外科學總論創(chuàng)傷課件

創(chuàng)傷

trauma創(chuàng)傷

trauma1第一節(jié)創(chuàng)傷概論第一節(jié)創(chuàng)傷概論2一、概念與分類（一）概念:廣義：指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義：機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙稱為創(chuàng)傷(trauma)。一、概念與分類（一）概念:3（二）創(chuàng)傷的分類(classification)1.按致傷原因:擦傷撕裂傷刺傷切割傷挫傷火器傷爆震傷沖擊傷等.2.按受傷部位、組織器官區(qū)分:顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。（二）創(chuàng)傷的分類(classification)43.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:閉和性創(chuàng)傷(closedinjury)：皮膚保持完整無開放性傷口。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。開放性創(chuàng)傷(openinjury)：有皮膚破損者。如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。4.按傷情輕重區(qū)分:輕傷：局部軟組織損傷，暫時失去作業(yè)能力，但仍可堅持工作，無生命危險，或只需小手術者；中等傷：廣泛軟組織損傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術，但一般無生命危險；重傷：指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜嗽u分。3.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:5二、創(chuàng)傷的病理（一）局部反應：主要表現(xiàn)為局部炎癥反應a.時間:傷后數(shù)小時出現(xiàn)b.病理變化:血液創(chuàng)傷→人體細胞受損，組織裂隙內(nèi)有血凝塊2-3h周圍組織就 脫落細胞會發(fā)生炎癥小血管收縮→擴張通透性增加→血漿，血細胞滲出。c.臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛d.創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的作用：積極作用：吞噬細菌，局部清除，組織間隙支架,提供營養(yǎng)。損傷作用：大量滲出血容量下降組織壓血循環(huán)受阻組織碎片如血損傷其他器官.

二、創(chuàng)傷的病理（一）局部反應：6（二）全身反應1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(neuroendocrine):

(1)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：應激性刺激下丘腦交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺.（二）全身反應1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(neuroendocri7(2)下丘腦-垂體系統(tǒng)：包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸。下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應:傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素血糖升高；脂肪分解產(chǎn)生能量；減輕炎癥損害(2)下丘腦-垂體系統(tǒng)：包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下8下丘腦-垂體后葉軸反應:創(chuàng)傷后低血容量ADH分泌增加腎遠曲管和集合管對水的吸收增加維持循環(huán)血量下丘腦-垂體后葉軸反應:創(chuàng)傷后低血容量ADH分泌增加腎遠曲管9（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

腎素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管緊張素原(angiotensinogen)血管緊張素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢復循環(huán)血量有重要作用)（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)10

2.

代謝變化a.基礎代謝率增加，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加；b.傷后早期出現(xiàn)高血糖，高乳酸血癥，創(chuàng)傷性糖尿病；c.脂肪是傷后最主要的能源，血中的游離脂肪酸和酮體增加；d.嚴重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強，尿素氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡；e.水、電解質(zhì)代謝紊亂：水鈉潴留，鉀排出增多及鈣磷代謝異常等。2.代謝變化113.免疫系統(tǒng)變化

a.創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)(pre-primedstate)；

b.免疫反應亢進：再次出現(xiàn)致傷因子→炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)→級聯(lián)反應→SIRS；

c.免疫麻痹(CARS)：抗炎反應占優(yōu)勢,對外來刺激反應下降→易感染。3.免疫系統(tǒng)變化12（三）組織修復與創(chuàng)傷愈合1.組織修復的基本過程：大致經(jīng)歷三個階段(1)局部炎癥反應階段時間:傷后立即開始,通常持續(xù)3-5天.主要改變:血液凝固,炎細胞滲出.意義:清除致傷因子,壞死組織,為組織修復奠定基礎(2)細胞增值分化和肉芽形成階段時間：傷后24-48小時開始主要變化：一部分基底細胞向缺損區(qū)移行，成纖維細胞增生，血管形成(毛細血管肉芽生長)意義：填補修復缺損組織，抗感染，吸收清除壞死組織。（三）組織修復與創(chuàng)傷愈合1.組織修復的基本過程：大致經(jīng)歷三13(3)組織塑形階段

時間:傷后3-5天開始主要變化：起初，收縮時類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應(pursestringeffect)；最后，傷口中央的肌成纖維細胞收縮，“牽拉”效應(pulleffect)。結局：轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的瘢痕組織。(3)組織塑形階段142.創(chuàng)傷愈合類型分為：一期愈合和二期愈合

一期愈合(healingbyfirstintention)組織修復以原來的細胞為主,僅含少量纖維組織,局部無感染﹑血腫或壞死組織,再生修復過程迅速,結構和功能修復良好.a創(chuàng)口小，不感染，組織破壞少；

b經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應輕；

c表皮再生，少量肉芽組織；

d瘢痕少。2.創(chuàng)傷愈合類型15

二期愈合(healingbysecondintention)以纖維組織修復為主,不同程度地影響結構和功能.a傷口大，壞死組織多，伴有感染；

b傷口收縮，炎癥反應重；

c肉芽組織填平傷口，然后表皮再生；

d愈合后形成瘢痕大。

在創(chuàng)傷治療中,應采取合理措施,創(chuàng)造條件,爭取達到一期愈合.二期愈合(healingbysecondinten163.影響創(chuàng)傷愈合的因素（1）感染（2）損傷范圍大,壞死組織過多或異物存留的傷口（3）局部血流循環(huán)障礙（4）局部制動不夠,包扎或縫合過緊等造成組織繼發(fā)性損傷以上為局部因素（5）全身性因素：①貧血和營養(yǎng)不良；②使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等，創(chuàng)傷性炎癥和細胞增生可受抑制；③患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病或艾滋病等。3.影響創(chuàng)傷愈合的因素（1）感染17（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合癥應激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥感染18三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：（1）疼痛（2）腫脹（3）傷口或創(chuàng)面（4）運動障礙（5）器官功能障礙三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：192全身表現(xiàn)：

一般較重和嚴重的創(chuàng)傷都有不同程度的全身表現(xiàn)。（1）體溫變化：傷后一般有發(fā)熱，稱吸收熱。（2）循環(huán)和呼吸改變：有心跳、面色蒼白、血壓下降、肢端涼等容量不足的表現(xiàn)；呼吸加深加快、或呼吸困難、窘迫。（3）尿量減少：血容量不足或攝入減少所至。（4）體重減輕：分解>合成（5）其他：焦慮、恐懼、失眠、食欲不振等。2全身表現(xiàn)：20第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療Woundeddiagnosisandtreatment第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療Woundeddiagnosis21一、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史：

①受傷情況：致傷原因，受傷的時間和地點，受傷時的體位；②傷后表現(xiàn)及其演變過程；③傷前情況：既往史。（二）體格檢查：首先從大體上觀察病人的狀態(tài)，區(qū)分傷情輕重；①全身情況的檢查可采取臨床一般的檢查步驟；如生命體征的監(jiān)測②根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細檢查；③對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面，注意其形狀、大小、出血、污染、滲出物、創(chuàng)道位置等。一、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史：22（三）輔助檢查：①實驗室檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等；②穿刺和導管檢查：胸腔穿刺可證實血胸和氣胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可證實內(nèi)臟破裂、出血等；③影像學檢查：X線平片，CT，超聲波等檢查。對于嚴重創(chuàng)傷病人，可用各種電子儀器、動脈導管、Swan-Ganz導管、血氣分析和其他化驗，檢測心、肺、腦、腎等重要器官的功能，利于及時采取措施，降低死亡率。（三）輔助檢查：23（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項（1）發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。（2）檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體檢可同時進行，檢查動作必須謹慎輕巧。（3）重視癥狀明顯的部位，同時應尋找比較隱蔽的損傷。（4）接受多個病人時，不可忽視不出聲的病人。（5）一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。

（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項（1）發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，24二、創(chuàng)傷的治療（一）急救1注意事項：

⑴搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。⑵現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重。⑶防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。⑷防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引起肺水腫，輸不相容的血液引起溶血等。⑸必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。二、創(chuàng)傷的治療（一）急救252現(xiàn)場急救(火線搶救)平時多由衛(wèi)生救護員、城市公民、紅十字會員或基層衛(wèi)生人員進行；火線搶救則多為戰(zhàn)士的自救互救與部隊衛(wèi)生員的急救。創(chuàng)傷急救主要是快搶、快救與快送。快搶是將傷員從倒塌的建筑物或從敵人的炮火中搶救出來，脫離現(xiàn)場，防止再受傷；快救即迅速搶救生命，緊急止住外出血，解除窒息，臨時固定傷肢，抗休克，防止開放傷的再次污染；快送是迅速將傷員送往確定的醫(yī)療機構。

2現(xiàn)場急救(火線搶救)26①復蘇心跳呼吸驟停時,從現(xiàn)場開始行體外心臟按壓和口對口人工呼吸①復蘇27

②

通氣：

爭分奪秒地解除各種原因引起的呼吸道阻塞。建筑物倒塌直接壓迫氣管，口內(nèi)積存血液、分泌物、血塊、折斷牙齒碎片、骨碎片、泥沙等應及時掏除。舌骨及附著肌肉損傷或下頜骨缺損，以致舌體失去支持而后墜者，應及時將舌體牽引固定于口外。上頜骨水平型離斷傷，向下壓迫呼吸道，應采取吊頜等方法將上頜骨復位，作臨時性固定。舌、口底、軟腭、咽喉部水腫壓迫氣道，可進行氣管插管或氣管切開，平時急救作氣管切開者，可在救護車上進行。②通氣：28③止血：現(xiàn)場的緊急止血主要是對外出血的臨時性止血。及時正確的止血，是減少現(xiàn)場(火線)死亡的最重要措施。緊急時最迅速的方法是用指壓法壓住出血的傷口或血管。加壓包扎對大多數(shù)四肢軟組織傷或中小血管傷可以止住出血。目前仍強調(diào)加壓包扎法，但上肢的肱動脈出血、下肢的股、摑動脈出血加壓包扎止不住出血及上肢或下肢外傷性肢體離斷出血，可在其離斷處近端數(shù)厘米以內(nèi)上止血帶。③止血：29④包扎：包扎的目的是保護傷口,減少污染,壓迫止血,固定骨折等包扎敷料應超出傷口邊緣5-10CM④包扎：30⑤固定：四肢長骨骨折的現(xiàn)場急救，一般多采用夾板、三合板或其他支持物（如木板、樹枝等），上肢用三角巾懸吊于軀干，下肢將傷肢固定于健肢。平時傷員不多，救護車上備有托馬氏夾板。良好的長骨骨折固定，可減輕骨折端的活動，減輕疼痛，避免運送途中發(fā)生血管神經(jīng)的繼發(fā)損傷，造成并發(fā)癥與后遺癥。⑥搬運：正確的搬運可減少傷員疼痛,并獲得及時治療脊柱損傷,搬運時必須保持傷處穩(wěn)定昏迷傷員搬運,必須保持呼吸道通暢⑤固定：313急救程序把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情；對生命體征的重要改變迅速作出反應，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等；重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查；實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；進行確定性治療，如各種手術。3急救程序把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視32(二)進一步救治1判斷傷情嚴重創(chuàng)傷傷員，基本上可分為以下三類。第一類：致命性創(chuàng)傷，如嚴重威脅其生命的大出血，窒息，開放氣胸或張力性氣胸。對這類傷員，只能作數(shù)分鐘的觀察和緊急復蘇，就應手術治療。第二類：不會立即影響生命的投射物傷、刺傷或胸腹部鈍性打擊傷，生命體征尚屬穩(wěn)定，可觀察或復蘇1～2小時，有時間可作血型交叉配血及必要的檢查。并同時做好抗休克與手術準備。第三類：有潛在性損傷傷員，如腹部鈍性傷，可能需要手術治療，損傷的性質(zhì)還不明確，應繼續(xù)嚴密觀察，并作進一步檢查。(二)進一步救治1判斷傷情332呼吸支持通氣道的建立：對呼吸困難或窒息者，建立充足的通氣道是最緊迫的急救。在急癥搶救室應備有喉鏡和大小不同規(guī)格的氣管導管，用氣管插管建立充分的通氣道是最迅速的一種方式，插管后用正壓呼吸，用氣囊式簡易呼吸器或呼吸機，氣管內(nèi)插管既可用于復蘇也可用于麻醉。用電動、墻壁吸引器或手提式吸引器可以吸出氣道分泌物、上呼吸道異物和血塊，如氣管內(nèi)插管不能插入可作氣管切開術。3循環(huán)支持休克的緊急救治：對嚴重休克傷員的急診室急救是：a.迅速控制外出血。b.找出內(nèi)出血的原因，并予以相應的消除病因。c.恢復血容量：可經(jīng)2～3條靜脈通道進行緊急輸液。2呼吸支持34

35

4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

5防治感染:遵守無菌原則,合理使用抗菌藥物

6密切觀察:生命體征監(jiān)測

7支持治療:維持水電平衡,保護臟器功能,給予營養(yǎng)(三)閉合性創(chuàng)傷的處理：

淺部軟組織的挫傷常用物理療法、中藥等處理；骨折和脫位先應復位，再選用各種的固定制動；頭、頸、胸、腹等的閉合性創(chuàng)傷，都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命，必須仔細檢查診斷和采取相應的治療措施。

4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

5防治感染:遵守無菌原則,合理使用抗36(六)開放性創(chuàng)傷的處理：擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術療法。其他的開放性創(chuàng)傷均需手術處理，總的是為了修復斷裂的組織，但必須根據(jù)具體的傷情選擇方式方法。傷口分類：清潔傷口（cleaningwound）（無菌的手術切口）：可以直接縫合；污染傷口（contaminatedwound）（有細菌污染而未構成感染）：早期為污染傷口可行清創(chuàng)術，或延期縫合；感染傷口（infectedwound）：先引流，然后再作其他處理。(六)開放性創(chuàng)傷的處理：373）小刺傷（prickingwound）多由莊稼刺條、木刺、縫針等誤傷造成。治療：傷口出血，直接壓迫3～5分鐘即可止血。止血后用70%酒精或碘附原液涂擦，包以無菌敷料，保持局部干燥24～48小時。傷口內(nèi)若有異物存留，應設法拔出。4）淺部切割傷（incisedwound）為刀刃、玻璃片、鐵片等造成，傷口的長度和深度可不相同，關系到組織損傷范圍。急救時先用壓迫法是傷口止血，盡量選用清潔的布類覆蓋或填塞傷口，外加壓迫包扎。接著根據(jù)傷口的具體情況實行清創(chuàng)和修復。淺部小傷口的處理：等滲鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用75%酒精棉球消毒外周皮膚。外用膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。僅有皮膚裂口，可用創(chuàng)可貼。一般傷口的處理：需要縫合修復（清創(chuàng)術，debridement）（見清創(chuàng)步驟）。3）小刺傷（prickingwound）多由莊稼刺條、木刺38清創(chuàng)術的基本步驟麻醉：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、傷口大小、手術時間長短，可選擇局麻、臂叢、硬膜外和全麻；清洗：先以消毒敷料填蓋保護傷口，創(chuàng)口周圍剃毛、去污，皮以消毒肥皂液刷洗，沖洗經(jīng)肥皂液后，去除覆蓋敷料，以等滲消毒鹽水反復沖洗傷口。若沾染重或創(chuàng)口深，可加用3%H2O2液沖洗。沖洗畢，紗布覆蓋傷口；傷口周圍皮膚消毒：不同部位選用碘酒、酒精，潔而滅活洗必泰（消毒液勿入傷口）等，進行皮膚消毒。消毒后，根據(jù)創(chuàng)面大小鋪洞巾、方巾；傷口組織的處理：仔細檢查傷口內(nèi)情況，清除異物、血塊、組織碎片。根據(jù)損傷范圍，切除失活組織，直到可見滲血，充分暴露傷腔，切除傷口緣皮膚1～2cm，修齊創(chuàng)緣。傷口縫合：經(jīng)上述處理，再次徹底止血，等滲鹽水沖洗，酒精消毒創(chuàng)周皮膚，（更換器械）按組織層次縫合傷口，對沾染重或延遲清創(chuàng)傷口，傷口兩端皮下留置引流皮片。清創(chuàng)術的基本步驟39一期縫合：清潔傷口無菌條件下縫合，污染傷口，如無明顯感染，清潔后可一期縫合。二期縫合：對于已感染傷口，或有感染可能的傷口清創(chuàng)后充分引流，二期縫合。清創(chuàng)術的基本要求(foundationdemand)應擴大傷口，切開深肌膜，徹底止血，切除失活組織，取出異物；傷口盡早清創(chuàng)，最好6小時，最遲72小時；休克的傷員應在傷情穩(wěn)定后再清創(chuàng)；根據(jù)先重后輕的原則清創(chuàng)；如發(fā)現(xiàn)壞死組織，引流不暢，應再次清創(chuàng)。一期縫合：清潔傷口無菌條件下縫合，污染傷口，如無明顯感染，清40外科學總論創(chuàng)傷課件41外科學總論創(chuàng)傷課件42外科學總論創(chuàng)傷課件43外科學總論創(chuàng)傷課件44c.

感染傷口的處理：用呋喃西林等藥液沙條敷在傷口內(nèi)，引流膿液促使肉芽組織生長。若膿液呈綠色，可能有綠膿桿菌滋長，適用苯氧乙醇或磺胺米隆等濕敷。肉芽水腫，可用高滲鹽水濕敷。對軟組織切割傷，除了上述的局部處理，還必須考慮到預防破傷風和使用抗菌藥。(七)康復治療主要包刮物理治療和功能練習，特別是對骨折和神經(jīng)損傷者更屬必要。c.感染傷口的處理：用呋喃西林等藥液沙條敷在傷口內(nèi)，引流45思考題：1何謂創(chuàng)傷？如何分類？2創(chuàng)傷愈合的類型有哪些？不利創(chuàng)傷修復的因素是什么？3創(chuàng)傷的診斷步驟是什么？檢查創(chuàng)傷應注意什么？4簡述重癥創(chuàng)傷的急救處理。5創(chuàng)傷的急救程序有那些？6簡述淺部切割傷的一般傷口處理步驟。

思考題：1何謂創(chuàng)傷？如何分類？46再見再見47創(chuàng)傷

trauma創(chuàng)傷

trauma48第一節(jié)創(chuàng)傷概論第一節(jié)創(chuàng)傷概論49一、概念與分類（一）概念:廣義：指機械、物理、化學或生物等因素造成的機體損傷。狹義：機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結構完整性破壞或功能障礙稱為創(chuàng)傷(trauma)。一、概念與分類（一）概念:50（二）創(chuàng)傷的分類(classification)1.按致傷原因:擦傷撕裂傷刺傷切割傷挫傷火器傷爆震傷沖擊傷等.2.按受傷部位、組織器官區(qū)分:顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、腹（腰）部傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。（二）創(chuàng)傷的分類(classification)513.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:閉和性創(chuàng)傷(closedinjury)：皮膚保持完整無開放性傷口。如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節(jié)脫位與半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。開放性創(chuàng)傷(openinjury)：有皮膚破損者。如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷和刺傷等。4.按傷情輕重區(qū)分:輕傷：局部軟組織損傷，暫時失去作業(yè)能力，但仍可堅持工作，無生命危險，或只需小手術者；中等傷：廣泛軟組織損傷、上下肢開放性骨折、肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及一般的腹腔臟器傷等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術，但一般無生命危險；重傷：指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。?？瞥Ｓ懈髯缘闹笜嗽u分。3.按傷后皮膚是否完整區(qū)分:52二、創(chuàng)傷的病理（一）局部反應：主要表現(xiàn)為局部炎癥反應a.時間:傷后數(shù)小時出現(xiàn)b.病理變化:血液創(chuàng)傷→人體細胞受損，組織裂隙內(nèi)有血凝塊2-3h周圍組織就 脫落細胞會發(fā)生炎癥小血管收縮→擴張通透性增加→血漿，血細胞滲出。c.臨床表現(xiàn)：局部紅、腫、熱、痛d.創(chuàng)傷性炎癥對組織修復的作用：積極作用：吞噬細菌，局部清除，組織間隙支架,提供營養(yǎng)。損傷作用：大量滲出血容量下降組織壓血循環(huán)受阻組織碎片如血損傷其他器官.

二、創(chuàng)傷的病理（一）局部反應：53（二）全身反應1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(neuroendocrine):

(1)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)：應激性刺激下丘腦交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺.（二）全身反應1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(neuroendocri54(2)下丘腦-垂體系統(tǒng)：包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下丘腦-垂體后葉軸。下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)反應:傷后下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素血糖升高；脂肪分解產(chǎn)生能量；減輕炎癥損害(2)下丘腦-垂體系統(tǒng)：包括下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)和下55下丘腦-垂體后葉軸反應:創(chuàng)傷后低血容量ADH分泌增加腎遠曲管和集合管對水的吸收增加維持循環(huán)血量下丘腦-垂體后葉軸反應:創(chuàng)傷后低血容量ADH分泌增加腎遠曲管56（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

腎素-醛固酮(renin-aldosterone)

血管緊張素原(angiotensinogen)血管緊張素Ⅰ(angiotoninⅠ)

血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ)

(恢復循環(huán)血量有重要作用)（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)57

2.

代謝變化a.基礎代謝率增加，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加；b.傷后早期出現(xiàn)高血糖，高乳酸血癥，創(chuàng)傷性糖尿??；c.脂肪是傷后最主要的能源，血中的游離脂肪酸和酮體增加；d.嚴重創(chuàng)傷后，蛋白質(zhì)分解顯著增強，尿素氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡；e.水、電解質(zhì)代謝紊亂：水鈉潴留，鉀排出增多及鈣磷代謝異常等。2.代謝變化583.免疫系統(tǒng)變化

a.創(chuàng)傷早期處于激發(fā)狀態(tài)(pre-primedstate)；

b.免疫反應亢進：再次出現(xiàn)致傷因子→炎癥細胞釋放大量炎癥性介質(zhì)→級聯(lián)反應→SIRS；

c.免疫麻痹(CARS)：抗炎反應占優(yōu)勢,對外來刺激反應下降→易感染。3.免疫系統(tǒng)變化59（三）組織修復與創(chuàng)傷愈合1.組織修復的基本過程：大致經(jīng)歷三個階段(1)局部炎癥反應階段時間:傷后立即開始,通常持續(xù)3-5天.主要改變:血液凝固,炎細胞滲出.意義:清除致傷因子,壞死組織,為組織修復奠定基礎(2)細胞增值分化和肉芽形成階段時間：傷后24-48小時開始主要變化：一部分基底細胞向缺損區(qū)移行，成纖維細胞增生，血管形成(毛細血管肉芽生長)意義：填補修復缺損組織，抗感染，吸收清除壞死組織。（三）組織修復與創(chuàng)傷愈合1.組織修復的基本過程：大致經(jīng)歷三60(3)組織塑形階段

時間:傷后3-5天開始主要變化：起初，收縮時類似于錢包口收攏稱“錢包收攏”效應(pursestringeffect)；最后，傷口中央的肌成纖維細胞收縮，“牽拉”效應(pulleffect)。結局：轉(zhuǎn)變?yōu)榧毎脱茌^少而纖維較多的瘢痕組織。(3)組織塑形階段612.創(chuàng)傷愈合類型分為：一期愈合和二期愈合

一期愈合(healingbyfirstintention)組織修復以原來的細胞為主,僅含少量纖維組織,局部無感染﹑血腫或壞死組織,再生修復過程迅速,結構和功能修復良好.a創(chuàng)口小，不感染，組織破壞少；

b經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對合，炎癥反應輕；

c表皮再生，少量肉芽組織；

d瘢痕少。2.創(chuàng)傷愈合類型62

二期愈合(healingbysecondintention)以纖維組織修復為主,不同程度地影響結構和功能.a傷口大，壞死組織多，伴有感染；

b傷口收縮，炎癥反應重；

c肉芽組織填平傷口，然后表皮再生；

d愈合后形成瘢痕大。

在創(chuàng)傷治療中,應采取合理措施,創(chuàng)造條件,爭取達到一期愈合.二期愈合(healingbysecondinten633.影響創(chuàng)傷愈合的因素（1）感染（2）損傷范圍大,壞死組織過多或異物存留的傷口（3）局部血流循環(huán)障礙（4）局部制動不夠,包扎或縫合過緊等造成組織繼發(fā)性損傷以上為局部因素（5）全身性因素：①貧血和營養(yǎng)不良；②使用皮質(zhì)激素、消炎痛、細胞毒藥物、放射線等，創(chuàng)傷性炎癥和細胞增生可受抑制；③患有免疫功能低下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒癥、白血病或艾滋病等。3.影響創(chuàng)傷愈合的因素（1）感染64（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥感染休克脂肪栓塞綜合癥應激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥感染65三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：（1）疼痛（2）腫脹（3）傷口或創(chuàng)面（4）運動障礙（5）器官功能障礙三、創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：662全身表現(xiàn)：

一般較重和嚴重的創(chuàng)傷都有不同程度的全身表現(xiàn)。（1）體溫變化：傷后一般有發(fā)熱，稱吸收熱。（2）循環(huán)和呼吸改變：有心跳、面色蒼白、血壓下降、肢端涼等容量不足的表現(xiàn)；呼吸加深加快、或呼吸困難、窘迫。（3）尿量減少：血容量不足或攝入減少所至。（4）體重減輕：分解>合成（5）其他：焦慮、恐懼、失眠、食欲不振等。2全身表現(xiàn)：67第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療Woundeddiagnosisandtreatment第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷與治療Woundeddiagnosis68一、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史：

①受傷情況：致傷原因，受傷的時間和地點，受傷時的體位；②傷后表現(xiàn)及其演變過程；③傷前情況：既往史。（二）體格檢查：首先從大體上觀察病人的狀態(tài)，區(qū)分傷情輕重；①全身情況的檢查可采取臨床一般的檢查步驟；如生命體征的監(jiān)測②根據(jù)病史或某處突出的體征，詳細檢查；③對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面，注意其形狀、大小、出血、污染、滲出物、創(chuàng)道位置等。一、創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史：69（三）輔助檢查：①實驗室檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等；②穿刺和導管檢查：胸腔穿刺可證實血胸和氣胸，腹腔穿刺或置管灌洗，可證實內(nèi)臟破裂、出血等；③影像學檢查：X線平片，CT，超聲波等檢查。對于嚴重創(chuàng)傷病人，可用各種電子儀器、動脈導管、Swan-Ganz導管、血氣分析和其他化驗，檢測心、肺、腦、腎等重要器官的功能，利于及時采取措施，降低死亡率。（三）輔助檢查：70（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項（1）發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，必須立即搶救，不應單純?yōu)榱藱z查而耽誤搶救時機。（2）檢查步驟應盡量簡捷，詢問病史和體檢可同時進行，檢查動作必須謹慎輕巧。（3）重視癥狀明顯的部位，同時應尋找比較隱蔽的損傷。（4）接受多個病人時，不可忽視不出聲的病人。（5）一時難以診斷清楚的損傷，應在對癥處理過程中密切觀察，爭取及早診斷。

（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項（1）發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血等，71二、創(chuàng)傷的治療（一）急救1注意事項：

⑴搶救積極，但不慌亂，保持鎮(zhèn)定，工作有序。⑵現(xiàn)場有多個傷員，組織人力協(xié)作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重。⑶防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經(jīng)。⑷防止醫(yī)源性損害，例如輸液過快過多引起肺水腫，輸不相容的血液引起溶血等。⑸必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。二、創(chuàng)傷的治療（一）急救722現(xiàn)場急救(火線搶救)平時多由衛(wèi)生救護員、城市公民、紅十字會員或基層衛(wèi)生人員進行；火線搶救則多為戰(zhàn)士的自救互救與部隊衛(wèi)生員的急救。創(chuàng)傷急救主要是快搶、快救與快送?？鞊屖菍麊T從倒塌的建筑物或從敵人的炮火中搶救出來，脫離現(xiàn)場，防止再受傷；快救即迅速搶救生命，緊急止住外出血，解除窒息，臨時固定傷肢，抗休克，防止開放傷的再次污染；快送是迅速將傷員送往確定的醫(yī)療機構。

2現(xiàn)場急救(火線搶救)73①復蘇心跳呼吸驟停時,從現(xiàn)場開始行體外心臟按壓和口對口人工呼吸①復蘇74

②

通氣：

爭分奪秒地解除各種原因引起的呼吸道阻塞。建筑物倒塌直接壓迫氣管，口內(nèi)積存血液、分泌物、血塊、折斷牙齒碎片、骨碎片、泥沙等應及時掏除。舌骨及附著肌肉損傷或下頜骨缺損，以致舌體失去支持而后墜者，應及時將舌體牽引固定于口外。上頜骨水平型離斷傷，向下壓迫呼吸道，應采取吊頜等方法將上頜骨復位，作臨時性固定。舌、口底、軟腭、咽喉部水腫壓迫氣道，可進行氣管插管或氣管切開，平時急救作氣管切開者，可在救護車上進行。②通氣：75③止血：現(xiàn)場的緊急止血主要是對外出血的臨時性止血。及時正確的止血，是減少現(xiàn)場(火線)死亡的最重要措施。緊急時最迅速的方法是用指壓法壓住出血的傷口或血管。加壓包扎對大多數(shù)四肢軟組織傷或中小血管傷可以止住出血。目前仍強調(diào)加壓包扎法，但上肢的肱動脈出血、下肢的股、摑動脈出血加壓包扎止不住出血及上肢或下肢外傷性肢體離斷出血，可在其離斷處近端數(shù)厘米以內(nèi)上止血帶。③止血：76④包扎：包扎的目的是保護傷口,減少污染,壓迫止血,固定骨折等包扎敷料應超出傷口邊緣5-10CM④包扎：77⑤固定：四肢長骨骨折的現(xiàn)場急救，一般多采用夾板、三合板或其他支持物（如木板、樹枝等），上肢用三角巾懸吊于軀干，下肢將傷肢固定于健肢。平時傷員不多，救護車上備有托馬氏夾板。良好的長骨骨折固定，可減輕骨折端的活動，減輕疼痛，避免運送途中發(fā)生血管神經(jīng)的繼發(fā)損傷，造成并發(fā)癥與后遺癥。⑥搬運：正確的搬運可減少傷員疼痛,并獲得及時治療脊柱損傷,搬運時必須保持傷處穩(wěn)定昏迷傷員搬運,必須保持呼吸道通暢⑤固定：783急救程序把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評估傷情；對生命體征的重要改變迅速作出反應，如心肺復蘇、抗休克及外出血的緊急止血等；重點詢問受傷史，分析受傷情況，仔細體格檢查；實施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；進行確定性治療，如各種手術。3急救程序把握呼吸、血壓、心率、意識和瞳孔等生命體征，視79(二)進一步救治1判斷傷情嚴重創(chuàng)傷傷員，基本上可分為以下三類。第一類：致命性創(chuàng)傷，如嚴重威脅其生命的大出血，窒息，開放氣胸或張力性氣胸。對這類傷員，只能作數(shù)分鐘的觀察和緊急復蘇，就應手術治療。第二類：不會立即影響生命的投射物傷、刺傷或胸腹部鈍性打擊傷，生命體征尚屬穩(wěn)定，可觀察或復蘇1～2小時，有時間可作血型交叉配血及必要的檢查。并同時做好抗休克與手術準備。第三類：有潛在性損傷傷員，如腹部鈍性傷，可能需要手術治療，損傷的性質(zhì)還不明確，應繼續(xù)嚴密觀察，并作進一步檢查。(二)進一步救治1判斷傷情802呼吸支持通氣道的建立：對呼吸困難或窒息者，建立充足的通氣道是最緊迫的急救。在急癥搶救室應備有喉鏡和大小不同規(guī)格的氣管導管，用氣管插管建立充分的通氣道是最迅速的一種方式，插管后用正壓呼吸，用氣囊式簡易呼吸器或呼吸機，氣管內(nèi)插管既可用于復蘇也可用于麻醉。用電動、墻壁吸引器或手提式吸引器可以吸出氣道分泌物、上呼吸道異物和血塊，如氣管內(nèi)插管不能插入可作氣管切開術。3循環(huán)支持休克的緊急救治：對嚴重休克傷員的急診室急救是：a.迅速控制外出血。b.找出內(nèi)出血的原因，并予以相應的消除病因。c.恢復血容量：可經(jīng)2～3條靜脈通道進行緊急輸液。2呼吸支持81

82

4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

5防治感染:遵守無菌原則,合理使用抗菌藥物

6密切觀察:生命體征監(jiān)測

7支持治療:維持水電平衡,保護臟器功能,給予營養(yǎng)(三)閉合性創(chuàng)傷的處理：

淺部軟組織的挫傷常用物理療法、中藥等處理；骨折和脫位先應復位，再選用各種的固定制動；頭、頸、胸、腹等的閉合性創(chuàng)傷，都可能造成深部組織器官的損傷，甚至危及生命，必須仔細檢查診斷和采取相應的治療措施。

4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

5防治感染:遵守無菌原則,合理使用抗83(六)開放性創(chuàng)傷的處理：擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術療法。其他的開放性創(chuàng)傷均需手術處理，總的是為了修復斷裂的組織，但必須根據(jù)具體的