透析患者抗高血壓的藥物治療課件

血液透析患者降壓治療探討

北京協(xié)和醫(yī)院

腎內(nèi)科李明喜血液透析患者降壓治療探討血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義透析高血壓定義充分透析下，透析前MAP>106mmHg(BP>140/90mmHg)透析間期高血壓透析中高血壓(intradialytichypertension)

透析高血壓定義充分透析下，透析前MAP>106mmHg(BP血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義隨著慢性腎病進(jìn)展，高血壓的發(fā)生率上升CKD3-5期患者50%-75%有高血壓K/DOQIguidelineonHTNAJKD43(5):S1-268,2004隨著慢性腎病進(jìn)展，高血壓的發(fā)生率上升CKD3-5期患者50%高血壓在各種透析病人中的比例上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2000年14家醫(yī)院，1400例高血壓在各種透析病人中的比例上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2000年透析患者血壓達(dá)標(biāo)百分比

(<140/90mmHgor<130/80mmHg)36%achievedpredialysisBPtargets,42%achievedpostdialysisBPtargetsandonly26%metbothstandards.

avenportetal.KidneyInternational2008;73:759-754透析患者血壓達(dá)標(biāo)百分比

(<140/90mmHgorRoccoetalAJKD2002;39:146超過一半的透析患者死于心血管疾病

(HEMOstudy)透析患者死亡原因1995-1999(n=1453)感染其他惡性腫瘤不確定53%21%心血管10%5%11%RoccoetalAJKD2002;39:146超過心腦血管疾病是中國透析患者首位死亡原因心腦血管疾病癌癥終止透析其他51%30%16%3%1999年全國透析患者死亡的主要原因(n=2529)全國透析移植登記報(bào)告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病12003年我國血液透析點(diǎn)患病率為235.9/百萬，透析患者總數(shù)約為5萬人2-31.中華腎臟病雜志2001年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中國血液凈化雜志20032(9)心腦血管疾病是中國透析患者首位死亡原因心腦血管疾病癌癥終止透高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均動(dòng)脈壓增加10mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.P=0.02

P=0.05P=0.007

高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均動(dòng)脈壓增加10血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值？降低年死亡率/CVD血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值？血透患者抗高血壓治療目標(biāo)值65歲以下血透患者的血壓控制目標(biāo)是透析前<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg穿刺前至少5min坐位測(cè)量血壓高血壓<140/90mmHg可以明顯降低CVD發(fā)病率與死亡率此血壓水平與透析中的低血壓無相關(guān)性

(K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients)65歲以上血透患者血壓控制目標(biāo)是透析前<160/100mmHg，透析后<140/90mmHg急性缺血性腦血管病患者應(yīng)維持其血壓在160/100mmHg左右血透患者抗高血壓治療目標(biāo)值65歲以下血透患者的血壓控制目標(biāo)是降壓治療顯著降低透析患者全因死亡及心血管事件、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)HiddoJLambersHeerspinka,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.29%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低(%)3020010血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044降壓治療顯著降低透析患者HiddoJLambersHe透前收縮壓和死亡率A“U-shaped”relationship

betweenBPand

mortalitywasobserved,with

excess

mortality

risk

in

patients

with

the

lowest

and

with

the

highestlevels

ofBPLutherJMKidnInt2008;73:667-668透前收縮壓和死亡率A“U-shaped”relationsh血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義ESRD患者發(fā)生高血壓的機(jī)制容量負(fù)荷增加(MHD患者50%以上為容量依賴性高血壓)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活躍交感神經(jīng)活性亢進(jìn)血管內(nèi)皮功能障礙促紅細(xì)胞生成素(EPO)作用（應(yīng)用EPO者30-70%發(fā)生HTN/HTN加重）甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多動(dòng)脈順應(yīng)性降低NO及激肽減少心博出量增加透析對(duì)降壓藥物的清除ESRD患者發(fā)生高血壓的機(jī)制容量負(fù)荷增加(MHD患者血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義透析患者的血壓控制嚴(yán)格控制水、鹽攝入量控制水的攝入低鈉攝入(每日攝入鹽2-3克)透析間期體重的增長不超過1kg/d調(diào)整透析方案達(dá)到干體重降壓藥物治療透析患者的血壓控制嚴(yán)格控制水、鹽攝入量通過調(diào)整干體重控制血壓正確評(píng)估干體重不僅無水腫，體內(nèi)鈉水降到了再低一點(diǎn)就會(huì)發(fā)生低血壓透后患者坐位血壓正常,但不會(huì)發(fā)生體位性低血壓時(shí)的體重透后血壓正常,直到下次透析前也無需服用降壓藥的體重增加超濾（細(xì)胞外液量擴(kuò)張，容量負(fù)荷過多可能尚不足以引起水腫）延長透析時(shí)間（體重增加過多者）充分透析，每周透析3次以上通過調(diào)整干體重控制血壓正確評(píng)估干體重透析患者抗高血壓的藥物治療透析病人降壓藥物與非透析CKD患者類似除利尿劑外，其它種類藥物都有效多藥聯(lián)合盡量選擇不被透析清除的藥物選擇透析可清除的藥物應(yīng)在透中或透后追加劑量注意順從性，是否依照醫(yī)囑服藥推薦晚上給藥降低夜間血壓的波動(dòng)減少早晨用降壓藥而造成的透析過程中的低血壓透析患者抗高血壓的藥物治療透析病人降壓藥物與非透析CKD患者ACEI或ARB降低患者體內(nèi)收縮血管物質(zhì)活性減少交感神經(jīng)興奮逆轉(zhuǎn)左室肥厚降低脈波傳導(dǎo)速率改善內(nèi)皮功能減輕氧化應(yīng)激，ESRD伴左室肥厚及輕中度心衰的患者高鉀血癥

ACEI或ARB降低患者體內(nèi)收縮血管物質(zhì)活性β-受體阻斷劑適合于伴有心絞痛、心梗病史快速型心律失常的患者β受體阻斷劑可引起心動(dòng)過緩，掩蓋糖尿病患者的低血糖癥狀等高鉀血癥、甘油三脂水平增高β-受體阻斷劑適合于伴有心絞痛、心梗病史CCB改善心肌舒張功能、延緩左心室肥大發(fā)生延緩動(dòng)脈粥樣硬化，改善糖耐量，不影響血脂代謝適于伴有缺血性心臟病、心臟擴(kuò)大患者非二氫吡啶類CCB不能用于嚴(yán)重左室功能不全、病竇綜合征或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯的患者二氫吡啶類CCB有時(shí)可引起外周水腫、頭痛、面部潮紅CCB改善心肌舒張功能、延緩左心室肥大發(fā)生CCB是血透患者中應(yīng)用最廣的降壓藥CCBsACEI-Blocker-BlockerLeypoldtJK48%24%21%MittalSK39%14%27%ZazgornikJ71%57%16%31%

KidneyInt2002;61ClinNephrol1999;51ClinNephrol1997;48CCB是血透患者中應(yīng)用最廣的降壓藥CCBsACEI-Blo絡(luò)活喜在透析高血壓患者中進(jìn)行的研究artinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612研究作者為MatinTepel等，簡(jiǎn)稱該研究為Teple研究該研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共251例5期CKD接受常規(guī)血透治療的高血壓患者，隨機(jī)給予絡(luò)活喜10mg/天或安慰劑進(jìn)行治療，隨訪30個(gè)月絡(luò)活喜在透析高血壓患者中進(jìn)行的研究artinTepel,Tepel研究：患者基線特征絡(luò)活喜(n=123)安慰劑(n=128)年齡(歲)6062男性n(%)78(63%)81(63%)

BMI(kg/m2)25.426.1腎臟疾病n(%)糖尿病腎病19(15%)26(20%)腎臟硬化17(14%)26(20%)慢性腎小球腎炎39(32%)38(30%)多囊性腎病和間質(zhì)性腎炎30(24%)20(16%)其他/未知18(15%)18(14%)維持血液透析時(shí)間(月)2823收縮壓(mmHg)140141舒張壓(mmHg)8080artinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612Tepel研究：患者基線特征絡(luò)活喜安慰劑年齡(歲)6Tepel研究：絡(luò)活喜顯著降低透析患者收縮壓*P<0.01vs.基線絡(luò)活喜組透析患者收縮壓顯著降低達(dá)10mmHgartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612絡(luò)活喜

安慰劑收縮壓降低(mmHg)1mmHg10mmHg*Tepel研究：絡(luò)活喜顯著降低透析患者收縮壓*P<0.0TepelM,etal.NephrolDialTransplant2008;23:3605-3612.Tepeltrial:氨氯地平顯著降低總死亡率和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%TepelM,etal.NephrolDialTAbernethyDR.JCardiovascPharmacol.1991;17Suppl1:S4-7最大濃度Cmax(ng/ml)(服藥第一劑)半衰期T1/2(h)(服藥最后一劑)氨氯地平藥代動(dòng)力學(xué)不受腎功能下降影響肌酐清除率CrCl(ml/min)肌酐清除率CrCl(ml/min)AbernethyDR.JCardio透析患者使用CCB：氨氯地平不被透析清除氨氯地平不能被透析清除血液透析的腎衰患者使用氨氯地平無需調(diào)整劑量5.940.1201234567同期血藥濃度同期透析液藥物濃度氨氯地平藥物濃度(ng/ml)苯磺酸氨氯地平不能被透析清除的證據(jù)不僅來源于說明書，臨床研究也明確證實(shí)了這點(diǎn)。這項(xiàng)研究中，血液透析的高血壓患者服用苯磺酸氨氯地平5mg1次/日，共30天。第15天時(shí)同時(shí)測(cè)量氨氯地平的血藥濃度和透析液藥物濃度，發(fā)現(xiàn)透析液中的氨氯地平藥物濃度僅為血藥濃度的2.33%。研究得出結(jié)論：氨氯地平不能被透析清除。進(jìn)行血液透析的腎衰患者使用氨氯地平無需調(diào)整劑量G.Kungys,etal.EurJclinPharmacol.2003;59:291-295透析患者使用CCB：氨氯地平不被透析清除氨氯地平不能被透析清病例苗XX（ID：C565028），女性，59歲原發(fā)?。郝阅I小球腎炎血透治療開始日期：1993.10.25透前血壓：135/88mmHg，脈搏：80次/min干體重：47kg病例苗XX（ID：C565028），女性，59歲透析前服用藥物：絡(luò)活喜1#Bid.倍他樂克25mgBid.碳酸鈣3

#tid.（餐中服）

碳酸氫鈉2#Bid.濟(jì)脈欣3支/周

蔗糖鐵1支/1.5月血常規(guī)：WBC9.79X10，Hb125g/L腎全（透前）：K4.4mmol/L,Ca2.07mmol/L,P1.73mmol/L,Cr987ummol/L,BUN24.93mmol/L腎全（透后）：

Cr259ummol/L,BUN4.64mmol/L

KT/V1.65nPCR1.429透析前服用藥物：9NKF-K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatients.2005總結(jié)--透析患者高血壓治療流程N(yùn)KF-K/DOQIClinicalPracticeG血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義透析中高血壓定義透析過程中MAP較透前>15mmHg大量超濾后透析第二或第三小時(shí)出現(xiàn)的高血壓5%～15%的血液透析患者存在超濾抵抗的高血壓發(fā)生機(jī)制容量負(fù)荷：透析患者干體重評(píng)估不準(zhǔn)確，達(dá)到干體重困難心輸出量增加腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)血管活性物質(zhì)透析液中鈉、鈣濃度降壓藥物的清除促紅細(xì)胞生成素(EPO)使用透析中高血壓定義透析中高血壓的處理血容量控制避免透析間期體重增加過多，延長超濾時(shí)間SNS及RAS阻滯劑長時(shí)緩慢透析、每日透析、夜間透析透析液調(diào)整避免高紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積過高的患者應(yīng)當(dāng)減少EPO用量補(bǔ)救透析中抗高血壓藥物的清除透析中高血壓的處理血容量控制Pharmacologicpropertiesofβ-blockersinchronicdialysispatientsHenrichW.PrinciplesandPracticeofDialysisT1/2(h)normalT1/2(h)ESRDInitialdoseinHDMaintenancedoseinHDRemovalduringHDAcebutolol3.53.5200q24h200-300q24hyesAtenolol6-9<12025q48h25-50q48hYesCarvedilol4-74-75q24h5q24hnoMetoprolol3-43-450b.i.d.50-100b.i.d.highPropranolol2-42-440b.i.d.40-80b.i.d.yesPharmacologicpropertiesofβ-PharmacokineticpropertiesofACEInhibitorsinESRDT1/2(h)normalT1/2(h)ESRDInitialdoseinHDMaintenancedoseinHDRemovalduringHDCaptopril2-320-3012.5q24h25-50q24hYesEnalapril11prolonged2.5q24horq48h2.5-10q24horq48hYesFosinopril12prolonged10q24h10-20q24hYesLisinopril13542.5q24horq48h2.5-10q24horq48hYesRamipril11prolonged2.5-5q24h2.5-10q24hyesHenrichW.PrinciplesandPracticeofDialysisPharmacokineticpropertiesofPharmacokineticpropertiesofARB’sinESRDT1/2(h)normalT1/2(h)ESRDInitialdoseinHDMaintenancedoseinHDRemovalduringHDCandesartan9?4q24h8-32q24hNoIrbesartan11-1511-1575-150q24h150-300q24hNoLosartan2450q24h50-100q24hNoTelmisartan24?40q24h20-80q24hNoValsartan6?80q24h80-160q24hNoHenrichW.PrinciplesandPracticeofDialysisPharmacokineticpropertiesof總

結(jié)透析患者高血壓普遍存在ESRD患者的高血壓發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，高血壓是CVD重要危險(xiǎn)因素，與預(yù)后密切相關(guān)降壓靶目標(biāo)透析前<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg，最好的心血管保護(hù)氨氯地平在降壓的同時(shí)可以減少透析患者的心血管事件，同時(shí)不被透析清除，應(yīng)用是安全有效的降壓治療過程中采取個(gè)體化、聯(lián)合用藥，并配合透析方案為一體的治療策略總結(jié)透析患者高血壓普遍存在謝謝謝謝血液透析患者降壓治療探討

北京協(xié)和醫(yī)院

腎內(nèi)科李明喜血液透析患者降壓治療探討血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義透析高血壓定義充分透析下，透析前MAP>106mmHg(BP>140/90mmHg)透析間期高血壓透析中高血壓(intradialytichypertension)

透析高血壓定義充分透析下，透析前MAP>106mmHg(BP血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義隨著慢性腎病進(jìn)展，高血壓的發(fā)生率上升CKD3-5期患者50%-75%有高血壓K/DOQIguidelineonHTNAJKD43(5):S1-268,2004隨著慢性腎病進(jìn)展，高血壓的發(fā)生率上升CKD3-5期患者50%高血壓在各種透析病人中的比例上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2000年14家醫(yī)院，1400例高血壓在各種透析病人中的比例上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)2000年透析患者血壓達(dá)標(biāo)百分比

(<140/90mmHgor<130/80mmHg)36%achievedpredialysisBPtargets,42%achievedpostdialysisBPtargetsandonly26%metbothstandards.

avenportetal.KidneyInternational2008;73:759-754透析患者血壓達(dá)標(biāo)百分比

(<140/90mmHgorRoccoetalAJKD2002;39:146超過一半的透析患者死于心血管疾病

(HEMOstudy)透析患者死亡原因1995-1999(n=1453)感染其他惡性腫瘤不確定53%21%心血管10%5%11%RoccoetalAJKD2002;39:146超過心腦血管疾病是中國透析患者首位死亡原因心腦血管疾病癌癥終止透析其他51%30%16%3%1999年全國透析患者死亡的主要原因(n=2529)全國透析移植登記報(bào)告顯示，51%的透析患者死于心腦血管疾病12003年我國血液透析點(diǎn)患病率為235.9/百萬，透析患者總數(shù)約為5萬人2-31.中華腎臟病雜志2001年4月第17卷第2期2.ZuoL,etal.EthnDis.2006Spring;16(2Suppl2):S2-31-43.中國血液凈化雜志20032(9)心腦血管疾病是中國透析患者首位死亡原因心腦血管疾病癌癥終止透高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均動(dòng)脈壓增加10mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)變化(%)44%0102030405039%48%新發(fā)心衰左室肥厚新發(fā)缺血性心臟病K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients.AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1–153.P=0.02

P=0.05P=0.007

高血壓顯著增加透析患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)平均動(dòng)脈壓增加10血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值？降低年死亡率/CVD血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值？血透患者抗高血壓治療目標(biāo)值65歲以下血透患者的血壓控制目標(biāo)是透析前<140/90mmHg，透析后<130/80mmHg穿刺前至少5min坐位測(cè)量血壓高血壓<140/90mmHg可以明顯降低CVD發(fā)病率與死亡率此血壓水平與透析中的低血壓無相關(guān)性

(K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients)65歲以上血透患者血壓控制目標(biāo)是透析前<160/100mmHg，透析后<140/90mmHg急性缺血性腦血管病患者應(yīng)維持其血壓在160/100mmHg左右血透患者抗高血壓治療目標(biāo)值65歲以下血透患者的血壓控制目標(biāo)是降壓治療顯著降低透析患者全因死亡及心血管事件、心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)HiddoJLambersHeerspinka,etal.Lancet.2009March21;373(9668):1009–1015.29%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低(%)3020010血壓每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044降壓治療顯著降低透析患者HiddoJLambersHe透前收縮壓和死亡率A“U-shaped”relationship

betweenBPand

mortalitywasobserved,with

excess

mortality

risk

in

patients

with

the

lowest

and

with

the

highestlevels

ofBPLutherJMKidnInt2008;73:667-668透前收縮壓和死亡率A“U-shaped”relationsh血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義ESRD患者發(fā)生高血壓的機(jī)制容量負(fù)荷增加(MHD患者50%以上為容量依賴性高血壓)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活躍交感神經(jīng)活性亢進(jìn)血管內(nèi)皮功能障礙促紅細(xì)胞生成素(EPO)作用（應(yīng)用EPO者30-70%發(fā)生HTN/HTN加重）甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多動(dòng)脈順應(yīng)性降低NO及激肽減少心博出量增加透析對(duì)降壓藥物的清除ESRD患者發(fā)生高血壓的機(jī)制容量負(fù)荷增加(MHD患者血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義透析患者的血壓控制嚴(yán)格控制水、鹽攝入量控制水的攝入低鈉攝入(每日攝入鹽2-3克)透析間期體重的增長不超過1kg/d調(diào)整透析方案達(dá)到干體重降壓藥物治療透析患者的血壓控制嚴(yán)格控制水、鹽攝入量通過調(diào)整干體重控制血壓正確評(píng)估干體重不僅無水腫，體內(nèi)鈉水降到了再低一點(diǎn)就會(huì)發(fā)生低血壓透后患者坐位血壓正常,但不會(huì)發(fā)生體位性低血壓時(shí)的體重透后血壓正常,直到下次透析前也無需服用降壓藥的體重增加超濾（細(xì)胞外液量擴(kuò)張，容量負(fù)荷過多可能尚不足以引起水腫）延長透析時(shí)間（體重增加過多者）充分透析，每周透析3次以上通過調(diào)整干體重控制血壓正確評(píng)估干體重透析患者抗高血壓的藥物治療透析病人降壓藥物與非透析CKD患者類似除利尿劑外，其它種類藥物都有效多藥聯(lián)合盡量選擇不被透析清除的藥物選擇透析可清除的藥物應(yīng)在透中或透后追加劑量注意順從性，是否依照醫(yī)囑服藥推薦晚上給藥降低夜間血壓的波動(dòng)減少早晨用降壓藥而造成的透析過程中的低血壓透析患者抗高血壓的藥物治療透析病人降壓藥物與非透析CKD患者ACEI或ARB降低患者體內(nèi)收縮血管物質(zhì)活性減少交感神經(jīng)興奮逆轉(zhuǎn)左室肥厚降低脈波傳導(dǎo)速率改善內(nèi)皮功能減輕氧化應(yīng)激，ESRD伴左室肥厚及輕中度心衰的患者高鉀血癥

ACEI或ARB降低患者體內(nèi)收縮血管物質(zhì)活性β-受體阻斷劑適合于伴有心絞痛、心梗病史快速型心律失常的患者β受體阻斷劑可引起心動(dòng)過緩，掩蓋糖尿病患者的低血糖癥狀等高鉀血癥、甘油三脂水平增高β-受體阻斷劑適合于伴有心絞痛、心梗病史CCB改善心肌舒張功能、延緩左心室肥大發(fā)生延緩動(dòng)脈粥樣硬化，改善糖耐量，不影響血脂代謝適于伴有缺血性心臟病、心臟擴(kuò)大患者非二氫吡啶類CCB不能用于嚴(yán)重左室功能不全、病竇綜合征或II度以上房室傳導(dǎo)阻滯的患者二氫吡啶類CCB有時(shí)可引起外周水腫、頭痛、面部潮紅CCB改善心肌舒張功能、延緩左心室肥大發(fā)生CCB是血透患者中應(yīng)用最廣的降壓藥CCBsACEI-Blocker-BlockerLeypoldtJK48%24%21%MittalSK39%14%27%ZazgornikJ71%57%16%31%

KidneyInt2002;61ClinNephrol1999;51ClinNephrol1997;48CCB是血透患者中應(yīng)用最廣的降壓藥CCBsACEI-Blo絡(luò)活喜在透析高血壓患者中進(jìn)行的研究artinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612研究作者為MatinTepel等，簡(jiǎn)稱該研究為Teple研究該研究為前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，共251例5期CKD接受常規(guī)血透治療的高血壓患者，隨機(jī)給予絡(luò)活喜10mg/天或安慰劑進(jìn)行治療，隨訪30個(gè)月絡(luò)活喜在透析高血壓患者中進(jìn)行的研究artinTepel,Tepel研究：患者基線特征絡(luò)活喜(n=123)安慰劑(n=128)年齡(歲)6062男性n(%)78(63%)81(63%)

BMI(kg/m2)25.426.1腎臟疾病n(%)糖尿病腎病19(15%)26(20%)腎臟硬化17(14%)26(20%)慢性腎小球腎炎39(32%)38(30%)多囊性腎病和間質(zhì)性腎炎30(24%)20(16%)其他/未知18(15%)18(14%)維持血液透析時(shí)間(月)2823收縮壓(mmHg)140141舒張壓(mmHg)8080artinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612Tepel研究：患者基線特征絡(luò)活喜安慰劑年齡(歲)6Tepel研究：絡(luò)活喜顯著降低透析患者收縮壓*P<0.01vs.基線絡(luò)活喜組透析患者收縮壓顯著降低達(dá)10mmHgartinTepel,etal.NephrolDialTransplant(2008)23:3605–3612絡(luò)活喜

安慰劑收縮壓降低(mmHg)1mmHg10mmHg*Tepel研究：絡(luò)活喜顯著降低透析患者收縮壓*P<0.0TepelM,etal.NephrolDialTransplant2008;23:3605-3612.Tepeltrial:氨氯地平顯著降低總死亡率和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%TepelM,etal.NephrolDialTAbernethyDR.JCardiovascPharmacol.1991;17Suppl1:S4-7最大濃度Cmax(ng/ml)(服藥第一劑)半衰期T1/2(h)(服藥最后一劑)氨氯地平藥代動(dòng)力學(xué)不受腎功能下降影響肌酐清除率CrCl(ml/min)肌酐清除率CrCl(ml/min)AbernethyDR.JCardio透析患者使用CCB：氨氯地平不被透析清除氨氯地平不能被透析清除血液透析的腎衰患者使用氨氯地平無需調(diào)整劑量5.940.1201234567同期血藥濃度同期透析液藥物濃度氨氯地平藥物濃度(ng/ml)苯磺酸氨氯地平不能被透析清除的證據(jù)不僅來源于說明書，臨床研究也明確證實(shí)了這點(diǎn)。這項(xiàng)研究中，血液透析的高血壓患者服用苯磺酸氨氯地平5mg1次/日，共30天。第15天時(shí)同時(shí)測(cè)量氨氯地平的血藥濃度和透析液藥物濃度，發(fā)現(xiàn)透析液中的氨氯地平藥物濃度僅為血藥濃度的2.33%。研究得出結(jié)論：氨氯地平不能被透析清除。進(jìn)行血液透析的腎衰患者使用氨氯地平無需調(diào)整劑量G.Kungys,etal.EurJclinPharmacol.2003;59:291-295透析患者使用CCB：氨氯地平不被透析清除氨氯地平不能被透析清病例苗XX（ID：C565028），女性，59歲原發(fā)病：慢性腎小球腎炎血透治療開始日期：1993.10.25透前血壓：135/88mmHg，脈搏：80次/min干體重：47kg病例苗XX（ID：C565028），女性，59歲透析前服用藥物：絡(luò)活喜1#Bid.倍他樂克25mgBid.碳酸鈣3

#tid.（餐中服）

碳酸氫鈉2#Bid.濟(jì)脈欣3支/周

蔗糖鐵1支/1.5月血常規(guī)：WBC9.79X10，Hb125g/L腎全（透前）：K4.4mmol/L,Ca2.07mmol/L,P1.73mmol/L,Cr987ummol/L,BUN24.93mmol/L腎全（透后）：

Cr259ummol/L,BUN4.64mmol/L

KT/V1.65nPCR1.429透析前服用藥物：9NKF-K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforCardiovascularDiseaseinDialysisPatients.2005總結(jié)--透析患者高血壓治療流程N(yùn)KF-K/DOQIClinicalPracticeG血液透析高血壓定義流行病學(xué)血透患者高血壓治療靶目標(biāo)值透析患者發(fā)生高血壓的機(jī)制透析患者的血壓控制透析中高血壓血液透析高血壓定義透析中高血壓定義透析過程中MAP較透前>15mmHg大量超濾后透析第二或第三小時(shí)出現(xiàn)的高血壓5%～15%的血液透析患者存在超濾抵抗的高血壓發(fā)生機(jī)制容量負(fù)荷：透析患者干體重評(píng)估不準(zhǔn)確，達(dá)到干體重困難心輸出量增加腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)血管活性物質(zhì)透析液中鈉、鈣濃度降壓藥物的清除促紅細(xì)胞生成素(EPO)使用透析中高血壓定義透析中高血壓的處理血容量控制避免透析間期體重增加過多，延長超濾時(shí)間SNS及RAS阻滯劑長時(shí)緩慢透析、每日透析、夜間透析透析液調(diào)整