兒童炎癥性腸病(IBD)

兒童炎癥性腸病（IBD）首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院張艷玲

概況是一類原因不明的，以慢性非特異性炎癥為特征的胃腸道炎性疾病

包括：克羅恩病Crohn’s

disease（CD）潰瘍性結(jié)腸炎

ulcerative

colitis（UC）未定型結(jié)腸炎

indeterminate

colitis

（IC）發(fā)病趨勢(shì)中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎患者數(shù)在1981-2000年間增加4倍，但潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病患者數(shù)之比從41下降為15Ng等⑷調(diào)查表明，亞太地區(qū)IBD發(fā)病率為1.37/（

10萬(wàn)?年）中國(guó)的發(fā)病率為3.44/

（

10萬(wàn)?年）概況?

兒童IBD不僅可引起腹痛、腹瀉、便血及腸道外癥狀，甚至可引起生長(zhǎng)發(fā)育障礙及精神狀態(tài)改變非特異性胃腸道炎性疾病慢性過(guò)程反復(fù)發(fā)作病因未明IBD是病因及發(fā)病機(jī)制暫未明確的腸道慢性炎癥病變IBD的病因：基因及環(huán)境因素相互作用的結(jié)果IBD病因及發(fā)病機(jī)制?

初步表明為環(huán)境、感染等理化因素作用于具有遺傳易感性的機(jī)體，影響機(jī)體腸道微生物菌態(tài),使機(jī)體免疫紊亂,導(dǎo)致腸道非特異性炎癥

環(huán)境因素:

感染因素:

遺傳易感性:

免疫機(jī)制:姚佳偉,李曉露,邵佩,等.中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2019,36:517-522汪順雨譯，杜忠東校.英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版2018，2l：IBD病因及發(fā)病機(jī)制?

<6歲，可稱為極早發(fā)型炎癥性腸病(VEO-IBD)?

VEO-IBD

多由單基因突變所致，與兒童及青少年IBD發(fā)病機(jī)制不同；兩者臨床表現(xiàn)與疾病自然病程亦有不同?

異基因造血干細(xì)胞移植:IL一10、IL一10RA及IL一10RB基因；CYBB、CYBA、NCF1、NCF2、NCF4；FOXP3；XIAP?

不適異基因造血干細(xì)胞移植:EPCAM及TTC7A基因突變黃瑛,葉孜清.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2018,196-199疑似IBD病例診斷?

腹痛、腹瀉、便血和體重減輕等癥狀持續(xù)4周以上或6個(gè)月內(nèi)類似癥狀反復(fù)發(fā)作2次以上,臨床上應(yīng)高度懷疑IBD?

常合并:（1）發(fā)熱；（2）生長(zhǎng)遲緩、營(yíng)養(yǎng)不良、青春發(fā)育延遲、繼發(fā)性閉經(jīng)、貧血等全身表現(xiàn)；（3）關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等胃腸道外表現(xiàn)；（4）肛周疾病，如皮贅、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等中華兒科雜志,

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501-507克羅恩病Crohn's

disease?

全消化道?

穿壁性炎癥?

體重降低?

生長(zhǎng)遲滯克羅恩病?

CD為一種慢性肉芽腫性炎癥，病變可累及胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結(jié)腸為主，多呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布；臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變和不同程度的全身癥狀克羅恩病(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：?

慢性起病、反復(fù)發(fā)作的右下腹或臍周腹痛、腹瀉，可伴腹部腫塊、腸瘺和肛門病變，以及發(fā)熱、貧血、體重下降、發(fā)育遲緩等全身癥狀?

經(jīng)典的“三聯(lián)征”（腹痛、腹瀉和體重下降）只在25%的CD患兒中出現(xiàn)?

CD家族史有助于診斷中華兒科雜志,

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501-507克羅恩病(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)2.

內(nèi)鏡檢查：?

內(nèi)鏡下可見節(jié)段性、非對(duì)稱性粘膜炎癥、裂隙樣潰瘍、縱行或阿弗他潰瘍、鵝卵石樣改變，可有腸腔狹窄和腸壁僵硬等，病變呈跳躍式分布橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸11

x

26

mm

的裝置工作8小時(shí)，每秒采集2張照片吞咽或內(nèi)鏡置入可觀察小腸黏膜IBD隱性出血梗阻腸道病變克羅恩病(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)?

活檢病理：全層腸壁淋巴細(xì)胞增生、非干酪樣肉芽腫、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常、

局灶性固有膜深部的淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞增多、裂隙樣潰瘍、阿弗他潰

瘍、黏膜下神經(jīng)纖維增生和神經(jīng)節(jié)炎、杯狀細(xì)胞通常正常CD病變?cè)缙冢壕植吭鰪?qiáng)性炎癥克羅恩病(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)3.

影像學(xué)檢查：

可見多發(fā)性、節(jié)段性炎癥伴僵硬、狹窄、裂隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等。B超、CT、MRI檢查可顯示腸壁增厚、腹腔或盆腔膿腫等超聲內(nèi)鏡檢查有助于確定病變范圍和深度，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫塊或膿腫WHO推薦的CD的6個(gè)診斷要點(diǎn)1、具有診斷要點(diǎn)①②③者為疑診，再加上④⑤⑥

3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)可確診。有第④項(xiàng)者，只要加上①②③

3項(xiàng)中之任何兩項(xiàng)亦可確診WHO推薦的CD的6個(gè)診斷要點(diǎn)2、嚴(yán)重度：CD的嚴(yán)重度可參考PCDAI作出3、病變范圍：L1：遠(yuǎn)端1/3回腸±局限回盲部疾病、L2:

結(jié)腸、

L3：回結(jié)腸、L4：孤立的上部病變（L4a：上部近端至Treitz

韌帶，L4b：上部遠(yuǎn)端至Treitz韌帶和近端至遠(yuǎn)端1/3回腸）4、全身表現(xiàn)及并發(fā)癥：腸外可有口、眼、關(guān)節(jié)、皮膚、泌尿及

肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿

腫、出血、腸穿孔等一般情況1個(gè)表現(xiàn)5好，活動(dòng)不受限0≥2個(gè)表現(xiàn)10稍差，偶爾活動(dòng)受限5紅細(xì)胞壓積（%）非常差，活動(dòng)受限10男、女（＜10歲）≥33；女（10～19歲）≥34；男（11～15歲）≥35；男（＞15～19歲）≥370體重0體重增長(zhǎng)0男、女（＜10歲）28～32；女（10～19歲）29～33；男（11～15歲）30～34；男（＞5～19歲）32～362.5體重較正常輕≤10%5體重較正常輕≥10%10男、女（＜10歲）＜28；女（10～19歲）＜29；男（11～15歲）＜30；男（＞15～19歲）＜325身高1）（診斷時(shí)）或身高速率2血沉（mm/h）身高下降1個(gè)百分位等級(jí)內(nèi)或身高生長(zhǎng)速率在-1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差之內(nèi)0＜200身高下降1～2個(gè)百分位等級(jí)或身高生長(zhǎng)速率在-1～-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差520～502身高下降2個(gè)百分位等級(jí)以上或身高生長(zhǎng)速率在-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下10＞505腹部白蛋白（g/L）無(wú)壓痛無(wú)腫塊0＞35025～355＜2510項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分腹痛壓痛或者無(wú)壓痛腫塊5無(wú)0壓痛、肌衛(wèi)、明確的腫塊10輕度，不影響日常生活5肛旁疾病中/影響日常生活10無(wú)或無(wú)癥狀皮贅0每日便次1～2無(wú)竇道、無(wú)壓痛50～1次稀便，無(wú)血便0壓痛、膿腫101、2次帶少許血的糊狀便或2～5次水樣便5腸外疾病3）6次以上水樣便或肉眼血便或夜間腹瀉10無(wú)0兒童CD活動(dòng)指數(shù)兒童CD活動(dòng)指數(shù)?

臨床嚴(yán)重程度：根據(jù)兒童CD活動(dòng)指數(shù)（PCDAI）表估計(jì)病情程度和活動(dòng)程度及評(píng)價(jià)療效?

分為:緩解期、輕度、中、重度?

活動(dòng)指數(shù):

0～10分:

緩解期10.0~27.5:

為輕度活動(dòng)期，30.0~37.5:

為中度活動(dòng)期，40.0~100.0：為重度活動(dòng)期診斷?

CD完整的診斷包括臨床類型、疾病活動(dòng)度、有無(wú)并發(fā)癥（狹窄、肛瘺）?

舉例:CD

L3(回結(jié)腸型)、

PCDAI

32分

、肛周膿腫潰瘍性結(jié)腸炎u(yù)lcerative

colitis?

非特異性潰瘍炎?

直腸和結(jié)腸?

可累及回腸末端?

連續(xù)性分布潰瘍性結(jié)腸炎(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：持續(xù)性血便伴腹瀉是UC的最常見臨床癥狀。其他臨床表現(xiàn)包括腹痛、里急后重和發(fā)熱、貧血等不同程度的全身癥狀，可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現(xiàn)中華兒科雜志,

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501-507潰瘍性結(jié)腸炎(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)2.結(jié)腸鏡檢查：?

病變多從直腸開始，逐漸向近端發(fā)展，呈連續(xù)彌漫性黏膜炎癥，血管網(wǎng)紋消失、充血、黏膜易脆、伴顆粒狀外觀、多發(fā)性糜爛或潰瘍、伴膿性分泌物附著，反復(fù)發(fā)作可見假息肉及橋形黏膜、腸腔狹窄、腸管變短等?

全結(jié)腸炎伴回盲瓣累及，末端回腸可表現(xiàn)為非糜爛性紅斑或水腫，稱為“倒灌性回腸炎”中華兒科雜志,

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501-507潰瘍性結(jié)腸炎(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)3.組織病理學(xué)檢查：特征性的組織學(xué)表現(xiàn)為隱窩結(jié)構(gòu)改變和炎性浸潤(rùn)?

隱窩結(jié)構(gòu)改變包括隱窩的分支、扭曲、萎縮和黏膜表面的不規(guī)則?

炎性浸潤(rùn)即局灶性或彌散的基底部漿細(xì)胞增潰瘍性結(jié)腸炎(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)汪順雨譯，杜忠東校.英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版2018，2l：潰瘍性結(jié)腸炎(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)?

臨床類型：分為初發(fā)型和慢性復(fù)發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往病史而首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型指在臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀?

病變范圍：E1：潰瘍性直腸炎、

E2：左半結(jié)腸UC、E3：廣泛性UC、E4:

全結(jié)腸炎?

疾病活動(dòng)度：

PUCAI癥狀1.腹痛無(wú)腹痛可以忍受腹痛不能忍受分值0510

癥狀4.每24h便次0-23-56-8

分值05101501005102.便血無(wú)僅少量的，<50%糞便中有少量血，大多數(shù)的糞便有大量，大于糞便的50%3.大多數(shù)時(shí)糞便的形狀成形部分成形完全不成形

0

10

20

30

0

510>85.

夜間排

便無(wú)有6.活動(dòng)耐量（狀態(tài)）無(wú)活動(dòng)限制活動(dòng)受限嚴(yán)重活動(dòng)限制PUCAI總分：0-85分潰瘍性結(jié)腸炎(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童UC活動(dòng)指數(shù)（PUCAI）?

10~34為輕度活動(dòng)期，?

35~64定義為中度活動(dòng)期，?

≥65定義為重度活動(dòng)期

PUCAI?

<10定義為緩解期，潰瘍性結(jié)腸炎(CD)--診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病評(píng)估：UC診斷成立后，需進(jìn)行病情的全面評(píng)估，包括臨床類型、病變范圍、疾病活動(dòng)度舉例：UC初發(fā)型、E3（廣泛性UC

）、

PUCAI

40分DC與UC的區(qū)別

治療原則治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，改善患兒生存質(zhì)量，將藥物不良反應(yīng)維持在最低水平治療方法：

營(yíng)養(yǎng)治療

藥物治療

手術(shù)指征誘導(dǎo)緩解維持治療

原發(fā)疾病

并發(fā)癥Steroids

–

Prednisone5-ASAEENImmunomodulatorsBiologicsIBD治療營(yíng)養(yǎng)治療?

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN）是指回避常規(guī)飲食，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為唯一的飲食來(lái)源?

EEN可作為輕中度兒童CD誘導(dǎo)緩解的一線治療方案?

配方:整蛋白、半要素或要素飲食?

途經(jīng)：經(jīng)口、鼻胃管?

EEN療程建議6~12周，隨后在2~4周內(nèi)逐步引入低脂少渣食物中華兒科雜志,

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501-507常規(guī)藥物治療?

5-ASA?

激素?

免疫抑制劑?

生物制劑?

其它:

沙利度胺等

疾病

輕-中度UC輕-中度UC

直腸炎輕度輕度結(jié)腸型CD

治療

誘導(dǎo)及維持緩解

誘導(dǎo)及維持緩解誘導(dǎo)緩解和維持緩解

方法30~50

mg/（kg·d）PO

25

mg/（kg·d）,

≤1

g/d

局部30~50

mg/（kg·d）PO常規(guī)藥物治療

推薦5-ASA治療選擇常規(guī)藥物治療--糖皮質(zhì)激素?適應(yīng)證：（1）UC的誘導(dǎo)緩解，包括中重度活動(dòng)期UC及輕度活動(dòng)期UC對(duì)5?ASA無(wú)效（2）中、重度活動(dòng)性CD的誘導(dǎo)緩解?用法：（1）重度活動(dòng)性UC：靜脈滴注甲潑尼龍1.0~1.5

mg/（kg·d），40

mg/d-60

mg/d（2）中、重度活動(dòng)性CD1

mg/（kg·d），

≤

40

mg/d（3）局限在回盲部的CD

，可考慮布地奈德治療，劑量0.45

mg/

（kg·d），最大劑量9

mg/d

中華兒科雜志,

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501-507常規(guī)藥物治療--免疫抑制劑?

適用于應(yīng)用激素誘導(dǎo)緩解的重度UC的維持緩解?

5?ASA不耐受的UC?

UC頻繁復(fù)發(fā)（1年內(nèi)復(fù)發(fā)2~3次）?

激素依賴的UC患兒且5?ASA已用到最大劑量?

CD維持緩解的首選治療方案常規(guī)藥物治療--免疫抑制劑

?

常用藥物及劑量

6-巰基嘌呤（6-MP）

硫唑嘌呤

（AZA）

甲氨蝶呤

（MTX）1.0-1.5mg/kg/d

po1.5-2.5mg/kg/d

po10~25

mg/m2

sc/im/po

每周一次

最大劑量每次25

mg常規(guī)藥物治療—其他?

CD合并結(jié)核分枝桿菌感染及兒童難治性CD：沙利度胺劑量：1.5~2.5

m