糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療-課件

淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的

診斷和治療淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的

診斷和治療1概述 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自18世紀(jì)末英國人首次對糖尿病并發(fā)坐骨神經(jīng)痛作了詳細(xì)描述之后，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變受到了極大關(guān)注。概述 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自2概述

糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱之為“三聯(lián)病癥”。其主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變、及中樞神經(jīng)病變.

概述 糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎3

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類1、對稱性A.遠(yuǎn)端，主要是感覺性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄈ珉p足疼痛、感覺異常或過敏）a.以大纖維受累為主b.混合型c.以小纖維受累為主B.自主神經(jīng)病變(直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經(jīng)失調(diào)、陽萎、汗液分泌失調(diào)）C.慢性進(jìn)展性、以運(yùn)動受損為主的神經(jīng)病糖尿病周圍神經(jīng)病變分類1、對稱性42、非對稱性A.急性或亞急性近端為主的運(yùn)動神經(jīng)病B.單顱神經(jīng)?。阂粋?cè)或雙側(cè)展神經(jīng)、動眼神經(jīng)麻痹等C.軀體神經(jīng)?。貉旧窠?jīng)叢、股神經(jīng)、尺神經(jīng)等D.肢體嵌壓性周圍神經(jīng)?。和蠊芫C合癥等（引自湯曉芙和盧祖能，1996）

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類2、非對稱性糖尿病周圍神經(jīng)病變分類5病理學(xué)分類:1大纖維型:主要表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生。2小纖維型：軸突病變?yōu)橹鳎砂橛欣^發(fā)性脫髓鞘。兩者混合受損也較常見。

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類病理學(xué)分類:糖尿病周圍神經(jīng)病變分類6國外報(bào)道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%1992年英國Walters報(bào)道1077例DM中占16.3%1993年英國Young報(bào)道6487例DM中占28.5%1993年美國Rochester地區(qū)6萬人口檢出糖尿病870例，隨機(jī)選擇380例中，1型DM中占66%，2型DM中占59%1993年德國Ziegler報(bào)道，1型DM中占17.1%，2型DM中占34.8%1993年意大利Veglio報(bào)道766例1型DM中占28.5%發(fā)病率和流行病學(xué)國外報(bào)道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%發(fā)病率和流7國內(nèi)： 1937年王叔咸報(bào)告307例中占4.6%1959年華山醫(yī)院報(bào)告922例中占6% 1980年上海十萬人口調(diào)查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有神經(jīng)病變占90%，其中周圍神經(jīng)病變占85%，植物神經(jīng)病變占56%。

發(fā)病率和流行病學(xué)國內(nèi)：發(fā)病率和流行病學(xué)8發(fā)病率和流行病學(xué)135例神經(jīng)病變患者中:周圍神經(jīng)病變占94.1%植物神經(jīng)病變占62.2%腦部病變占4.4%脊髓病變占1.5%發(fā)病率和流行病學(xué)135例神經(jīng)病變患者中:9

發(fā)病率和流行病學(xué)與病程相關(guān)：病程長者，發(fā)病率高832例糖尿病診斷糖尿病時，神經(jīng)病變占22%10年后，神經(jīng)病變占48%1028例2型糖尿病，病程20年，神經(jīng)病變占72%與疾病控制情況有關(guān)：控制不佳者，發(fā)生率高。發(fā)病率和流行病學(xué)與病程相關(guān)：10糖尿病神經(jīng)病變的自然病程1緩慢進(jìn)展型多見于2型糖尿病神經(jīng)受損的程度與病程正相關(guān)與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)代謝紊亂糾正后DN可自行部分或完全緩解與恢復(fù)糖尿病神經(jīng)病變的自然病程1緩慢進(jìn)展型11糖尿病神經(jīng)病變的自然病程2急劇進(jìn)展型：多見于1型糖尿病常在診斷后2～3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化與高血糖及代謝紊亂有關(guān)糖尿病神經(jīng)病變的自然病程2急劇進(jìn)展型：12

病理改變1.血管病理改變：中小動脈管壁增厚，管腔變窄，血栓形成2.基底膜增厚：為糖尿病特征性病理改變，廣泛見于血管、神經(jīng)和肌肉組織3.有髓纖維改變：結(jié)節(jié)性脫髓鞘，遠(yuǎn)端軸索變性4.無髓纖維和雪旺氏細(xì)胞改變：雪旺氏細(xì)胞增生，基底膜增厚,軸索變性、脫失、空化5.肌肉病理改變:肌纖維呈神經(jīng)原性萎縮電鏡：肌膜和血管基底膜明顯增厚病理改變1.血管病理改變：中小動脈管壁增厚，管腔變窄，131、血管性缺血缺氧學(xué)說2、代謝障礙學(xué)說3、血管活性因子合成異常4、肉毒堿代謝異常5、神經(jīng)生長因子（NGF）發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說發(fā)病機(jī)理14大血管動脈粥樣硬化與微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧，使神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙和變性發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說15(1)滲透壓和山梨醇通路學(xué)說高血糖山梨醇旁路代謝增強(qiáng)GLU通過山梨醇通路分流山梨醇在雪旺氏細(xì)胞的聚集細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高細(xì)胞和軸索變性.

發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說(1)滲透壓和山梨醇通路學(xué)說發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說16(2)肌醇減少學(xué)說肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分,也是組成神經(jīng)髓鞘組織成分。糖尿病神經(jīng)組織內(nèi)肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低,功能失常而造成軸索髓鞘結(jié)構(gòu)損傷.發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說(2)肌醇減少學(xué)說發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說17（3）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說

高血糖使神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化，使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受到損害。

發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說（3）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說18（1）氮氧化物（NO）

NO有擴(kuò)張血管功能。高血糖時醛糖還原酶活性↑，抑制氮氧化物合成酶，NO合成↓，血管舒張↓，神經(jīng)缺血。發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常（1）氮氧化物（NO）發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常19（2）前列腺素（PG）前列環(huán)素（PGI2）功能：抑制血小板及其 他血細(xì)胞凝聚。血栓素（TXA2）功能：促使血小板聚集、血管收縮。糖尿病時血管內(nèi)皮細(xì)胞中花生四烯酸生成前列環(huán)素減少，血小板合成血栓素增加，微血管收縮，血小板凝聚，神經(jīng)組織缺血。發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常（2）前列腺素（PG）發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常20臨床表現(xiàn)取決于兩種病理改變不同形式和不同程度的結(jié)合。T2DM以大纖維型多見，出現(xiàn)的癥狀包括遠(yuǎn)端感覺異常和周圍性力弱。T1DM以小纖維型多見，以自主神經(jīng)障礙和疼痛為主要表現(xiàn)，也稱為“痛性或自主性糖尿病神經(jīng)病”。

臨床表現(xiàn)取決于兩種病理改變不同形式21臨床表現(xiàn)自覺癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心性發(fā)展過程，早期可無明顯癥狀，但肌電圖可顯示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。臨床表現(xiàn)自覺癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心22早期表現(xiàn)（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見： 1感覺神經(jīng)受累： 感覺障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛，痛覺過敏 感覺異常：手套襪套樣麻木、感覺減退（痛、溫覺減退）自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服的厚薄都可引起。常于夜間比白天嚴(yán)重。 2 運(yùn)動神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。

早期表現(xiàn)（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見： 23晚期上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，手足指（趾）間肌肉萎縮感覺性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步，踏棉花樣感覺體征：（1）跟腱反射、膝反射消失（2）震動覺減低或消失（3）位置覺減低或消失、深感覺減低更明顯可伴：夏庫氏（Charcot）關(guān)節(jié)下肢潰瘍（糖尿病足）晚期上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，24WHO認(rèn)為用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合下列條件：（1993年）1肯定有DM。2四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙。3雙母趾或至少有一母趾的振動覺異?！梅侄纫舨嬖谀钢耗╆P(guān)節(jié)處測3次振動覺的均值小于正常同一年齡組的均值。4雙踝反射消失。5主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（主側(cè)腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。

診斷WHO認(rèn)為用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須25（一）神經(jīng)電生理檢查整個神經(jīng)的全長均可出現(xiàn)彌漫性傳導(dǎo)異常，但越靠遠(yuǎn)側(cè)程度越重。一般是傳導(dǎo)最快的有髓大纖維先受累。診斷（一）神經(jīng)電生理檢查診斷26病理改變 a、粗大有髓纖維受損—脫髓鞘 b、小纖維受損—軸索受損為主，繼發(fā)脫髓鞘肌電圖與神經(jīng)電圖改變 肌電圖：可見纖顫電位、正尖波等 神經(jīng)電圖：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV） 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢診斷病理改變診斷27方法：上肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)—MCV、SCV 下肢：腓總神經(jīng)—MCV腓淺神經(jīng)—SCV (脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng))

脛神經(jīng)H反射：潛伏期延長或消失。是最早和最敏感的指標(biāo)。診斷方法：上肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)—MCV、SCV診斷28（二）振動覺的檢查用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測3次振動覺。正常：40歲以下，不小于5。40歲以上，不小于6。

振動覺障礙比觸覺和冷覺更敏感。診斷（二）振動覺的檢查診斷29（三）10克尼龍絲檢查（三）10克尼龍絲檢查30

結(jié)果判斷：壓力感覺：10點(diǎn)。正常：>8點(diǎn)。異常：<8點(diǎn)。結(jié)果判斷：31（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊情況下應(yīng)用。診斷（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊情況下應(yīng)用。診斷32WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，在6個月觀察期結(jié)果提示：疼痛和（或）麻木；第1趾振動覺異常出現(xiàn)；踝反射消失；是3個在診斷和觀察本病中最有意義的臨床情況。

診斷WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，33感覺神經(jīng)異常早于運(yùn)動神經(jīng)，下肢受累早于上肢，感覺動作電位波幅是反映早期神經(jīng)功能改變的重要指標(biāo)。感覺傳導(dǎo)速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。近端感覺傳導(dǎo)速度和運(yùn)動傳導(dǎo)速度的異常與病情發(fā)展密切相關(guān)。診斷感覺神經(jīng)異常早于運(yùn)動神經(jīng)，下肢受累早于上肢，34目前尚無一種基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥物被批準(zhǔn)用于臨床治療，但近來在糖尿病痛性神經(jīng)病的治療方面取得了一些進(jìn)展。糖尿病神經(jīng)病變的治療目前尚無一種基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥35一、病因治療1、治療糖尿病2、飲食控制3、體育鍛煉4、降糖藥物治療5、監(jiān)測血糖一、病因治療1、治療糖尿病36嚴(yán)格控制血糖1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）IDDM5年神經(jīng)病變的發(fā)生率下降了64%，NCV異常的患病率下降了44%，自主神經(jīng)功能檢測的異常率下降了53%嚴(yán)格控制血糖1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）37Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時后傳導(dǎo)速度可輕度增快。連續(xù)皮下注射胰島素以調(diào)整血糖1年后，傳導(dǎo)速度可增加2.5M/S.嚴(yán)格控制血糖Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時后傳導(dǎo)速度可38（二）痛性神經(jīng)病變治療1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉2.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、百優(yōu)解3.非甾體類抗炎藥物：消炎痛、扶他林4.辣椒素霜5.鈉離子阻滯劑：利多卡因（二）痛性神經(jīng)病變治療1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉39藥名用量副作用卡馬西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸20-30mg/kg肝損、WBC苯妥英250-300mg/d肝損、胃腸道反應(yīng)阿普唑侖0.8-1.6mg/d青光眼、抑郁癥慎用阿米替林50-300mg/d排尿困難、嗜睡丙米嗪50-250mg/d口干、失眠、誘發(fā)煩躁慢心律150-600mg/d惡心曲馬多50-100mg/d惡心、便秘、嗜睡藥名用量副作用卡馬西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸2040（三）營養(yǎng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。（2）維生素C：可使RBC內(nèi)山梨醇下降。（3）神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡(luò)素）：20-40mg/d,肌注。（4）神經(jīng)生長因子（NGF）：臨床研究階段。（5）神經(jīng)妥樂平（三）營養(yǎng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。41彌可保（甲鈷胺）作用機(jī)理：甲基維生素B12，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)，可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。方法：

彌可保針劑，500g，肌注，qd×4周彌可保片，500g，tid,po彌可保（甲鈷胺）作用機(jī)理：甲基維生素B12，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)42神經(jīng)妥樂平作用機(jī)理：用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過免疫炎癥反應(yīng)，提取其非蛋白生理活性物質(zhì)。抑制產(chǎn)生緩激肽，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，具有鎮(zhèn)痛，改善肢體知覺等作用。方法：神經(jīng)妥樂平3.6nu，肌注，Bid，×8周神經(jīng)妥樂平作用機(jī)理：43（四）改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥1、前列腺素E12、西洛他唑（培達(dá)）3、安步樂克4、尼莫地平、地巴唑5、腹蛇抗栓酶、降纖酶、低分子肝素（速避凝）（四）改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥1、前列腺素E144前列腺素前列地爾(凱時,PGE1)：可擴(kuò)張血管、增加神經(jīng)內(nèi)膜中血流、抑止血小板聚集、抗凝血10ug+NS250ml,靜滴,Qd×20d前列腺素前列地爾(凱時,PGE1)：45西洛他唑（培達(dá)）作用機(jī)理：為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑，升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。方法：第1周：50mgBid,

第2周：100mgBid×3月西洛他唑（培達(dá)）作用機(jī)理：46（五）其它治療1抗氧化劑，清除自由基：戒煙、VitE2理療、針灸、按摩、高壓氧、中藥治療等。3足部護(hù)理

（五）其它治療1抗氧化劑，清除自由基：47療效

評價治療有效性的指標(biāo)—需要治療的人數(shù)[Numberneededtotreat(NNT)]。即在特定時間內(nèi)，為防止一例某種不良結(jié)果或獲得一例某種有利結(jié)局，用某種干預(yù)方法進(jìn)行治療所需要的人數(shù)。

計(jì)算公式：NNT=1/ARRARR—凈危險(xiǎn)性減少（Absoluteriskreduction)療效評價治療有效性的指標(biāo)—需要治療的人數(shù)[N48藥名NNT卡馬西平3.3丙戊酸無苯妥英2.1阿普唑侖無阿米替林2.4丙米嗪1.4慢心律10曲馬多無藥名NNT卡馬西平3.3丙戊酸無苯妥英2.1阿普唑侖無阿米替49總結(jié)抗癲癇驚劂類藥、三環(huán)類抗抑郁藥目前為首選藥物,但二者合用可使副作用增加，需減量。上述各種治療方法仍需要大樣本、長期的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證?？偨Y(jié)抗癲癇驚劂類藥、三環(huán)類抗抑郁藥目前為50糖尿病神經(jīng)病變的致殘率DN是足底潰瘍、糖尿病足干性壞疽及截肢（趾）的主要原因之一使截肢危險(xiǎn)升高1.7倍已有足畸形，截肢危險(xiǎn)性升高12倍有足潰瘍史，截肢危險(xiǎn)性升高36倍占非創(chuàng)傷性截肢的50％～75％DN5～10年內(nèi)死亡率可達(dá)25％～50％糖尿病神經(jīng)病變的致殘率DN是足底潰瘍、糖尿病足干51糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷和治療-課件52

CURE

CARE！CURE53謝謝聆聽！謝謝聆聽！54淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的

診斷和治療淺談糖尿病周圍神經(jīng)病變的

診斷和治療55概述 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自18世紀(jì)末英國人首次對糖尿病并發(fā)坐骨神經(jīng)痛作了詳細(xì)描述之后，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變受到了極大關(guān)注。概述 糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自56概述

糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱之為“三聯(lián)病癥”。其主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變、及中樞神經(jīng)病變.

概述 糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎57

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類1、對稱性A.遠(yuǎn)端，主要是感覺性多發(fā)性神經(jīng)?。ㄈ珉p足疼痛、感覺異?；蜻^敏）a.以大纖維受累為主b.混合型c.以小纖維受累為主B.自主神經(jīng)病變(直立性低血壓、腹瀉、便秘、月經(jīng)失調(diào)、陽萎、汗液分泌失調(diào)）C.慢性進(jìn)展性、以運(yùn)動受損為主的神經(jīng)病糖尿病周圍神經(jīng)病變分類1、對稱性582、非對稱性A.急性或亞急性近端為主的運(yùn)動神經(jīng)病B.單顱神經(jīng)?。阂粋?cè)或雙側(cè)展神經(jīng)、動眼神經(jīng)麻痹等C.軀體神經(jīng)病：腰骶神經(jīng)叢、股神經(jīng)、尺神經(jīng)等D.肢體嵌壓性周圍神經(jīng)病：腕管綜合癥等（引自湯曉芙和盧祖能，1996）

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類2、非對稱性糖尿病周圍神經(jīng)病變分類59病理學(xué)分類:1大纖維型:主要表現(xiàn)為節(jié)段性脫髓鞘和髓鞘再生。2小纖維型：軸突病變?yōu)橹?，可伴有繼發(fā)性脫髓鞘。兩者混合受損也較常見。

糖尿病周圍神經(jīng)病變分類病理學(xué)分類:糖尿病周圍神經(jīng)病變分類60國外報(bào)道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%1992年英國Walters報(bào)道1077例DM中占16.3%1993年英國Young報(bào)道6487例DM中占28.5%1993年美國Rochester地區(qū)6萬人口檢出糖尿病870例，隨機(jī)選擇380例中，1型DM中占66%，2型DM中占59%1993年德國Ziegler報(bào)道，1型DM中占17.1%，2型DM中占34.8%1993年意大利Veglio報(bào)道766例1型DM中占28.5%發(fā)病率和流行病學(xué)國外報(bào)道：糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率16.3%-66%發(fā)病率和流61國內(nèi)： 1937年王叔咸報(bào)告307例中占4.6%1959年華山醫(yī)院報(bào)告922例中占6% 1980年上海十萬人口調(diào)查，新發(fā)現(xiàn)糖尿病患者有神經(jīng)病變占90%，其中周圍神經(jīng)病變占85%，植物神經(jīng)病變占56%。

發(fā)病率和流行病學(xué)國內(nèi)：發(fā)病率和流行病學(xué)62發(fā)病率和流行病學(xué)135例神經(jīng)病變患者中:周圍神經(jīng)病變占94.1%植物神經(jīng)病變占62.2%腦部病變占4.4%脊髓病變占1.5%發(fā)病率和流行病學(xué)135例神經(jīng)病變患者中:63

發(fā)病率和流行病學(xué)與病程相關(guān)：病程長者，發(fā)病率高832例糖尿病診斷糖尿病時，神經(jīng)病變占22%10年后，神經(jīng)病變占48%1028例2型糖尿病，病程20年，神經(jīng)病變占72%與疾病控制情況有關(guān)：控制不佳者，發(fā)生率高。發(fā)病率和流行病學(xué)與病程相關(guān)：64糖尿病神經(jīng)病變的自然病程1緩慢進(jìn)展型多見于2型糖尿病神經(jīng)受損的程度與病程正相關(guān)與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)代謝紊亂糾正后DN可自行部分或完全緩解與恢復(fù)糖尿病神經(jīng)病變的自然病程1緩慢進(jìn)展型65糖尿病神經(jīng)病變的自然病程2急劇進(jìn)展型：多見于1型糖尿病常在診斷后2～3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化與高血糖及代謝紊亂有關(guān)糖尿病神經(jīng)病變的自然病程2急劇進(jìn)展型：66

病理改變1.血管病理改變：中小動脈管壁增厚，管腔變窄，血栓形成2.基底膜增厚：為糖尿病特征性病理改變，廣泛見于血管、神經(jīng)和肌肉組織3.有髓纖維改變：結(jié)節(jié)性脫髓鞘，遠(yuǎn)端軸索變性4.無髓纖維和雪旺氏細(xì)胞改變：雪旺氏細(xì)胞增生，基底膜增厚,軸索變性、脫失、空化5.肌肉病理改變:肌纖維呈神經(jīng)原性萎縮電鏡：肌膜和血管基底膜明顯增厚病理改變1.血管病理改變：中小動脈管壁增厚，管腔變窄，671、血管性缺血缺氧學(xué)說2、代謝障礙學(xué)說3、血管活性因子合成異常4、肉毒堿代謝異常5、神經(jīng)生長因子（NGF）發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說發(fā)病機(jī)理68大血管動脈粥樣硬化與微血管基底膜增厚，血管管腔狹窄，血液粘滯度增高，血小板與纖維蛋白聚集而堵塞血管，神經(jīng)內(nèi)膜缺血缺氧，使神經(jīng)纖維營養(yǎng)障礙和變性發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說發(fā)病機(jī)理1、血管性缺血缺氧學(xué)說69(1)滲透壓和山梨醇通路學(xué)說高血糖山梨醇旁路代謝增強(qiáng)GLU通過山梨醇通路分流山梨醇在雪旺氏細(xì)胞的聚集細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高細(xì)胞和軸索變性.

發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說(1)滲透壓和山梨醇通路學(xué)說發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說70(2)肌醇減少學(xué)說肌醇是磷脂酰肌醇的組成部分,也是組成神經(jīng)髓鞘組織成分。糖尿病神經(jīng)組織內(nèi)肌醇含量減少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP酶活性降低,功能失常而造成軸索髓鞘結(jié)構(gòu)損傷.發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說(2)肌醇減少學(xué)說發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說71（3）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說

高血糖使神經(jīng)組織內(nèi)蛋白質(zhì)發(fā)生非酶促糖基化，使神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受到損害。

發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說（3）非酶促組織蛋白糖基化學(xué)說發(fā)病機(jī)理2、代謝障礙學(xué)說72（1）氮氧化物（NO）

NO有擴(kuò)張血管功能。高血糖時醛糖還原酶活性↑，抑制氮氧化物合成酶，NO合成↓，血管舒張↓，神經(jīng)缺血。發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常（1）氮氧化物（NO）發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常73（2）前列腺素（PG）前列環(huán)素（PGI2）功能：抑制血小板及其 他血細(xì)胞凝聚。血栓素（TXA2）功能：促使血小板聚集、血管收縮。糖尿病時血管內(nèi)皮細(xì)胞中花生四烯酸生成前列環(huán)素減少，血小板合成血栓素增加，微血管收縮，血小板凝聚，神經(jīng)組織缺血。發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常（2）前列腺素（PG）發(fā)病機(jī)理3.血管活性因子合成異常74臨床表現(xiàn)取決于兩種病理改變不同形式和不同程度的結(jié)合。T2DM以大纖維型多見，出現(xiàn)的癥狀包括遠(yuǎn)端感覺異常和周圍性力弱。T1DM以小纖維型多見，以自主神經(jīng)障礙和疼痛為主要表現(xiàn)，也稱為“痛性或自主性糖尿病神經(jīng)病”。

臨床表現(xiàn)取決于兩種病理改變不同形式75臨床表現(xiàn)自覺癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心性發(fā)展過程，早期可無明顯癥狀，但肌電圖可顯示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。臨床表現(xiàn)自覺癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心76早期表現(xiàn)（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見： 1感覺神經(jīng)受累： 感覺障礙：針刺、刀割、觸電樣疼痛，痛覺過敏 感覺異常：手套襪套樣麻木、感覺減退（痛、溫覺減退）自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服的厚薄都可引起。常于夜間比白天嚴(yán)重。 2 運(yùn)動神經(jīng)受累：不同程度的肌力減退。

早期表現(xiàn)（一）任何周圍神經(jīng)均可累及，最常見： 77晚期上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，手足指（趾）間肌肉萎縮感覺性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步，踏棉花樣感覺體征：（1）跟腱反射、膝反射消失（2）震動覺減低或消失（3）位置覺減低或消失、深感覺減低更明顯可伴：夏庫氏（Charcot）關(guān)節(jié)下肢潰瘍（糖尿病足）晚期上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，78WHO認(rèn)為用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合下列條件：（1993年）1肯定有DM。2四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙。3雙母趾或至少有一母趾的振動覺異常—用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測3次振動覺的均值小于正常同一年齡組的均值。4雙踝反射消失。5主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（主側(cè)腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。

診斷WHO認(rèn)為用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須79（一）神經(jīng)電生理檢查整個神經(jīng)的全長均可出現(xiàn)彌漫性傳導(dǎo)異常，但越靠遠(yuǎn)側(cè)程度越重。一般是傳導(dǎo)最快的有髓大纖維先受累。診斷（一）神經(jīng)電生理檢查診斷80病理改變 a、粗大有髓纖維受損—脫髓鞘 b、小纖維受損—軸索受損為主，繼發(fā)脫髓鞘肌電圖與神經(jīng)電圖改變 肌電圖：可見纖顫電位、正尖波等 神經(jīng)電圖：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV） 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）減慢診斷病理改變診斷81方法：上肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)—MCV、SCV 下肢：腓總神經(jīng)—MCV腓淺神經(jīng)—SCV (脛后神經(jīng)、腓腸神經(jīng))

脛神經(jīng)H反射：潛伏期延長或消失。是最早和最敏感的指標(biāo)。診斷方法：上肢：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)—MCV、SCV診斷82（二）振動覺的檢查用分度音叉在母趾末關(guān)節(jié)處測3次振動覺。正常：40歲以下，不小于5。40歲以上，不小于6。

振動覺障礙比觸覺和冷覺更敏感。診斷（二）振動覺的檢查診斷83（三）10克尼龍絲檢查（三）10克尼龍絲檢查84

結(jié)果判斷：壓力感覺：10點(diǎn)。正常：>8點(diǎn)。異常：<8點(diǎn)。結(jié)果判斷：85（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊情況下應(yīng)用。診斷（四）皮膚神經(jīng)活檢：特殊情況下應(yīng)用。診斷86WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，在6個月觀察期結(jié)果提示：疼痛和（或）麻木；第1趾振動覺異常出現(xiàn)；踝反射消失；是3個在診斷和觀察本病中最有意義的臨床情況。

診斷WHOPNTF研究60例糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病患者，87感覺神經(jīng)異常早于運(yùn)動神經(jīng)，下肢受累早于上肢，感覺動作電位波幅是反映早期神經(jīng)功能改變的重要指標(biāo)。感覺傳導(dǎo)速度的減慢可出現(xiàn)在臨床癥狀之前。近端感覺傳導(dǎo)速度和運(yùn)動傳導(dǎo)速度的異常與病情發(fā)展密切相關(guān)。診斷感覺神經(jīng)異常早于運(yùn)動神經(jīng)，下肢受累早于上肢，88目前尚無一種基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥物被批準(zhǔn)用于臨床治療，但近來在糖尿病痛性神經(jīng)病的治療方面取得了一些進(jìn)展。糖尿病神經(jīng)病變的治療目前尚無一種基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥89一、病因治療1、治療糖尿病2、飲食控制3、體育鍛煉4、降糖藥物治療5、監(jiān)測血糖一、病因治療1、治療糖尿病90嚴(yán)格控制血糖1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）IDDM5年神經(jīng)病變的發(fā)生率下降了64%，NCV異常的患病率下降了44%，自主神經(jīng)功能檢測的異常率下降了53%嚴(yán)格控制血糖1993年糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）91Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時后傳導(dǎo)速度可輕度增快。連續(xù)皮下注射胰島素以調(diào)整血糖1年后，傳導(dǎo)速度可增加2.5M/S.嚴(yán)格控制血糖Troni等發(fā)現(xiàn)，糾正高血糖狀態(tài)6小時后傳導(dǎo)速度可92（二）痛性神經(jīng)病變治療1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉2.三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林、丙米嗪、百優(yōu)解3.非甾體類抗炎藥物：消炎痛、扶他林4.辣椒素霜5.鈉離子阻滯劑：利多卡因（二）痛性神經(jīng)病變治療1.抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉93藥名用量副作用卡馬西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸20-30mg/kg肝損、WBC苯妥英250-300mg/d肝損、胃腸道反應(yīng)阿普唑侖0.8-1.6mg/d青光眼、抑郁癥慎用阿米替林50-300mg/d排尿困難、嗜睡丙米嗪50-250mg/d口干、失眠、誘發(fā)煩躁慢心律150-600mg/d惡心曲馬多50-100mg/d惡心、便秘、嗜睡藥名用量副作用卡馬西平300-1000mg/d嗜睡丙戊酸2094（三）營養(yǎng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。（2）維生素C：可使RBC內(nèi)山梨醇下降。（3）神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡(luò)素）：20-40mg/d,肌注。（4）神經(jīng)生長因子（NGF）：臨床研究階段。（5）神經(jīng)妥樂平（三）營養(yǎng)神經(jīng)藥物（1）B族維生素：B1、B12等。95彌可保（甲鈷胺）作用機(jī)理：甲基維生素B12，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，