不穩(wěn)定心絞痛-課件

不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

Diagnosis&treatmentofunstableanginapectoris不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

Diagnosis&treatm1不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型初發(fā)勞力型心絞痛2不穩(wěn)定性心絞痛分型

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2000年

(1)初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。不穩(wěn)定性心絞痛分型

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2000年(1)3不穩(wěn)定性心絞痛分型（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSCI-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。不穩(wěn)定性心絞痛分型（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)4不穩(wěn)定性心絞痛分型（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。不穩(wěn)定性心絞痛分型（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀5不穩(wěn)定性心絞痛病理生理（1）斑塊：不穩(wěn)定。（2）斑塊破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。（3）炎癥反應(yīng)在粥樣斑塊形成和斑塊破裂中起重要作用。不穩(wěn)定性心絞痛病理生理6

7不穩(wěn)定心絞痛-課件8心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的變化動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)1mm，胸導(dǎo)聯(lián)2mm）。發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變（假正?；l(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5mm但<1mm時(shí),仍需高度懷疑UA。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的變化動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1m9不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(1)不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(1)10不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(2)陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí),若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左室心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失常或低血壓（SBP≤90mmHg）,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(2)陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分11不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素左室功能冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍

左主干>3支>2支,1支LAD>RCA,LCX近端>遠(yuǎn)端年齡合并其它器質(zhì)性疾?。耗I、肺、糖尿病，高血壓、腦血管病、惡性腫瘤不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素左室功能12處理一般內(nèi)科治療多次復(fù)查ECG以明確診斷，除外AMI臥床1-3天吸氧建立靜脈通道及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)CK、CK-MB、cTnI、cTnT處理一般內(nèi)科治療13對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者在急性期的一周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行CAG。對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者在急性期的一周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，如14藥物治療抗血小板（1）Aspirin急性期150-300mg/d，3天后50-150mg/d。（2）Ticlid或氯吡格雷clopidogrel（替代）?？鼓?/p>

（1）靜脈肝素：用于中、高危病人,5000uIV，繼以1000u/h,APTT1.5-2.0倍,2-5天后改皮下7500U，q12h,1-2天。（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;速必凝0.1ml/10Kg/次;克賽1mg/Kg/次,q12h。藥物治療抗血小板（1）Aspirin急性期150-30015硝酸酯類（1）口含硝酸甘油，貼片硝酸甘油噴霧硝酸甘油、二硝酸異山梨醇靜滴硝酸甘油(5ug/min開始，每5-10min增加5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過(guò)80-100ug/min，維持劑量以10-30ug/min為宜，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴24-48小時(shí)以內(nèi)，以免產(chǎn)生耐藥性。收縮壓低于90mmHg時(shí)停藥。硝酸酯類（1）16口服消心痛10-40mgbid，對(duì)于頻繁發(fā)作者消心痛q6h效果更好。5’單硝酸異山梨醇（魯南欣康20mg,Bid）控釋劑長(zhǎng)效異樂(lè)定50mg和德明40mg依姆多60mg,qd口服消心痛10-40mgbid，對(duì)于頻繁發(fā)17硝酸酯類（2）

(1)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。(2)外周靜脈擴(kuò)張，減輕前負(fù)荷。(3)輕度外周動(dòng)脈擴(kuò)張，降低后負(fù)荷。大劑量時(shí)可引起血壓下降。(4)其它：解除動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈收縮。在UA

還有抑制血小板聚集的作用。硝酸酯類（2）(1)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。18鈣拮抗劑（4）冠狀動(dòng)脈痙攣。合貝爽90mg1/d鈣拮抗劑（4）冠狀動(dòng)脈痙攣。19-Blocker

（1）防止兒茶酚胺引起1受體興奮,使心肌收縮力減低,心率減慢,從而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通過(guò)減低作用于斑塊上的機(jī)械應(yīng)力，防止斑塊破裂。-Blocker

（1）防止兒茶酚胺引起1受體興20-Blocker(1)控制心絞痛癥狀改善近、遠(yuǎn)期預(yù)后。(2)除非禁忌，常規(guī)應(yīng)用。(3)變型性心絞痛不主張使用。(4)劑量可增加至靜息狀態(tài)心率50~60次/min，收縮壓>95mmHg(5)心功能不全時(shí)，在用強(qiáng)心、利尿和ACEI，病情穩(wěn)定后，從小劑量開始。阿替洛爾12.5-25mgBid美托洛爾25-50mgBid-tid比索洛爾5-10mgqd-Blocker21血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

適應(yīng)癥：主要用于PTCA的患者，以及常規(guī)治療無(wú)效的UA，24小時(shí)內(nèi)打算行PTCA的患者血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑

適應(yīng)癥：22介入治療和外科手術(shù)緊急情況內(nèi)科加強(qiáng)治療,心絞痛仍反復(fù)發(fā)作。心絞痛>1小時(shí),藥物治療不能緩解。伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:低血壓,急性左心功能不全,嚴(yán)重心律失常。大多數(shù)患者宜在病情穩(wěn)定至少48小時(shí)后進(jìn)行。介入治療和外科手術(shù)緊急情況23單支血管病變，首選PTCA。左主干或3支血管病變，2支病變伴嚴(yán)重LAD近段狹窄,特別伴左室功能不全時(shí)選擇CABG。2支血管病變，或部分3支病變，PTCA和CABG都可選擇。單支血管病變，首選PTCA。24出院后治療方案

ABCDE

出院后治療方案

ABCDE25不穩(wěn)定心絞痛-課件26不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

Diagnosis&treatmentofunstableanginapectoris不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療

Diagnosis&treatm27不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型

初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛靜息心絞痛梗死后心絞痛變異型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛的定義和分型初發(fā)勞力型心絞痛28不穩(wěn)定性心絞痛分型

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2000年

(1)初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。不穩(wěn)定性心絞痛分型

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2000年(1)29不穩(wěn)定性心絞痛分型（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSCI-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。不穩(wěn)定性心絞痛分型（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)30不穩(wěn)定性心絞痛分型（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。不穩(wěn)定性心絞痛分型（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀31不穩(wěn)定性心絞痛病理生理（1）斑塊：不穩(wěn)定。（2）斑塊破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。（3）炎癥反應(yīng)在粥樣斑塊形成和斑塊破裂中起重要作用。不穩(wěn)定性心絞痛病理生理32

33不穩(wěn)定心絞痛-課件34心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的變化動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)1mm，胸導(dǎo)聯(lián)2mm）。發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變（假正?；?，發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài)。以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低0.5mm但<1mm時(shí),仍需高度懷疑UA。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖的變化動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1m35不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(1)不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(1)36不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(2)陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí),若心絞痛是由非梗塞區(qū)缺血所致時(shí),應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。若心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左室心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海⊿BP≤90mmHg）,應(yīng)視為高危險(xiǎn)組。不穩(wěn)定性心絞痛臨床危險(xiǎn)度分層(2)陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分37不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素左室功能冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍

左主干>3支>2支,1支LAD>RCA,LCX近端>遠(yuǎn)端年齡合并其它器質(zhì)性疾?。耗I、肺、糖尿病，高血壓、腦血管病、惡性腫瘤不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素左室功能38處理一般內(nèi)科治療多次復(fù)查ECG以明確診斷，除外AMI臥床1-3天吸氧建立靜脈通道及持續(xù)心電監(jiān)測(cè)CK、CK-MB、cTnI、cTnT處理一般內(nèi)科治療39對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者在急性期的一周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，如果已有心電圖的缺血證據(jù)，病情穩(wěn)定，也可直接行CAG。對(duì)于中危和高危險(xiǎn)組的患者在急性期的一周內(nèi)應(yīng)避免做負(fù)荷實(shí)驗(yàn)，如40藥物治療抗血小板（1）Aspirin急性期150-300mg/d，3天后50-150mg/d。（2）Ticlid或氯吡格雷clopidogrel（替代）?？鼓?/p>

（1）靜脈肝素：用于中、高危病人,5000uIV，繼以1000u/h,APTT1.5-2.0倍,2-5天后改皮下7500U，q12h,1-2天。（2）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次;速必凝0.1ml/10Kg/次;克賽1mg/Kg/次,q12h。藥物治療抗血小板（1）Aspirin急性期150-30041硝酸酯類（1）口含硝酸甘油，貼片硝酸甘油噴霧硝酸甘油、二硝酸異山梨醇靜滴硝酸甘油(5ug/min開始，每5-10min增加5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高劑量一般不超過(guò)80-100ug/min，維持劑量以10-30ug/min為宜，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴24-48小時(shí)以內(nèi)，以免產(chǎn)生耐藥性。收縮壓低于90mmHg時(shí)停藥。硝酸酯類（1）42口服消心痛10-40mgbid，對(duì)于頻繁發(fā)作者消心痛q6h效果更好。5’單硝酸異山梨醇（魯南欣康20mg,Bid）控釋劑長(zhǎng)效異樂(lè)定50mg和德明40mg依姆多60mg,qd口服消心痛10-40mgbid，對(duì)于頻繁發(fā)43硝酸酯類（2）

(1)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。(2)外周靜脈擴(kuò)張，減輕前負(fù)荷。(3)輕度外周動(dòng)脈擴(kuò)張，降低后負(fù)荷。大劑量時(shí)可引起血壓下降。(4)其它：解除動(dòng)力性冠狀動(dòng)脈收縮。在UA

還有抑制血小板聚集的作用。硝酸酯類（2）(1)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。44鈣拮抗劑（4）冠狀動(dòng)脈痙攣。合貝爽90mg1/d鈣拮抗劑（4）冠狀動(dòng)脈痙攣。45-Blocker

（1）防止兒茶酚胺引起1受體興奮,使心肌收縮力減低,心率減慢,從而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。（3）通過(guò)減低作用于斑塊上的機(jī)械應(yīng)力，防止斑塊破裂。-Blocker

（1）防止兒茶酚胺引起1受