休克病人護(hù)理課件2

外科休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理1

熟悉教學(xué)目標(biāo)了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。熟悉：外科休克病人的治療原則。掌握：1、休克的概念、臨床表現(xiàn)。2、低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則。3、休克的護(hù)理措施。熟悉教學(xué)目標(biāo)了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。2重點(diǎn)：休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護(hù)理措施、觀察指標(biāo)。難點(diǎn)：1、休克病人的病理生理、緊急處理原則。2、中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：重點(diǎn)與難點(diǎn)3指出休克的臨床表現(xiàn)

案例導(dǎo)入患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側(cè)腹部外傷后，疼痛2小時(shí)，急診入院。訴：入院前2小時(shí)在勞動(dòng)中不慎被木塊擊中左中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難。現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測(cè)BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmH2O查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血B超提示：腹腔積液，脾臟破裂。血常規(guī)：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提問(wèn)：以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？如何急救與護(hù)理？指出休克的臨床表現(xiàn)案例導(dǎo)入患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側(cè)4第一節(jié)概述

[定義]

是機(jī)體受到多種致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細(xì)胞受損為共同特點(diǎn)的病理性綜合征。[機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第一節(jié)概述[定義]是機(jī)體5一、分類（一）按病因分類1.低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、細(xì)菌感染引起（內(nèi)毒素性休克、膿毒性休克）3.心源性休克:心功能不全引起4.神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激5.過(guò)敏性休克：致敏物導(dǎo)致一、分類（一）按病因分類6

1.低血容量性休克血容量2.心源性休克心泵功能障礙4.分布性休克血管縮舒異常3.心外阻塞性休克心臟后負(fù)荷加重（二）按始動(dòng)因素分類

7按血流動(dòng)力學(xué)

低排高阻型——低動(dòng)力型（冷休克）高排低阻型——高動(dòng)力型（暖休克）（三）按血流動(dòng)力學(xué)分類低排高阻型——低動(dòng)力型（冷休克）高排低阻型——高動(dòng)力型（8知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？毛細(xì)血管前阻力血管？毛細(xì)血管后阻力血管？為什么毛細(xì)血管前后阻力的比值增大，會(huì)使毛細(xì)血管血壓降低？知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？9知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)毛細(xì)血管前阻力血管？指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈

其舒縮活動(dòng)改變其管徑大小，調(diào)節(jié)血流阻力，影響動(dòng)脈血壓和器官血流量。毛細(xì)血管后阻力血管？指微靜脈其舒縮活動(dòng)影響毛細(xì)血管前后阻力的比值，改變毛細(xì)血管的血壓。毛細(xì)血管前后阻力的比值增大，會(huì)使毛細(xì)血管血壓降低？導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)血容量減少，血管壁受壓力減小知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)10休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）二、病理生理休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）二、病理生理11（一）微循環(huán)障礙

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。（一）微循環(huán)障礙收縮期：心跳加快，心排出量↑12休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

擴(kuò)張，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化休克早期13（二）代謝改變無(wú)氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損（二）代謝改變無(wú)氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸14（三）炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷嚴(yán)重?fù)p傷、感染刺激機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)（三）炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷嚴(yán)重?fù)p傷、感染刺激機(jī)體釋放大量炎15

（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張→

ARDS

腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓→急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受損→心肌壞死和心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓升高肝：合成、代謝功能受破壞→肝功能障礙（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺16（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損

→急性胃粘膜糜爛

→應(yīng)激性潰瘍

→上消化道出血

→腸源性感染或毒血癥（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損17三、休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正?；蛏愿撸}壓↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。三、休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N18分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識(shí)模糊甚至昏迷非常口渴，但可能無(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿19（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

失血→RBC和Hb↓失水→血液濃縮，RBC↑紅細(xì)胞壓積↑

感染→WBC↑尿常規(guī)比重↑糞常規(guī)隱血（+）血生化了解肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況凝血機(jī)制了解出凝血功能，判斷有無(wú)DIC發(fā)生血?dú)夥治隽私馑釅A平衡狀況四、輔助檢查

AssistantExamination（一）實(shí)驗(yàn)室檢查四、輔助檢查AssistantExam20（二）影像學(xué)檢查：X光、CT、B超檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）四、輔助檢查

AssistantExamination四、輔助檢查AssistantExamination21尿量測(cè)定

留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時(shí)尿量多于20～30ml，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。尿量測(cè)定22贏得寶貴時(shí)機(jī)挽救生命是急救護(hù)理的根本原則處理原則：

atmentPrinciple

盡早去除病因

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)正常代謝五、處理措施贏得寶貴時(shí)機(jī)處理原則：

atmentPrinciple

23【處理原則】

圍繞一個(gè)中心，抓住兩個(gè)關(guān)鍵，選擇與補(bǔ)充血容量為主的各項(xiàng)治療。一個(gè)中心：改善組織微循環(huán)灌注。兩個(gè)關(guān)鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量。【處理原則】

圍繞一個(gè)中心，抓住兩個(gè)關(guān)鍵，選擇與補(bǔ)充血241、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。1、一般緊急措施：252、補(bǔ)充血容量—是治療休克的根本措施

原則：及時(shí)、快速、足量；缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少；根據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，先晶后膠—晶體液擴(kuò)容迅速，膠體液擴(kuò)容持久。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：2、補(bǔ)充血容量—是治療休克的根本措施265、應(yīng)用血管活性藥物：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用5、應(yīng)用血管活性藥物：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用27護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估1、健康史28二、護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關(guān)2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3、體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)與免疫力下降、侵入性治療有關(guān)5、有受傷害的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)二、護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關(guān)29三、護(hù)理目標(biāo)生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹ｓw溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生意外損傷三、護(hù)理目標(biāo)生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖30四、護(hù)理措施

NursingImplementation（一）一般護(hù)理1.臥位：休克臥位

頭及軀干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改善腦血流2.使用抗休克褲四、護(hù)理措施NursingImplementation（一313.改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)管給氧氧濃度為40-50%，氧流量為6-8L/min。雙上肢運(yùn)動(dòng)；必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī)4.維持呼吸道通暢：予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進(jìn)行排痰；避免誤吸、窒息；四、護(hù)理措施

NursingImplementation3.改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)管給氧四、護(hù)理措施NursingIm325.正確保暖可加蓋衣被、調(diào)升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對(duì)病人進(jìn)行體表升溫。

6.及時(shí)降溫物理降溫為主，必要時(shí)藥物降溫7.預(yù)防壓瘡8.適當(dāng)約束防墜床；防管道脫出。9.專人護(hù)理四、護(hù)理措施

NursingImplementation5.正確保暖可加蓋衣被、調(diào)升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對(duì)病33（二）病情觀察及護(hù)理1.觀察病情變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)了解休克有無(wú)改善。2.準(zhǔn)確記錄24h出入量3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量：尿量是反映腎灌注是否足夠最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量，直到尿量超過(guò)30ml/h。四、護(hù)理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護(hù)理四、護(hù)理措施NursingImplem34（二）病情觀察及護(hù)理4.監(jiān)測(cè)呼吸功能觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正

，進(jìn)行性低氧血癥。

四、護(hù)理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護(hù)理四、護(hù)理措施NursingImplem35四、護(hù)理措施

NursingImplementation（三）用藥護(hù)理1.迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施2.合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌什么時(shí)候從哪兒輸液？靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇：頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管四、護(hù)理措施NursingImplementation（三36CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量輕度不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液限制補(bǔ)液，強(qiáng)心藥舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液中心靜脈壓與373.血管活性藥物的應(yīng)用應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)BP變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度。使用時(shí)從低濃度、慢滴速開始。嚴(yán)防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物。4.庫(kù)存血的復(fù)溫四、護(hù)理措施

NursingImplementation3.血管活性藥物的應(yīng)用四、護(hù)理措施NursingImp38四、護(hù)理措施

NursingImplementation（四）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)密空氣、物表消毒隔離遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素協(xié)助有效排痰，必要時(shí)予霧化吸入做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡，保持創(chuàng)面或傷口清潔作好一切管道護(hù)理，防止逆行感染四、護(hù)理措施NursingImplementation（四39五、護(hù)理評(píng)價(jià)NursingEvaluation病人體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)、尿量正常病人能否維持正常的心排血量病人的微循環(huán)是否改善，血?dú)庹２∪说慕M織灌注是否改善是否發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理是否發(fā)生壓瘡或意外損傷五、護(hù)理評(píng)價(jià)NursingEvaluation病人體液是40第二節(jié)

低血容量性休克第二節(jié)

低血容量性休克41低血容量休克的類型失血性休克創(chuàng)傷性休克低血容量休克的類型失血性休克42失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可發(fā)生休克。失血性休克多見(jiàn)于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指43失血性休克的治療原則補(bǔ)充血容量：包括丟失的血量和擴(kuò)大的cap床的量。止血。失血性休克的治療原則補(bǔ)充血容量：包括丟失的血量和擴(kuò)大的cap44創(chuàng)傷性休克多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)等，引起血液或血漿的喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量。除與失血性休克類似的表現(xiàn)外，可有疼痛等神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，損傷組織的壞死與分解可產(chǎn)生毒素，并發(fā)感染。創(chuàng)傷性休克多見(jiàn)于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、45創(chuàng)傷性休克的治療原則補(bǔ)充血容量。緊急處理危及生命的損傷。適當(dāng)止痛治療。受傷部位的固定：如骨折的處理。手術(shù)準(zhǔn)備。預(yù)防感染。創(chuàng)傷性休克的治療原則補(bǔ)充血容量。46第三節(jié)

感染性休克第三節(jié)

感染性休克47概述外科常見(jiàn)的，治療比較困難的一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內(nèi)毒素可引起全身性反應(yīng)。概述外科常見(jiàn)的，治療比較困難的一類休克。48感染性休克的分類高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）感染性休克的分類高排低阻型（暖休克）49感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細(xì)血管充盈時(shí)間脈搏脈壓尿量躁動(dòng)、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長(zhǎng)細(xì)速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動(dòng)清楚＞4＞30ml感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志躁動(dòng)、淡漠或嗜睡50感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時(shí)治療感染；休克糾正后應(yīng)著重治療感染。補(bǔ)充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應(yīng)用皮質(zhì)激素治療。感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時(shí)治療感染；休克51休克分期臨床表現(xiàn)處理原則定義小結(jié)休克分期臨床表現(xiàn)處理原則定義小結(jié)52謝謝！謝謝！53外科休克病人的護(hù)理外科休克病人的護(hù)理54

熟悉教學(xué)目標(biāo)了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。熟悉：外科休克病人的治療原則。掌握：1、休克的概念、臨床表現(xiàn)。2、低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則。3、休克的護(hù)理措施。熟悉教學(xué)目標(biāo)了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。55重點(diǎn)：休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護(hù)理措施、觀察指標(biāo)。難點(diǎn)：1、休克病人的病理生理、緊急處理原則。2、中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系。重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：重點(diǎn)與難點(diǎn)56指出休克的臨床表現(xiàn)

案例導(dǎo)入患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側(cè)腹部外傷后，疼痛2小時(shí)，急診入院。訴：入院前2小時(shí)在勞動(dòng)中不慎被木塊擊中左中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難?，F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測(cè)BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmH2O查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血B超提示：腹腔積液，脾臟破裂。血常規(guī)：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提問(wèn)：以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？如何急救與護(hù)理？指出休克的臨床表現(xiàn)案例導(dǎo)入患者，男，31歲，農(nóng)民，以左側(cè)57第一節(jié)概述

[定義]

是機(jī)體受到多種致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細(xì)胞受損為共同特點(diǎn)的病理性綜合征。[機(jī)體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第一節(jié)概述[定義]是機(jī)體58一、分類（一）按病因分類1.低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、細(xì)菌感染引起（內(nèi)毒素性休克、膿毒性休克）3.心源性休克:心功能不全引起4.神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激5.過(guò)敏性休克：致敏物導(dǎo)致一、分類（一）按病因分類59

1.低血容量性休克血容量2.心源性休克心泵功能障礙4.分布性休克血管縮舒異常3.心外阻塞性休克心臟后負(fù)荷加重（二）按始動(dòng)因素分類

60按血流動(dòng)力學(xué)

低排高阻型——低動(dòng)力型（冷休克）高排低阻型——高動(dòng)力型（暖休克）（三）按血流動(dòng)力學(xué)分類低排高阻型——低動(dòng)力型（冷休克）高排低阻型——高動(dòng)力型（61知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？毛細(xì)血管前阻力血管？毛細(xì)血管后阻力血管？為什么毛細(xì)血管前后阻力的比值增大，會(huì)使毛細(xì)血管血壓降低？知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？62知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)毛細(xì)血管前阻力血管？指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈

其舒縮活動(dòng)改變其管徑大小，調(diào)節(jié)血流阻力，影響動(dòng)脈血壓和器官血流量。毛細(xì)血管后阻力血管？指微靜脈其舒縮活動(dòng)影響毛細(xì)血管前后阻力的比值，改變毛細(xì)血管的血壓。毛細(xì)血管前后阻力的比值增大，會(huì)使毛細(xì)血管血壓降低？導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)血容量減少，血管壁受壓力減小知識(shí)點(diǎn)回顧微循環(huán)？微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)63休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴(kuò)張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）二、病理生理休克時(shí)的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）二、病理生理64（一）微循環(huán)障礙

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴(kuò)張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。（一）微循環(huán)障礙收縮期：心跳加快，心排出量↑65休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點(diǎn)收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

擴(kuò)張，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴(kuò)張；微血栓形成；不灌不流

交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對(duì)CA反應(yīng)性；擴(kuò)張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應(yīng)性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質(zhì)惡化機(jī)制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進(jìn)行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴(yán)重；器官功能衰竭；休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克發(fā)展過(guò)程中微循環(huán)3期的變化休克早期66（二）代謝改變無(wú)氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損（二）代謝改變無(wú)氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸67（三）炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷嚴(yán)重?fù)p傷、感染刺激機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)（三）炎癥介質(zhì)釋放和細(xì)胞損傷嚴(yán)重?fù)p傷、感染刺激機(jī)體釋放大量炎68

（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張→

ARDS

腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓→急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受損→心肌壞死和心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱內(nèi)壓升高肝：合成、代謝功能受破壞→肝功能障礙（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺69（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損

→急性胃粘膜糜爛

→應(yīng)激性潰瘍

→上消化道出血

→腸源性感染或毒血癥（四）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損70三、休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動(dòng)↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正?；蛏愿撸}壓↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細(xì)速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時(shí)可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴(yán)重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。三、休克時(shí)的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑，交感N71分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識(shí)模糊甚至昏迷非?？诳剩赡軣o(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)分期程度臨床表現(xiàn)估計(jì)失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿72（一）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)

失血→RBC和Hb↓失水→血液濃縮，RBC↑紅細(xì)胞壓積↑

感染→WBC↑尿常規(guī)比重↑糞常規(guī)隱血（+）血生化了解肝腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況凝血機(jī)制了解出凝血功能，判斷有無(wú)DIC發(fā)生血?dú)夥治隽私馑釅A平衡狀況四、輔助檢查

AssistantExamination（一）實(shí)驗(yàn)室檢查四、輔助檢查AssistantExam73（二）影像學(xué)檢查：X光、CT、B超檢查（三）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

中心靜脈壓（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）四、輔助檢查

AssistantExamination四、輔助檢查AssistantExamination74尿量測(cè)定

留置導(dǎo)尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時(shí)尿量多于20～30ml，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。尿量測(cè)定75贏得寶貴時(shí)機(jī)挽救生命是急救護(hù)理的根本原則處理原則：

atmentPrinciple

盡早去除病因

迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)正常代謝五、處理措施贏得寶貴時(shí)機(jī)處理原則：

atmentPrinciple

76【處理原則】

圍繞一個(gè)中心，抓住兩個(gè)關(guān)鍵，選擇與補(bǔ)充血容量為主的各項(xiàng)治療。一個(gè)中心：改善組織微循環(huán)灌注。兩個(gè)關(guān)鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量。【處理原則】

圍繞一個(gè)中心，抓住兩個(gè)關(guān)鍵，選擇與補(bǔ)充血771、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動(dòng)。1、一般緊急措施：782、補(bǔ)充血容量—是治療休克的根本措施

原則：及時(shí)、快速、足量；缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少；根據(jù)監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)，先晶后膠—晶體液擴(kuò)容迅速，膠體液擴(kuò)容持久。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：2、補(bǔ)充血容量—是治療休克的根本措施795、應(yīng)用血管活性藥物：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用5、應(yīng)用血管活性藥物：在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上應(yīng)用80護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會(huì)狀況護(hù)理程序一、護(hù)理評(píng)估1、健康史81二、護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關(guān)2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān)3、體溫異常與感染、組織灌注不良有關(guān)4、有感染的危險(xiǎn)與免疫力下降、侵入性治療有關(guān)5、有受傷害的危險(xiǎn)與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān)二、護(hù)理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關(guān)82三、護(hù)理目標(biāo)生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血?dú)庹ｓw溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生意外損傷三、護(hù)理目標(biāo)生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖83四、護(hù)理措施

NursingImplementation（一）一般護(hù)理1.臥位：休克臥位

頭及軀干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改善腦血流2.使用抗休克褲四、護(hù)理措施NursingImplementation（一843.改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)管給氧氧濃度為40-50%，氧流量為6-8L/min。雙上肢運(yùn)動(dòng)；必要時(shí)行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機(jī)4.維持呼吸道通暢：予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進(jìn)行排痰；避免誤吸、窒息；四、護(hù)理措施

NursingImplementation3.改善缺氧狀況：鼻導(dǎo)管給氧四、護(hù)理措施NursingIm855.正確保暖可加蓋衣被、調(diào)升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對(duì)病人進(jìn)行體表升溫。

6.及時(shí)降溫物理降溫為主，必要時(shí)藥物降溫7.預(yù)防壓瘡8.適當(dāng)約束防墜床；防管道脫出。9.專人護(hù)理四、護(hù)理措施

NursingImplementation5.正確保暖可加蓋衣被、調(diào)升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對(duì)病86（二）病情觀察及護(hù)理1.觀察病情變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)了解休克有無(wú)改善。2.準(zhǔn)確記錄24h出入量3.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量：尿量是反映腎灌注是否足夠最敏感的指標(biāo)。休克病人宜置入導(dǎo)尿管以測(cè)定每小時(shí)尿量，直到尿量超過(guò)30ml/h。四、護(hù)理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護(hù)理四、護(hù)理措施NursingImplem87（二）病情觀察及護(hù)理4.監(jiān)測(cè)呼吸功能觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正

，進(jìn)行性低氧血癥。

四、護(hù)理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護(hù)理四、護(hù)理措施NursingImplem88四、護(hù)理措施

NursingImplementation（三）用藥護(hù)理1.迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施2.合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。

BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌什么時(shí)候從哪兒輸液？靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇：頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管四、護(hù)理措施NursingImplementation（三89CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量輕度不足心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多容量血管過(guò)度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液限制補(bǔ)液，強(qiáng)心藥舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重