題題的質質控關關鍵點點A、重重點監(jiān)監(jiān)控重重點科科室、、重點點人群群和重重點環(huán)環(huán)節(jié)，，如重重大手手術較較多科科室、、急診診科，，醫(yī)療療服務務的鏈鏈接部部，如如科室室間會會診、、跨科科室的的診斷斷治療療等。。B、加加大培培訓力力度，，針對對不同同科室室、不不同人人群制制度不不同的的培訓訓計劃劃，改改進培培訓方方式，，建立立病歷歷書寫寫人員員、科科室的的相關關檔案案。C、完完善院院科兩兩級病病歷質質控管管理體體系D、改改變獎獎懲機機制（4））制定定實施A、檢檢查B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；C、將病案質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。

（5））落實實方案案，加加強監(jiān)監(jiān)控A、征征求意意見和和建議議，現(xiàn)現(xiàn)場進進行調調查分分析；；B、進進行整整改階階段，，包括括質控控方案案的修修正、、科室室自我我糾正正；C、實實施和和持續(xù)續(xù)改進進。二病病歷（一））、建立立科學學合理理的組組織機機構

（三）、明確病歷質控內容及標準

（四）、建立合理的質控流程

（五）、明確評價獎懲措施

（六）、建立及時的反饋途徑（一））建立機構組組織建立四四級病病歷質質量管管理體體系。。第一級級：科科室各各治療療小組組負責責本小小組病病歷質質量全全面面管管理。。第二級級：各各科室室成立立病歷歷質量量管理理組，，科主主任任任組長長并任任命成成員。。第三級級：病病案室室設病病歷質質量管管理辦辦公室室，病病案室室主任任任主主任，，由主主任指指定相相關專專業(yè)人人員為為成員員。第四級級：醫(yī)醫(yī)務處處負責責對病病歷質質量管管理各各環(huán)節(jié)節(jié)的監(jiān)監(jiān)督執(zhí)執(zhí)行及及公示示獎懲懲。（二））明確科室各各質量量管理理小組組對本本小組組所有有病歷歷進行行考核核。科室病病歷質質量管管理組組指定定高年年資醫(yī)醫(yī)師為為質檢檢醫(yī)師師，負負責所所有出出科病病歷病案室病歷歷質量管理理辦公室對對各科5%的運行病醫(yī)務處對所所有運行病病歷與出院院病歷進行行隨機抽查查，在抽查查的同時，，也要對病病案室病歷歷質量管理理辦公室的的考核結果果進行評價價。醫(yī)務處處將各科室室存在的缺缺陷進行反反饋，同時時提出整改改建議。（三）明確病歷按照選定項項目、分配配分值、量量化內容、、確立標準準、制定方方法的原則則進行。明確檢查標標準的法律律依據(jù)1、《病歷歷書寫基本本規(guī)范》2、《河北北省住院病病歷書寫質質量評估標標準》3、《醫(yī)療療機構病歷歷管理規(guī)定定》4、《中華華人民共和和國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療療機構管理理條例》6、《醫(yī)療療事故處理理條例》把握檢查的的重點和難難點1檢查重重點是醫(yī)療療核心制度度落實情況況，如三級級查房、會會診、疑難難、死亡病病例討論、、術前討論2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄

立足工作確定標準時時，要充分分理解相關關文件的精精神，結合合本醫(yī)院的的實際情況況確定標準準。（四）建立合理的的質控流程程合理的質控控流程要做做到科學、、合理、合合法、公平平的原則。。醫(yī)務科、病歷質控辦公室制定實施病歷質控標準實施方案制定當月檢查計劃運行病歷出院病歷病歷書寫質量病歷完成及時性醫(yī)療制度落實情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質量醫(yī)療制度落實情況醫(yī)療指標完成情況病歷質量管理辦公室進行評比匯總醫(yī)務處考核結果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議辦公室落實獎懲措施建立相關檔案（五）明確評價獎獎懲措施1病歷歷分級標準準2病歷歷獎懲標準準