休克病人護理課件2

外科休克病人的護理外科休克病人的護理1

熟悉教學目標了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。熟悉：外科休克病人的治療原則。掌握：1、休克的概念、臨床表現(xiàn)。2、低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則。3、休克的護理措施。熟悉教學目標了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。2重點：休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護理措施、觀察指標。難點：1、休克病人的病理生理、緊急處理原則。2、中心靜脈壓與補液的關系。重點與難點重點：重點與難點3指出休克的臨床表現(xiàn)

案例導入患者，男，31歲，農民，以左側腹部外傷后，疼痛2小時，急診入院。訴：入院前2小時在勞動中不慎被木塊擊中左中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難?，F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmH2O查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血B超提示：腹腔積液，脾臟破裂。血常規(guī)：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提問：以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？如何急救與護理？指出休克的臨床表現(xiàn)案例導入患者，男，31歲，農民，以左側4第一節(jié)概述

[定義]

是機體受到多種致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為共同特點的病理性綜合征。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第一節(jié)概述[定義]是機體5一、分類（一）按病因分類1.低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、細菌感染引起（內毒素性休克、膿毒性休克）3.心源性休克:心功能不全引起4.神經源性休克：劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激5.過敏性休克：致敏物導致一、分類（一）按病因分類6

1.低血容量性休克血容量2.心源性休克心泵功能障礙4.分布性休克血管縮舒異常3.心外阻塞性休克心臟后負荷加重（二）按始動因素分類

7按血流動力學

低排高阻型——低動力型（冷休克）高排低阻型——高動力型（暖休克）（三）按血流動力學分類低排高阻型——低動力型（冷休克）高排低阻型——高動力型（8知識點回顧微循環(huán)？毛細血管前阻力血管？毛細血管后阻力血管？為什么毛細血管前后阻力的比值增大，會使毛細血管血壓降低？知識點回顧微循環(huán)？9知識點回顧微循環(huán)？微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)毛細血管前阻力血管？指小動脈和微動脈

其舒縮活動改變其管徑大小，調節(jié)血流阻力，影響動脈血壓和器官血流量。毛細血管后阻力血管？指微靜脈其舒縮活動影響毛細血管前后阻力的比值，改變毛細血管的血壓。毛細血管前后阻力的比值增大，會使毛細血管血壓降低？導致毛細血管內血容量減少，血管壁受壓力減小知識點回顧微循環(huán)？微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)10休克時的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）二、病理生理休克時的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）二、病理生理11（一）微循環(huán)障礙

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。（一）微循環(huán)障礙收縮期：心跳加快，心排出量↑12休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

擴張，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流

交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對CA反應性；擴張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質惡化機制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉入不可逆。休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期13（二）代謝改變無氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損（二）代謝改變無氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸14（三）炎癥介質釋放和細胞損傷嚴重損傷、感染刺激機體釋放大量炎癥介質（三）炎癥介質釋放和細胞損傷嚴重損傷、感染刺激機體釋放大量炎15

（四）內臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張→

ARDS

腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓→急性腎衰心：冠狀A血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受損→心肌壞死和心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱內壓升高肝：合成、代謝功能受破壞→肝功能障礙（四）內臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺16（四）內臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損

→急性胃粘膜糜爛

→應激性潰瘍

→上消化道出血

→腸源性感染或毒血癥（四）內臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損17三、休克時的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正?；蛏愿?，脈壓↓，尿量正?；颉?。休克抑制期：由興奮轉為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓。可出現(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。三、休克時的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經系統(tǒng)興奮性↑，交感N18分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩撸鎻垑涸龈?，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非常口渴，但可能無主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿19（一）實驗室檢查血常規(guī)

失血→RBC和Hb↓失水→血液濃縮，RBC↑紅細胞壓積↑

感染→WBC↑尿常規(guī)比重↑糞常規(guī)隱血（+）血生化了解肝腎功能、電解質及酸堿平衡狀況凝血機制了解出凝血功能，判斷有無DIC發(fā)生血氣分析了解酸堿平衡狀況四、輔助檢查

AssistantExamination（一）實驗室檢查四、輔助檢查AssistantExam20（二）影像學檢查：X光、CT、B超檢查（三）血流動力學監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）四、輔助檢查

AssistantExamination四、輔助檢查AssistantExamination21尿量測定

留置導尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時尿量多于20～30ml，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。尿量測定22贏得寶貴時機挽救生命是急救護理的根本原則處理原則：

atmentPrinciple

盡早去除病因

迅速恢復有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙恢復正常代謝五、處理措施贏得寶貴時機處理原則：

atmentPrinciple

23【處理原則】

圍繞一個中心，抓住兩個關鍵，選擇與補充血容量為主的各項治療。一個中心：改善組織微循環(huán)灌注。兩個關鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量?！咎幚碓瓌t】

圍繞一個中心，抓住兩個關鍵，選擇與補充血241、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。1、一般緊急措施：252、補充血容量—是治療休克的根本措施

原則：及時、快速、足量；缺什么補什么，缺多少補多少；根據(jù)監(jiān)測調節(jié)，先晶后膠—晶體液擴容迅速，膠體液擴容持久。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調：2、補充血容量—是治療休克的根本措施265、應用血管活性藥物：在擴容的基礎上應用血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮質激素和其他藥物的應用5、應用血管活性藥物：在擴容的基礎上應用27護理程序一、護理評估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會狀況護理程序一、護理評估1、健康史28二、護理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關3、體溫異常與感染、組織灌注不良有關4、有感染的危險與免疫力下降、侵入性治療有關5、有受傷害的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清等有關二、護理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關29三、護理目標生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常體溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生意外損傷三、護理目標生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖30四、護理措施

NursingImplementation（一）一般護理1.臥位：休克臥位

頭及軀干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改善腦血流2.使用抗休克褲四、護理措施NursingImplementation（一313.改善缺氧狀況：鼻導管給氧氧濃度為40-50%，氧流量為6-8L/min。雙上肢運動；必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機4.維持呼吸道通暢：予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進行排痰；避免誤吸、窒息；四、護理措施

NursingImplementation3.改善缺氧狀況：鼻導管給氧四、護理措施NursingIm325.正確保暖可加蓋衣被、調升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對病人進行體表升溫。

6.及時降溫物理降溫為主，必要時藥物降溫7.預防壓瘡8.適當約束防墜床；防管道脫出。9.專人護理四、護理措施

NursingImplementation5.正確保暖可加蓋衣被、調升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對病33（二）病情觀察及護理1.觀察病情變化嚴密監(jiān)測生命體征，及時了解休克有無改善。2.準確記錄24h出入量3.動態(tài)監(jiān)測尿量：尿量是反映腎灌注是否足夠最敏感的指標。休克病人宜置入導尿管以測定每小時尿量，直到尿量超過30ml/h。四、護理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護理四、護理措施NursingImplem34（二）病情觀察及護理4.監(jiān)測呼吸功能觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：進行性呼吸困難（呼吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正

，進行性低氧血癥。

四、護理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護理四、護理措施NursingImplem35四、護理措施

NursingImplementation（三）用藥護理1.迅速建立靜脈通路：關鍵性措施2.合理補液先晶后膠、先快后慢。

BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌什么時候從哪兒輸液？靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇：頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導管四、護理措施NursingImplementation（三36CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量輕度不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液限制補液，強心藥舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液中心靜脈壓與373.血管活性藥物的應用應用過程中監(jiān)測BP變化，及時調整輸液速度。使用時從低濃度、慢滴速開始。嚴防藥物外滲。BP平穩(wěn)后，停藥前應逐漸減速、減量或降低濃度。血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。4.庫存血的復溫四、護理措施

NursingImplementation3.血管活性藥物的應用四、護理措施NursingImp38四、護理措施

NursingImplementation（四）預防感染：嚴格無菌操作，嚴密空氣、物表消毒隔離遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素協(xié)助有效排痰，必要時予霧化吸入做好皮膚護理，預防壓瘡，保持創(chuàng)面或傷口清潔作好一切管道護理，防止逆行感染四、護理措施NursingImplementation（四39五、護理評價NursingEvaluation病人體液是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)、尿量正常病人能否維持正常的心排血量病人的微循環(huán)是否改善，血氣正常病人的組織灌注是否改善是否發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理是否發(fā)生壓瘡或意外損傷五、護理評價NursingEvaluation病人體液是40第二節(jié)

低血容量性休克第二節(jié)

低血容量性休克41低血容量休克的類型失血性休克創(chuàng)傷性休克低血容量休克的類型失血性休克42失血性休克多見于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，門脈高壓所致的食管胃底曲張靜脈破裂出血及宮外孕出血等。一次出血量超過全身總血量的20%時，即可發(fā)生休克。失血性休克多見于大血管破裂，腹部損傷引起的肝脾破裂，胃十二指43失血性休克的治療原則補充血容量：包括丟失的血量和擴大的cap床的量。止血。失血性休克的治療原則補充血容量：包括丟失的血量和擴大的cap44創(chuàng)傷性休克多見于各種嚴重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術等，引起血液或血漿的喪失，損傷處炎性腫脹和體液滲出，導致低血容量。除與失血性休克類似的表現(xiàn)外，可有疼痛等神經內分泌反應，損傷組織的壞死與分解可產生毒素，并發(fā)感染。創(chuàng)傷性休克多見于各種嚴重創(chuàng)傷、大范圍組織挫傷、大面積撕脫傷、45創(chuàng)傷性休克的治療原則補充血容量。緊急處理危及生命的損傷。適當止痛治療。受傷部位的固定：如骨折的處理。手術準備。預防感染。創(chuàng)傷性休克的治療原則補充血容量。46第三節(jié)

感染性休克第三節(jié)

感染性休克47概述外科常見的，治療比較困難的一類休克。常繼發(fā)于革蘭陰性桿菌感染，釋放的內毒素可引起全身性反應。概述外科常見的，治療比較困難的一類休克。48感染性休克的分類高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）感染性休克的分類高排低阻型（暖休克）49感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志皮膚色澤皮膚溫度毛細血管充盈時間脈搏脈壓尿量躁動、淡漠或嗜睡蒼白、紫紺濕冷或冷汗延長細速＜4＜25ml清醒淡紅或潮紅比較溫暖、干燥1~2秒慢、搏動清楚＞4＞30ml感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克暖休克神志躁動、淡漠或嗜睡50感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克糾正后應著重治療感染。補充血容量控制感染糾正酸堿失衡血管活性藥的應用皮質激素治療。感染性休克的治療原則休克糾正前抗休克為主，同時治療感染；休克51休克分期臨床表現(xiàn)處理原則定義小結休克分期臨床表現(xiàn)處理原則定義小結52謝謝！謝謝！53外科休克病人的護理外科休克病人的護理54

熟悉教學目標了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。熟悉：外科休克病人的治療原則。掌握：1、休克的概念、臨床表現(xiàn)。2、低血容量性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克的病因、臨床表現(xiàn)、處理原則。3、休克的護理措施。熟悉教學目標了解：休克的病因與分類、病理生理、健康教育。55重點：休克病人的臨床表現(xiàn)、緊急處理原則、護理措施、觀察指標。難點：1、休克病人的病理生理、緊急處理原則。2、中心靜脈壓與補液的關系。重點與難點重點：重點與難點56指出休克的臨床表現(xiàn)

案例導入患者，男，31歲，農民，以左側腹部外傷后，疼痛2小時，急診入院。訴：入院前2小時在勞動中不慎被木塊擊中左中上腹部，即感疼痛劇烈，直腰困難?，F(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，測BP90/50mmHg,HR120/min,R24/min,CVP2cmH2O查體：全腹均有壓痛，以左中上腹為重，反跳痛明顯，腸鳴音活躍。診斷性腹穿抽出不凝血B超提示：腹腔積液，脾臟破裂。血常規(guī)：WBC11.8×109/L，RBC4.43×1012/L。提問：以上情況提示病人出現(xiàn)了哪種休克？如何急救與護理？指出休克的臨床表現(xiàn)案例導入患者，男，31歲，農民，以左側57第一節(jié)概述

[定義]

是機體受到多種致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝紊亂和細胞受損為共同特點的病理性綜合征。[機體維持足夠血液灌流的三大因素]充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第一節(jié)概述[定義]是機體58一、分類（一）按病因分類1.低血容量性休克：常因大量出血或丟失大量體液而發(fā)生（損傷性、失血性休克）2.感染性休克：由病毒、細菌感染引起（內毒素性休克、膿毒性休克）3.心源性休克:心功能不全引起4.神經源性休克：劇烈疼痛、創(chuàng)傷刺激5.過敏性休克：致敏物導致一、分類（一）按病因分類59

1.低血容量性休克血容量2.心源性休克心泵功能障礙4.分布性休克血管縮舒異常3.心外阻塞性休克心臟后負荷加重（二）按始動因素分類

60按血流動力學

低排高阻型——低動力型（冷休克）高排低阻型——高動力型（暖休克）（三）按血流動力學分類低排高阻型——低動力型（冷休克）高排低阻型——高動力型（61知識點回顧微循環(huán)？毛細血管前阻力血管？毛細血管后阻力血管？為什么毛細血管前后阻力的比值增大，會使毛細血管血壓降低？知識點回顧微循環(huán)？62知識點回顧微循環(huán)？微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)毛細血管前阻力血管？指小動脈和微動脈

其舒縮活動改變其管徑大小，調節(jié)血流阻力，影響動脈血壓和器官血流量。毛細血管后阻力血管？指微靜脈其舒縮活動影響毛細血管前后阻力的比值，改變毛細血管的血壓。毛細血管前后阻力的比值增大，會使毛細血管血壓降低？導致毛細血管內血容量減少，血管壁受壓力減小知識點回顧微循環(huán)？微動脈與微靜脈之間的血液循環(huán)63休克時的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）微循環(huán)擴張期（休克抑制期）微循環(huán)衰竭期（休克失代償期）二、病理生理休克時的微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克代償期）二、病理生理64（一）微循環(huán)障礙

收縮期：心跳加快，心排出量↑

擴張期：大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。

衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。（一）微循環(huán)障礙收縮期：心跳加快，心排出量↑65休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期休克期休克晚期特點收縮，缺血；前阻力后阻力；少灌少流、灌＜流

擴張，淤血；前阻力＜后阻力；多灌少流、“灌”“流”麻痹性擴張；微血栓形成；不灌不流

交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮；縮血管體液因子釋放。

H+，平滑肌對CA反應性；擴張血管體液因子釋放；

WBC嵌塞，血小板、RBC聚集。血管反應性喪失；血液濃縮；DIC形成；血液流變性質惡化機制

影響代償作用重要；維持血壓；血流重分布組織缺血、缺氧。失代償：回心血量減少；血壓進行性下降；血液濃縮。比休克期的影響更嚴重；器官功能衰竭；休克轉入不可逆。休克發(fā)展過程中微循環(huán)3期的變化休克早期66（二）代謝改變無氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損（二）代謝改變無氧代謝→丙酮酸、乳酸↑→代酸67（三）炎癥介質釋放和細胞損傷嚴重損傷、感染刺激機體釋放大量炎癥介質（三）炎癥介質釋放和細胞損傷嚴重損傷、感染刺激機體釋放大量炎68

（四）內臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張→

ARDS

腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓→急性腎衰心：冠狀A血流↓→心肌缺血缺氧→心肌受損→心肌壞死和心衰腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧→腦水腫、顱內壓升高肝：合成、代謝功能受破壞→肝功能障礙（四）內臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺69（四）內臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損

→急性胃粘膜糜爛

→應激性潰瘍

→上消化道出血

→腸源性感染或毒血癥（四）內臟器官繼發(fā)性損害胃腸道：缺血、缺氧→屏障功能受損70三、休克時的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經系統(tǒng)興奮性↑，交感N活動↑，表現(xiàn)為精神緊張、興奮、煩躁不安，面色蒼白、四肢濕冷，HR↑，R↑，BP正?；蛏愿?，脈壓↓，尿量正?；颉?。休克抑制期：由興奮轉為抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，反應遲鈍，口唇及肢端發(fā)紺，四肢厥冷，P細速，BP↓至10.7kPa以下，脈壓↓↓，尿量↓↓?？沙霈F(xiàn)ARDS、代謝性酸中毒及臟器功能改變的表現(xiàn)。DIC時可出現(xiàn)皮膚粘膜瘀斑及全身廣泛嚴重出血傾向，可出現(xiàn)MODS。三、休克時的臨床表現(xiàn)休克代償期：中樞神經系統(tǒng)興奮性↑，交感N71分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量約占全身血容量的%（成人）色澤溫度休克代償期輕度神志清楚伴有痛苦的表現(xiàn)，精神緊張口渴開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，有力收縮壓正?；蛏杂猩?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml）以下休克抑制期中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100—120次/分收縮壓（90—70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%—40%（800—1600ml）重度意識模糊甚至昏迷非?？诳剩赡軣o主訴顯著蒼白肢端青紫冰冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓＜70mmHg或測不到毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%以上（1600ml以上）休克的臨床表現(xiàn)分期程度臨床表現(xiàn)估計失血量神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿72（一）實驗室檢查血常規(guī)

失血→RBC和Hb↓失水→血液濃縮，RBC↑紅細胞壓積↑

感染→WBC↑尿常規(guī)比重↑糞常規(guī)隱血（+）血生化了解肝腎功能、電解質及酸堿平衡狀況凝血機制了解出凝血功能，判斷有無DIC發(fā)生血氣分析了解酸堿平衡狀況四、輔助檢查

AssistantExamination（一）實驗室檢查四、輔助檢查AssistantExam73（二）影像學檢查：X光、CT、B超檢查（三）血流動力學監(jiān)測

中心靜脈壓（CVP）5~12cmH2O

CVP＜5cmH2O表示血容量不足；

CVP＞12cmH2O表示心功能不全心排出量（CO）和心排血指數(shù)（CI）四、輔助檢查

AssistantExamination四、輔助檢查AssistantExamination74尿量測定

留置導尿管連續(xù)觀察排尿情況，要求每小時尿量多于20～30ml，若不到此數(shù)，提示腎血流不足，腎功能趨于衰竭。尿量測定75贏得寶貴時機挽救生命是急救護理的根本原則處理原則：

atmentPrinciple

盡早去除病因

迅速恢復有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙恢復正常代謝五、處理措施贏得寶貴時機處理原則：

atmentPrinciple

76【處理原則】

圍繞一個中心，抓住兩個關鍵，選擇與補充血容量為主的各項治療。一個中心：改善組織微循環(huán)灌注。兩個關鍵：消除病因，維持有效血液循環(huán)量?！咎幚碓瓌t】

圍繞一個中心，抓住兩個關鍵，選擇與補充血771、一般緊急措施：立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。1、一般緊急措施：782、補充血容量—是治療休克的根本措施

原則：及時、快速、足量；缺什么補什么，缺多少補多少；根據(jù)監(jiān)測調節(jié)，先晶后膠—晶體液擴容迅速，膠體液擴容持久。3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調：2、補充血容量—是治療休克的根本措施795、應用血管活性藥物：在擴容的基礎上應用血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭6、改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、低分子右旋糖酐7、皮質激素和其他藥物的應用5、應用血管活性藥物：在擴容的基礎上應用80護理程序一、護理評估1、健康史2、身體狀況3、心理-社會狀況護理程序一、護理評估1、健康史81二、護理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關2、氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關3、體溫異常與感染、組織灌注不良有關4、有感染的危險與免疫力下降、侵入性治療有關5、有受傷害的危險與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識不清等有關二、護理診斷1、體液不足與大量失血、失夜有關82三、護理目標生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖微循環(huán)改善、呼吸道通暢、呼吸平穩(wěn)、血氣正常體溫正常未發(fā)生感染或感染發(fā)生后及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生意外損傷三、護理目標生命體征平穩(wěn)、尿量正常、面色紅潤、肢體溫暖83四、護理措施

NursingImplementation（一）一般護理1.臥位：休克臥位

頭及軀干抬高20-30°

可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能

下肢抬高15-20°

并可增加回心血量，改善腦血流2.使用抗休克褲四、護理措施NursingImplementation（一843.改善缺氧狀況：鼻導管給氧氧濃度為40-50%，氧流量為6-8L/min。雙上肢運動；必要時行氣管插管或切開，并盡早使用呼吸機4.維持呼吸道通暢：予翻身叩背、霧化、有效咳嗽進行排痰；避免誤吸、窒息；四、護理措施

NursingImplementation3.改善缺氧狀況：鼻導管給氧四、護理措施NursingIm855.正確保暖可加蓋衣被、調升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對病人進行體表升溫。

6.及時降溫物理降溫為主，必要時藥物降溫7.預防壓瘡8.適當約束防墜床；防管道脫出。9.專人護理四、護理措施

NursingImplementation5.正確保暖可加蓋衣被、調升室溫；禁忌直接用熱水袋等物對病86（二）病情觀察及護理1.觀察病情變化嚴密監(jiān)測生命體征，及時了解休克有無改善。2.準確記錄24h出入量3.動態(tài)監(jiān)測尿量：尿量是反映腎灌注是否足夠最敏感的指標。休克病人宜置入導尿管以測定每小時尿量，直到尿量超過30ml/h。四、護理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護理四、護理措施NursingImplem87（二）病情觀察及護理4.監(jiān)測呼吸功能觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化病情危重：R＞30次/分或R＜8次/分ARDS：進行性呼吸困難（呼吸頻速和窘迫）吸入高濃度氧氣也不能糾正

，進行性低氧血癥。

四、護理措施

NursingImplementation（二）病情觀察及護理四、護理措施NursingImplem88四、護理措施

NursingImplementation（三）用藥護理1.迅速建立靜脈通路：關鍵性措施2.合理補液先晶后膠、先快后慢。

BP結合CVP指導補液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌什么時候從哪兒輸液？靜脈穿刺部位選擇：周圍靜脈、股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈靜脈穿刺針選擇：頭皮針、靜脈留置針、中心靜脈導管四、護理措施NursingImplementation（三89CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量輕度不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當補液限制補液，強心藥舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重