第九章-化膿性骨髓炎-課件

第九章

化膿性骨髓炎第九章

化膿性骨髓炎1概述化膿性骨髓炎是由化膿性細菌、螺旋體、寄生蟲等侵入骨組織，引起骨組織感染的病變．由于病變位置較深，損害骨骼為主，故中醫(yī)稱之為“疽”或“骨疽”、“附骨疽”。病變部位：包括骨膜、骨皮質、骨松質及骨髓組織。概述化膿性骨髓炎是由化膿性細菌、螺旋體、寄生蟲等侵入骨組織，2急性化膿性骨髓炎感染途徑：血循環(huán)感染鄰近組織感染擴散開放性骨折急性化膿性骨髓炎感染途徑：3感染病灶的形成途徑:

a.血源性感染:細菌從體內其他感染灶經(jīng)血液傳播到骨骼。其中以血源性骨髓炎最常見和嚴重。b.蔓延性感染:從鄰近軟組織蔓延而來,

如指端感染---指骨骨髓炎。c.創(chuàng)傷性感染:細菌從傷口侵入骨組織.如開放性骨折---骨髓炎感染病灶的形成途徑:4臨床診斷病史：有明確或不明確的感染病史臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)熱，疼痛，腫脹，功能障礙。體征：病變部位紅腫壓痛，穿刺液呈膿性，肢體或關節(jié)功能障礙。部位：多見于四肢長骨干骺端,脛骨,股骨多見(60%)。其次為肱骨，橈骨,髂骨。臨床診斷病史：有明確或不明確的感染病史5血化驗：白細胞增高，膿液培養(yǎng)有細菌生長。血沉增快，CRP增高。穿刺：抽出膿液或鏡檢發(fā)現(xiàn)膿細胞，細菌培養(yǎng)有細菌生長。X線片：早期無明顯異常，2-3周后有骨膜反應，骨質破壞，后期有死骨、空洞，骨增生或包殼骨。CT、MRI能早期作出診斷及病灶的具體信息。病檢：明確及鑒別診斷。臨床診斷血化驗：白細胞增高，膿液培養(yǎng)有細菌生長。血沉增快，CRP增高6（一）早期軟組織改變2.皮下組織與肌肉間的分界變模糊。

3.皮下脂肪層因密度增高而顯示不清。正常皮下脂肪層1.肌間隙模糊或消失X線片表現(xiàn)：（一）早期軟組織改變2.皮下組織與肌肉間的分界變模糊。7起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以后破壞區(qū)逐漸融合，擴大可達骨干的2/3或全部。

（二）骨骼改變1.骨質破壞起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以8

1左髖正位一年后左股骨干骺端蟲噬狀的不規(guī)則骨質破壞區(qū)破壞區(qū)融合擴大可1左髖9起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以后破壞區(qū)逐漸融合，擴大可達骨干的2/3或全部。

與骨干平行的新生骨。廣泛則形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。

（二）骨骼改變1.骨質破壞2.骨膜反應起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以10與骨干平行的骨膜反應。范圍一般同骨的病變范圍一致。與骨干平行的骨膜反應。范圍一般同骨的病變范圍一致。11廣泛性的骨膜反應形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。

右股骨正位片廣泛性的骨膜反應形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。右12起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以后破壞區(qū)逐漸融合，擴大可達骨干的2/3或全部。

與骨干平行的新生骨。廣泛則形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。

多呈長條形，與周圍骨質分界清楚，密度較高。（二）骨骼改變1.骨質破壞2.骨膜反應3.死骨形成起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以13骨髓腔內充血、水腫可使其密度增高。偶可顯示小灶性骨小梁缺失區(qū)。常有骨膜反應。周圍軟組織腫脹，肌間隙模糊，可做出早期診斷。

[ＣＴ表現(xiàn)]骨髓腔內充血、水腫可使其密度增高。偶可顯示小灶性骨小梁缺14

股骨

CT腫脹腫脹正常正常周圍軟組織腫脹，肌間隙模糊正常肌間隙骨密度增高髓腔密度增高關節(jié)腔增寬股骨15左股骨

CT軟組織腫脹肌間隙模糊髓腔密度高有骨膜增生骨增生硬化骨周圍膿腫定位像軸掃像C+左股骨CT軟組織腫脹肌16右股骨

MRT2WI橫斷面低信號的骨皮質外圍可見高信號的骨膜下膿腫

骨皮質骨膜下膿腫右股骨MRT2WI橫斷面低信號的骨皮質外圍可17☆急性化膿性骨髓炎的治療1、全身應用抗菌素2、支持療法3、局部穿刺4、切開引流術☆急性化膿性骨髓炎的治療1、全身應用抗菌素18△第一節(jié)、急性血源性骨髓炎穿刺引流術骨髓炎局部病灶穿刺吸引術方法簡單，可早期明確診斷，又能減輕骨髓內壓力，防止炎癥繼續(xù)擴散，亦可同時注入有效抗菌素，增強治療效果。適應癥：1、早期急性骨髓炎，保守治療無效。2、診斷性穿刺。3、病人體質差，暫時不能行切開引流者?！鞯谝还?jié)、急性血源性骨髓炎穿刺引流術骨髓炎局部病灶穿刺吸引術19手術操作術前準備：備有14~16號針粗頭或用骨穿針。麻醉：局部麻醉。手術方法：將粗針頭刺至骨膜下試行抽吸，若未發(fā)現(xiàn)膿液，則將針頭刺入干骺端骨髓腔內。抽干凈膿液后，注入抗菌素。手術操作術前準備：備有14~16號針粗頭或用骨穿針。20穿刺針:穿刺針:21骨髓炎局部病灶穿刺吸引術骨髓炎局部病灶穿刺吸引術22△第二節(jié)、切開開窗引流術適應癥:確認形成膿腫,應及早切開引流,防止骨質破壞術前準備:全身應用抗生素,支持治療,及時取樣本作細菌培養(yǎng)△第二節(jié)、切開開窗引流術適應癥:確認形成膿腫,應及早切開引23（一）、急性化膿性骨髓炎☆☆手術方法:以脛骨為例麻醉:硬膜外麻醉體位:仰臥位切口:縱形切口,以病灶為中心入路:皮膚→皮下組織→筋膜→脛前肌牽開→切開骨膜（一）、急性化膿性骨髓炎☆☆手術方法:以脛骨為例24急性化膿性骨髓炎病灶處理:鉆孔引流.開骨窗減壓吸凈膿液,生理鹽水沖洗,抗菌素浸泡放置引流管,分層縫合,引流管固定,石膏托外固定急性化膿性骨髓炎病灶處理:25注意事項探查膿腔,避免盲目鉆孔,造成感染擴散鉆孔不能吸凈膿液的要用開窗。避免周圍組織的損傷。術后應用抗生素。抬高患肢，引流管可灌注沖洗。注意事項探查膿腔,避免盲目鉆孔,造成感染擴散26

（二）、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎：骨與周圍組織的慢性化膿性疾病。病理特點：骨組織增生，硬化，死腔、包殼骨、瘺孔、竇道、膿腫、死骨、瘢痕并存，反復發(fā)作。（二）、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎27[慢性化膿性骨髓炎Ｘ線表現(xiàn)]1.顯著的骨質增生。2.顯著的骨膜反應。(2)骨內膜增生，使骨皮質增厚，髓腔變窄，甚至閉塞。3.膿腔和竇道形成。4.死骨形成。(1)骨外膜增生，可呈層狀、蔥皮樣或花邊狀[慢性化膿性骨髓炎Ｘ線表現(xiàn)]1.顯著的骨質增生。2.顯著28Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)

骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質增生。2.顯著的骨膜增生。3.膿腔和竇道形成。4.死骨形成。骨內膜增生使皮質增厚髓腔閉塞.Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質29Ｘ線表現(xiàn)肱骨廣泛骨質破壞和增生，骨干變粗。肱骨上段見孤立的大片長方形死骨，其長軸與骨干平行，密度顯著增高濃白。Ｘ線表現(xiàn)肱骨廣泛骨質破壞和增生，骨干變粗。肱骨上段見孤立的30Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)

骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質增生。2.顯著的骨膜增生。3.膿腔形成4.死骨形成。骨內膜增生使皮質增厚髓腔狹窄和竇道形成Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質31[Ｘ線表現(xiàn)]（二）活動灶表現(xiàn)

1.有死骨和死腔者，必然有活動性病灶。

2.已愈合的病灶，光滑的骨外緣又出現(xiàn)線樣骨膜反應。

3.骨干局部逐漸增粗，也表明其內部有活動性病灶。[Ｘ線表現(xiàn)]（二）活動灶表現(xiàn)1.有死骨和死腔者，必然32[Ｘ線表現(xiàn)]（三）愈合表現(xiàn)

1.骨質破壞已修復。

2.死骨和膿腔消失。

3.骨干輪廓整齊，骨髓腔溝通，但骨干的增粗、致密或畸形仍可保持不變。[Ｘ線表現(xiàn)]（三）愈合表現(xiàn)1.骨質破壞已修復。33慢性化膿性骨髓炎的治療手術方法:碟型術,肌瓣填塞術,置管灌洗術碟型術:切除竇道,敞開死腔,清除死骨與炎癥組織,消滅感染適應癥:凡有死骨,竇道,流膿.并且新骨形成包殼,能夠支持肢體慢性化膿性骨髓炎的治療手術方法:碟型術,肌瓣填塞術,置管灌洗34術前準備攝X線片,了解病灶范圍改善全身狀況,做好細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,應用抗生素皮膚牽引,改善關節(jié)功能術前準備攝X線片,了解病灶范圍35手術方法麻醉:臂叢麻醉,或硬膜外麻醉切口:入路:以竇道為中心的梭型切口,切除竇道及周圍疤痕組織,分離肌間隔,至骨膜.手術方法麻醉:臂叢麻醉,或硬膜外麻醉36病灶處理開骨窗:形成口大底小碟型骨窗清除游離死骨,切除炎癥肉芽組織骨腔沖洗放管引流骨腔大的作肌瓣填塞病灶處理開骨窗:形成口大底小碟型骨窗37注意事項手術以主要竇道為切口切除肉芽時仔細解剖血管,神經(jīng),不能損傷開窗寬度不能超過周經(jīng)的1/3引流管要進管高出管低,防止阻塞肌瓣選擇鄰近,血運豐富.切取寬度不能超過1/2注意事項手術以主要竇道為切口38外踝慢性骨髓炎外踝慢性骨髓炎39外踝慢性骨髓炎病灶清除術外踝慢性骨髓炎病灶清除術40骨髓炎病灶內肉芽組織骨髓炎病灶內肉芽組織41慢性骨膿瘍慢性骨膿瘍(Brodie’sabscess)是一種低毒性的慢性骨髓炎治療方法:病灶清除術慢性骨膿瘍慢性骨膿瘍(Brodie’sabscess)是42慢性骨膿瘍手術方法止血帶下,以病灶中心切口,切開膿腔,沖干凈膿液,鑿開骨壁,以肌瓣或骨瓣填塞慢性骨膿瘍手術方法43第九章-化膿性骨髓炎-課件44第九章-化膿性骨髓炎-課件45硬化型骨髓炎也叫加利骨髓炎(Garre’sOsteomyelitis)其表現(xiàn)是骨皮質呈梭型增厚,甚至髓腔閉塞其癥狀為腫脹,疼痛硬化型骨髓炎也叫加利骨髓炎(Garre’sOsteomye46硬化型骨髓炎手術方法:開槽減壓術:在病灶處作縱型骨槽,鉆通兩端髓腔,減低骨內壓硬化型骨髓炎手術方法:47docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu

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化膿性骨髓炎第九章

化膿性骨髓炎49概述化膿性骨髓炎是由化膿性細菌、螺旋體、寄生蟲等侵入骨組織，引起骨組織感染的病變．由于病變位置較深，損害骨骼為主，故中醫(yī)稱之為“疽”或“骨疽”、“附骨疽”。病變部位：包括骨膜、骨皮質、骨松質及骨髓組織。概述化膿性骨髓炎是由化膿性細菌、螺旋體、寄生蟲等侵入骨組織，50急性化膿性骨髓炎感染途徑：血循環(huán)感染鄰近組織感染擴散開放性骨折急性化膿性骨髓炎感染途徑：51感染病灶的形成途徑:

a.血源性感染:細菌從體內其他感染灶經(jīng)血液傳播到骨骼。其中以血源性骨髓炎最常見和嚴重。b.蔓延性感染:從鄰近軟組織蔓延而來,

如指端感染---指骨骨髓炎。c.創(chuàng)傷性感染:細菌從傷口侵入骨組織.如開放性骨折---骨髓炎感染病灶的形成途徑:52臨床診斷病史：有明確或不明確的感染病史臨床表現(xiàn)：癥狀：發(fā)熱，疼痛，腫脹，功能障礙。體征：病變部位紅腫壓痛，穿刺液呈膿性，肢體或關節(jié)功能障礙。部位：多見于四肢長骨干骺端,脛骨,股骨多見(60%)。其次為肱骨，橈骨,髂骨。臨床診斷病史：有明確或不明確的感染病史53血化驗：白細胞增高，膿液培養(yǎng)有細菌生長。血沉增快，CRP增高。穿刺：抽出膿液或鏡檢發(fā)現(xiàn)膿細胞，細菌培養(yǎng)有細菌生長。X線片：早期無明顯異常，2-3周后有骨膜反應，骨質破壞，后期有死骨、空洞，骨增生或包殼骨。CT、MRI能早期作出診斷及病灶的具體信息。病檢：明確及鑒別診斷。臨床診斷血化驗：白細胞增高，膿液培養(yǎng)有細菌生長。血沉增快，CRP增高54（一）早期軟組織改變2.皮下組織與肌肉間的分界變模糊。

3.皮下脂肪層因密度增高而顯示不清。正常皮下脂肪層1.肌間隙模糊或消失X線片表現(xiàn)：（一）早期軟組織改變2.皮下組織與肌肉間的分界變模糊。55起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以后破壞區(qū)逐漸融合，擴大可達骨干的2/3或全部。

（二）骨骼改變1.骨質破壞起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以56

1左髖正位一年后左股骨干骺端蟲噬狀的不規(guī)則骨質破壞區(qū)破壞區(qū)融合擴大可1左髖57起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以后破壞區(qū)逐漸融合，擴大可達骨干的2/3或全部。

與骨干平行的新生骨。廣泛則形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。

（二）骨骼改變1.骨質破壞2.骨膜反應起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以58與骨干平行的骨膜反應。范圍一般同骨的病變范圍一致。與骨干平行的骨膜反應。范圍一般同骨的病變范圍一致。59廣泛性的骨膜反應形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。

右股骨正位片廣泛性的骨膜反應形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。右60起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以后破壞區(qū)逐漸融合，擴大可達骨干的2/3或全部。

與骨干平行的新生骨。廣泛則形成骨包殼。范圍一般同骨的病變范圍一致。

多呈長條形，與周圍骨質分界清楚，密度較高。（二）骨骼改變1.骨質破壞2.骨膜反應3.死骨形成起初，干骺端骨質疏松。繼而蟲噬狀小的骨質破壞區(qū)。以61骨髓腔內充血、水腫可使其密度增高。偶可顯示小灶性骨小梁缺失區(qū)。常有骨膜反應。周圍軟組織腫脹，肌間隙模糊，可做出早期診斷。

[ＣＴ表現(xiàn)]骨髓腔內充血、水腫可使其密度增高。偶可顯示小灶性骨小梁缺62

股骨

CT腫脹腫脹正常正常周圍軟組織腫脹，肌間隙模糊正常肌間隙骨密度增高髓腔密度增高關節(jié)腔增寬股骨63左股骨

CT軟組織腫脹肌間隙模糊髓腔密度高有骨膜增生骨增生硬化骨周圍膿腫定位像軸掃像C+左股骨CT軟組織腫脹肌64右股骨

MRT2WI橫斷面低信號的骨皮質外圍可見高信號的骨膜下膿腫

骨皮質骨膜下膿腫右股骨MRT2WI橫斷面低信號的骨皮質外圍可65☆急性化膿性骨髓炎的治療1、全身應用抗菌素2、支持療法3、局部穿刺4、切開引流術☆急性化膿性骨髓炎的治療1、全身應用抗菌素66△第一節(jié)、急性血源性骨髓炎穿刺引流術骨髓炎局部病灶穿刺吸引術方法簡單，可早期明確診斷，又能減輕骨髓內壓力，防止炎癥繼續(xù)擴散，亦可同時注入有效抗菌素，增強治療效果。適應癥：1、早期急性骨髓炎，保守治療無效。2、診斷性穿刺。3、病人體質差，暫時不能行切開引流者?！鞯谝还?jié)、急性血源性骨髓炎穿刺引流術骨髓炎局部病灶穿刺吸引術67手術操作術前準備：備有14~16號針粗頭或用骨穿針。麻醉：局部麻醉。手術方法：將粗針頭刺至骨膜下試行抽吸，若未發(fā)現(xiàn)膿液，則將針頭刺入干骺端骨髓腔內。抽干凈膿液后，注入抗菌素。手術操作術前準備：備有14~16號針粗頭或用骨穿針。68穿刺針:穿刺針:69骨髓炎局部病灶穿刺吸引術骨髓炎局部病灶穿刺吸引術70△第二節(jié)、切開開窗引流術適應癥:確認形成膿腫,應及早切開引流,防止骨質破壞術前準備:全身應用抗生素,支持治療,及時取樣本作細菌培養(yǎng)△第二節(jié)、切開開窗引流術適應癥:確認形成膿腫,應及早切開引71（一）、急性化膿性骨髓炎☆☆手術方法:以脛骨為例麻醉:硬膜外麻醉體位:仰臥位切口:縱形切口,以病灶為中心入路:皮膚→皮下組織→筋膜→脛前肌牽開→切開骨膜（一）、急性化膿性骨髓炎☆☆手術方法:以脛骨為例72急性化膿性骨髓炎病灶處理:鉆孔引流.開骨窗減壓吸凈膿液,生理鹽水沖洗,抗菌素浸泡放置引流管,分層縫合,引流管固定,石膏托外固定急性化膿性骨髓炎病灶處理:73注意事項探查膿腔,避免盲目鉆孔,造成感染擴散鉆孔不能吸凈膿液的要用開窗。避免周圍組織的損傷。術后應用抗生素。抬高患肢，引流管可灌注沖洗。注意事項探查膿腔,避免盲目鉆孔,造成感染擴散74

（二）、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎：骨與周圍組織的慢性化膿性疾病。病理特點：骨組織增生，硬化，死腔、包殼骨、瘺孔、竇道、膿腫、死骨、瘢痕并存，反復發(fā)作。（二）、慢性化膿性骨髓炎慢性化膿性骨髓炎75[慢性化膿性骨髓炎Ｘ線表現(xiàn)]1.顯著的骨質增生。2.顯著的骨膜反應。(2)骨內膜增生，使骨皮質增厚，髓腔變窄，甚至閉塞。3.膿腔和竇道形成。4.死骨形成。(1)骨外膜增生，可呈層狀、蔥皮樣或花邊狀[慢性化膿性骨髓炎Ｘ線表現(xiàn)]1.顯著的骨質增生。2.顯著76Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)

骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質增生。2.顯著的骨膜增生。3.膿腔和竇道形成。4.死骨形成。骨內膜增生使皮質增厚髓腔閉塞.Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質77Ｘ線表現(xiàn)肱骨廣泛骨質破壞和增生，骨干變粗。肱骨上段見孤立的大片長方形死骨，其長軸與骨干平行，密度顯著增高濃白。Ｘ線表現(xiàn)肱骨廣泛骨質破壞和增生，骨干變粗。肱骨上段見孤立的78Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)

骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質增生。2.顯著的骨膜增生。3.膿腔形成4.死骨形成。骨內膜增生使皮質增厚髓腔狹窄和竇道形成Ｘ線表現(xiàn)（一）特征性表現(xiàn)骨外膜呈層狀增生。1.顯著的骨質79[Ｘ線表現(xiàn)]（二）活動灶表現(xiàn)

1.有死骨和死腔者，必然有活動性病灶。

2.已愈合的病灶，光滑的骨外緣又出現(xiàn)線樣骨膜反應。

3.骨干局部逐漸增粗，也表明其內部有活動性病灶。[Ｘ線表現(xiàn)]（二）活動灶表現(xiàn)1.有死骨和死腔者，必然80[Ｘ線表現(xiàn)]（三）愈合表現(xiàn)

1.骨質破壞已修復。

2.死骨和膿腔消失。

3.骨干輪廓整齊，骨髓腔溝通，但骨干的增粗、致密或畸形仍可保持不變。[Ｘ線表現(xiàn)]（三）愈合表現(xiàn)1.骨質破壞已修復。81慢性化膿性骨髓炎的治療手術方法:碟型術,肌瓣填塞術,置管灌洗術碟型術:切除竇道,敞開死腔,清除死骨與炎癥組織,消滅感染適應癥:凡有死骨