淺談細菌的耐藥性及控制對策

PAGEPAGE16淺談細菌的耐藥性及其控制對策1概述由于各種抗菌藥物的廣泛使用，各種微生物勢必加強其防御能力，抵御抗菌藥物的侵入，從而使微生物對抗菌藥物的敏感性降低甚至消失，這是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象，此稱為耐藥性或抗藥性（ResistancetoDrug）。加之耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴散，耐藥微生物越來越多，耐藥程度越來越嚴重，形成多重耐藥性(multidrugresistance,MDR)耐藥性一旦產(chǎn)生，藥物的化療作用就明顯下降。耐藥性根據(jù)其發(fā)生原因可分為獲得耐藥性和天然耐藥性。自然界中的病原體，如細菌的某一株也可存在天然耐藥性。當(dāng)長期應(yīng)用抗生素時，占多數(shù)的敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就大量繁殖，代替敏感菌株，而使細菌對該種藥物的耐藥率不斷升高。目前認為后一種方式是產(chǎn)生耐藥菌的主要原因。細菌耐藥問題已成為全球危機，為遏制細菌耐藥，我國不少專家和學(xué)者都開展了對細菌耐藥的研究，這些研究大多是從微觀的角度、從細菌耐藥本身開展的探索，從宏觀角度研究的很少。本研究旨在從宏觀管理和微觀的角度，用流行病學(xué)的思路和方法，研究我國細菌耐藥性在時間、空間、抗菌藥間的“三間”分布情況，為細菌耐藥研究者提供新的研究思路，促進細菌耐藥研究的全面性，并預(yù)測細菌耐藥性的發(fā)展趨勢，探索潛在的用藥風(fēng)險；通過利益集團分析方法，分析我國控制細菌耐藥性策略的可行性，最終提出優(yōu)先控制策略，以達到提高我國控制細菌耐藥性、提高抗菌藥的效果、節(jié)約有限衛(wèi)生資源的目的。2細菌的耐藥性現(xiàn)狀隨著抗菌藥物、抗腫瘤藥物、\o"醫(yī)學(xué)百科：免疫"免疫抑制劑、各種侵襲性操作,特別是\o"醫(yī)學(xué)百科：靜脈"靜脈導(dǎo)管及各種介入性治療手段的應(yīng)用,細菌性血流感染在醫(yī)院中的\o"醫(yī)學(xué)百科：發(fā)生"發(fā)生率及細菌的耐藥性均有上升的趨勢,主要G+\o"醫(yī)學(xué)百科：球菌"球菌對常用抗生素的耐藥率為22%～100%[1]。喹諾酮抗菌藥物進入我國僅僅20多年,但耐藥率達60%～70%。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)耐藥的\o"醫(yī)學(xué)百科：葡萄球菌"葡萄球菌，5年前是17%，現(xiàn)在上升到34%；耐藥的凝固酶陰性\o"醫(yī)學(xué)百科：葡萄"葡萄球菌5年前為25%，現(xiàn)在超過77%。監(jiān)測專家發(fā)現(xiàn)一些細菌已產(chǎn)生了超廣譜酶，這種酶能水解抗生素，可以抵抗人類費盡心機研制出來的7～8種廣譜抗生素。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(\o"醫(yī)學(xué)百科：MRSA"MRSA)達70%，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)達80%，\o"醫(yī)學(xué)百科：紅霉素"紅霉素耐\o"醫(yī)學(xué)百科：藥肺"藥肺炎\o"醫(yī)學(xué)百科：鏈球菌"鏈球菌達70%以上，均居全球首位；喹諾酮類抗生素進入我國僅20多年,可其耐藥率己經(jīng)達80%,居全球首[位[2]。上海地區(qū)2006年14所醫(yī)院臨床分離株的31316株細菌中青霉素不敏感株(包括PISP和PRSP)的檢出率兒童中分別為73.2%和13.8%,成\o"醫(yī)學(xué)百科：人中"人中分別為4%和0。發(fā)現(xiàn)3株萬古霉素耐藥屎腸球菌。\o"醫(yī)學(xué)百科：銅綠"銅綠假單胞菌對亞胺培南和\o"醫(yī)學(xué)百科：美羅培南"美羅培南的耐藥率為24.4%和15.5%[3]。在歐盟，每年細菌耐藥性造成25000人死亡。據(jù)歐洲疾病預(yù)防控制中心估計，歐盟每年因耐藥性導(dǎo)致的附加醫(yī)療護理和生產(chǎn)力損失高達15億歐元[4]。目前應(yīng)用于臨床的抗生素已超過200種,而且仍以平均每年有10種以上新的抗菌藥物問世的速度在增長.目前狀況是一方面有越來越多抗菌藥物投入臨床應(yīng)用,另一方面則是耐藥菌株的不斷產(chǎn)生。我國目前使用量、銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗生素。大城市每年藥物總費用中,抗生素約占30%～40%，而全國在藥品銷售排行前15位的品種中，就有10種屬于抗生素范疇[5]。表1目前國內(nèi)企業(yè)（包括外資和合資企業(yè)）單品種銷售額前15位藥品排名藥品名稱性質(zhì)作用生產(chǎn)廠家年銷售額（億）1左克鹽酸左氧氟沙星注射液揚子江藥業(yè)5.22凱時前列地爾脂質(zhì)體微球靶向制劑北京泰德4.53拜糖平阿卡波糖片拜耳公司4.54注射用舒巴坦/頭孢哌酮鈉頭孢類抗生素哈藥4.35頭孢呋辛鈉頭孢類抗生素深圳制藥廠46泰能注射用亞胺培南/西司他丁鈉默沙東47菌必治注射用頭孢三嗪，為第三代頭孢菌素羅氏3.88洛賽克奧美拉唑膠囊阿斯特拉3.69魯南欣康單硝酸異山梨酯片及注射液很多廠家2.710注射用頭孢呋辛鈉，第二代頭孢類抗生素廣州天心藥業(yè)2.511注射用頭孢他定第三代頭孢類抗生素廣州天心藥業(yè)2.312驍悉注射用嗎替麥考酚酯羅氏213善喜定醋酸奧曲肽諾華1.714瑞普欣注射用舒巴坦/頭孢哌酮鈉，頭孢類抗生素珠海力康1.715絡(luò)活喜氨氯地平片輝瑞1.5在歐美發(fā)達國家抗生素的使用量大約占所有藥品的10%，住院患者抗菌藥物使用約為30%,這一數(shù)字遠遠低于亞洲地區(qū)（60%）。而我國抗生素使用量最低的醫(yī)院也占30%，在農(nóng)村抗生素濫用問題尤為突出[6]。表2濟寧人民醫(yī)院抗生素使用科室分布情況（n）(%)科室抽查份數(shù)使用份數(shù)抗生素率外科968588.5內(nèi)科1359167.4兒科11810387.3燒傷科262492.3婦科807188.6合計45637482.1我國住院患者使用抗生素的占60%～80%,其中使用廣譜抗生素或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%,大大超過了國際水準。在調(diào)查江蘇省如東縣人民醫(yī)院在1127張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物的處方?shù)為571張，占總處方量的50.67%。上呼吸道感染90%是由病毒感染所引起，隨機抽取上呼吸道感染處方102張,用抗菌藥物治療的有90張,占88.24%，用抗病毒藥治療的僅12張,占11.76%[7]。

在對2003年4月～2005年10月期間吉林市三級甲等醫(yī)院兒科感染性疾病住院病例進行回顧性調(diào)查結(jié)果顯示662例感染病例均使用抗生素治療,使用率為100%。病例中僅有12例(1.5%)是根據(jù)藥敏試驗選用抗生素的記錄。據(jù)長春市人民醫(yī)院2004年10月～2005年10月用藥統(tǒng)計,抗生素的用藥費用占醫(yī)院全部藥費的44%[8]。對某三級醫(yī)院出院病例抗菌藥物使用情況進行調(diào)查結(jié)果表明，2004年、2005年和2006年抗生素一種使用率分別為49.18%、63%、63.8%;抗生素二聯(lián)使用率46.1%、36%和33.7%;抗生素三聯(lián)使用率4.5%、2.6%和1.0%。還有目前無須憑醫(yī)生處方而可隨意購買抗生素類藥物的比例高達40%左右，在醫(yī)院使用抗生素治療的處方不合理使用的比例也高達40%以上。所以，抗生素使用的現(xiàn)狀堪憂[9]。各類抗生素使用頻率從高至低依次為頭孢菌素類（58.5%）、青霉素類（36.7%）、β一內(nèi)酞胺酶抑制劑(28.0%)、大環(huán)內(nèi)醋類（22.0%）、林可霉素類（15.0%）、其它類（1.0%），無氨基糖昔類及哇諾酮類抗生素（0%）[10]。而前十種使用頻率最高的抗生素分別為:頭孢呱酮一舒巴坦(27.9%、青霉素（19.6%）、頭孢曲松鈉（15.8%）、氨芐青霉素（9.7%）、阿奇霉素（13.0%）、頭孢吠辛鈉（7.0%）、頭孢唑啉鈉（5.2%）、阿莫西林（3.1%）、紅霉素（2.0%），頭孢他啶（1.8%）[11]。3耐藥性產(chǎn)生原因分析細菌耐藥性的產(chǎn)生機制極為復(fù)雜。但是，通過大量的研究結(jié)果，人們發(fā)現(xiàn)細菌耐藥性的生成只不過是細菌在生存中發(fā)揮其對藥物的適應(yīng)性或細菌偶然發(fā)生遺傳基因突變所產(chǎn)生的后果。具體地說，細菌有可能是自發(fā)的，也有可能是在外界藥物等因素的作用下發(fā)生了遺傳基因的改變，產(chǎn)生了耐藥基因，然后在耐藥基因的介導(dǎo)下，進行mRNA的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)及酶的轉(zhuǎn)譯，從而導(dǎo)致細菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理生化機能等發(fā)生了變化，使細菌獲得了耐受抗菌藥的能力[12]。細菌耐藥性的產(chǎn)生可以從其生物化學(xué)機制和客觀原因兩方面分析，其主要就在于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用尤其是抗菌藥物的不合理使用等。3.1細菌耐藥生物化學(xué)機制細菌產(chǎn)生滅活的抗菌藥物酶、抗菌藥物作用靶位改變、細菌外膜通透性改變、主動流出系統(tǒng)的影響、代寫拮抗物增加等是細菌耐藥性產(chǎn)生的主要生化機制。3.1.1產(chǎn)生滅活酶細菌產(chǎn)生滅活的抗菌藥物酶使抗菌藥物失活是耐藥性產(chǎn)生的最重要機制之一，使抗菌藥物作用于細菌之前即被酶破壞而失去抗菌作用。這些滅活酶可由質(zhì)粒和染色體基因表達。β-內(nèi)酰胺酶由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)。對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，使β-內(nèi)酰胺環(huán)裂解而使該抗生素喪失抗菌作用。β-內(nèi)酰胺酶的類型隨著新抗生素在臨床的應(yīng)用迅速增長[13]。氨基苷類抗生素鈍化酶是細菌在接觸到氨基苷類抗生素后產(chǎn)生鈍化酶使后者失去抗菌作用。常見的氨基苷類鈍化酶有乙?；?、腺苷化酶和磷酸化酶，這些酶的基因經(jīng)質(zhì)粒介導(dǎo)合成，可以將乙酰基、腺苷?；土柞；B接到氨基苷類的氨基或羥基上，是氨基甘類的結(jié)構(gòu)改變而失去抗菌活性；除此以外，細菌可產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶滅活氯霉素[14]；產(chǎn)生酯酶滅活大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；金黃色葡糖球菌產(chǎn)生核苷轉(zhuǎn)移酶滅活林可霉素[15]。3.1.2抗菌藥物作用靶位改變由于改變了細胞內(nèi)膜上與抗生素結(jié)合部位的靶蛋白，降低與抗生素的親和力，使抗生素不能與其結(jié)合，導(dǎo)致抗菌的失敗。如肺炎鏈球菌對青霉素的高度耐藥就是通過此機制產(chǎn)生的；細菌與抗生素接觸之后產(chǎn)生一種新的原來敏感菌沒有的靶蛋白，使抗生素不能與新的靶蛋白結(jié)合，產(chǎn)生高度耐藥[15]。如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）比敏感的金黃色葡萄球菌的青霉素結(jié)合蛋白組成多個青霉素結(jié)合蛋白2a（PBP2a）；靶蛋白數(shù)量的增加，即使藥物存在時仍有足夠量的靶蛋白可以維持細菌的正常功能和形態(tài)，導(dǎo)致細菌繼續(xù)生長、繁殖，從而對抗抗菌藥物產(chǎn)生耐藥[16]。如腸球菌對β-內(nèi)酰胺類的耐藥性是既產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶又增加青霉素結(jié)合蛋白的量，同時降低青霉素結(jié)合與抗生素的親和力，形成多重耐藥機制。3.1.3改變細菌外膜通透性很多光譜抗菌藥都對銅綠假單胞菌無效或作用很弱，主要是抗菌藥物不能進入銅綠假單胞菌菌體內(nèi)，故產(chǎn)生天然耐藥。細菌接觸抗生素后，可以通過改變通道蛋白（porin）性質(zhì)和數(shù)量來降低細菌的膜通透性而產(chǎn)生獲得性耐藥性。正常情況下細菌外膜的通道蛋白以O(shè)mpF和OmpC組成非特異性跨膜通道，允許抗生素等藥物分子進入菌體，當(dāng)細菌多次接觸抗生素后，菌株發(fā)生突變，產(chǎn)生OmpF蛋白的結(jié)構(gòu)基因失活而發(fā)生障礙，引起OmpF通道蛋白丟失，導(dǎo)致β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等藥物進入菌體內(nèi)減少。在銅綠假單胞菌還存在特異的OprD蛋白通道，該通道暈粗亞胺培南通過進入菌體，而當(dāng)該蛋白通道丟失時，同樣產(chǎn)生特異性耐藥[17]。3.1.4影響主動流出系統(tǒng)某些細菌能將進入菌體的藥物泵出體外，這種泵因需能量，故稱主動流出系統(tǒng)（activeeffluxsystem）。由于這種主動流出系統(tǒng)的存在及它對抗菌藥物選擇性的特點，使大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、空腸彎曲桿菌對四環(huán)素、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、β-內(nèi)酰胺類產(chǎn)生多重耐藥。細菌的流出系統(tǒng)由蛋白質(zhì)組成，主要為膜蛋白[18]。這些蛋白質(zhì)來源于4個家族：①ABC家族（ATP-bindingcassettestransporters）;②MF家族（majorfacilitatorsuperfamily）;③RND家族（resistance-nodulation-divisionfamily）;④SMR家族（staphylococcalmulit-drugresistancefamily）。流出系統(tǒng)有三個蛋白組成，即轉(zhuǎn)運子（effluxtransporter）、附加蛋白（accessoryprotein）和外膜蛋白（outermembranechannel），三者缺一不可，又稱三聯(lián)外排系統(tǒng)。外膜蛋白類似于通道蛋白，位于外膜（G-菌）或細胞壁（G+菌），是藥物被泵出細胞的外膜通道。附加蛋白位于轉(zhuǎn)運子與外膜蛋白之間，起橋梁作用，轉(zhuǎn)運子位于胞漿膜，它起著泵的作用。3.1.5代謝拮抗物增加磺胺藥與金黃色葡萄球菌接觸后，使對氨基苯甲酸（PABA）的產(chǎn)量增加了20~100倍，與磺胺藥競爭二氫蝶酸合酶時占優(yōu)勢，從而使金黃色葡萄球菌產(chǎn)生抗藥性[19]。3.1.6其他對氟喹諾酮類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的的腸桿菌、假單胞菌等是由于拓撲異構(gòu)酶Ⅱ的結(jié)構(gòu)改變；對利福霉素類藥物產(chǎn)生耐藥的腸球菌、鏈球菌、腸桿菌、假單胞菌等的耐藥是由于降低了RNA聚合酶的親和力；耐紅霉素的大腸桿菌中都存在紅霉素酯酶，其能酯解紅霉素的大環(huán)內(nèi)酯結(jié)構(gòu)[20]。3.2耐藥性產(chǎn)生原因近幾年來，通過多國監(jiān)測，歐共體認識到一個國家或一家醫(yī)院某種抗菌藥物消耗多，耐藥率就上升。細菌的耐藥株在整個菌群中的比例相對較低，但現(xiàn)實中臨床細菌感染性疾病中耐藥株的感染率逐年上升，且比耐藥株在整個菌群中的比例高，其主要原因就在于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用尤其是抗菌藥物的不合理使用?？咕幬锏牟缓侠硎褂弥饕憩F(xiàn)在以下幾個方面。3.2.1醫(yī)務(wù)人員用藥不合理

理論上對每例感染患者均應(yīng)作病原學(xué)診斷并根據(jù)體外藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)臨床選藥即目標性治療。但是由于藥敏試驗本身的特點(最常用細菌培養(yǎng)通常也需2～4d的后才能取得細菌鑒定和藥敏結(jié)果報告單)、標本采取中的不合理操作或處置、細菌實驗室建設(shè)長期受到不應(yīng)有的忽視所導(dǎo)致的硬件及實驗檢驗人員的素質(zhì)不足或較低等，導(dǎo)致了藥敏檢查結(jié)果在指導(dǎo)臨床用藥中效果的降低。并且即使病原學(xué)診斷及藥敏檢查準確無誤，也需要臨床醫(yī)生巧妙地在病人身上使用抗菌藥物，才能充分發(fā)揮其療效，從而有效降低或避免耐藥性的產(chǎn)生。在我國，盡管大多數(shù)大型醫(yī)療機構(gòu)中細菌感染性疾病的病原學(xué)診斷及藥敏檢查得到了很大的發(fā)展，但對于廣大的還未設(shè)立微生物檢驗的基層醫(yī)療機構(gòu)或微生物檢驗力量薄弱的各級醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)驗性用藥依然是抗菌治療的主要方法。而且在今后的一段時間內(nèi)不能被目標性治療完全取代。此外，我國目前醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，使得藥物回扣隱性地成為了醫(yī)務(wù)人員的收入來源中相當(dāng)大的部分，也導(dǎo)致和加重了臨床抗菌藥物的不合理使用。3.2.2患者自身用藥不合理

主要為相當(dāng)數(shù)量的患者對細菌耐藥性的產(chǎn)生及其嚴重性的認識不足所致。不嚴格遵守醫(yī)囑服藥甚至是根本無醫(yī)囑自己到藥店購買服藥在我國并不少見。自2004年國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定400余種抗生素須憑醫(yī)生處方購買，但事實上沒有醫(yī)生處方就可以隨便買到抗生素的現(xiàn)象十分普遍。3.2.3農(nóng)牧業(yè)用藥不合理其主要為從業(yè)者對細菌耐藥性及其嚴重性的認識不足及經(jīng)濟利益驅(qū)動所致。獸藥在提高動物福利,增加養(yǎng)殖戶經(jīng)濟效益等方面起到了重要的作用。但由于獸醫(yī)臨床上的不合理用藥,不僅延緩了動物疾病的治療而且導(dǎo)致動物產(chǎn)品出現(xiàn)藥物殘留。4細菌耐藥的控制策略縱觀細菌耐藥性的歷史，幾乎是伴著抗生素的誕生之始就是就有細菌耐藥性的存在。由于細菌耐藥性呈現(xiàn)多樣和復(fù)雜的特點。并且臨床中對細菌耐藥的嚴重性和治療手段的匱乏，因此研究細菌耐藥性產(chǎn)生的原因和機制、制定細菌耐藥水平上升的策略顯得尤為重要。4.1合理使用抗菌藥物加強醫(yī)院臨床微生物實驗室建設(shè)，提高對感染病患者\o"醫(yī)學(xué)百科：病原微生物"病原微生物的診斷水平,通過藥敏試驗為臨床選用正確的抗菌藥物提供依據(jù)。必須逐步建立起全國或區(qū)域性的細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò),掌握及時有效的藥敏資料,更好地指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的臨床用藥。對于大部分農(nóng)村及邊遠地區(qū),經(jīng)濟因素也是導(dǎo)致藥敏檢查開展較少或不足的一個原因。因此加大醫(yī)保覆蓋降低貧困地區(qū)人均醫(yī)療支出，也有利于抗菌藥物的合理使用。改革當(dāng)前醫(yī)療收入分配體制，減少或盡量避免醫(yī)務(wù)人員直接與患者爭利的狀況，同時也要加強從業(yè)人員道德教育及建立有效的監(jiān)督管理機制，加大對于細菌耐藥性的衛(wèi)生宣傳，提高我國人民對于細菌耐藥性的認識，強化每個人的公民意識。除了網(wǎng)絡(luò)、電視上相關(guān)知識的宣傳外，傳統(tǒng)的海報張貼式宣傳也是值得我們重視的一種宣傳方式。因現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快及信息量的增加，人們對信息的接受相對鈍化，可在一些社區(qū)公告欄或公共汽車候車點進行傳統(tǒng)的海報張貼式宣傳可有效提高此類信息的宣傳效應(yīng)。4.2嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止耐藥菌的交叉感染對耐藥株感染者進行嚴格隔離治療處理。對于與病人接觸較多的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)定期檢查帶菌情況及時發(fā)現(xiàn)并暫時調(diào)離崗位以免造成耐藥株院內(nèi)感染。這一點在我國目前基本上處于空白狀態(tài)。4.3加強藥政管理

在我國沒有醫(yī)生處方就可以隨便買到抗生素的現(xiàn)象十分普遍，因此必須嚴格控制抗菌藥物的生產(chǎn)和銷售，制定抗菌藥物使用管理條例，加強抗菌藥物使用管理。加強抗菌藥物的質(zhì)量監(jiān)督，打擊生產(chǎn)、銷售偽劣抗菌藥物\o"醫(yī)學(xué)百科：行為"行為，抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)必須通過GMP認證。動物專用抗生素沒有嚴格界定，使耐藥基因的宿主范圍擴大，導(dǎo)致耐藥基因的惡性傳播。因此農(nóng)牧業(yè)應(yīng)盡量避免將臨床應(yīng)用的抗菌藥物作為動物生長促進劑或用于動物感染性疾病，同時要根據(jù)細菌耐藥性的變遷，有計劃地對抗菌藥物進行輪休。并且要加強獸藥管理,嚴厲打擊假藥和劣質(zhì)產(chǎn)品。獸藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴格執(zhí)行GMP標準,獸藥經(jīng)營企業(yè)應(yīng)取得GSP認證。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生切實履行合理使用抗菌藥。具體包括：(1)醫(yī)院制訂臨床抗菌藥物應(yīng)用的指南和處方集；(2)建立藥事管理委員會，加強醫(yī)院內(nèi)的管理措施，建立抗菌藥臨床合理應(yīng)用保障體系；(3)加強細菌耐藥監(jiān)測對臨床抗菌藥使用的反饋，用細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥的使用；(4)提高病原菌診斷水平，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選擇抗菌藥物；(5)醫(yī)生應(yīng)肩負治療患者的醫(yī)學(xué)責(zé)任和盡可能維持細菌對抗菌藥敏感性的社會責(zé)任。政府應(yīng)對細菌耐藥問題給予足夠的重視，真正承擔(dān)起遏制細菌耐藥的責(zé)任。具體包括：(1)建立健全法律法規(guī)，進一步加強藥品合理使用和監(jiān)督管理；(2)繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；(3)盡快建立一個由國家行政管理機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的、統(tǒng)一的、權(quán)威的、信息資源共享的細菌耐藥性監(jiān)測系統(tǒng)，由國家投入經(jīng)費，對全國監(jiān)測機構(gòu)、醫(yī)院進行組織協(xié)調(diào)；(4)加強對有關(guān)行政部門的引導(dǎo)和協(xié)調(diào)作用。(5)采取措施鼓勵疫苗和新抗菌藥的開發(fā)。4.4開發(fā)治療感染的新療法

開發(fā)傳統(tǒng)抗生素以外的藥物，這些藥物的有效新靶位可能是基因或細胞分裂、蛋白合成、代謝物轉(zhuǎn)運和毒力作用過程的基因產(chǎn)物。開發(fā)人類天然抵抗感染的抗微生物肽，如抗菌肽、防衛(wèi)素、鯊胺等。從基因水平上對細菌耐藥性進行研究，開展細菌耐藥性抑制消除劑的研究。尋找不使用抗生素來治療細菌感染的新策略。采用中藥手段消除R質(zhì)粒,控制細菌耐藥性。中藥具有\(zhòng)o"醫(yī)學(xué)百科：副作用"副作用小、不易產(chǎn)生耐藥性的特點,從中藥中選擇用于體內(nèi)的R質(zhì)粒消除劑,對于控制細菌耐藥性的傳播與中藥的開發(fā)利用都具有十分重要的意義。破壞耐藥基因，使耐藥菌恢復(fù)對抗生素的敏感性；研制和開發(fā)新的抗菌藥物，滅活酶抑制劑、膜通透劑、外排泵抑制劑、細菌生物被膜抑制劑。研發(fā)更多特異性強的細菌\o"醫(yī)學(xué)百科：疫苗"疫苗，4.5嚴格掌握適應(yīng)征

掌握藥物的不良反應(yīng)、體內(nèi)過程和療效的關(guān)系。除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜立即使用抗生素。因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒引起，對\o"醫(yī)學(xué)百科：麻疹"麻疹、\o"醫(yī)學(xué)百科：腮腺"腮腺炎、流感等病毒性感染的疾病盡量不用抗生素。皮膚、黏膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素。4.6建立細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)及加強實驗室內(nèi)質(zhì)控

迄今，多數(shù)國家尚未建立完整的監(jiān)測\o"醫(yī)學(xué)百科：系統(tǒng)"系統(tǒng)來收集細菌耐藥性資料,現(xiàn)有的監(jiān)測數(shù)據(jù)也并未充分利用,并且可靠性也有待提高。盡可能地建立廣泛的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，加強細菌的耐藥性監(jiān)測。對指導(dǎo)臨床合理選藥,提高療效,控制MDR菌流行有重要意義。歐盟、美國、日本、澳大利亞等國家紛紛建立了食品動物耐藥菌及抗菌藥物使用量的監(jiān)測網(wǎng),開展了大規(guī)模的監(jiān)測,并在已制定的框架性文件指導(dǎo)下就食品動物源耐藥菌對人類健康和公共衛(wèi)生的影響進行評估。從2006年1月起,歐盟禁止所有預(yù)防性抗菌、促\o"醫(yī)學(xué)百科：生長"生長劑用于食品動物。1996年美國FDA獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病預(yù)防控制中心合作建立了國家抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)，以便盡快發(fā)現(xiàn)人和動物的耐藥菌，并及時向醫(yī)生和獸醫(yī)提供\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)資料。亞太地區(qū)各國現(xiàn)有的15監(jiān)測網(wǎng)主要是監(jiān)測臨床常規(guī)標本和臨床分離菌株。我國的耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)目前僅有十幾家醫(yī)院加入，大多數(shù)基層醫(yī)院還未建立有自已的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)。藥敏試驗中的實驗室內(nèi)質(zhì)控是通過測試質(zhì)控菌作為主要的質(zhì)量保證程序,用以確保試驗過程準確、試劑可靠和操作正確。5結(jié)論耐藥性是一個復(fù)雜的問題，既有病\o"醫(yī)學(xué)百科：原生"原生物學(xué)方面的原因，也有人類社會、行為與財富損失管理方面的原因。我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素,因此而造成的機體損傷以及病菌耐藥性是無法估量的?，F(xiàn)在開發(fā)一種新的抗生素或\o"醫(yī)學(xué)百科：殺蟲劑"殺蟲劑,周期長一般需要10年左右的時間,投資巨大,至少要花費10億美元,而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年時間,抗生素的研制速度,遠遠趕不上細菌耐藥性產(chǎn)生的速度。抗菌藥物的發(fā)展史,也是細菌對其耐藥性的發(fā)展史，對抗生素已經(jīng)形成耐藥的細菌,即使停藥較長時間也不容易恢復(fù)到敏感狀態(tài)。因此，人類要戰(zhàn)勝細菌首先要戰(zhàn)勝自己，濫用抗菌藥物若不能得到有效遏止，將使人類回到無抗菌藥物的時代不是沒有可能的。參考文獻[1]臧金燦.細菌耐藥性機制與臨床合理用藥[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué),2007,35(5):1377~1379.[2]高仕瑛,楊赟,鄧仲良,等.社區(qū)外環(huán)境中細菌種群分布及耐藥性檢測[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志,2007,17(10):1830~1837.

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