人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)剖析課件

周敏人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）解讀周敏人工氣道氣囊的管理專家共識（草案人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組結合近年來的國內外進展，于2014年制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A~E級，其中A級為最高。人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）為規(guī)范我國人工氣人工氣道的建立人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。人工氣道的建立人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中氣囊上滯留物國內外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要來源。聲門持續(xù)處于開放狀態(tài)。細菌通過分泌物做為載體遷移進入氣管。氣囊上滯留物國內外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關肺炎呼吸機相關性肺炎

（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現(xiàn)的肺炎。VAP國外我國發(fā)病率

6-52%4.7-55.8%病死率14-50%19.4-51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6呼吸機相關性肺炎

（VentilatorassociateVAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染VAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌上呼吸道和胃腔內氣道防御（1）細菌的定植是VAP的“前奏”（2）細菌侵入方式：

細菌從氣管周圍進入肺部

細菌從氣管插管中進入肺部

基礎病情嚴重、住院/ICU時間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細菌定植的機會氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進入遠端氣道和肺創(chuàng)造了條件口咽部細菌定植和誤吸口咽部和胃液的分泌物是主要的細菌進入肺內的主要通道，也是誤吸/微量誤吸發(fā)生的重要原因?；A病情嚴重、住院/ICU時間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不

有人工氣道存在時，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導致VAP。

微誤吸是指氣管導管氣囊與氣道壁存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段

有人工氣道存在時，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導致V微量誤吸和VAP的關系細菌，分泌物在插管套囊周圍的微量誤吸聚集，肺損傷，

VAP微量誤吸和VAP的關系一、氣囊的作用推薦意見1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管（推薦級別：B級）。氣囊的作用1、固定氣管插管2、防漏氣3、防誤吸一、氣囊的作用氣囊的作用二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C級）。目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小用手觸摸，估計氣囊壓力，通常會導致壓力過大二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見3：應使氣囊充氣后壓力維持在25~30cmH20（推薦級別：D級）?？刹捎米詣映錃獗镁S持氣囊壓（推薦級別：B級）；無該裝置時每隔6h重新手動量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH20；應及時清理測壓管內的積水（推薦級別：E級）。正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力表測壓氣囊壓力會隨著時間降低，所以要持續(xù)監(jiān)測，最好是用一個自動裝置去監(jiān)測和調節(jié)氣囊壓力二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見3：應使氣囊充氣后壓力維持保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，可導致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(<20cmH2O)可導致微量吸入，引起VAP保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，作者Nseiretal(2011)設計

前瞻性隨機對照試驗(ProspectiveRCT)

122患者在singleICU

對照組ControlGroup:慣用的氣管氣囊壓力監(jiān)測實驗組ExpGroup:持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入結果結論危重病人的持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(氣囊壓力監(jiān)測儀)

，與微量吸入率和VAP率也有顯著下降有關聯(lián)對照組實驗組P值微量吸入率46%18%0.002VAP率26.2%9.8%0.032作者Nseiretal(2011)設計前瞻性隨機對照二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術充氣（推薦級別：E級）。最小閉合容量技術：氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見4：不宜常規(guī)采用最小閉合技三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見5：應為患者選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細判斷氣囊所在位置。當氣囊壓足夠仍存在漏氣時，應考慮改變人工氣道位置或更換其他型號的人工氣道（推薦級別：E級）。三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見5：應為患者選擇合適型號的人三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A級）。三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是由聚乙烯PolyvinylChloride(PVC)組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當微生物吸附在氣囊表面，會引起細菌繁殖，然后轉移至氣管及肺部改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是由聚乙烯Polyvin皺褶和通道導致了誤吸/微誤吸的發(fā)生目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折疊現(xiàn)象，是聲門下分泌物流入氣管的通道，是VAP的主要原因。皺褶和通道導致了誤吸/微誤吸的發(fā)生目前PVC套囊材料，造成典很多研究顯示指出使用超薄聚氨酯氣囊(ultrathinpolyurethanecuff)可減低垂直皺紋的形成，並降低微量吸入,從而減少

VAP的發(fā)生

(Milleretal,2011;Lorenteetal,2007;Lucangeloetal,2008;Zanellaetal,2011;Daveetal,2012;Pittsetal,2010;Ouanesetal,2011;Zanellaetal,2008).超薄聚氨酯氣囊(ultrathinpolyurethanecuff)很多研究顯示指出使用超薄聚氨酯氣囊(ultrathinp作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試驗(RCT)24張床位的醫(yī)療外科重癥監(jiān)護病房

280患者

(140對照l;140experimental)對照組Controlgroup:

慣用的PVCETT+

聲門下抽(subglotticsuction)實驗組Expgroup:

聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+

聲門下抽(subglotticsuction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglotticsuction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組實驗組P值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.01作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試作者Milleretal(2011)設計

回顧的中斷的時間序列分析(Retrospectiveinterruptedtime-seriesanalysis)在1間醫(yī)院中5間加護病房的所有患者對照組Controlgroup:所有患者在2006年7月至2007年6月期間

(慣用的護理)實驗組Expgroup:所有患者在2007年7月至2008年6月期間(聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與

VAP率也有顯著下降有關聯(lián)對照組實驗組P值VAP率5.3/1000ventilatordays2.8/1000Ventilatordays0.013VAPRate=No.ofpatientswithVAPx1000(ventilatordays)TotalVent-BedxmeanLOS作者Milleretal(2011)設計回顧的中斷的當微生物依附在ETT的表面上，會引起生物群集繁殖，然后轉移下去至氣管/肺部。結果發(fā)現(xiàn)，微生物不會依附在鍍銀ETT，將導致生物群集繁殖的停止，更可能有助于降低VAP。鍍銀ETT可以減少細菌在其表面上群集繁殖與生物膜的形成，從而降低VAP。(Kollefetal,2008;Relloetal,2006;Berraetal,2008;Relletal,2010)

鍍銀氣管插管當微生物依附在ETT的表面上，會引起生物群集繁殖，然后轉移作者Kollefetal(2008)設計

前瞻性單盲隨機對照試驗Prospectivesingle-blindRCT在美國54個中心進行一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選一共有2003位患者參與對照組Controlgroup:常規(guī)的PVCETT實驗組Expgroup:鍍銀

ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者，在統(tǒng)計上顯著降低VAP的發(fā)病率，以及推遲VAP發(fā)生的時間。對照組實驗組P值VAP率6.7%3.5%0.005作者Kollefetal(2008)設計前瞻性單盲隨傳統(tǒng)ETT通常有一個柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統(tǒng)柱形

ETT可能不可以有效的密封氣管，微量吸入仍然可以發(fā)生。

改變氣管插管氣囊形狀傳統(tǒng)ETT通常有一個柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應人體氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個點上密封氣管而不會形成折疊部份。椎形

ETT氣囊近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT椎2benchtop(vitro)研究(Zanellaetal,2011;Daveetal,2012)顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanellaetal(2011)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是加入吐氣末端陽壓PEEP）。Daveetal(2012)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊能更有效地防止液體洩漏。2benchtop(vitro)研究(Zanella作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研究Vitro/benchtopstudy比較3種類型的聚氨酯ETTs

和3種類型的PVCETTs其中一個

PUETT是圓錐梨形氣囊ETT注入清水於氣囊以上測量流體洩漏結果3種類型的聚氨酯ETTs

在60分鐘內更有效的結果如下

:圓錐梨形聚氨酯(TaperedPU)

:2.14ml(16mm),1.14(20mm),0.13(22mm)椎形聚氨酯(CylindricalPU):4.58ml(16mm),2.21(20mm),0.00(22mm)微型氣囊聚氨酯(MicrocuffPU):4.54ml(16mm),0.90(20mm),4.85(22mm)

3種類型的PVCETTs在5分鐘內完全洩漏

(p<0.001)結論在直徑較小的ETTs(16mm),圓錐梨形聚氨酯ETT

(TaperedPU)與椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)同樣有效地防止流體洩漏在直徑較大的ETTs(20&22mm),

圓錐梨形聚氨酯ETT

(taperedPU)

較椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)更有效地防止流體洩漏這項研究顯示，圓錐梨形氣囊較椎形氣囊具有更好的密封效果作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研工作原理新的錐形套囊設計，這項技術相比高容量低壓力套囊的桶狀設計更能有效提高氣道的封閉性能。和目前的高容量低壓力套囊相比可以減少85％的經(jīng)套囊產(chǎn)生的誤吸。錐形套囊是將其套囊近端的直徑設計成大于正常成人氣管的直徑。套囊的直徑從近端到遠端（靠近肺部）逐漸減小，可以使套囊的直徑從近端至遠端都契合氣管的直徑。套囊近端:Cuffdiameter>Trachealdiameter

封閉帶:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally工作原理新的錐形套囊設計，這項技術相比高容量低壓力套囊的桶狀錐形的套囊設計使套囊的尺寸在一定程度上正好符合氣管的內經(jīng)。中間黃色部分沒有褶皺和漏氣通道確保針對不同形狀和大小的氣管都有好的封閉效果。錐形套囊的角度對于其封閉性能至關重要。套囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不同的氣管直徑進行調節(jié)，從而很好的進行封閉。人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)剖析課件錐形套囊的優(yōu)點薄壁

0.01mm厚，即使不平整的氣道表面也能達到低壓封閉的效果；Murphy孔可增加安全性無損傷尖端設計對氣道粘膜有更好的保護高順應性低彈性氣囊，軟硬適度，放氣時氣囊壁會完全貼附于插管壁從而順利拔管高靜息容量在氣道發(fā)生變化時會自動調節(jié)容量,保證低壓效果，氣囊靜息容量越大，充氣時內壓升高的量越低錐形套囊的優(yōu)點薄壁小結誤吸/微誤吸導致廣泛的肺部并發(fā)癥和疾病的存在導管套囊是防止誤吸的第一線位置新的套囊技術減少誤吸及微誤吸的發(fā)生小結誤吸/微誤吸導致廣泛的肺部并發(fā)癥和疾病的存在三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見7：當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓（推薦級別：E級）。三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見7：當患者的氣道壓較低或自主四、氣囊上滯留物的清除推薦意見8：為預防VAP發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A級）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A級），宜進行間斷吸引（推薦級別：D級）。四、氣囊上滯留物的清除推薦意見8：為預防VAP發(fā)生，應定期清聲門下吸引

氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙聲門下吸引氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度推薦意見9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度（推薦級別：A級），陽性判斷標準為：將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，成人患者呼氣量差值≤110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值≤15%（推薦級別：D級）。五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度推薦意見9：氣管插管拔出前宜小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

五大項目：一、氣囊的作用二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測三、影響氣囊密閉性的因素四、氣囊上滯留物的清除五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

五大項目：小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

9條推薦意見，14個條目（A級4條，B級1條，C級2條，D級3條，E級4條）A級條目有：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者為預防VAP發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

9條推薦意見，1預防定植預防誤吸其他預防

口腔消毒液

刷牙

鍍銀ETT氣管插管

抬高床頭

鼻腸管營養(yǎng)-胃殘余量

聲門下吸引

保持足夠之

ETT氣囊壓力

＞25cmH2O

PU聚氨酯

超薄

ETT氣囊

椎形

ETT氣囊

手衛(wèi)生

鎮(zhèn)靜休假，每日喚醒和評估能否脫機拔管

消化道潰瘍預防

深靜脈栓塞預防

預防VAP集束化方案預防定植預防誤吸其他預防口腔消毒液抬高床頭手衛(wèi)生預防V氣道的濕化氣道的濕化概述

由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾和保水作用喪失，從而容易發(fā)生與之相關的各種并發(fā)癥。人工氣道濕化是減少相關并發(fā)癥的一個極其重要的環(huán)節(jié)。概述由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、濕化不足的危害氣道分泌物粘稠纖毛運動能力下降感染難以控制引起或加重缺氧---李潔,張煜,詹慶元.人工氣道的濕化中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2006,11,5(6):473-477濕化不足的危害氣道分泌物粘稠---李潔,張煜,詹慶元.人工氣機械通氣時應實施濕化。(C級)無論何種濕化都要求近端氣道內的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運動及分泌物的排出，降低VAP發(fā)生。

---中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會：2006機械通氣指南

---中國危重病急救醫(yī)學：2007,19(2):65-72指南：最佳濕度和溫度機械通氣時應實施濕化。(C級)指南：最佳濕度和溫度溫濕化的前提盡量以全身不脫水為前提,即保證充足的液體量，機械通氣時液體入量應保持2500～3000ml/d。溫濕化的前提盡量以全身不脫水為前提,即保證充足的液體量，機械

01January2023|Confidential45|濕化裝置27December2022|Confi常用氣道濕化方法與裝置主動--加溫濕化器(HH,HeatedHumidifier)被動--熱濕交換器(HME,heatandmoistureexchanger)人工鼻復合過濾器霧化加濕其他:氣道內滴注常用氣道濕化方法與裝置主動加溫濕化器FisherPaykel810FisherPaykel850主動加溫濕化器FisherPaykel810Fisher人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)剖析課件溫度變化溫度變化主動濕化的風險/并發(fā)癥：HHW觸電的危險溫度過高/過低氣道熱損傷裝水過多或冷凝水積聚導致無意的氣道灌注污染的冷凝水噴出有污染到醫(yī)務人員有的可能加熱元件可能燙傷醫(yī)務人員主動濕化的風險/并發(fā)癥：HHW觸電的危險溫度過高/過低氣道熱被動濕化----溫濕交換過濾器(HEM)普通人工鼻復合式過濾器被動濕化----溫濕交換過濾器(HEM)普通人工鼻HME-濕熱交換器也稱作人工鼻用于人工氣道其材質可以截留病人呼出氣中的熱量和濕氣(效率為50%)HCH–吸濕冷凝濕化器（HygroscopicCondenserHumidifiers）-優(yōu)于海綿樣物質制作的.(效率達70%)HME-濕熱交換器也稱作人工鼻過濾器與人工鼻放置位置

Filters過濾器

FiltersFiltersHME’sHME’s機器病人HME：Heatandmoistureexchanger熱量和濕度交換器

Filters過濾器

FiltersFiltersHME’sHME’s機器病人過濾器與人工鼻放置位置Filters過濾器Filte被動濕化復合式過濾器(人工鼻和過濾器復合)作用FilteringmembraneHMEelement濕化能力30mg/l被動濕化復合式過濾器(人工鼻和過濾器復合)作用FilteriFilteringmembraneHMEelement被動濕化復合式過濾器(人工鼻和過濾器復合)作用FilteringmembraneHMEelement被熱濕交換器優(yōu)點使用簡單沒有電和熱的危險減少氣道中的冷凝水蓄積減少護士的工作負荷VAP發(fā)生率？氣道阻塞？熱濕交換器優(yōu)點57HME降低醫(yī)院獲得性VAPHME減少住ICU時間HME降低管路的花費KirtonOC.Chest1997,112:1055-1059.溫濕交換器降低VAP發(fā)生率57HME降低醫(yī)院獲得性VAPKirtonOC.Ch應用HME的其他好處減少氣道中的冷凝水和蒸汽蓄積VAP發(fā)生率低于加溫濕化器減少護士的工作負荷減少無菌操作的次數(shù)（倒冷凝水等）降低機械通氣費用（尤其是不更換或48小時以上更換時）應用HME的其他好處減少氣道中的冷凝水和蒸汽蓄積熱濕交換器缺點

不額外提供熱量和水分，有濕化不充分的可能對于呼吸道分泌物粘稠的病人不是理想的裝置增加死腔量增加氣道阻力增加吸氣做功熱濕交換器缺點HME禁忌癥氣道分泌物過多脫水、氣道分泌物濃稠體溫過低（＜35℃）潮氣量較小分鐘通氣量＞10L/minHME禁忌癥氣道分泌物過多HME使用注意事項

與過濾器區(qū)別

過濾器：僅有過濾功能，無保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，有部分過濾功能HME使用注意事項與過濾器區(qū)別過濾器：僅有過濾功HME使用注意事項不能與主動加溫濕化器、霧化器同時使用HME使用注意事項不能與主動加溫濕化器、霧化器同時使用

霧化加濕霧化加濕霧化加濕缺點無加溫功能有過度濕化危險可能攜帶病原微生物用處多用于氣道給藥霧化加濕缺點氣道內滴注雖然說，在氣管內抽吸時慢慢滴入等張生理鹽水已經(jīng)被應用了很多年，證據(jù)明顯表明了這樣的滴注對于成年人是有害的，通常來說這樣導致的結果就是降低血氧飽和度。在氣管抽吸之后1、2min，滴注等張性生理性鹽水對氧飽和度有不利影響（副作用）。這個副作用在抽吸后10min結束，小兒科醫(yī)生有一個發(fā)現(xiàn)，在抽吸的過程中不斷的慢慢滴注等張性生理鹽水會增加導管阻塞的危險性。

-----RidlingDA,MartinLD.Endotrachealsuctioningwithorwithoutinstillationofisotonicsodiumchloridesolutionincriticalillchildren.AmJCritCare.2003May;12(3):212-9.氣道內滴注雖然說，在氣管內抽吸時慢慢滴入等張生理鹽水已經(jīng)被應氣道內滴注缺點造成氣道內細菌移位增加醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的發(fā)生率易造成嗆咳、Spo2↓，血壓↑AAC（美國呼吸治療學會）推薦不應在吸痰前常規(guī)應用生理鹽水

---AJCCAMERICANJOURNALOFCRITICALCARE,March2010,Volume19,No.2氣道內滴注缺點---AJCCAMERICANJOU脫機患者氣道濕化方式的選擇T管氣切面罩人工鼻主動加溫濕化器脫機患者氣道濕化方式的選擇T管/氣切面罩T管/氣切面罩人工鼻人工鼻加熱濕化器與氧氣連接加熱濕化器與氧氣連接人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)剖析課件人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)剖析課件

周敏人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）解讀周敏人工氣道氣囊的管理專家共識（草案人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組結合近年來的國內外進展，于2014年制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A~E級，其中A級為最高。人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）為規(guī)范我國人工氣人工氣道的建立人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要的作用。然而，人工氣道的建立也會在一定程度上損傷和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。人工氣道的建立人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中氣囊上滯留物國內外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原的重要來源。聲門持續(xù)處于開放狀態(tài)。細菌通過分泌物做為載體遷移進入氣管。氣囊上滯留物國內外研究結果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關肺炎呼吸機相關性肺炎

（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現(xiàn)的肺炎。VAP國外我國發(fā)病率

6-52%4.7-55.8%病死率14-50%19.4-51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6呼吸機相關性肺炎

（VentilatorassociateVAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染VAP的發(fā)病機制原因胃十二指腸定植菌上呼吸道和胃腔內氣道防御（1）細菌的定植是VAP的“前奏”（2）細菌侵入方式：

細菌從氣管周圍進入肺部

細菌從氣管插管中進入肺部

基礎病情嚴重、住院/ICU時間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細菌定植的機會氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進入遠端氣道和肺創(chuàng)造了條件口咽部細菌定植和誤吸口咽部和胃液的分泌物是主要的細菌進入肺內的主要通道，也是誤吸/微量誤吸發(fā)生的重要原因?；A病情嚴重、住院/ICU時間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不

有人工氣道存在時，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導致VAP。

微誤吸是指氣管導管氣囊與氣道壁存在細小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。

管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段

有人工氣道存在時，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導致V微量誤吸和VAP的關系細菌，分泌物在插管套囊周圍的微量誤吸聚集，肺損傷，

VAP微量誤吸和VAP的關系一、氣囊的作用推薦意見1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣管切開無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放氣或更換為無氣囊套管（推薦級別：B級）。氣囊的作用1、固定氣管插管2、防漏氣3、防誤吸一、氣囊的作用氣囊的作用二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C級）。目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小用手觸摸，估計氣囊壓力，通常會導致壓力過大二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見3：應使氣囊充氣后壓力維持在25~30cmH20（推薦級別：D級）?？刹捎米詣映錃獗镁S持氣囊壓（推薦級別：B級）；無該裝置時每隔6h重新手動量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH20；應及時清理測壓管內的積水（推薦級別：E級）。正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力表測壓氣囊壓力會隨著時間降低，所以要持續(xù)監(jiān)測，最好是用一個自動裝置去監(jiān)測和調節(jié)氣囊壓力二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見3：應使氣囊充氣后壓力維持保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，可導致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(<20cmH2O)可導致微量吸入，引起VAP保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，作者Nseiretal(2011)設計

前瞻性隨機對照試驗(ProspectiveRCT)

122患者在singleICU

對照組ControlGroup:慣用的氣管氣囊壓力監(jiān)測實驗組ExpGroup:持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測，以確保有足夠的壓力與氣動裝置收取氣管吸出物，進行胃蛋白酶檢測，檢測有否微量吸入結果結論危重病人的持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測(氣囊壓力監(jiān)測儀)

，與微量吸入率和VAP率也有顯著下降有關聯(lián)對照組實驗組P值微量吸入率46%18%0.002VAP率26.2%9.8%0.032作者Nseiretal(2011)設計前瞻性隨機對照二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術充氣（推薦級別：E級）。最小閉合容量技術：氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測推薦意見4：不宜常規(guī)采用最小閉合技三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見5：應為患者選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細判斷氣囊所在位置。當氣囊壓足夠仍存在漏氣時，應考慮改變人工氣道位置或更換其他型號的人工氣道（推薦級別：E級）。三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見5：應為患者選擇合適型號的人三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A級）。三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是由聚乙烯PolyvinylChloride(PVC)組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當微生物吸附在氣囊表面，會引起細菌繁殖，然后轉移至氣管及肺部改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是由聚乙烯Polyvin皺褶和通道導致了誤吸/微誤吸的發(fā)生目前PVC套囊材料，造成典型的套囊壁折疊現(xiàn)象，是聲門下分泌物流入氣管的通道，是VAP的主要原因。皺褶和通道導致了誤吸/微誤吸的發(fā)生目前PVC套囊材料，造成典很多研究顯示指出使用超薄聚氨酯氣囊(ultrathinpolyurethanecuff)可減低垂直皺紋的形成，並降低微量吸入,從而減少

VAP的發(fā)生

(Milleretal,2011;Lorenteetal,2007;Lucangeloetal,2008;Zanellaetal,2011;Daveetal,2012;Pittsetal,2010;Ouanesetal,2011;Zanellaetal,2008).超薄聚氨酯氣囊(ultrathinpolyurethanecuff)很多研究顯示指出使用超薄聚氨酯氣囊(ultrathinp作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試驗(RCT)24張床位的醫(yī)療外科重癥監(jiān)護病房

280患者

(140對照l;140experimental)對照組Controlgroup:

慣用的PVCETT+

聲門下抽(subglotticsuction)實驗組Expgroup:

聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT+

聲門下抽(subglotticsuction結果結論使用聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT聲門下抽吸(subglotticsuction)有助於防止早期和晚期VAP。對照組實驗組P值VAP22.1%7.9%0.001早期VAP10.7%3.6%0.02晚期VAP26.7%9.5%0.01作者Lorenteetal(2007)設計隨機對照試作者Milleretal(2011)設計

回顧的中斷的時間序列分析(Retrospectiveinterruptedtime-seriesanalysis)在1間醫(yī)院中5間加護病房的所有患者對照組Controlgroup:所有患者在2006年7月至2007年6月期間

(慣用的護理)實驗組Expgroup:所有患者在2007年7月至2008年6月期間(聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT)結果結論聚氨酯(Polyurethane)超薄ETT與

VAP率也有顯著下降有關聯(lián)對照組實驗組P值VAP率5.3/1000ventilatordays2.8/1000Ventilatordays0.013VAPRate=No.ofpatientswithVAPx1000(ventilatordays)TotalVent-BedxmeanLOS作者Milleretal(2011)設計回顧的中斷的當微生物依附在ETT的表面上，會引起生物群集繁殖，然后轉移下去至氣管/肺部。結果發(fā)現(xiàn)，微生物不會依附在鍍銀ETT，將導致生物群集繁殖的停止，更可能有助于降低VAP。鍍銀ETT可以減少細菌在其表面上群集繁殖與生物膜的形成，從而降低VAP。(Kollefetal,2008;Relloetal,2006;Berraetal,2008;Relletal,2010)

鍍銀氣管插管當微生物依附在ETT的表面上，會引起生物群集繁殖，然后轉移作者Kollefetal(2008)設計

前瞻性單盲隨機對照試驗Prospectivesingle-blindRCT在美國54個中心進行一共9417位名成年患者在2002-2006之間的進行了篩選一共有2003位患者參與對照組Controlgroup:常規(guī)的PVCETT實驗組Expgroup:鍍銀

ETT結果結論曾接受鍍銀ETT的患者，在統(tǒng)計上顯著降低VAP的發(fā)病率，以及推遲VAP發(fā)生的時間。對照組實驗組P值VAP率6.7%3.5%0.005作者Kollefetal(2008)設計前瞻性單盲隨傳統(tǒng)ETT通常有一個柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統(tǒng)柱形

ETT可能不可以有效的密封氣管，微量吸入仍然可以發(fā)生。

改變氣管插管氣囊形狀傳統(tǒng)ETT通常有一個柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應人體氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個點上密封氣管而不會形成折疊部份。椎形

ETT氣囊近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT椎2benchtop(vitro)研究(Zanellaetal,2011;Daveetal,2012)顯示圓錐梨形ETT氣囊可以防止液體洩漏。Zanellaetal(2011)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊防止洩漏（尤其是加入吐氣末端陽壓PEEP）。Daveetal(2012)研究顯示圓錐梨形ETT氣囊較椎形聚氨酯ETT氣囊能更有效地防止液體洩漏。2benchtop(vitro)研究(Zanella作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研究Vitro/benchtopstudy比較3種類型的聚氨酯ETTs

和3種類型的PVCETTs其中一個

PUETT是圓錐梨形氣囊ETT注入清水於氣囊以上測量流體洩漏結果3種類型的聚氨酯ETTs

在60分鐘內更有效的結果如下

:圓錐梨形聚氨酯(TaperedPU)

:2.14ml(16mm),1.14(20mm),0.13(22mm)椎形聚氨酯(CylindricalPU):4.58ml(16mm),2.21(20mm),0.00(22mm)微型氣囊聚氨酯(MicrocuffPU):4.54ml(16mm),0.90(20mm),4.85(22mm)

3種類型的PVCETTs在5分鐘內完全洩漏

(p<0.001)結論在直徑較小的ETTs(16mm),圓錐梨形聚氨酯ETT

(TaperedPU)與椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)同樣有效地防止流體洩漏在直徑較大的ETTs(20&22mm),

圓錐梨形聚氨酯ETT

(taperedPU)

較椎形聚氨酯ETT(CylindricalPU)更有效地防止流體洩漏這項研究顯示，圓錐梨形氣囊較椎形氣囊具有更好的密封效果作者Daveetal(2010)設計體外/檯式的的研工作原理新的錐形套囊設計，這項技術相比高容量低壓力套囊的桶狀設計更能有效提高氣道的封閉性能。和目前的高容量低壓力套囊相比可以減少85％的經(jīng)套囊產(chǎn)生的誤吸。錐形套囊是將其套囊近端的直徑設計成大于正常成人氣管的直徑。套囊的直徑從近端到遠端（靠近肺部）逐漸減小，可以使套囊的直徑從近端至遠端都契合氣管的直徑。套囊近端:Cuffdiameter>Trachealdiameter

封閉帶:Cuffdiameter=Trachealdiametereliminatingexcesscuffmateriallocally工作原理新的錐形套囊設計，這項技術相比高容量低壓力套囊的桶狀錐形的套囊設計使套囊的尺寸在一定程度上正好符合氣管的內經(jīng)。中間黃色部分沒有褶皺和漏氣通道確保針對不同形狀和大小的氣管都有好的封閉效果。錐形套囊的角度對于其封閉性能至關重要。套囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不同的氣管直徑進行調節(jié)，從而很好的進行封閉。人工氣道氣囊的管理專家共識(草案)剖析課件錐形套囊的優(yōu)點薄壁

0.01mm厚，即使不平整的氣道表面也能達到低壓封閉的效果；Murphy孔可增加安全性無損傷尖端設計對氣道粘膜有更好的保護高順應性低彈性氣囊，軟硬適度，放氣時氣囊壁會完全貼附于插管壁從而順利拔管高靜息容量在氣道發(fā)生變化時會自動調節(jié)容量,保證低壓效果，氣囊靜息容量越大，充氣時內壓升高的量越低錐形套囊的優(yōu)點薄壁小結誤吸/微誤吸導致廣泛的肺部并發(fā)癥和疾病的存在導管套囊是防止誤吸的第一線位置新的套囊技術減少誤吸及微誤吸的發(fā)生小結誤吸/微誤吸導致廣泛的肺部并發(fā)癥和疾病的存在三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見7：當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓（推薦級別：E級）。三、影響氣囊密閉性的因素推薦意見7：當患者的氣道壓較低或自主四、氣囊上滯留物的清除推薦意見8：為預防VAP發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A級）。清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A級），宜進行間斷吸引（推薦級別：D級）。四、氣囊上滯留物的清除推薦意見8：為預防VAP發(fā)生，應定期清聲門下吸引

氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙聲門下吸引氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度推薦意見9：氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度（推薦級別：A級），陽性判斷標準為：將氣囊充氣狀態(tài)時和氣囊放氣后的呼氣量進行對比，成人患者呼氣量差值≤110ml，或呼氣量差值與氣囊充氣時呼氣量的比值≤15%（推薦級別：D級）。五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度推薦意見9：氣管插管拔出前宜小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

五大項目：一、氣囊的作用二、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測三、影響氣囊密閉性的因素四、氣囊上滯留物的清除五、氣囊漏氣試驗評估上氣道通暢度小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

五大項目：小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

9條推薦意見，14個條目（A級4條，B級1條，C級2條，D級3條，E級4條）A級條目有：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者為預防VAP發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道氣管插管拔出前宜采用氣囊漏氣試驗評價上氣道通暢度小結

人工氣道氣囊的管理專家共識（草案）:

9條推薦意見，1預防定植預防誤吸其他預防

口腔消毒液

刷牙

鍍銀ETT氣管插管

抬高床頭

鼻腸管營養(yǎng)-胃殘余量

聲門下吸引

保持足夠之

ETT氣囊壓力

＞25cmH2O

PU聚氨酯

超薄

ETT氣囊

椎形

ETT氣囊

手衛(wèi)生

鎮(zhèn)靜休假，每日喚醒和評估能否脫機拔管

消化道潰瘍預防

深靜脈栓塞預防

預防VAP集束化方案預防定植預防誤吸其他預防口腔消毒液抬高床頭手衛(wèi)生預防V氣道的濕化氣道的濕化概述

由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾和保水作用喪失，從而容易發(fā)生與之相關的各種并發(fā)癥。人工氣道濕化是減少相關并發(fā)癥的一個極其重要的環(huán)節(jié)。概述由于人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、濕化不足的危害氣道分泌物粘稠纖毛運動能力下降感染難以控制引起或加重缺氧---李潔,張煜,詹慶元.人工氣道的濕化中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2006,11,5(6):473-477濕化不足的危害氣道分泌物粘稠---李潔,張煜,詹慶元.人工氣機械通氣時應實施濕化。(C級)無論何種濕化都要求近端氣道內的氣體溫度達到37℃，相對濕度100%，以維持氣道粘膜完整，纖毛正常運動及分泌物的排出，降低VAP發(fā)生。

---中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會：2006機械通氣指南

---中國危重病急救醫(yī)學：2007,19(2):65-72指南：最佳濕度和溫度機械通氣時應實施濕化。(C級)指南：最佳濕度和溫度溫濕化的前提盡量以全身不脫水為前提,即保證充足的液體量，機械通氣時液體入量應保持2500～3000ml/d。溫濕化的前提盡量以全身不脫水為前提,即保證充足的液體量，機械

01January2023|Confidential117|濕化裝置27December2022|Confi常用氣道濕化方法與裝置主動--加溫濕化器(HH,HeatedHumidifier)被動--熱濕交換器(HME,heatandmoistureexchanger)人工鼻復合過濾器霧化加濕其他:氣道內滴注常用氣道濕化方法與裝置主動加溫濕化器FisherPaykel810Fisher