《2019年中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見》

.專業(yè)資料.專業(yè)資料.《2019年中國幽門螺桿菌根除與胃癌防控的專家共識意見》 I由國家消化系疾病臨床醫(yī)學研究中心（上海）和國家消化道早癌防治中心聯(lián)盟（GECA牽頭，組織消化病領(lǐng)域、 Hp研究領(lǐng)域、胃癌外科領(lǐng)域、流行病學領(lǐng)域、衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域、健康管理領(lǐng)域的數(shù)十位專家，以及國際知名的胃癌和 Hp領(lǐng)域?qū)＜覍W者，就Hp根除與胃癌防治的關(guān)系問題開展討論。本共識基于循證醫(yī)學依據(jù)和 Delphi方法，在Hp感染與胃癌的關(guān)系、 Hp根除與胃癌預防、Hp篩查與根除策略 3個領(lǐng)域達成初步共識。 共識進一步理清了 Hp與胃癌的關(guān)系，以及如何依據(jù)二者關(guān)系制定今后的胃癌防控策略，對于我國開展胃癌的早篩、早診、早治工作有積極的指導意義。 全文共20條述，要點如下：Hp感染與胃癌的關(guān)系述1:我國是H.pylori 高感染率國家。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?我國目前的Hp感染率為40%?60%;?2005至2011年中國的另外一項涵蓋 24個地區(qū)51025名體檢人群的Hp感染情況調(diào)查顯示，Hp總體感染率為49.5%;?不同年齡層次人群 Hp感染率存在差異；值得注意的是， <20歲人群Hp感染率仍高達37.1%。述2:Hp是一種感染性疾病。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?Hp感染患者中15%-20%發(fā)生消化性潰瘍， 5%-10%發(fā)生Hp相關(guān)性消化不良，1%發(fā)生胃惡性腫瘤（胃癌、 MALT淋巴瘤）；?多數(shù)感染者并無癥狀或并發(fā)癥，但所有感染者都存在慢性活動性胃炎，即 Hp胃炎。Hp感染與慢性活動性胃炎之間的因果關(guān)系符合 Koch原則。?Hp可以在人一人之間傳播 （主要是經(jīng)口傳播） 。因此，Hp感染無論有無癥狀，伴或不伴有消化道潰瘍和胃癌，都是一種感染性疾病。述3:Hp感染是我國胃癌的主要病因。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：86.7%?Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素；?根據(jù)國家癌癥登記中心資料， 2015年胃癌發(fā)病率僅次于肺癌，居所有惡性腫瘤的第2位；?腸型胃癌（占胃癌極大多數(shù)）發(fā)生模式為正常胃黏膜一淺表性胃炎一萎縮性胃炎一腸化生一異型增生一胃癌，已獲得公認；?Hp感染者均會引起慢性活動性胃炎，在胃黏膜萎縮和腸化生的發(fā)生和發(fā)展中也起重要作用，因此 Hp感染在腸型胃癌發(fā)生中起關(guān)鍵作用。述4:Hp感染不是一種人體共生細菌，更不是一種益生菌。證據(jù)質(zhì)量：中共識水平：84.6%?Hp是一種古細菌，但不是一種共生菌；?對于年幼兒童而言，其可能存在潛在的益處。但除此以外，該菌對人體而言是一種有害菌，隨著人類的遷徙而呈現(xiàn)全球分布；?Hp所致的胃炎，作為一種感染性疾病，除非有抗衡因素，對所有的感染者均應予以根治。述5:除非采取主動干預措施， Hp感染不會自行消除。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?Hp胃炎作為一種有傳染性的疾病，根除 Hp可有效減少傳染源；?盡管環(huán)境和飲水的改善也有助于 Hp感染率的下降，但除非采取主動干預措施，Hp感染率不會自行下降。二、Hp根除與胃癌預防述6:目前認為Hp感染是預防胃癌最重要的、可控的危險因素。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：92.9%?早在1994年WHOJF屬的國際癌癥研究機構(gòu)就將 Hp定義為I類致癌原；?強有力的證據(jù)凸顯出絕大部分胃癌患者是發(fā)生在 Hp感染率最高的地區(qū)；?約90%上賁門部胃癌發(fā)生與 Hp感染有關(guān)；環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中的總體作用弱于Hp感染；遺傳因素在 1%-3%的遺傳性彌漫性胃癌發(fā)生中起決定作用；?眾多證據(jù)表明，根除 Hp可降低胃癌及其癌前病變發(fā)生的風險。?根除Hp應成為胃癌的一級預防措施。述7:根除Hp可降低我國的胃癌發(fā)生風險，有效預防胃癌。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?來自我國人群的隊列研究一致認為 Hp感染是胃癌最重要的危險因素，根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，這主要基于3項隨機對照研究的結(jié)果，其中2項來自省臨胸縣，一項來自省長樂市；?近期發(fā)表的一項薈萃分析顯示根除 Hp后胃癌發(fā)病率下降為 0.53,根除Hp對無癥狀患者和鏡下早癌切除術(shù)后患者尤其有益， 根除Hp后胃癌風險降低34%;?近期在中國、英國、韓國正在進行相關(guān)研究，其中包括來自省臨胸縣一項大樣本(n=184786)前瞻性試驗，可能會提供更可靠的數(shù)據(jù)來證明根除 Hp在預防胃癌方面產(chǎn)生的任何益處或不良后果。述8:根除Hp后可以減少早期胃癌鏡黏膜下剝離術(shù)( ESD)術(shù)后的異時性胃癌發(fā)生。證據(jù)質(zhì)量：中共識水平：100.0%?早期胃癌治療以鏡下切除和外科手術(shù)為主。然而，臨床研究發(fā)現(xiàn)在早期胃癌ESD切除后仍有部分患者在胃其他部位發(fā)生新的胃癌，也稱為異時性胃癌(metachronousgastriccancer),其原因是胃癌患者胃黏膜多伴有癌前病變發(fā)生，因此在切除胃癌后其他部位的癌前病變?nèi)杂醒葑兂晌赴┑目赡埽?根除Hp對異時性胃癌的預防具有積極作用。一項發(fā)表于新英格蘭雜志的隨機雙盲安慰劑對照研究，納入了 470例鏡下切除的胃早癌或高級別上皮瘤變患者，分為抗生素根治組和安慰劑組，經(jīng)過平均 5.9年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)抗生素根治組194例患者中有14例發(fā)生了異時性胃癌( 7.2%),顯著低于安慰劑組的13.4%,風險比為0.5;進一步對Hp根除者與未根除者和安慰劑組進行比較，HR為0.32;?止匕外，抗生素根治組有 48.4%的患者胃體小彎胃黏膜萎縮程度明顯改善，顯著高于安慰劑組的 15%(PV0.01)。述9:根除Hp預防胃癌在胃癌高風險地區(qū)有成本 -效益比優(yōu)勢。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?9項基于經(jīng)濟學模型的研究評估了人群 Hp篩查和治療策略對于預防胃癌的成本-效益。他們運用了不同的設(shè)想和方法，推測出 Hp篩查和治療有成本效益優(yōu)勢。最關(guān)鍵的假設(shè)是 Hp的根除降低了胃癌的風險，當然這也被系統(tǒng)回顧研究所支持。?在胃癌高發(fā)地區(qū)這種優(yōu)勢更高。在發(fā)達國家同樣也更具成本 -效益優(yōu)勢，因為隨機試驗也顯示人群 Hp篩查和治療降低了用于治療消化不良癥狀的費用。述10:在胃癌高風險地區(qū)開展根除 Hp的基礎(chǔ)上，應逐步推廣Hp的廣泛根除以預防胃癌。證據(jù)質(zhì)量：中共識水平：93.3%?一項回顧性研究納入 38984名無癥狀的健康體檢人群，將其分為 Hp未感染組、Hp根治組和Hp非根治組，采用 Cox比例危害模型分析胃癌的發(fā)病率；?結(jié)果顯示Hp非根治組的累積胃癌發(fā)病率顯著高于 Hp未感染組和根治組， 而Hp未感染組和根治組間累積胃癌發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義( P>0.05)。述11:應提高公眾預防胃癌的知曉度，充分了解 Hp感染的危害，有助于我國胃癌的防治。］證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?在一些國家開展了集中于預防結(jié)直腸癌的公眾認知活動， 并產(chǎn)生了采用以結(jié)腸鏡和（或）糞便隱血陽性為基礎(chǔ)的國家篩查方案。他們針對的是 50-65歲或70歲的高危人群。人們普遍認為，結(jié)腸癌篩查接受率與公眾對這一主題的認識程度有關(guān)；?加強公眾意識交流的具體策略包括付費媒體、公共服務公告、公共關(guān)系、媒體宣傳、政府關(guān)系和社區(qū)活動；?應鼓勵公眾對胃癌危險因素和高危地區(qū)疾病篩查的認識， 讓公眾知曉胃癌及其預防的相關(guān)知識，有助于推動胃癌預防事業(yè)；?公眾需知曉的是：?我國是胃癌高發(fā)國家，且多數(shù)發(fā)現(xiàn)時即為進展期或晚期，預后差，早期發(fā)現(xiàn)并及時治療預后好。?早期胃癌無明顯癥狀或癥狀缺乏特異性， 鏡檢查是篩查早癌的主要方法；?根除Hp可降低胃癌發(fā)生率，尤其是早期根除；?有胃癌家族史是胃癌發(fā)生的高風險因素；?糾正不良因素（高鹽、吸煙等）和增加新鮮蔬菜水果攝入也很重要。述12:開展Hp的規(guī)根除不會帶來不良后果。證據(jù)質(zhì)量：中n共識水平：93.3%?根除Hp的治療方案中至少包含 2種抗生素，抗生素的使用會使腸道菌群在短期發(fā)生改變，報道的一項最新研究結(jié)果發(fā)現(xiàn) Hp根除治療后，腸道菌群多樣性及組成發(fā)生的變化可在 2個月后恢復。?因此，開展Hp的規(guī)根除不會帶來不良后果（抗生素濫用、耐藥菌播散、肥胖、胃食管反流病、 舊D、過敏性哮喘等）。?既往有研究認為Hp對于嗜酸細胞性食管炎有保護作用，近期研究提示這種保護作用并不存在。三、Hp篩查與根除策略述13:在胃癌高發(fā)區(qū)人群中，推薦Hp“篩查和治療”策略。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?鑒于卞除Hp預防胃癌在胃癌高發(fā)區(qū)人群中有成本 -效益比優(yōu)勢，因此推薦在胃癌高發(fā)區(qū)實施Hp“篩查和治療”策略。?結(jié)合鏡篩查策略，可提高早期胃癌檢出率， 發(fā)現(xiàn)需要隨訪的胃癌高風險個體。述14:在普通社區(qū)人群中，推薦 Hp“檢測和治療”策略。證據(jù)質(zhì)量：中共識水平：100.0%? “檢測和治療”策略廣泛用于未經(jīng)調(diào)查消化不良的處理。在胃癌低發(fā)區(qū)，實施Hp“檢測和治療”策略，排除有報警癥狀和胃癌家族史者，并將年齡閾值降低至35歲可顯著降低漏檢上消化道腫瘤的風險； 二?但建議在實施Hp“檢測和治療”過程中，也應根據(jù)需要同時進行胃鏡檢查，避免漏診嚴重胃病或腫瘤。述15:Hp的篩查方法可以采用呼氣試驗、血清學方法或糞便抗原檢測。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?Hp的血清學檢測主要適用于流行病學調(diào)查，可與胃蛋白酶原和促胃液素 -17同時進行，更適用于胃癌篩查。?胃黏膜嚴重萎縮的患者使用其他方法檢測可能導致假陰性， 血清學檢測不受這些因素影響。?呼氣試驗(13C或14C)是臨床最常應用的非侵入性試驗，具有檢測準確性較高、操作方便和不受胃灶性分布影響等優(yōu)點。?對于部分Hp抗體陽性又不能確定是否有 Hp現(xiàn)癥感染時，呼氣試驗是有效的補充檢測方法，適用于有條件的地區(qū)開展。?糞便抗原檢測對于 Hp篩查也有積極意義。述16:血清胃蛋白酶原、促胃液素 -17和Hp抗體聯(lián)合檢測，可用于篩查有胃黏膜萎縮的胃癌高風險人群。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：92.3%?血清胃蛋白酶原(I和^)、 Hp抗體和促胃液素-17聯(lián)合檢測已被證實可篩查胃黏膜萎縮，包括胃竇或胃體黏膜萎縮，被稱為“血清學活組織檢查”。?胃黏膜萎縮特別是胃體黏膜萎縮者是胃癌高危人群， 非侵入性血清學篩查與鏡檢查結(jié)合，有助于提高胃癌篩查效果。?來自我國14929例血清和鏡資料完整的樣本表明，年齡、性別、胃蛋白酶原比值V3.89、促胃液素-17>1.50pmol/L、Hp抗體陽性、腌制食物和油炸食物是胃癌發(fā)生的7種高危因素，并在此基礎(chǔ)上制訂了胃癌風險評分量表，已用于我國胃癌高危人群的篩查，并被我國最新的胃癌診療規(guī)所采納。述17:Hp的細胞毒素相關(guān)基因A(CagA)和空泡變性細胞毒素A(VacA)血清抗體檢測，亦可用于Hp篩查，對Hp毒力陽性的菌株更推薦根除。證據(jù)質(zhì)量：低共識水平：80.0%?Hp毒力因子和宿主的遺傳背景可以影響感染個體所患疾病的轉(zhuǎn)歸，特別是對發(fā)生胃癌的風險產(chǎn)生影響。在 Hp的毒力因子中， CagA和VacA是目前被認為最重要的。?韓國、日本和中國人群攜帶同一種 Hp菌株類型，都含有比西方國家菌型更強感染性的CagA毒力因子。?我國Hp感染株的毒力陽性率較高，更建議根除以預防胃癌。述18:在胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)生前，實施 Hp根除治療可更有效地降低胃癌發(fā)生風險。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：100.0%?根除Hp可改善胃黏膜炎性反應，阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生，可逆轉(zhuǎn)萎縮，但難以逆轉(zhuǎn)腸化生；?在胃萎縮或腸化生前根除 Hp,阻斷了Correa模式“腸型胃癌演變”進程，幾乎可完全消除胃癌發(fā)生風險。已發(fā)生胃黏膜萎縮或腸化生者根除 Hp,可延緩胃黏膜萎縮和腸化生發(fā)展，也可不同程度降低胃癌發(fā)生風險。?因此，根除Hp的最佳年齡為18-40歲。近期一項來自中國香港的回顧性研究顯示，在60歲以上人群中開展 Hp根除也可獲益，但其降低胃癌發(fā)生率的效果要根除10年后才能顯現(xiàn)。述19:Hp根除建議采用標準的鋅劑四聯(lián)方案。證據(jù)質(zhì)量：高共識水平：93.3%述20:有效的Hp疫苗將是預防Hp感染的重要措施。證據(jù)質(zhì)量：低共識水平：100.0%?Hp感染是胃癌發(fā)生的環(huán)境因素中最重要的因素，并且是慢性胃炎、消化道潰瘍發(fā)生的主要病因 ，有針對性的特效疫苗用于預防和治療 Hp感染無疑是最佳選擇。?鑒于Hp免疫原性較弱、且生長于胃