2023年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃

2023年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計劃一、加大?打擊力度，?鞏固高壓態(tài)?勢（一）?監(jiān)督檢查方?式。___?年將集中專?門力量，采?取“雙隨機?、一公開”?，即在監(jiān)管?過程中隨機?抽取檢查對?象，隨機選?派執(zhí)法檢查?人員，抽查?情況及查處?結(jié)果及時向?社會公開的?方式，對轄?區(qū)內(nèi)定點醫(yī)?藥機構(gòu)進行?全覆蓋式檢?查。并綜合?運用飛行檢?查、專家_?__、__?_調(diào)查等方?式，將醫(yī)療?保障基金支?付全部納入?事后___?范圍，并加?快向事中攔?截和事前提?醒延伸。實?現(xiàn)定點醫(yī)藥?機構(gòu)現(xiàn)場檢?查全覆蓋。?（二）突?出打擊重點?。針對不同?監(jiān)管對象多?發(fā)、高發(fā)的?違規(guī)行為特?點，聚焦重?點，分類打?擊，對應(yīng)施?策。針對定?點醫(yī)療機構(gòu)?，要進一步?按照其服務(wù)?特點確定監(jiān)?管重點，二?級及以上公?立醫(yī)療機構(gòu)?，重點查處?分解收費、?超標準收費?、重復(fù)收費?、套用項目?收費、不合?理診療及其?他違法違規(guī)?行為；基層?醫(yī)療機構(gòu)，?重點查處掛?床住院、串?換藥品、耗?材和診療項?目等行為；?社會辦醫(yī)療?機構(gòu)，重點?查處誘導(dǎo)參?保人員住院?，虛構(gòu)醫(yī)療?服務(wù)、偽造?醫(yī)療文書票?據(jù)、掛床住?院、盜刷社??？ǖ刃袨?。針對定點?零售藥店，?重點查處聚?斂盜刷社保?卡、誘導(dǎo)參?保人員購買?化妝品、生?活用品等行?為。針對參?保人員，重?點查處偽造?虛假票據(jù)報?銷、冒名就?醫(yī)、使用社?保卡___?或套取藥品?、耗材倒買?倒賣等行為?。針對醫(yī)保?經(jīng)辦機構(gòu)（?包括承辦基?本醫(yī)保和大?病保險的商?保機構(gòu)），?要加強監(jiān)督?檢查，重點?查處內(nèi)審制?度不健全、?基金稽核不?全面、履約?檢查不到位?、違規(guī)辦理?醫(yī)保待遇、?違規(guī)支付醫(yī)?保費用以及?內(nèi)部人員“?監(jiān)守自盜”?、“內(nèi)外_?__”等行?為。（三?）加強協(xié)議?管理。采取?現(xiàn)場檢查與?非現(xiàn)場檢查?、人工檢查?與智能監(jiān)控?、事先告知?與突擊檢查?相結(jié)合的檢?查方式，全?方位開展對?定點醫(yī)藥機?構(gòu)履行協(xié)議?情況的檢查?稽核。嚴格?費用審核，?規(guī)范初審、?復(fù)審兩級審?核機制，通?過智能監(jiān)控?等手段，實?現(xiàn)醫(yī)療費用?___%初?審。采取隨?機、重點抽?查等方式復(fù)?審，住院費?用抽查復(fù)審?比例不低于?___%。?二、檢查?內(nèi)容（一?）醫(yī)療機構(gòu)?。1.以?醫(yī)保政策要?求、醫(yī)保付?費方式等為?借口，拒絕?、推諉病人?。2.醫(yī)?療服務(wù)項目?設(shè)定不規(guī)范?，醫(yī)保支付?價執(zhí)行不到?位，收費情?況不公示，?超標準收費?，重復(fù)收費?，分解收費?，串換項目?收費，收費?清單不提供?，人卡核對?把關(guān)不嚴。?3.治療?和檢查記錄?不全，藥品?、耗材進銷?存臺賬不真?實、不完整?。4.以?虛假宣傳、?違規(guī)減免、?免費體檢、?免費住院、?贈送禮品、?返還現(xiàn)金等?方式誘導(dǎo)參?保人員住院?。5.降?低入院標準?、冒名住院?、掛床住院?、分解住院?、疊床住院?等。6.?違反診療規(guī)?范，過度檢?查、過度用?藥、過度治?療。7.?串換藥品、?耗材、物品?、診療項目?等。8.?將應(yīng)當由第?三人負擔的?醫(yī)療費用納?入醫(yī)?；?支付范圍。?9.虛增?醫(yī)療服務(wù)、?偽造醫(yī)療文?書和票據(jù)，?為參保人員?提供虛假_?__，超醫(yī)?保支付范圍?（限定）結(jié)?算，為非定?點醫(yī)藥機構(gòu)?提供刷卡結(jié)?算服務(wù)。?10.套取?、騙取醫(yī)保?基金的其他?行為。（?二）定點零?售藥店。?1.不按處?方管理規(guī)定?配售藥品，?超量出售藥?品，藥師在?崗制度落實?不到位，藥?品（醫(yī)用材?料、器械）?與其他商品?未劃區(qū)擺放?。2.為?參保人員虛?開___、?套取現(xiàn)金提?供幫助。?3.使用醫(yī)??？ㄙ徺I化?妝品、生活?用品等，盜?刷醫(yī)保卡個?人賬戶資金?為藥店會員?卡充值。?4.超醫(yī)保?支付范圍（?限定）結(jié)算?，為非定點?醫(yī)藥機構(gòu)提?供刷卡結(jié)算?服務(wù)。5?.串換藥品?（醫(yī)用材料?、器械），?相關(guān)“進銷?存”臺賬未?建立或數(shù)據(jù)?不真實。?6.套取、?騙取醫(yī)保基?金的其他行?為。三、?工作職責?（一）醫(yī)保?局監(jiān)督稽查?職責。執(zhí)行?醫(yī)療保障基?金監(jiān)督管理?辦法，完善?醫(yī)療保障基?金安全防控?機制，實施?醫(yī)療保障信?用評價體系?和信息披露?制度。監(jiān)督?管理納入醫(yī)?保支付范圍?的醫(yī)療服務(wù)?行為和醫(yī)療?費用，規(guī)范?醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)?務(wù)，依法查?處醫(yī)療保障?領(lǐng)域違法違?規(guī)行為。?（二）醫(yī)保?中心職責。?建立健全財?務(wù)管理制度?、嚴格遵守?財經(jīng)紀律，?確保醫(yī)療保?險及醫(yī)療救?助等各項基?金的安全；?負責建立基?金財務(wù)分析?制度；負責?各項基金的?會計核算及?支付管理；?負責各項基?金的分類管?理；負責各?項基金財務(wù)?預(yù)決算、支?付、管理；?配合基金審?計、內(nèi)控管?理、定點醫(yī)?療機構(gòu)和縣?級統(tǒng)籌基金?預(yù)決算；負?責醫(yī)?；?運行數(shù)據(jù)的?測算分析。?執(zhí)行內(nèi)控制?度和風險控?制管理工作?；對定點醫(yī)?療機構(gòu)和定?點藥店監(jiān)督?和稽查工作?；負責職工?醫(yī)保復(fù)核和?異地就醫(yī)人?員的手工醫(yī)?療費用核撥?；負責對參?保人員享受?醫(yī)保待遇情?況進行稽核?；負責對基?本醫(yī)療保險?___投訴?的調(diào)查處理?工作等。?（三）醫(yī)共?體職責。醫(yī)?療集團負責?建立對下屬?醫(yī)療機構(gòu)及?區(qū)域內(nèi)民營?醫(yī)療機構(gòu)巡?查及病歷評?審機制，接?受醫(yī)服中心?巡查。牽頭?醫(yī)院建立醫(yī)??；痤A(yù)算?、撥付、考?核、分配，?配合做好不?同醫(yī)療集團?之間和縣域?外轉(zhuǎn)診病人?費用結(jié)算，?推進按病種?付費、dr?gs等支付?方式，防控?欺詐騙保行?為。規(guī)范管?理醫(yī)?；?，控制醫(yī)保?基金不合理?支出。（?四）醫(yī)服中?心職責：完?善___架?構(gòu)，建立健?全規(guī)章制度?，明確崗位?職責，配備?專業(yè)人才隊?伍，提高從?業(yè)人員能力?和職業(yè)素養(yǎng)?。發(fā)揮統(tǒng)一?法人管理和?機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)?勢，運用現(xiàn)?代技術(shù)手段?，獨立經(jīng)辦?服務(wù)，為參?保群眾提供?全方位、高?質(zhì)量的醫(yī)療?保險服務(wù)。?在辦理城鄉(xiāng)?居民基本醫(yī)?保業(yè)務(wù)和大?病保險及1?80補充保?險業(yè)務(wù)過程?中，對由城?鄉(xiāng)居民基本?醫(yī)?；鹬?付的治療，?藥品、檢查?和醫(yī)用材料?等費用進行?審核與補償?，須嚴格執(zhí)?行城鄉(xiāng)居民?基本醫(yī)保管?理規(guī)則，自?覺主動接受?縣醫(yī)保中心?監(jiān)督指導(dǎo)，?及時受理和?解決參保居?民提出和反?映的問題，?對有關(guān)城鄉(xiāng)?居民基本醫(yī)?保的問題及?時整改。對?于醫(yī)服中心?因違規(guī)操作?、審核不嚴?造成醫(yī)保基?金損失的，?全額承擔醫(yī)??；饟p失?費用，接受?從經(jīng)辦費用?中扣減損失?費用，經(jīng)辦?費用扣減不?足的，負責?補齊。按協(xié)?議對定點醫(yī)?療機構(gòu)進行?監(jiān)管，對具?體醫(yī)療行為?實施網(wǎng)上實?時監(jiān)控。包?含但不限于?以下內(nèi)容：?重點___?定點醫(yī)療機?構(gòu)是否存在?虛假虛增醫(yī)?藥費用，是?否存在不合?理用藥（醫(yī)?用耗材）、?不合理檢查?、不合理收?費等不規(guī)范?服務(wù)行為。?四、工作?步驟按照?國家、省、?市部署，我?縣監(jiān)督稽查?行動從__?_年___?月到___?年___月?分四個階段?進行。第?一階段。動?員部署階段?（___月?下旬）。進?行動員部署?，組建專項?行動檢查組?，制定行動?實施方案，?公布醫(yī)療保?障領(lǐng)域欺詐?騙保投訴電?話。第二?階段。集中?檢查階段（?___月—?___月底?）。按照定?點醫(yī)藥機構(gòu)?現(xiàn)場檢查“?全覆蓋”要?求開展專項?檢查，結(jié)合?我縣實際開?展內(nèi)部排查?實施