神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討課件

神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討前言◆

利用局麻藥注射到局部組織內(nèi)或神經(jīng)周圍以減輕、緩解疼痛已有100多年歷史◆

神經(jīng)阻滯是治療急慢性疼痛和癌痛的核心方法◆

仍然主要依據(jù)解剖學(xué)和經(jīng)驗進行操作◆隨意性較大◆

存在一定副作用和并發(fā)癥前言◆利用局麻藥注射到局部組織內(nèi)或神經(jīng)周圍

Ⅰ神經(jīng)阻滯療法的概念與基礎(chǔ)神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討課件●神經(jīng)阻滯與神經(jīng)阻滯療法的概念◆

神經(jīng)阻滯

將局麻藥注射到外周神經(jīng)、脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)周圍，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生部位麻木、無痛和肌松◆

爭議

▲

局部麻醉與區(qū)域麻醉

▲

注射（療法）

▲“阻滯”與“封閉”●神經(jīng)阻滯與神經(jīng)阻滯療法的概念◆神經(jīng)阻滯◆

神經(jīng)阻滯療法

▲

利用神經(jīng)阻滯的方法：

緩解或消除疼痛；治療疾?。ú∫蛑委煟?/p>

▲介于藥物療法與手術(shù)療法的第三種療法

▲“有創(chuàng)”性方法◆神經(jīng)阻滯療法●

神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理◆局麻藥阻滯了與某些疼痛相關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)▲阻斷與某些疼痛綜合征發(fā)生有關(guān)的傳入和傳出神經(jīng)▲阻斷來自外周神經(jīng)纖維接受的傷害感受性沖動▲阻斷與某些疼痛綜合征相關(guān)的交感神經(jīng)過度興奮●神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理◆局麻藥阻滯了與某些疼痛相關(guān)的神◆阻斷疼痛的惡性循環(huán)

▲

多次、反復(fù)阻斷神經(jīng)沖動數(shù)小時以上

▲

終止或削弱神經(jīng)元向神經(jīng)束持續(xù)傳導(dǎo)沖動

▲阻斷惡性循環(huán)

▲治療慢性疼痛◆阻斷疼痛的惡性循環(huán)

◆

改善血流狀態(tài)

交感神經(jīng)節(jié)阻滯

▲

血管擴張

▲

微循環(huán)改善

▲

疼痛病變局部血流改善

◆改善血流狀態(tài)◆抗炎癥作用交感神經(jīng)節(jié)阻滯產(chǎn)生內(nèi)源性抗痛、抗生物質(zhì)

◆抗炎癥作用●神經(jīng)阻滯療法分類

◆

按解剖生理學(xué)分類

▲脊神經(jīng)（體神經(jīng)）阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯

▲交感神經(jīng)節(jié)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

▲脊神經(jīng)+交感神經(jīng)同時阻滯

硬膜外阻滯（含骶管阻滯）

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

▲腦神經(jīng)阻滯：三叉神經(jīng)阻滯●神經(jīng)阻滯療法分類

◆按解剖生理學(xué)分類◆按阻滯因子分類▲

化學(xué)性阻滯療法

可逆性阻滯療法

不可逆性阻滯療法（爭議）—毀損▲

物理性阻滯療法（爭議）

物理治療

介入治療◆按阻滯因子分類▲化學(xué)性阻滯療法◆

按臨床功能（目的）分類▲

診斷性阻滯▲

預(yù)測性阻滯▲

預(yù)防性阻滯▲

治療性阻滯◆按臨床功能（目的）分類▲診斷性阻滯◆診斷性阻滯

▲

鑒別診斷“病變”部位

▲“疼痛”原因胸痛或上腹痛（原因不明）行肋間神經(jīng)阻滯（腋中線處）疼痛完全緩解—軀體源性痛疼痛不緩解—內(nèi)臟牽涉痛◆診斷性阻滯◆預(yù)測性阻滯預(yù)測毀損治療或神經(jīng)切除術(shù)的效果

▲頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛

▲

三叉神經(jīng)痛

▲

晚期癌痛◆預(yù)測性阻滯◆預(yù)防性阻滯連續(xù)或多次神經(jīng)阻滯—減少術(shù)后痛減少反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良減少區(qū)域性慢性疼痛綜合征發(fā)生減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生

▲嚴重創(chuàng)傷

▲嚴重感染（急性帶狀皰疹）

▲手術(shù)◆預(yù)防性阻滯◆治療性阻滯

▲

緩解急性疼痛

▲

阻斷疼痛“惡性”循環(huán)—治療慢性疼痛

▲

神經(jīng)病理性疼痛

▲

癌痛◆治療性阻滯

Ⅱ神經(jīng)阻滯療法的規(guī)范化問題神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討課件●主要問題

◆一般原則

◆適應(yīng)證和禁忌證

◆技術(shù)操作

◆藥物

◆準備

◆評估

◆并發(fā)癥預(yù)防與處理●主要問題◆一般原則●神經(jīng)阻滯療法一般原則

◆明確診斷

◆治療前病人（病情）評估

◆疼痛科醫(yī)師的基礎(chǔ)理論與熟練的技術(shù)

◆患者知情、簽同意書

◆充分、完善的防范意外和并發(fā)癥措施

◆療效評估、記錄、隨訪●神經(jīng)阻滯療法一般原則◆明確診斷●神經(jīng)阻滯療法適應(yīng)證

◆

急性創(chuàng)傷疼痛

◆

急性炎癥性疼痛

◆

慢性疼痛急性發(fā)作

◆

神經(jīng)病理性疼痛

◆

癌痛

◆

手術(shù)后疼痛

◆

非疼痛性疾病●神經(jīng)阻滯療法適應(yīng)證◆急性創(chuàng)傷疼痛●神經(jīng)阻滯療法禁忌證

◆

衰竭患者

◆

阻滯部位感染

◆

阻滯部位巨大腫塊

◆

凝血功能障礙

◆

不能合作、不愿接受治療患者

◆

嚴重高血壓、心臟病

◆

診斷不明確

◆

其他禁忌證●神經(jīng)阻滯療法禁忌證◆衰竭患者●神經(jīng)阻滯治療藥物

◆改進方案：多種藥物

▲

局麻藥

▲

糖皮質(zhì)激素

▲

維生素B族

▲

鎮(zhèn)痛藥

▲

非甾體抗炎藥（NSAIDs）

▲

神經(jīng)妥樂平●神經(jīng)阻滯治療藥物◆改進方案：多種藥物●神經(jīng)阻滯治療藥物

◆傳統(tǒng)方案：局部麻醉藥

1%利多卡因

0.25%布比卡因

不同部位采用不同濃度和劑量●神經(jīng)阻滯治療藥物

◆傳統(tǒng)方案：局部麻醉藥

●神經(jīng)阻滯治療的準備◆急救器材、藥品

◆病人（病情）評估（高血壓、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

◆不禁食（正常進食）

◆必要時測量血壓

◆病人的其他準備●神經(jīng)阻滯治療的準備◆急救器材、藥品◆局部麻醉藥在神經(jīng)阻滯療法應(yīng)用

▲

利多卡因疼痛治療首選<100mg／次星狀神經(jīng)阻滯0.8%～1%

三叉神經(jīng)阻滯0.5%～1%

一般神經(jīng)阻滯0.25%～0.5%以下

▲

布比卡因0.125%～0.25%<25mg／次

▲羅哌卡因0.15%～0.25%<35mg／次

◆局部麻醉藥在神經(jīng)阻滯療法應(yīng)用●療程

◆傳統(tǒng)的“三個療程”存在爭議

◆阻滯（注射）治療的次數(shù)取決于

治療效果及是否有不良反應(yīng)●療程

◆傳統(tǒng)的“三個療程”存在爭議

◆阻滯（注Ⅲ、糖皮質(zhì)激素在疼痛治療的應(yīng)用Ⅲ、糖皮質(zhì)激素在疼痛治療的應(yīng)用●

糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的作用

◆

抗炎

◆

鎮(zhèn)痛●糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的作用●適應(yīng)癥

◆肌肉韌帶毀損

◆無菌性炎癥及創(chuàng)傷后遺癥

◆癌痛

◆神經(jīng)根病變疼痛

◆風(fēng)濕病疼痛

◆軟組織、骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥疼痛

◆神經(jīng)病理性疼痛

◆復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征——————————中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會．專家共識．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（3）：●適應(yīng)癥●疼痛治療GCS給藥途徑

◆

關(guān)節(jié)腔

◆

關(guān)節(jié)周圍

◆

肌腱、韌帶周圍

◆

軟組織敏感點局部

◆

硬膜外腔

◆

鞘內(nèi)給藥仍有爭議（中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會．專家共識）●疼痛治療GCS給藥途徑●糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用

◆

適應(yīng)證與禁忌證

◆

藥物劑型

◆

給藥劑量

◆

用藥方法●糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用◆適應(yīng)證與禁忌證疼痛治療中GCS藥物選擇疼痛治療中GCS藥物選擇◆

疼痛治療GCS建議用量：地塞米松5mg/次，每周1次潑尼松龍12.5～25mg/次，每周1次，（25～50mg）曲安萘德20～40mg/次，每周1次，（100mg）甲強龍20～40mg/次，每周1次，（160mg）利美達松4mg/次，每2-3周1次，（20～40mg）◆疼痛治療GCS建議用量：神經(jīng)阻滯操作技術(shù)原則和要點◆按解剖學(xué)進行穿刺操作◆無菌操作技術(shù)◆適當長度和口徑的穿刺針◆匹配的注射器◆處理意外和并發(fā)癥的藥品、設(shè)備◆最舒適、安全、方便操作的體位神經(jīng)阻滯操作技術(shù)原則和要點◆按解剖學(xué)進行穿刺操作神經(jīng)阻滯操作技術(shù)原則和要點◆合理的進針部位和準確的靶點◆“無痛”操作◆適宜的局麻藥濃度和劑量◆特殊部位阻滯在影像介入指導(dǎo)下操作◆必要時在神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下穿刺神經(jīng)阻滯操作技術(shù)原則和要點◆合理的進針部位和準確的靶點Ⅳ、預(yù)防和處理神經(jīng)阻滯意外及并發(fā)癥◆局麻藥的全身毒性反應(yīng)◆虛脫◆氣胸◆過敏反應(yīng)和特異性過敏反應(yīng)◆廣泛或全脊髓阻滯◆感染◆神經(jīng)損傷Ⅳ、預(yù)防和處理神經(jīng)阻滯意外及并發(fā)癥◆局麻藥的全身毒性反應(yīng)謝謝！謝謝！神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討前言◆

利用局麻藥注射到局部組織內(nèi)或神經(jīng)周圍以減輕、緩解疼痛已有100多年歷史◆

神經(jīng)阻滯是治療急慢性疼痛和癌痛的核心方法◆

仍然主要依據(jù)解剖學(xué)和經(jīng)驗進行操作◆隨意性較大◆

存在一定副作用和并發(fā)癥前言◆利用局麻藥注射到局部組織內(nèi)或神經(jīng)周圍

Ⅰ神經(jīng)阻滯療法的概念與基礎(chǔ)神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討課件●神經(jīng)阻滯與神經(jīng)阻滯療法的概念◆

神經(jīng)阻滯

將局麻藥注射到外周神經(jīng)、脊神經(jīng)、腦神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)周圍，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)功能，產(chǎn)生部位麻木、無痛和肌松◆

爭議

▲

局部麻醉與區(qū)域麻醉

▲

注射（療法）

▲“阻滯”與“封閉”●神經(jīng)阻滯與神經(jīng)阻滯療法的概念◆神經(jīng)阻滯◆

神經(jīng)阻滯療法

▲

利用神經(jīng)阻滯的方法：

緩解或消除疼痛；治療疾病（病因治療）

▲介于藥物療法與手術(shù)療法的第三種療法

▲“有創(chuàng)”性方法◆神經(jīng)阻滯療法●

神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理◆局麻藥阻滯了與某些疼痛相關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)▲阻斷與某些疼痛綜合征發(fā)生有關(guān)的傳入和傳出神經(jīng)▲阻斷來自外周神經(jīng)纖維接受的傷害感受性沖動▲阻斷與某些疼痛綜合征相關(guān)的交感神經(jīng)過度興奮●神經(jīng)阻滯治療疼痛的原理◆局麻藥阻滯了與某些疼痛相關(guān)的神◆阻斷疼痛的惡性循環(huán)

▲

多次、反復(fù)阻斷神經(jīng)沖動數(shù)小時以上

▲

終止或削弱神經(jīng)元向神經(jīng)束持續(xù)傳導(dǎo)沖動

▲阻斷惡性循環(huán)

▲治療慢性疼痛◆阻斷疼痛的惡性循環(huán)

◆

改善血流狀態(tài)

交感神經(jīng)節(jié)阻滯

▲

血管擴張

▲

微循環(huán)改善

▲

疼痛病變局部血流改善

◆改善血流狀態(tài)◆抗炎癥作用交感神經(jīng)節(jié)阻滯產(chǎn)生內(nèi)源性抗痛、抗生物質(zhì)

◆抗炎癥作用●神經(jīng)阻滯療法分類

◆

按解剖生理學(xué)分類

▲脊神經(jīng)（體神經(jīng)）阻滯：臂叢神經(jīng)阻滯

▲交感神經(jīng)節(jié)阻滯：星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

▲脊神經(jīng)+交感神經(jīng)同時阻滯

硬膜外阻滯（含骶管阻滯）

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

▲腦神經(jīng)阻滯：三叉神經(jīng)阻滯●神經(jīng)阻滯療法分類

◆按解剖生理學(xué)分類◆按阻滯因子分類▲

化學(xué)性阻滯療法

可逆性阻滯療法

不可逆性阻滯療法（爭議）—毀損▲

物理性阻滯療法（爭議）

物理治療

介入治療◆按阻滯因子分類▲化學(xué)性阻滯療法◆

按臨床功能（目的）分類▲

診斷性阻滯▲

預(yù)測性阻滯▲

預(yù)防性阻滯▲

治療性阻滯◆按臨床功能（目的）分類▲診斷性阻滯◆診斷性阻滯

▲

鑒別診斷“病變”部位

▲“疼痛”原因胸痛或上腹痛（原因不明）行肋間神經(jīng)阻滯（腋中線處）疼痛完全緩解—軀體源性痛疼痛不緩解—內(nèi)臟牽涉痛◆診斷性阻滯◆預(yù)測性阻滯預(yù)測毀損治療或神經(jīng)切除術(shù)的效果

▲頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛

▲

三叉神經(jīng)痛

▲

晚期癌痛◆預(yù)測性阻滯◆預(yù)防性阻滯連續(xù)或多次神經(jīng)阻滯—減少術(shù)后痛減少反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良減少區(qū)域性慢性疼痛綜合征發(fā)生減少帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生

▲嚴重創(chuàng)傷

▲嚴重感染（急性帶狀皰疹）

▲手術(shù)◆預(yù)防性阻滯◆治療性阻滯

▲

緩解急性疼痛

▲

阻斷疼痛“惡性”循環(huán)—治療慢性疼痛

▲

神經(jīng)病理性疼痛

▲

癌痛◆治療性阻滯

Ⅱ神經(jīng)阻滯療法的規(guī)范化問題神經(jīng)阻滯療法規(guī)范化的探討課件●主要問題

◆一般原則

◆適應(yīng)證和禁忌證

◆技術(shù)操作

◆藥物

◆準備

◆評估

◆并發(fā)癥預(yù)防與處理●主要問題◆一般原則●神經(jīng)阻滯療法一般原則

◆明確診斷

◆治療前病人（病情）評估

◆疼痛科醫(yī)師的基礎(chǔ)理論與熟練的技術(shù)

◆患者知情、簽同意書

◆充分、完善的防范意外和并發(fā)癥措施

◆療效評估、記錄、隨訪●神經(jīng)阻滯療法一般原則◆明確診斷●神經(jīng)阻滯療法適應(yīng)證

◆

急性創(chuàng)傷疼痛

◆

急性炎癥性疼痛

◆

慢性疼痛急性發(fā)作

◆

神經(jīng)病理性疼痛

◆

癌痛

◆

手術(shù)后疼痛

◆

非疼痛性疾病●神經(jīng)阻滯療法適應(yīng)證◆急性創(chuàng)傷疼痛●神經(jīng)阻滯療法禁忌證

◆

衰竭患者

◆

阻滯部位感染

◆

阻滯部位巨大腫塊

◆

凝血功能障礙

◆

不能合作、不愿接受治療患者

◆

嚴重高血壓、心臟病

◆

診斷不明確

◆

其他禁忌證●神經(jīng)阻滯療法禁忌證◆衰竭患者●神經(jīng)阻滯治療藥物

◆改進方案：多種藥物

▲

局麻藥

▲

糖皮質(zhì)激素

▲

維生素B族

▲

鎮(zhèn)痛藥

▲

非甾體抗炎藥（NSAIDs）

▲

神經(jīng)妥樂平●神經(jīng)阻滯治療藥物◆改進方案：多種藥物●神經(jīng)阻滯治療藥物

◆傳統(tǒng)方案：局部麻醉藥

1%利多卡因

0.25%布比卡因

不同部位采用不同濃度和劑量●神經(jīng)阻滯治療藥物

◆傳統(tǒng)方案：局部麻醉藥

●神經(jīng)阻滯治療的準備◆急救器材、藥品

◆病人（病情）評估（高血壓、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

◆不禁食（正常進食）

◆必要時測量血壓

◆病人的其他準備●神經(jīng)阻滯治療的準備◆急救器材、藥品◆局部麻醉藥在神經(jīng)阻滯療法應(yīng)用

▲

利多卡因疼痛治療首選<100mg／次星狀神經(jīng)阻滯0.8%～1%

三叉神經(jīng)阻滯0.5%～1%

一般神經(jīng)阻滯0.25%～0.5%以下

▲

布比卡因0.125%～0.25%<25mg／次

▲羅哌卡因0.15%～0.25%<35mg／次

◆局部麻醉藥在神經(jīng)阻滯療法應(yīng)用●療程

◆傳統(tǒng)的“三個療程”存在爭議

◆阻滯（注射）治療的次數(shù)取決于

治療效果及是否有不良反應(yīng)●療程

◆傳統(tǒng)的“三個療程”存在爭議

◆阻滯（注Ⅲ、糖皮質(zhì)激素在疼痛治療的應(yīng)用Ⅲ、糖皮質(zhì)激素在疼痛治療的應(yīng)用●

糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的作用

◆

抗炎

◆

鎮(zhèn)痛●糖皮質(zhì)激素在疼痛治療中的作用●適應(yīng)癥

◆肌肉韌帶毀損

◆無菌性炎癥及創(chuàng)傷后遺癥

◆癌痛

◆神經(jīng)根病變疼痛

◆風(fēng)濕病疼痛

◆軟組織、骨關(guān)節(jié)無菌性炎癥疼痛

◆神經(jīng)病理性疼痛

◆復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征——————————中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會．專家共識．臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（3）：●