微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用課件

微生物學(xué)思維

在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

江西省腫瘤醫(yī)院院感科袁水斌微生物學(xué)思維

在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

江西省腫瘤醫(yī)院院

內(nèi)容一、臨床微生物學(xué)概念二、精準(zhǔn)化管理概念三、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用內(nèi)一、臨床微生物學(xué)概念臨床微生物學(xué)是一門由臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。

臨床微生物學(xué)是研究微生物的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、分類、生命活動規(guī)律的一門科學(xué)，包括細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)、真菌學(xué)、非典型病原體學(xué)等。是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之一，指導(dǎo)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)防。

一、臨床微生物學(xué)概念臨床微生物學(xué)是一1.1微生物種類曲霉菌1.1微生物種類曲霉菌微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.1原核生物病原菌

---革蘭陽性菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，作者：約翰·霍普金斯，美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.1原核微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.2原核生物病原菌

---革蘭陰性菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，作者：約翰·霍普金斯，美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.2原真核微生物的主要類群真核微生物植物界：顯微藻類如衣藻、小球藻、團(tuán)藻、柵藻等動物界：草履蟲、酵母菌、衣藻、變形蟲、太陽蟲、喇叭蟲、瘧原蟲、滴蟲、阿米巴等菌物界：假菌真菌單細(xì)胞真菌——酵母菌絲狀真菌——霉菌大型真菌子實體真菌——蕈菌黏菌真核微生物的主要類群真核微生物植物界：顯微藻類如衣藻、小球藻微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.3真核生物病原菌

---真菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，作者：約翰·霍普金斯，美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.3真微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用課件1.2臨床病原菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌類MRSA(苯唑西林耐藥金葡菌）、CoNS鏈球菌科鏈球菌；腸球菌PRSP（青霉素耐藥鏈球菌）；VREG-球菌卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎奈瑟菌…G+桿菌炭疽桿菌、白喉桿菌、李斯特氏菌……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌……耐藥株：ESBLs、KPC……XDR、PDR非發(fā)酵菌科假單胞菌屬、不動桿菌等等（MDR、XDR、PDR）厭氧菌G-桿菌:擬桿菌屬；梭形桿菌：波費桿菌

G+球菌：消化球菌屬；消化鏈球菌屬。G-球菌：如韋榮球菌、大球菌。G+產(chǎn)芽胞桿菌如梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌桿菌，其中以產(chǎn)氣莢膜桿菌為多見。艱難梭菌(分產(chǎn)毒素和非產(chǎn)毒素株）

G+非產(chǎn)芽胞桿菌：放線菌屬；丙酸桿菌屬；真桿菌屬；乳酸桿菌屬；雙岐桿菌屬（二義桿菌屬）。其他：苛養(yǎng)菌如嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌等、支原體、真菌等1.2臨床病原菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌類MRSA二、精準(zhǔn)化管理概念

精準(zhǔn)化管理是一種理念，一種文化，是現(xiàn)代管理發(fā)展的必然方向。它是發(fā)源于日本的一種企業(yè)管理理念，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上并進(jìn)一步深化的管理思想。其理念表現(xiàn)為最大限度的減少管理所占用的資源和降低管理成本。

隨著醫(yī)改方案的出臺并逐漸推行，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念和方式將受到市場的挑戰(zhàn)和沖擊。同樣，傳統(tǒng)的科室管理理念也將會受到影響并產(chǎn)生變革，從粗放型管理轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變是大勢所趨。二、精準(zhǔn)化管理概念精準(zhǔn)化管理是一種理念

精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的三個層次所謂精準(zhǔn)化管理就是拿數(shù)據(jù)說話，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、整改落實、任務(wù)到科、責(zé)任到人精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的三個層次所謂精準(zhǔn)化管理就是拿4.1醫(yī)院感染病例診斷和填報及監(jiān)測◆醫(yī)院感染病例的診斷應(yīng)充分考慮感染部位的病原學(xué)特點。如：（1）皮膚肌肉等軟組織蜂窩織炎、手術(shù)切口部位感染的病原體多以葡萄球菌、鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等為主。（2）血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常以金黃色葡萄球菌為多見。（3）肺部感染常以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌等為多見。（4）泌尿系感染常以大腸埃希菌和腸球菌為多見。（5）胸腔、腹腔、盆腔的感染多為混合菌（包括厭氧菌）感染。◆醫(yī)院感染病例監(jiān)測相關(guān)信息力求準(zhǔn)確、詳細(xì)和數(shù)據(jù)化。（1）醫(yī)院感染病例的日常填報、現(xiàn)患率調(diào)查和醫(yī)院感染暴發(fā)的報告資料盡量有相關(guān)病原學(xué)檢查資料，病原體檢測陰性或陽性都有價值。（2）應(yīng)有醫(yī)院感染病例的數(shù)據(jù)資料分析：各科醫(yī)院感染發(fā)生率、不同科室、不同類型標(biāo)本檢測的病原菌的種類和數(shù)量及構(gòu)成比。三、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.1醫(yī)院感染病例診斷和填報及監(jiān)測三、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)發(fā)生醫(yī)院感染的部位從多到少依次為：下呼吸道、口腔、上呼吸道、泌尿道、腹腔、血管相關(guān)性置管、血液、皮膚軟組織、表淺切口、深部切口、胃腸道。例：2016年第2季度江西省腫瘤醫(yī)院患者醫(yī)院感染部位分布

臨床病例發(fā)生醫(yī)院感染的前5位革蘭陰性細(xì)菌依次為：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌。發(fā)生醫(yī)院感染的部位從多到少依次為：下呼吸道、感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科297583.83%肺癌化療科110590.09%胃腸癌化療89760.82%普內(nèi)科23730.54%中醫(yī)科64381.37%腎腫瘤科75601.25%腹外一科04530.00%腹外二科104662.15%骨科02570.00%胸外科76131.14%頭頸外一科02600.00%頭頸外二科03670.00%婦科腫瘤科45650.71%乳腺腫瘤科415810.25%肝腫瘤科26020.33%肺癌放療科83672.18%頭頸腫瘤放療212927.19%鼻咽癌放療263238.05%宮頸癌放療73821.83%ICU21414.29%核醫(yī)學(xué)科0340.00%

合計144107401.34%2016年第2季度江西省腫瘤醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率問題：我院部分科室存在漏報醫(yī)院感染病例現(xiàn)象，主要原因有四個：（1）醫(yī)生未掌握好醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，只填報微生物培養(yǎng)陽性病例而漏掉培養(yǎng)陰性院感病例。（2）醫(yī)生工作忙而忘記填報。（3）醫(yī)生認(rèn)為報多了院感病例會影響本科形象而故意不報。（4）因填報費時間而懶得填報。感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科297583.83%肺癌化感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科122684.48%肺癌化療科03480.00%胃腸癌化療33260.92%普內(nèi)科11060.94%中醫(yī)科81545.19%腎腫瘤科61833.28%腹外一科11690.59%腹外二科51692.96%骨科0750.00%胸外科2918016.11%頭頸外一科0840.00%頭頸外二科11040.96%婦科腫瘤科51712.92%乳腺腫瘤科55030.99%肝腫瘤科41902.11%肺癌放療科121249.68%頭頸腫瘤放療1512212.30%鼻咽癌放療219821.43%宮頸癌放療21591.26%ICU3560.00%核醫(yī)學(xué)科090.00%合計13335473.75%2016年8月份江西省腫瘤醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率整改措施及成效：首先加大了關(guān)于醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，同時為方便臨床醫(yī)生填報醫(yī)院感染病例，我院自2016年6月底開始將醫(yī)院感染病例填報表設(shè)立在在電子病歷的醫(yī)囑窗口中，大大提高了醫(yī)生填報醫(yī)院感染病例的依從性。全院醫(yī)院感染發(fā)生率由1.34%升至3.75%。下一步整改：我院自2016年9月份開始將臨床抗菌藥物合理使用檢查與醫(yī)院內(nèi)感染病例是否填報相結(jié)合，將會進(jìn)一步減少醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象。感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科122684.48%肺癌化◆對本院檢出的常見病原菌的種類、數(shù)量、科室分布和標(biāo)本類型分布進(jìn)行總結(jié)分析?！魧ΤＲ姴≡哪退広厔輸?shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測分析和預(yù)警（1）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時通報臨床醫(yī)生；（2）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，臨床慎重經(jīng)驗用藥；（3）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，參照藥敏試驗結(jié)果選用；（4）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.2病原微生物耐藥趨監(jiān)測預(yù)警和分布特點分析◆對本院檢出的常見病原菌的種類、數(shù)量、科室分布和標(biāo)本類型分布科室金黃色葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌數(shù)鮑曼不動桿菌細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）血液腫瘤科85.33%105.00%95.17%22.38%34.55%肺癌化療科53.33%84.00%3117.82%33.57%710.61%胃腸癌化療53.33%168.00%95.17%22.38%00.00%普內(nèi)科42.67%52.50%84.60%55.95%11.52%中醫(yī)科21.33%73.50%95.17%22.38%34.55%腎腫瘤科42.67%63.00%95.17%11.19%46.06%腹外一科00.00%105.00%21.15%11.19%00.00%腹外二科00.00%2412.00%21.15%67.14%11.52%骨科42.67%31.50%21.15%78.33%11.52%胸外科53.33%84.00%2514.37%1922.62%1319.70%頭頸外一科53.33%42.00%95.17%11.19%00.00%頭頸外二科2013.33%52.50%95.17%910.71%11.52%婦科腫瘤科149.33%5326.50%42.30%00.00%00.00%乳腺腫瘤科96.00%52.50%21.15%11.19%00.00%肝腫瘤科32.00%105.00%52.87%11.19%46.06%肺癌放療科00.00%00.00%74.02%00.00%34.55%頭頸腫瘤放療2214.67%63.00%74.02%67.14%1015.15%鼻咽癌放療3422.67%42.00%137.47%1315.48%913.64%宮頸癌放療53.33%136.50%21.15%44.76%00.00%ICU10.67%31.50%105.75%11.19%69.09%門診0.000.000.0022.38%34.55%合計1502001748466例：2016年上半年我院臨床檢出的前五位病原菌在各臨床科室分布科室金黃色葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌數(shù)鮑曼不大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌標(biāo)本類型細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）陰道分泌物5929.50%138.67%52.87%尿液4020.00%84.60%55.95%痰4120.50%3523.33%64.94%4654.76%5177.27%分泌物2311.50%5134.00%158.62%2327.38%57.58%引流物105.00%11.19%11.52%膽汁84.00%52.87%咽找子52.50%1610.67%148.05%67.14%69.09%腹水73.50%31.72%23.03%全血31.50%53.33%10.57%術(shù)口分泌物31.50%64.00%74.02%PICC/CVC置管10.50%85.33%鼻腔分泌物149.33%10.57%胸水21.15%11.52%耳拭子33.57%合計2001501748466例：2016年上半年我院臨床檢出的前五位病原菌在各類標(biāo)本中的分布大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院174株肺炎克雷伯菌耐藥趨勢產(chǎn)ESBL菌34株，占19.54%，標(biāo)本類型分布前三位：痰64.9%、分泌物8.6%、咽拭子8.05%針對肺炎克雷伯菌臨床感染的治療：多為敏感菌株，使用三代頭孢類即可，對產(chǎn)ESBL菌株用抗菌藥物可用β-內(nèi)酰胺類酶復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等等，對重癥感染患者可使用碳青霉酶烯類。對于產(chǎn)KPC菌株在使用碳青霉烯的基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素或多粘菌素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院174株肺炎克雷伯菌耐藥趨勢例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院84株銅綠假單胞菌耐藥趨勢標(biāo)本類型分布前三位：痰占54.8%，分泌物27.4%，咽拭子7.1%；MDR-PA有11株，占13.10%針對銅綠假單胞菌臨床感染的治療：以頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥為首選，復(fù)數(shù)菌感染或重癥感染時使用碳青霉烯類如亞胺培南或美羅培南。對于碳青霉烯類耐藥的菌株可用頭孢哌酮/舒巴坦，加或不加多粘菌素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院84株銅綠假單胞菌耐藥趨勢標(biāo)例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院66株鮑曼不動桿菌耐藥趨勢標(biāo)本類型分布前三位：痰77.3%，咽拭子9.1%，分泌物7.6%，；MDR-AB有10株，占15.15%針對鮑曼不動桿菌臨床感染的治療：絕大多數(shù)鮑曼不動桿菌為敏感菌株，可使用頭孢呋辛、三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶等，氨基糖苷類、喹諾酮類抗感染治療，對耐藥菌株可考慮使用頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林克拉維酸、或亞胺培南、美羅培南等。如依然耐藥，可加用多粘菌素或替加環(huán)素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院66株鮑曼不動桿菌耐藥趨勢標(biāo)例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院150株金黃色葡萄球菌耐藥趨勢MRSA有40株，占26.67%標(biāo)本類型分布前三位：分泌物34.0%、痰23.3%、咽拭子10.7%針對金黃色葡萄球菌臨床感染的治療：對于MSSA（苯唑西林敏感菌株）使用頭孢曲松、氟喹諾酮類、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦即可，但對于MRSA（苯唑西林耐藥菌株），選擇萬古霉素（去甲萬古霉素）、利奈唑胺、達(dá)托霉素或鏈陽霉素（喹奴普丁/達(dá)福普?。绺目诜蜷L期用藥可選利福平。腎功能不好時首選利奈唑胺。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院150株金黃色葡萄球菌耐藥趨例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院71株表皮葡萄球菌耐藥趨勢標(biāo)本類型分布前三位：分泌物占62.0%，術(shù)口分泌物11.3%，陰道分泌物5.6%；MRSE57株，占80.3%針對表皮葡萄球菌臨床感染的治療：表皮葡萄球菌作為人體正常菌群，多是從被污染的分泌物檢出的，意義不大。表皮葡萄球菌常在患者免疫低下時發(fā)生感染，由于其80.3%菌株對苯唑西林耐藥，因此，表皮葡萄球菌的感染治療常以萬古霉素或去甲萬古霉素為首選。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院71株表皮葡萄球菌耐藥趨勢標(biāo)例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院200株大腸埃希菌耐藥趨勢產(chǎn)ESBL菌130株，占65%針對大腸埃希菌臨床感染的治療：一般先用頭孢他啶+氨基糖苷類藥物，或β-內(nèi)酰胺類酶復(fù)合制劑，重癥感染時或針對產(chǎn)ESBL菌株時使用碳青霉烯類抗菌藥物抗感染治療。標(biāo)本類型分布前三位：陰道分泌物29.5%、尿液20.0%，痰20.5%例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院200株大腸埃希菌耐藥趨勢產(chǎn)◆微生物實驗室檢出多重耐藥菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌（MDR-AB和MDR-PA）、而碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐萬古霉素的腸球菌后，應(yīng)立即報告臨床醫(yī)生?！襞R床醫(yī)生接到多重耐藥菌報告后、立即填登記表并開具隔離醫(yī)囑，護(hù)士對多重耐藥菌感染或定植患者采取隔離措施，當(dāng)隔離至連續(xù)2次標(biāo)本（每次間隔大于24小時）培養(yǎng)均陰性或感染治愈無標(biāo)本可取時，方可解除隔離?！艚y(tǒng)計多重耐藥菌占同種細(xì)菌的比例，并進(jìn)行年度變化分析。

四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.3醫(yī)院多重耐藥菌的報告和隔離管理◆微生物實驗室檢出多重耐藥菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）

MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合計血液腫瘤科12

3肺癌化療科2

11

13胃腸癌化療1

1

2普內(nèi)科641

11中醫(yī)科

0腎腫瘤科611

8腹外一科10

10腹外二科11

4

15骨科6

11

8胸外科7

1

8頭頸外一科6

1

7頭頸外二科171

9婦科腫瘤科

2

2乳腺腫瘤科2132

8肝腫瘤科4121

8肺癌放療科5133

12頭頸腫瘤放療11

2鼻咽癌放療91

1

11宮頸癌放療21

6

27ICU2

1

3合計10119361101672015年1月至2016年6月江西省腫瘤醫(yī)院各臨床科室需隔離的多重耐藥菌檢出情況MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合計血液腫瘤科1、以耐甲氧西林的金葡菌為最多見，多來自皮膚軟組織分泌物等的標(biāo)本。近年來居高不下。2、從2015年下半年開始碳青霉烯類腸桿菌細(xì)菌增多。我院臨床科室自2015年1月開始對多重耐藥感染或定植患者進(jìn)行隔離。1、以耐甲氧西林的金葡菌為最多見，多來自皮膚軟組織分泌物等多重耐藥菌報告登記和隔離流程多重耐藥菌報告登記和隔離流程江西省腫瘤醫(yī)院隔離標(biāo)識貼和標(biāo)識牌江西省腫瘤醫(yī)院隔離標(biāo)識貼和標(biāo)識牌4.4微生物學(xué)思維在感染病例診療中的應(yīng)用4.4.1經(jīng)驗性使用抗菌藥物醫(yī)生應(yīng)盡量了解本地區(qū)常見病原菌耐藥趨勢數(shù)據(jù)、多重耐藥菌占同種細(xì)菌比例，病原菌在不同標(biāo)本類型和不同病種臨床科室的分布特點。4.4.2目標(biāo)性使用抗菌藥物

加強(qiáng)微生物標(biāo)本的送檢，盡可能查找病原體，或根據(jù)微生物培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果使用抗菌藥物。這就要求臨床科室應(yīng)提高抗菌藥物使用患者微生物送檢率。（包括總送檢率、使用限制級抗菌藥物時的送檢率和使用特殊級抗菌藥物時的送檢率）。

四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.4微生物學(xué)思維在感染病例診療中的應(yīng)用四、微生物學(xué)思CompanyLogo我院治療性使用抗菌藥物的患者病原學(xué)培養(yǎng)送檢率培養(yǎng)總送檢率限制級藥送檢率特殊級藥送檢率年度送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率201152061616632.2%201263511351347.0%936166556.2%10913481.3%201365311043262.6%2374358966.2%22527183.0%201468721105962.1%3094416074.4%30031994.0%201568901119561.5%4312581174.2%28430792.5%CompanyLogo我院治療性使用抗菌藥物的患者病原學(xué)培碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗性轉(zhuǎn)換碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯銅綠）酶抑制劑合劑、抗假單胞菌頭孢菌素、聯(lián)合治療CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌）含舒巴坦制劑、聯(lián)合治療SM（嗜麥芽）根據(jù)藥敏CRE（耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌）根據(jù)藥敏聯(lián)合治療MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌和多耐金葡菌（MRSA)的可能性碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗性轉(zhuǎn)換碳青霉烯真菌CRPA、CRAB

例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過程分析

肝癌患者Zhangyouming，男，50歲。2012年6月1日行肝癌介入術(shù)，然后：①6月2日開始高熱（39.1℃），經(jīng)管醫(yī)生確診為感染性發(fā)熱即給病人使用環(huán)丙沙星抗感染治療。6月4日送檢血培養(yǎng)，并于6月5日改用頭孢噻肟鈉+丁胺卡那霉素治療。②7日血培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBL大腸埃希菌生長，根據(jù)藥敏結(jié)果改用哌拉西林/他唑巴坦酶復(fù)合制劑，體溫稍下降兩天后又上升，但患者仍反復(fù)發(fā)熱。③6月15日再送血培養(yǎng)，6月18日再次檢出產(chǎn)ESBL大腸埃希菌，6月18日院感科受邀到肝腫瘤科會診，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果建議針對血培養(yǎng)陽性患者立即使用碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁抗菌治療。④6月16日患者體溫恢復(fù)正常，并持續(xù)了5天以上，直至出院。例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過程分析醫(yī)生在對上述病例抗感染治療活動中存在的問題：1、未及時在抗菌藥物使用前送血培養(yǎng)。用藥后送檢可能造成培養(yǎng)假陰性結(jié)果。2、針對患者高熱等全身性感染，特別是可能存在菌血癥等嚴(yán)重情況時，未采用高效廣譜抗菌藥物碳青霉烯類。（依據(jù)如下：）

例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過程分析醫(yī)生在對上述病例抗感染治療活動中存在的問題：例1.一例肝2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)細(xì)菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)年度細(xì)菌陽性數(shù)陽性陽性率革蘭陰性菌比例革蘭陽性菌比例真菌陽性數(shù)陽性率2011628467.32%67.39%32.61%91.43%2012765536.93%66.70%33.30%40.52%20131085867.93%65.85%34.15%60.55%20141133554.85%70.90%29.10%40.35%20151220584.75%72.41%27.59%20.16%結(jié)果：1、血培養(yǎng)陽性率不高，不到10%；2、檢出的細(xì)菌中，革蘭陰性菌約占三分之二，革蘭陽性菌則約占三分之一。故疑為菌血癥患者經(jīng)驗用藥時首選碳青霉烯類(如亞胺培南/西司他丁、比阿培南等），使用抗菌藥物前須送血培養(yǎng)。2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)細(xì)菌2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況年度血培養(yǎng)檢出的細(xì)菌血培養(yǎng)檢查的真菌201146株大腸埃希菌14株（占比30.4%），人葡萄球菌人亞種4株，戴維斯西地西菌3株，表皮葡萄球菌3株，其它。9株白色念珠菌4株，克柔念珠菌3株，熱帶念珠菌2株。201253株大腸埃希菌18株（占比33.9%），陰溝腸桿菌8株，金葡菌6株（占比11.3%），肺炎克雷伯菌5株，肺炎鏈球菌3株。其它4株白色念珠菌2株，近平滑念珠菌2株。201386株大腸埃希菌34株（占比39.5%），金葡菌11株（占比12.8%），肺炎克雷伯菌8株，鮑曼不動桿菌4株，表皮葡萄球菌4株，其他6株近平滑念珠菌4株，白色念珠菌1株，光滑念珠菌1株。201455株大腸埃希菌23（占比41.8%），肺炎克雷伯菌6，金葡菌5（占比9.1%），鮑曼不動桿菌4，陰溝腸桿菌3株，其它4株近平滑念珠菌2株，白色念珠菌1株，熱帶念珠菌1株。201558株大腸埃希菌24（占比41.4%）、金葡菌6株（占比10.3%）、肺炎克雷伯菌6株、陰溝腸桿菌4株、鮑曼不動桿菌4株，其他革蘭陰性菌4株；人葡萄球菌人亞種3株、表皮葡萄球菌2株、其他革蘭陽性菌5株，其它。2株近平滑念珠菌2株2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況年度血培養(yǎng)檢出的例2：一例患者PICC置管相關(guān)性血流感染事件的原因分析（1）基本情況：Liuyiying，女，54歲，2013年9月6日在我院行右乳腺癌手術(shù)后，9月18日行中心靜脈置管術(shù)，進(jìn)行了三個周期的抗腫瘤化療后，于11月20日行第四周期化療，11月25日復(fù)查血常規(guī)正常，并予以出院。（2）11月28日患者出去游玩，下午患者寒戰(zhàn)、高熱，立即到南城縣人民醫(yī)院治療，復(fù)查血常規(guī)，患者自訴白細(xì)胞：1.8×109/L，血小板32×109/L,給予“頭孢類”抗炎，升白對癥治療后，高熱不退，11月30日最高體溫達(dá)41℃。（3）12月1日中午12點患者由私家車送入我院，立即急查血常規(guī)，肝腎功能、凝血五項，上肢血管彩超。白細(xì)胞：2.89×109/L，中性粒細(xì)胞：：2.37×109/L，血紅蛋白：78g/L,

血小板：9×109/L，凝血五項：凝血酶原：16秒、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.35，凝血酶時間13.8秒，纖維蛋白原：3.37g/L，血小板9×109/L，D-二聚體：＞12mg/LFEU，活化部分凝血酶活酶39.6秒，四肢血管彩超：左上肢PICC置管術(shù)后，左側(cè)貴要靜脈，腋靜脈所見情況，結(jié)合臨床，考慮靜脈置管相關(guān)感染可能，不除外合并血栓，左側(cè)肱靜脈附壁血栓形成，左上臂近肘關(guān)節(jié)皮下水腫。結(jié)合病史，體征及以上檢查結(jié)果，考慮敗血癥，感染性休克，上肢靜脈血栓。（4）病原學(xué)檢查：12月1日晚乳腺科送病人血液和PICC管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng).12月2日上午微生物實驗室初步報告，該病人血液培養(yǎng)和PICC置管培養(yǎng)均有葡萄球菌生長，12月3日上午微生物實驗報告顯示均為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）生長。（5）患者體克經(jīng)及時搶救和抗菌治療，雖保住生命，但因搶救過程中使用大劑量腎上腺素導(dǎo)致四肢端毛細(xì)血管壞死致殘。例2：一例患者PICC置管相關(guān)性血流感染事件的原因分例2一例患者PICC置管相關(guān)性血流感染事件的原因分析1、置管技術(shù)：我院置管室操作人員為經(jīng)過專門培訓(xùn)的資深專業(yè)護(hù)士；該病人在我院9月18日置管后已經(jīng)歷三個周期化療，所有狀況正常，未出現(xiàn)任何情況，可以排除穿刺技術(shù)性問題。2、無菌操作：無菌操作不嚴(yán)和導(dǎo)管連接部位受污染是靜脈炎發(fā)生的主要原因之一。我院置管操作要求嚴(yán)格無菌操作、專人負(fù)責(zé)，該病人在術(shù)后三周期化療過程中未曾發(fā)生過導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，因而可以排除我院置管操作因素造成感染的可能。3、留管時間：靜脈炎的發(fā)生與留管時間有關(guān)，如局部血管壓迫或護(hù)理不當(dāng)，時間越長，越容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，此病人自9月18日至11月28日僅約2個半月時間，是比較短的；如置管部位護(hù)理得當(dāng)，PICC置管留管時間?？蛇_(dá)一年。由于所置導(dǎo)管較細(xì)，不大易發(fā)生局部血管壓迫；但由于病人11月28日游玩后出汗導(dǎo)致的穿刺部位浸濕引起的局部條件致病菌的感染，也是有可能的。4、病人免疫力狀況：病人經(jīng)三周期化療后于11月28日在南城縣人民醫(yī)院檢查血液白細(xì)胞為1.8×109/L，12月1日轉(zhuǎn)至我院時血液白細(xì)胞為2.8×109/L，均顯著低于正常人下限，顯示病人免疫力低下，導(dǎo)致病人極易發(fā)生各種感染。5、病人無肺部感染癥狀，亦無腸炎或手術(shù)切口的感染癥狀。

總上所述，患者此次出院后發(fā)生菌血癥的感染應(yīng)為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。最可能的原因為病人免疫力低下，因出汗后置管部位護(hù)理不當(dāng)而造成血液細(xì)菌感染。院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、置管室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事科室主任和護(hù)參與了討論：

例2一例患者PICC置管相關(guān)性血流感染事件（1）患者基本情況：Liuqin，女，8歲，因“發(fā)現(xiàn)右頸部腫物伴疼痛1周多”，于2016年8月12日住入我院。腫塊6×5cm，質(zhì)硬，表皮紅腫破潰滲液，邊界欠清，壓痛明顯，頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。體溫38.2℃，考慮為感染性包塊。（2）診斷：8月13日，院感科參與會診，考慮為右頸部大面積蜂窩織炎。從病原學(xué)分析，多以金黃色葡萄球菌和鏈球菌多見，因患者來我院前曾使用頭孢菌素1周，無明顯效果。故本例不能排外耐甲氧西林金葡菌感染。（3）治療：考慮到病人有發(fā)熱等癥狀，不能排外菌血癥情況。并且包塊范圍較大，建議抗菌治療使用：萬古霉素1gIVq24h×7天（4）療效追蹤：8月14日體溫恢復(fù)正常。

8月15日查體：右頸部腫塊紅腫較前明顯縮小，質(zhì)硬，邊界欠清楚，邊界欠清書，稍有壓痛。血WBC11.2×109/L，血培養(yǎng)陰性。

8月22日，腫塊紅腫明顯消退，質(zhì)中，邊界欠清楚，無明顯疼痛?；颊叱鲈骸?/p>

10月1日，患者家屬來電稱右頸部包塊基本消退，痊愈。例3一例患者頸部疼痛性腫塊的診治（1）患者基本情況：Liuqin，女，8歲，因“發(fā)現(xiàn)右頸部謝謝！謝謝！微生物學(xué)思維

在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

江西省腫瘤醫(yī)院院感科袁水斌微生物學(xué)思維

在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用

江西省腫瘤醫(yī)院院

內(nèi)容一、臨床微生物學(xué)概念二、精準(zhǔn)化管理概念三、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用內(nèi)一、臨床微生物學(xué)概念臨床微生物學(xué)是一門由臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科。

臨床微生物學(xué)是研究微生物的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、分類、生命活動規(guī)律的一門科學(xué)，包括細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)、真菌學(xué)、非典型病原體學(xué)等。是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)之一，指導(dǎo)感染性疾病的診斷、治療和預(yù)防。

一、臨床微生物學(xué)概念臨床微生物學(xué)是一1.1微生物種類曲霉菌1.1微生物種類曲霉菌微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.1原核生物病原菌

---革蘭陽性菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，作者：約翰·霍普金斯，美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.1原核微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.2原核生物病原菌

---革蘭陰性菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，作者：約翰·霍普金斯，美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.2原真核微生物的主要類群真核微生物植物界：顯微藻類如衣藻、小球藻、團(tuán)藻、柵藻等動物界：草履蟲、酵母菌、衣藻、變形蟲、太陽蟲、喇叭蟲、瘧原蟲、滴蟲、阿米巴等菌物界：假菌真菌單細(xì)胞真菌——酵母菌絲狀真菌——霉菌大型真菌子實體真菌——蕈菌黏菌真核微生物的主要類群真核微生物植物界：顯微藻類如衣藻、小球藻微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.3真核生物病原菌

---真菌文獻(xiàn)：《感染性疾病的診斷和治療》，作者：約翰·霍普金斯，美國霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院；馬小軍、徐英春主譯，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年5月第1版，北京。微生物檢驗在醫(yī)院感染防控中的應(yīng)用一、1.1.3真微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用課件1.2臨床病原菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌類MRSA(苯唑西林耐藥金葡菌）、CoNS鏈球菌科鏈球菌；腸球菌PRSP（青霉素耐藥鏈球菌）；VREG-球菌卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎奈瑟菌…G+桿菌炭疽桿菌、白喉桿菌、李斯特氏菌……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌……耐藥株：ESBLs、KPC……XDR、PDR非發(fā)酵菌科假單胞菌屬、不動桿菌等等（MDR、XDR、PDR）厭氧菌G-桿菌:擬桿菌屬；梭形桿菌：波費桿菌

G+球菌：消化球菌屬；消化鏈球菌屬。G-球菌：如韋榮球菌、大球菌。G+產(chǎn)芽胞桿菌如梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌桿菌，其中以產(chǎn)氣莢膜桿菌為多見。艱難梭菌(分產(chǎn)毒素和非產(chǎn)毒素株）

G+非產(chǎn)芽胞桿菌：放線菌屬；丙酸桿菌屬；真桿菌屬；乳酸桿菌屬；雙岐桿菌屬（二義桿菌屬）。其他：苛養(yǎng)菌如嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌等、支原體、真菌等1.2臨床病原菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌類MRSA二、精準(zhǔn)化管理概念

精準(zhǔn)化管理是一種理念，一種文化，是現(xiàn)代管理發(fā)展的必然方向。它是發(fā)源于日本的一種企業(yè)管理理念，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上并進(jìn)一步深化的管理思想。其理念表現(xiàn)為最大限度的減少管理所占用的資源和降低管理成本。

隨著醫(yī)改方案的出臺并逐漸推行，傳統(tǒng)的醫(yī)院管理理念和方式將受到市場的挑戰(zhàn)和沖擊。同樣，傳統(tǒng)的科室管理理念也將會受到影響并產(chǎn)生變革，從粗放型管理轉(zhuǎn)向精準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變是大勢所趨。二、精準(zhǔn)化管理概念精準(zhǔn)化管理是一種理念

精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的三個層次所謂精準(zhǔn)化管理就是拿數(shù)據(jù)說話，發(fā)現(xiàn)問題、分析原因、整改落實、任務(wù)到科、責(zé)任到人精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理內(nèi)涵的三個層次所謂精準(zhǔn)化管理就是拿4.1醫(yī)院感染病例診斷和填報及監(jiān)測◆醫(yī)院感染病例的診斷應(yīng)充分考慮感染部位的病原學(xué)特點。如：（1）皮膚肌肉等軟組織蜂窩織炎、手術(shù)切口部位感染的病原體多以葡萄球菌、鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌等為主。（2）血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常以金黃色葡萄球菌為多見。（3）肺部感染常以肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金葡菌等為多見。（4）泌尿系感染常以大腸埃希菌和腸球菌為多見。（5）胸腔、腹腔、盆腔的感染多為混合菌（包括厭氧菌）感染?！翎t(yī)院感染病例監(jiān)測相關(guān)信息力求準(zhǔn)確、詳細(xì)和數(shù)據(jù)化。（1）醫(yī)院感染病例的日常填報、現(xiàn)患率調(diào)查和醫(yī)院感染暴發(fā)的報告資料盡量有相關(guān)病原學(xué)檢查資料，病原體檢測陰性或陽性都有價值。（2）應(yīng)有醫(yī)院感染病例的數(shù)據(jù)資料分析：各科醫(yī)院感染發(fā)生率、不同科室、不同類型標(biāo)本檢測的病原菌的種類和數(shù)量及構(gòu)成比。三、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.1醫(yī)院感染病例診斷和填報及監(jiān)測三、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)發(fā)生醫(yī)院感染的部位從多到少依次為：下呼吸道、口腔、上呼吸道、泌尿道、腹腔、血管相關(guān)性置管、血液、皮膚軟組織、表淺切口、深部切口、胃腸道。例：2016年第2季度江西省腫瘤醫(yī)院患者醫(yī)院感染部位分布

臨床病例發(fā)生醫(yī)院感染的前5位革蘭陰性細(xì)菌依次為：肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌。發(fā)生醫(yī)院感染的部位從多到少依次為：下呼吸道、感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科297583.83%肺癌化療科110590.09%胃腸癌化療89760.82%普內(nèi)科23730.54%中醫(yī)科64381.37%腎腫瘤科75601.25%腹外一科04530.00%腹外二科104662.15%骨科02570.00%胸外科76131.14%頭頸外一科02600.00%頭頸外二科03670.00%婦科腫瘤科45650.71%乳腺腫瘤科415810.25%肝腫瘤科26020.33%肺癌放療科83672.18%頭頸腫瘤放療212927.19%鼻咽癌放療263238.05%宮頸癌放療73821.83%ICU21414.29%核醫(yī)學(xué)科0340.00%

合計144107401.34%2016年第2季度江西省腫瘤醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率問題：我院部分科室存在漏報醫(yī)院感染病例現(xiàn)象，主要原因有四個：（1）醫(yī)生未掌握好醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，只填報微生物培養(yǎng)陽性病例而漏掉培養(yǎng)陰性院感病例。（2）醫(yī)生工作忙而忘記填報。（3）醫(yī)生認(rèn)為報多了院感病例會影響本科形象而故意不報。（4）因填報費時間而懶得填報。感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科297583.83%肺癌化感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科122684.48%肺癌化療科03480.00%胃腸癌化療33260.92%普內(nèi)科11060.94%中醫(yī)科81545.19%腎腫瘤科61833.28%腹外一科11690.59%腹外二科51692.96%骨科0750.00%胸外科2918016.11%頭頸外一科0840.00%頭頸外二科11040.96%婦科腫瘤科51712.92%乳腺腫瘤科55030.99%肝腫瘤科41902.11%肺癌放療科121249.68%頭頸腫瘤放療1512212.30%鼻咽癌放療219821.43%宮頸癌放療21591.26%ICU3560.00%核醫(yī)學(xué)科090.00%合計13335473.75%2016年8月份江西省腫瘤醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率整改措施及成效：首先加大了關(guān)于醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，同時為方便臨床醫(yī)生填報醫(yī)院感染病例，我院自2016年6月底開始將醫(yī)院感染病例填報表設(shè)立在在電子病歷的醫(yī)囑窗口中，大大提高了醫(yī)生填報醫(yī)院感染病例的依從性。全院醫(yī)院感染發(fā)生率由1.34%升至3.75%。下一步整改：我院自2016年9月份開始將臨床抗菌藥物合理使用檢查與醫(yī)院內(nèi)感染病例是否填報相結(jié)合，將會進(jìn)一步減少醫(yī)院感染病例漏報現(xiàn)象。感染人數(shù)出院人數(shù)感染率%血液腫瘤科122684.48%肺癌化◆對本院檢出的常見病原菌的種類、數(shù)量、科室分布和標(biāo)本類型分布進(jìn)行總結(jié)分析?！魧ΤＲ姴≡哪退広厔輸?shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測分析和預(yù)警（1）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時通報臨床醫(yī)生；（2）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，臨床慎重經(jīng)驗用藥；（3）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，參照藥敏試驗結(jié)果選用；（4）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.2病原微生物耐藥趨監(jiān)測預(yù)警和分布特點分析◆對本院檢出的常見病原菌的種類、數(shù)量、科室分布和標(biāo)本類型分布科室金黃色葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌數(shù)鮑曼不動桿菌細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）血液腫瘤科85.33%105.00%95.17%22.38%34.55%肺癌化療科53.33%84.00%3117.82%33.57%710.61%胃腸癌化療53.33%168.00%95.17%22.38%00.00%普內(nèi)科42.67%52.50%84.60%55.95%11.52%中醫(yī)科21.33%73.50%95.17%22.38%34.55%腎腫瘤科42.67%63.00%95.17%11.19%46.06%腹外一科00.00%105.00%21.15%11.19%00.00%腹外二科00.00%2412.00%21.15%67.14%11.52%骨科42.67%31.50%21.15%78.33%11.52%胸外科53.33%84.00%2514.37%1922.62%1319.70%頭頸外一科53.33%42.00%95.17%11.19%00.00%頭頸外二科2013.33%52.50%95.17%910.71%11.52%婦科腫瘤科149.33%5326.50%42.30%00.00%00.00%乳腺腫瘤科96.00%52.50%21.15%11.19%00.00%肝腫瘤科32.00%105.00%52.87%11.19%46.06%肺癌放療科00.00%00.00%74.02%00.00%34.55%頭頸腫瘤放療2214.67%63.00%74.02%67.14%1015.15%鼻咽癌放療3422.67%42.00%137.47%1315.48%913.64%宮頸癌放療53.33%136.50%21.15%44.76%00.00%ICU10.67%31.50%105.75%11.19%69.09%門診0.000.000.0022.38%34.55%合計1502001748466例：2016年上半年我院臨床檢出的前五位病原菌在各臨床科室分布科室金黃色葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌數(shù)鮑曼不大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌標(biāo)本類型細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）細(xì)菌數(shù)各科占比（%）陰道分泌物5929.50%138.67%52.87%尿液4020.00%84.60%55.95%痰4120.50%3523.33%64.94%4654.76%5177.27%分泌物2311.50%5134.00%158.62%2327.38%57.58%引流物105.00%11.19%11.52%膽汁84.00%52.87%咽找子52.50%1610.67%148.05%67.14%69.09%腹水73.50%31.72%23.03%全血31.50%53.33%10.57%術(shù)口分泌物31.50%64.00%74.02%PICC/CVC置管10.50%85.33%鼻腔分泌物149.33%10.57%胸水21.15%11.52%耳拭子33.57%合計2001501748466例：2016年上半年我院臨床檢出的前五位病原菌在各類標(biāo)本中的分布大腸埃希菌金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院174株肺炎克雷伯菌耐藥趨勢產(chǎn)ESBL菌34株，占19.54%，標(biāo)本類型分布前三位：痰64.9%、分泌物8.6%、咽拭子8.05%針對肺炎克雷伯菌臨床感染的治療：多為敏感菌株，使用三代頭孢類即可，對產(chǎn)ESBL菌株用抗菌藥物可用β-內(nèi)酰胺類酶復(fù)合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等等，對重癥感染患者可使用碳青霉酶烯類。對于產(chǎn)KPC菌株在使用碳青霉烯的基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素或多粘菌素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院174株肺炎克雷伯菌耐藥趨勢例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院84株銅綠假單胞菌耐藥趨勢標(biāo)本類型分布前三位：痰占54.8%，分泌物27.4%，咽拭子7.1%；MDR-PA有11株，占13.10%針對銅綠假單胞菌臨床感染的治療：以頭孢他啶、頭孢吡肟、氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥為首選，復(fù)數(shù)菌感染或重癥感染時使用碳青霉烯類如亞胺培南或美羅培南。對于碳青霉烯類耐藥的菌株可用頭孢哌酮/舒巴坦，加或不加多粘菌素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院84株銅綠假單胞菌耐藥趨勢標(biāo)例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院66株鮑曼不動桿菌耐藥趨勢標(biāo)本類型分布前三位：痰77.3%，咽拭子9.1%，分泌物7.6%，；MDR-AB有10株，占15.15%針對鮑曼不動桿菌臨床感染的治療：絕大多數(shù)鮑曼不動桿菌為敏感菌株，可使用頭孢呋辛、三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶等，氨基糖苷類、喹諾酮類抗感染治療，對耐藥菌株可考慮使用頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林克拉維酸、或亞胺培南、美羅培南等。如依然耐藥，可加用多粘菌素或替加環(huán)素。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院66株鮑曼不動桿菌耐藥趨勢標(biāo)例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院150株金黃色葡萄球菌耐藥趨勢MRSA有40株，占26.67%標(biāo)本類型分布前三位：分泌物34.0%、痰23.3%、咽拭子10.7%針對金黃色葡萄球菌臨床感染的治療：對于MSSA（苯唑西林敏感菌株）使用頭孢曲松、氟喹諾酮類、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦即可，但對于MRSA（苯唑西林耐藥菌株），選擇萬古霉素（去甲萬古霉素）、利奈唑胺、達(dá)托霉素或鏈陽霉素（喹奴普丁/達(dá)福普?。绺目诜蜷L期用藥可選利福平。腎功能不好時首選利奈唑胺。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院150株金黃色葡萄球菌耐藥趨例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院71株表皮葡萄球菌耐藥趨勢標(biāo)本類型分布前三位：分泌物占62.0%，術(shù)口分泌物11.3%，陰道分泌物5.6%；MRSE57株，占80.3%針對表皮葡萄球菌臨床感染的治療：表皮葡萄球菌作為人體正常菌群，多是從被污染的分泌物檢出的，意義不大。表皮葡萄球菌常在患者免疫低下時發(fā)生感染，由于其80.3%菌株對苯唑西林耐藥，因此，表皮葡萄球菌的感染治療常以萬古霉素或去甲萬古霉素為首選。例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院71株表皮葡萄球菌耐藥趨勢標(biāo)例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院200株大腸埃希菌耐藥趨勢產(chǎn)ESBL菌130株，占65%針對大腸埃希菌臨床感染的治療：一般先用頭孢他啶+氨基糖苷類藥物，或β-內(nèi)酰胺類酶復(fù)合制劑，重癥感染時或針對產(chǎn)ESBL菌株時使用碳青霉烯類抗菌藥物抗感染治療。標(biāo)本類型分布前三位：陰道分泌物29.5%、尿液20.0%，痰20.5%例：2016年半年江西省腫瘤醫(yī)院200株大腸埃希菌耐藥趨勢產(chǎn)◆微生物實驗室檢出多重耐藥菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）、多重耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌（MDR-AB和MDR-PA）、而碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐萬古霉素的腸球菌后，應(yīng)立即報告臨床醫(yī)生?！襞R床醫(yī)生接到多重耐藥菌報告后、立即填登記表并開具隔離醫(yī)囑，護(hù)士對多重耐藥菌感染或定植患者采取隔離措施，當(dāng)隔離至連續(xù)2次標(biāo)本（每次間隔大于24小時）培養(yǎng)均陰性或感染治愈無標(biāo)本可取時，方可解除隔離?！艚y(tǒng)計多重耐藥菌占同種細(xì)菌的比例，并進(jìn)行年度變化分析。

四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.3醫(yī)院多重耐藥菌的報告和隔離管理◆微生物實驗室檢出多重耐藥菌如耐甲氧西林金葡萄菌（MRSA）

MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合計血液腫瘤科12

3肺癌化療科2

11

13胃腸癌化療1

1

2普內(nèi)科641

11中醫(yī)科

0腎腫瘤科611

8腹外一科10

10腹外二科11

4

15骨科6

11

8胸外科7

1

8頭頸外一科6

1

7頭頸外二科171

9婦科腫瘤科

2

2乳腺腫瘤科2132

8肝腫瘤科4121

8肺癌放療科5133

12頭頸腫瘤放療11

2鼻咽癌放療91

1

11宮頸癌放療21

6

27ICU2

1

3合計10119361101672015年1月至2016年6月江西省腫瘤醫(yī)院各臨床科室需隔離的多重耐藥菌檢出情況MRSAMDR-ABMDR-PACREVRE合計血液腫瘤科1、以耐甲氧西林的金葡菌為最多見，多來自皮膚軟組織分泌物等的標(biāo)本。近年來居高不下。2、從2015年下半年開始碳青霉烯類腸桿菌細(xì)菌增多。我院臨床科室自2015年1月開始對多重耐藥感染或定植患者進(jìn)行隔離。1、以耐甲氧西林的金葡菌為最多見，多來自皮膚軟組織分泌物等多重耐藥菌報告登記和隔離流程多重耐藥菌報告登記和隔離流程江西省腫瘤醫(yī)院隔離標(biāo)識貼和標(biāo)識牌江西省腫瘤醫(yī)院隔離標(biāo)識貼和標(biāo)識牌4.4微生物學(xué)思維在感染病例診療中的應(yīng)用4.4.1經(jīng)驗性使用抗菌藥物醫(yī)生應(yīng)盡量了解本地區(qū)常見病原菌耐藥趨勢數(shù)據(jù)、多重耐藥菌占同種細(xì)菌比例，病原菌在不同標(biāo)本類型和不同病種臨床科室的分布特點。4.4.2目標(biāo)性使用抗菌藥物

加強(qiáng)微生物標(biāo)本的送檢，盡可能查找病原體，或根據(jù)微生物培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果使用抗菌藥物。這就要求臨床科室應(yīng)提高抗菌藥物使用患者微生物送檢率。（包括總送檢率、使用限制級抗菌藥物時的送檢率和使用特殊級抗菌藥物時的送檢率）。

四、微生物學(xué)思維在精準(zhǔn)化醫(yī)院感染管理中應(yīng)用4.4微生物學(xué)思維在感染病例診療中的應(yīng)用四、微生物學(xué)思CompanyLogo我院治療性使用抗菌藥物的患者病原學(xué)培養(yǎng)送檢率培養(yǎng)總送檢率限制級藥送檢率特殊級藥送檢率年度送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率送檢人數(shù)用藥人數(shù)送檢率201152061616632.2%201263511351347.0%936166556.2%10913481.3%201365311043262.6%2374358966.2%22527183.0%201468721105962.1%3094416074.4%30031994.0%201568901119561.5%4312581174.2%28430792.5%CompanyLogo我院治療性使用抗菌藥物的患者病原學(xué)培碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗性轉(zhuǎn)換碳青霉烯感染控制不佳真菌CRPA、CRAB、CRE、SMCRPA（耐碳青霉烯銅綠）酶抑制劑合劑、抗假單胞菌頭孢菌素、聯(lián)合治療CRAB（耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌）含舒巴坦制劑、聯(lián)合治療SM（嗜麥芽）根據(jù)藥敏CRE（耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌）根據(jù)藥敏聯(lián)合治療MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、VRE（耐萬古霉素腸球菌）加強(qiáng)考慮非發(fā)酵菌和多耐金葡菌（MRSA)的可能性碳青霉烯治療失敗后的經(jīng)驗性轉(zhuǎn)換碳青霉烯真菌CRPA、CRAB

例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過程分析

肝癌患者Zhangyouming，男，50歲。2012年6月1日行肝癌介入術(shù)，然后：①6月2日開始高熱（39.1℃），經(jīng)管醫(yī)生確診為感染性發(fā)熱即給病人使用環(huán)丙沙星抗感染治療。6月4日送檢血培養(yǎng)，并于6月5日改用頭孢噻肟鈉+丁胺卡那霉素治療。②7日血培養(yǎng)檢出產(chǎn)ESBL大腸埃希菌生長，根據(jù)藥敏結(jié)果改用哌拉西林/他唑巴坦酶復(fù)合制劑，體溫稍下降兩天后又上升，但患者仍反復(fù)發(fā)熱。③6月15日再送血培養(yǎng)，6月18日再次檢出產(chǎn)ESBL大腸埃希菌，6月18日院感科受邀到肝腫瘤科會診，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果建議針對血培養(yǎng)陽性患者立即使用碳青霉烯類亞胺培南/西司他丁抗菌治療。④6月16日患者體溫恢復(fù)正常，并持續(xù)了5天以上，直至出院。例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過程分析醫(yī)生在對上述病例抗感染治療活動中存在的問題：1、未及時在抗菌藥物使用前送血培養(yǎng)。用藥后送檢可能造成培養(yǎng)假陰性結(jié)果。2、針對患者高熱等全身性感染，特別是可能存在菌血癥等嚴(yán)重情況時，未采用高效廣譜抗菌藥物碳青霉烯類。（依據(jù)如下：）

例1.一例肝癌病人介入術(shù)后發(fā)生感染的診療過程分析醫(yī)生在對上述病例抗感染治療活動中存在的問題：例1.一例肝2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)細(xì)菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)年度細(xì)菌陽性數(shù)陽性陽性率革蘭陰性菌比例革蘭陽性菌比例真菌陽性數(shù)陽性率2011628467.32%67.39%32.61%91.43%2012765536.93%66.70%33.30%40.52%20131085867.93%65.85%34.15%60.55%20141133554.85%70.90%29.10%40.35%20151220584.75%72.41%27.59%20.16%結(jié)果：1、血培養(yǎng)陽性率不高，不到10%；2、檢出的細(xì)菌中，革蘭陰性菌約占三分之二，革蘭陽性菌則約占三分之一。故疑為菌血癥患者經(jīng)驗用藥時首選碳青霉烯類(如亞胺培南/西司他丁、比阿培南等），使用抗菌藥物前須送血培養(yǎng)。2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)細(xì)菌2011~2015年江西省腫瘤醫(yī)院血培養(yǎng)情況年度血培養(yǎng)檢出的細(xì)菌血培養(yǎng)檢查的真菌201146株大腸埃希菌14株（占比30.4%），人葡萄球菌人亞種4株，戴維斯西地西菌3株，表皮葡萄球菌3株，其它。9株白色念珠菌4株，克柔念珠菌3株，熱帶念珠菌2株。201253株大腸埃希菌18株（占比33.9%），陰溝腸桿菌8株，金葡菌6株（占比11.3%），肺炎克雷伯菌5株，肺炎鏈球菌3株。其它4株白色念珠菌2株，近平滑念珠菌2株。201386株大腸埃希菌34株（占比39.5%），金葡菌11株（占比12.8