全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件

全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)1膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)2關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵二、軟組織平衡：伸直、屈曲對(duì)稱的矩形間隙關(guān)鍵三、矯正膝關(guān)節(jié)外畸形關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)31、正確的下肢力線下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損1、正確的下肢力線假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)4膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線和解剖軸線髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻時(shí)會(huì)影響力線膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線和解剖軸線5標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°6假體對(duì)線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線假體對(duì)線7髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線應(yīng)同時(shí)矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線矯正順序髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)下肢力線矯正順序82、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測(cè)內(nèi)翻膝測(cè)外側(cè)平臺(tái)后緣2、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨9關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過(guò)100°關(guān)節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過(guò)120°關(guān)節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過(guò)120°Shojietal:Orthopedics,1990關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，7103、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱的伸屈矩形間隙3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱的伸屈矩形間11全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件12髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長(zhǎng)柄）髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位13切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛骨髓外對(duì)位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來(lái)獲得對(duì)稱的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm

避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛14股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm15股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時(shí)的松弛股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）16股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會(huì)影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°股骨遠(yuǎn)端外翻角17股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過(guò)外旋對(duì)線獲得屈曲間隙對(duì)稱的方法股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸18股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時(shí)

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲19全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件20矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱21全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件22脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3交界處：固定平臺(tái)忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時(shí)，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體時(shí)有效。2、固定平臺(tái)假體時(shí)，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中23全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件24髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn)內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心25脛骨后傾文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙屈曲時(shí)脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時(shí)，脛股關(guān)節(jié)面過(guò)伸屈膝時(shí)，股骨相對(duì)于脛骨的過(guò)多后滾脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙26三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈曲攣縮2、脛骨存在前傾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限過(guò)伸的假體，個(gè)別后穩(wěn)定型假體，過(guò)伸致post-cam撞擊三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈27切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號(hào)平臺(tái)后傾加大

平臺(tái)切骨后髁切骨，減型號(hào)松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整伸直間隙合適緊松合適OK松解后28伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會(huì)導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅29輕度屈曲攣縮

切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅30嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解嚴(yán)重屈曲畸形處理程序1、適當(dāng)截骨；31再次截骨不能過(guò)多

股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過(guò)多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。再次截骨不能過(guò)多股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，32全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件334、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形34

軟組織平衡的設(shè)計(jì)韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對(duì)線伸屈間隙對(duì)稱選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡軟組織平衡的設(shè)計(jì)35膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙膝內(nèi)翻先做伸直位平衡36全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件37

骨贅切除骨贅切除38全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件39膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良40嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮或外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛41膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)膝外翻畸形Krackow分型42膝外翻畸形Krackow分型Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳，較少見(jiàn)。膝外翻畸形Krackow分型43膝外翻畸形Krackow分型Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過(guò)度矯正或脛骨平臺(tái)骨折所致膝外翻畸形Krackow分型44膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側(cè)松解的軟組織：45Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

Ⅰ型外翻處理46松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊47關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔48游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)49膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側(cè)松解的軟組織：50Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

Ⅰ型外翻處理51松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊52關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔53游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)54外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨55外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解56全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件57Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)58Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)59Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體

外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體

外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體

外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提Healy報(bào)道8例內(nèi)側(cè)副韌帶上提術(shù)隨訪4-9年，無(wú)內(nèi)側(cè)副韌帶松馳Ⅱ型外翻的處理（Healy）60Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合，縮緊術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）61Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練Ⅱ型外翻處理（Hungerford）62Ⅲ型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱破壞。此型外翻畸形采用人工膝關(guān)節(jié)置換必須慎重。術(shù)前確定切骨線，脛骨上端切骨線為0°。外側(cè)平臺(tái)盡量切薄，而內(nèi)側(cè)平臺(tái)則切骨很厚。Ⅲ型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭63內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)Ⅲ型外翻畸形矯正內(nèi)側(cè)副韌帶緊縮術(shù)Ⅲ型外翻畸形矯正64全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件65全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件66全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件67并發(fā)癥腓總神經(jīng)損傷常見(jiàn)于膝外翻畸形，發(fā)生率3%原因：矯正不夠，強(qiáng)行手法矯正過(guò)度矯正，腓總神經(jīng)牽拉損傷缺血損傷解決方法：術(shù)中適當(dāng)顯露腓總神經(jīng)術(shù)后采用CPM采用限制性假體并發(fā)癥腓總神經(jīng)損傷685、正確髕骨軌跡髕骨不置換：非炎癥性關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)對(duì)位良好，關(guān)節(jié)間隙存在，年輕、體重大和活動(dòng)量大的男性病人髕骨置換：類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎關(guān)節(jié)炎滑膜炎明顯的骨關(guān)節(jié)炎髕骨面呈象牙骨質(zhì)5、正確髕骨軌跡髕骨不置換：非炎癥性關(guān)節(jié)炎，髕股關(guān)節(jié)對(duì)位良好69髕骨軌跡不良髕骨切骨不勻稱髕骨傾斜：外側(cè)支持帶緊張?bào)x骨不穩(wěn)：滑車翼淺，內(nèi)側(cè)副韌帶松弛髕骨軌跡不良髕骨切骨不勻稱70下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良下肢殘留外翻畸形髕骨軌跡不良716、假體尺寸選擇（1）股骨①測(cè)量尺寸比小號(hào)假體大一半或更多，選用大一號(hào)假體；②測(cè)量尺寸比大號(hào)假體小一半或更多應(yīng)選小號(hào)假體③術(shù)前屈曲較差，保證假體前方與皮質(zhì)骨平行，選小號(hào)假體④股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更小時(shí)選小號(hào)假體⑤股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外徑比例比前后徑更大時(shí)，選大號(hào)假體6、假體尺寸選擇（1）股骨72（2）脛骨脛骨假體應(yīng)避免大同時(shí)最大程度覆蓋骨面、任何假體過(guò)大向前向內(nèi)突出都會(huì)引起突性疼痛。外側(cè)向后突出幾mm會(huì)造成腘肌腱撞擊綜合征。6、假體尺寸選擇（2）脛骨6、假體尺寸選擇73屈曲位的穩(wěn)定性POLO試驗(yàn)（屈曲分離試驗(yàn)）抬起試驗(yàn)7、軟組織平衡測(cè)試屈曲位的穩(wěn)定性POLO試驗(yàn)（屈曲分離試驗(yàn)）7、軟組織平74伸直位的穩(wěn)定：側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)伸直位的穩(wěn)定：側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)75髕骨軌跡測(cè)試“無(wú)拇指原則”試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)髕骨假體與滑車槽內(nèi)側(cè)面較好接觸髕骨外側(cè)傾斜、脫位，需做外側(cè)松解髕骨上極水平縫合一針關(guān)節(jié)囊，重復(fù)“無(wú)拇指”試驗(yàn)髕骨軌跡測(cè)試“無(wú)拇指原則”試驗(yàn)76膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)77謝謝！謝謝！78全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)79膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線正確關(guān)節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)80關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵二、軟組織平衡：伸直、屈曲對(duì)稱的矩形間隙關(guān)鍵三、矯正膝關(guān)節(jié)外畸形關(guān)鍵點(diǎn)關(guān)鍵一、切骨與對(duì)線：正確判斷定位系統(tǒng)關(guān)鍵點(diǎn)811、正確的下肢力線下肢力線：三關(guān)節(jié)中心假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)均勻的應(yīng)力分布平衡的韌帶張力降低磨損1、正確的下肢力線假體置換后正確力線：經(jīng)膝關(guān)節(jié)82膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線和解剖軸線髖、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻時(shí)會(huì)影響力線膝關(guān)節(jié)的機(jī)械軸線和解剖軸線83標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應(yīng)力軸=0°標(biāo)準(zhǔn)的骨性對(duì)線股骨的解剖軸——應(yīng)力軸=5～7°84假體對(duì)線股骨遠(yuǎn)端切骨垂直于力學(xué)軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學(xué)軸線假體對(duì)線85髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)應(yīng)先做髖，確定髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心股骨、脛骨（關(guān)節(jié)外）畸形影響力線應(yīng)同時(shí)矯正股骨畸形踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形

應(yīng)矯正下肢力線矯正順序髖、膝關(guān)節(jié)同時(shí)病變時(shí)下肢力線矯正順序862、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測(cè)內(nèi)翻膝測(cè)外側(cè)平臺(tái)后緣2、正確關(guān)節(jié)線和脛骨切骨量關(guān)節(jié)線升高或降低將影響髕骨87關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過(guò)100°關(guān)節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過(guò)120°關(guān)節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過(guò)120°Shojietal:Orthopedics,1990關(guān)節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，7883、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱的伸屈矩形間隙3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對(duì)稱的伸屈矩形間89全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件90髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內(nèi)定位（壓配型髓內(nèi)延長(zhǎng)柄）髓內(nèi)與髓外定位股骨——髓內(nèi)定位91切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛骨髓外對(duì)位裝置的旋轉(zhuǎn)建立屈曲間隙。先做脛骨用關(guān)節(jié)間隔墊來(lái)獲得對(duì)稱的平衡伸直間隙。

股骨遠(yuǎn)端切骨量少于9mm

避免關(guān)節(jié)線上升或伸膝間隙大切骨順序和切骨量先做股骨通過(guò)股骨假體相對(duì)于脛92股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm股骨髓內(nèi)定位進(jìn)化PCL止點(diǎn)上方約1cm處，常偏內(nèi)幾mm93股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復(fù)屈曲位的關(guān)節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時(shí)的松弛股骨側(cè)測(cè)量后參照系統(tǒng)（最可靠）94股骨遠(yuǎn)端外翻角外翻角的確定：是髖關(guān)節(jié)中心與膝關(guān)節(jié)中心連線的垂直線髖關(guān)節(jié)內(nèi)外翻會(huì)影響股骨遠(yuǎn)端外翻角髖關(guān)節(jié)外翻型5°，內(nèi)翻型7°股骨遠(yuǎn)端外翻角95股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸線）2、經(jīng)內(nèi)外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過(guò)外旋對(duì)線獲得屈曲間隙對(duì)稱的方法股骨側(cè)假體旋轉(zhuǎn)對(duì)線的確定1、Whiteside線（經(jīng)滑車槽軸96股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲時(shí)

股骨假體內(nèi)旋髕骨半脫位增加內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復(fù)髕骨軌跡減少內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力減少后交叉韌帶張力股骨假體旋轉(zhuǎn)軸對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響膝關(guān)節(jié)負(fù)重下從0°至90°屈曲97全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件98矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側(cè)副韌帶松弛韌帶對(duì)稱99全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件100脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3交界處：固定平臺(tái)忽略了膝關(guān)節(jié)站立伸直或負(fù)重時(shí)，股骨與脛骨關(guān)節(jié)匹配形合度；旋轉(zhuǎn)平臺(tái)假體時(shí)有效。2、固定平臺(tái)假體時(shí)，建立股骨的合適旋轉(zhuǎn)在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)確定脛骨側(cè)旋轉(zhuǎn)。脛骨假體旋轉(zhuǎn)對(duì)位的確定1、脛骨結(jié)節(jié)為基準(zhǔn)，中心點(diǎn)在脛骨結(jié)節(jié)中101全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件102髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心易出現(xiàn)的錯(cuò)誤是偏內(nèi)遠(yuǎn)端：踝穴中心點(diǎn)內(nèi)外踝間距離偏內(nèi)側(cè)3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內(nèi)外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的中心103脛骨后傾文獻(xiàn)報(bào)道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術(shù)前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙屈曲時(shí)脛骰關(guān)節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點(diǎn)：伸直膝時(shí)，脛股關(guān)節(jié)面過(guò)伸屈膝時(shí)，股骨相對(duì)于脛骨的過(guò)多后滾脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點(diǎn)：打開(kāi)屈曲間隙104三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈曲攣縮2、脛骨存在前傾、高位截骨或骨折畸形愈合后3、有限過(guò)伸的假體，個(gè)別后穩(wěn)定型假體，過(guò)伸致post-cam撞擊三種情況脛骨不應(yīng)后傾1、嚴(yán)重的屈曲攣縮畸形，后傾不利于矯正屈105切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠(yuǎn)端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內(nèi)外側(cè)松解后髁切骨減型號(hào)平臺(tái)后傾加大

平臺(tái)切骨后髁切骨，減型號(hào)松高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠(yuǎn)端切骨

墊片加厚切骨后伸屈間隙不等的調(diào)整伸直間隙合適緊松合適OK松解后106伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會(huì)導(dǎo)致早期撞擊，影響膝關(guān)節(jié)屈曲伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅107輕度屈曲攣縮

切除后方的骨贅股骨后方關(guān)節(jié)囊松解股骨后側(cè)隱窩松解輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅108嚴(yán)重屈曲畸形處理程序

1、適當(dāng)截骨；2、松解后關(guān)節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關(guān)節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解嚴(yán)重屈曲畸形處理程序1、適當(dāng)截骨；109再次截骨不能過(guò)多

股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，但屈曲易受限。脛骨切除量過(guò)多引起術(shù)后屈曲不穩(wěn)。離關(guān)節(jié)面越遠(yuǎn)的骨質(zhì)強(qiáng)度越小，易引起假體松動(dòng)。再次截骨不能過(guò)多股骨切除量過(guò)多有利于伸膝，110全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件1114、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形外翻畸形4、切骨后伸屈梯形間隙內(nèi)翻畸形112

軟組織平衡的設(shè)計(jì)韌帶松解或緊縮恢復(fù)骨性對(duì)線伸屈間隙對(duì)稱選擇合適假體恢復(fù)正常的髕骨軌跡軟組織平衡的設(shè)計(jì)113膝內(nèi)翻先做伸直位平衡松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊MCL截骨切除內(nèi)側(cè)骨贅，內(nèi)后角骨贅平衡內(nèi)外側(cè)間隙膝內(nèi)翻先做伸直位平衡114全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件115

骨贅切除骨贅切除116全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件117膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良股骨遠(yuǎn)端截骨角度≤5°屈曲位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛外側(cè)緊張確定股骨外旋、適當(dāng)松解外側(cè)副韌帶膝外翻病因源自股骨，外側(cè)髁的遠(yuǎn)端和后側(cè)發(fā)育不良118嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛行內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的緊縮或外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解嚴(yán)重膝外翻畸形伸直位時(shí)內(nèi)側(cè)松弛119膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮，內(nèi)側(cè)有完整的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)(90-95%)膝外翻畸形Krackow分型120膝外翻畸形Krackow分型Ⅱ型：外側(cè)骨缺損，外側(cè)軟組織攣縮、內(nèi)側(cè)軟組織固定裝置松馳，較少見(jiàn)。膝外翻畸形Krackow分型121膝外翻畸形Krackow分型Ⅲ型：脛骨近端外翻截骨時(shí)畸形過(guò)度矯正或脛骨平臺(tái)骨折所致膝外翻畸形Krackow分型122膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側(cè)松解的軟組織：123Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

Ⅰ型外翻處理124松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊125關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔126游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)127膝外側(cè)松解的軟組織：

后外側(cè)關(guān)節(jié)囊髂脛束外側(cè)副韌帶腓腸肌外側(cè)頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側(cè)松解的軟組織：128Ⅰ型外翻處理內(nèi)側(cè)髕旁入路或外側(cè)髕旁入路移去股骨、脛骨骨贅

Ⅰ型外翻處理129松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解脛骨外側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊130關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔技術(shù)關(guān)節(jié)近側(cè)松解髂脛束網(wǎng)眼狀松解，斜形“Z”字延長(zhǎng)Z字成形多孔131游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)游離腓總神經(jīng)，股二頭肌腱“Z”字延長(zhǎng)132外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨外側(cè)副韌帶股骨附著部截骨133外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解外側(cè)腓腸肌股骨起點(diǎn)松解134全膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)課件135Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)Ⅱ型外翻畸形矯正遠(yuǎn)端脛骨緊縮術(shù)136Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)Ⅱ型外翻畸形矯正近端股骨側(cè)緊縮術(shù)137Ⅱ型外翻的處理（Healy）1、植入限制型假體

外側(cè)軟組織松解2、非限制型的假體

外側(cè)軟組織松解加厚脛骨墊片3、非限制型假體

外側(cè)軟組織松解+內(nèi)側(cè)副韌帶上提Healy報(bào)道8例內(nèi)側(cè)副韌帶上提術(shù)隨訪4-9年，無(wú)內(nèi)側(cè)副韌帶松馳Ⅱ型外翻的處理（Healy）138Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）內(nèi)側(cè)副韌帶縮緊術(shù)內(nèi)側(cè)副韌帶向遠(yuǎn)端拉緊非吸收縫線，脛骨內(nèi)側(cè)切骨以遠(yuǎn)1cm處縫合，縮緊術(shù)后膝穩(wěn)定支架3周Ⅱ型外翻處理（MayoClinic）139Ⅱ型外翻處理（Hungerford）內(nèi)側(cè)副韌帶推移術(shù)骨膜分離內(nèi)側(cè)副韌帶，鵝足腱，在屈膝10°位，適當(dāng)內(nèi)側(cè)張力下內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體下移，用韌帶騎縫釘固定術(shù)后制動(dòng)3周，指導(dǎo)下進(jìn)行屈伸訓(xùn)練Ⅱ型外翻處理（Hungerford）140Ⅲ型外翻畸形矯正膝關(guān)節(jié)外側(cè)常有手術(shù)時(shí)，包括外側(cè)副韌帶、股二頭肌腱破壞。此型外翻畸形采用人工膝關(guān)節(jié)置換必須慎重。術(shù)前確定切骨線