申報(bào)材料要求及模板

附件：申報(bào)材料要求及模板一、生產(chǎn)企業(yè)報(bào)名應(yīng)符合下列條件：（一）依法取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)（企業(yè)）許可證》（或第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑證）和《營業(yè)執(zhí)照》。生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)公司、進(jìn)口醫(yī)用耗材全國總代理須依法取得《醫(yī)療器械經(jīng)營（企業(yè)）許可證》（或第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證）及《營業(yè)執(zhí)照》。取得國藥準(zhǔn)字號(hào)的檢驗(yàn)試劑生產(chǎn)企業(yè)須依法取得《藥品生產(chǎn)許可證》和《GMP認(rèn)證證書》，參加廣東省醫(yī)用耗材交易。歸屬消毒產(chǎn)品管理的消毒劑及消毒器械生產(chǎn)企業(yè)須依法取得《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》及《營業(yè)執(zhí)照》。（二）企業(yè)或其生產(chǎn)的品種未被列入廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材非誠信交易名單。（三）凡符合規(guī)定的品種均可隨時(shí)報(bào)名。進(jìn)口品種由執(zhí)行境外生產(chǎn)企業(yè)或境外生產(chǎn)企業(yè)駐中國機(jī)構(gòu)授權(quán)的總代理企業(yè)參與報(bào)名。新取得生產(chǎn)批件的醫(yī)用耗材可隨時(shí)報(bào)名。（四）生產(chǎn)企業(yè)提交的報(bào)名材料應(yīng)符合以下條件和要求：1．企業(yè)資料：屬于國產(chǎn)產(chǎn)品的，須提交《醫(yī)療器械生產(chǎn)（企業(yè)）許可證》（或第一類醫(yī)療器械生產(chǎn)備案憑證）及《營業(yè)執(zhí)照》（復(fù)印件）、《供貨承諾函》、法定代表人授權(quán)委托書。屬于進(jìn)口產(chǎn)品的，須提交《醫(yī)療器械經(jīng)營（企業(yè)）許可證》（或第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案憑證）、《營業(yè)執(zhí)照》、《供貨承諾函》、法定代表人授權(quán)委托書。屬于藥品管理的檢驗(yàn)試劑產(chǎn)品，企業(yè)須提交《藥品生產(chǎn)許可證》、《GMP認(rèn)證證書》及《營業(yè)執(zhí)照》（復(fù)印件）、《供貨承諾函》、法定代表人授權(quán)委托書。屬于消毒劑管理的，企業(yè)須提交《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》及《營業(yè)執(zhí)照》（復(fù)印件）、《供貨承諾函》、法定代表人授權(quán)委托書。2.產(chǎn)品資料：（1）《報(bào)名品種目錄總表》；（2）歸屬醫(yī)療器械管理的產(chǎn)品：提交產(chǎn)品《醫(yī)療器械注冊(cè)證》（或第一類產(chǎn)品備案憑證）、醫(yī)療器械注冊(cè)證登記表（如有）、注冊(cè)證變更批件（如有）；注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)（或產(chǎn)品技術(shù)要求）；《產(chǎn)品說明書》（外文說明書上的性能與組成等技術(shù)參數(shù)應(yīng)翻譯成中文）；應(yīng)提交國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)定的醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的全性能檢測(cè)報(bào)告，或其它可以證明投標(biāo)產(chǎn)品的檢測(cè)報(bào)告為國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)定醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的全性能檢測(cè)報(bào)告材料；外購件的相關(guān)資質(zhì)證明材料（包括外購件的注冊(cè)證及制造認(rèn)可表）。（3）歸屬消毒產(chǎn)品管理的：消毒藥劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（國家、行業(yè)、地方或企業(yè)）、說明書及標(biāo)簽、衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒缸C明、消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告。

（4）歸屬藥品管理的檢驗(yàn)試劑部分：提交《藥品批準(zhǔn)文號(hào)批件》（進(jìn)口藥品應(yīng)提供《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》）、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品說明書、藥品最新批次省級(jí)藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)或市級(jí)藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)全檢報(bào)告書和企業(yè)自檢全檢報(bào)告書、企業(yè)已加入中國藥品電子監(jiān)管網(wǎng)的材料（基本藥物）。（5）圖片及產(chǎn)品介紹（僅限報(bào)名系統(tǒng)內(nèi)提交）提交清晰的產(chǎn)品照片（包括產(chǎn)品實(shí)體與包裝的正面、反面、側(cè)面等），并附上詳細(xì)產(chǎn)品介紹。（6）代理協(xié)議書（復(fù)印件）或由國（境）外生產(chǎn)企業(yè)出具的總代理證明。（7）生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提交的所有文件材料及往來函電均使用中文（外文資料必須提供相應(yīng)的中文翻譯文本）。二、配送企業(yè)報(bào)名須符合下列條件：（一）依法取得《醫(yī)療器械經(jīng)營（企業(yè)）許可證》及《營業(yè)執(zhí)照》，歸屬藥品管理的檢驗(yàn)試劑配送商須依法取得《藥品經(jīng)營許可證》；（二）未列入廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材非誠信交易名單；（三）未違反法律法規(guī)及醫(yī)療器械管理的其他相關(guān)規(guī)定。三、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)名應(yīng)符合下列條件：須提交《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《組織機(jī)構(gòu)代碼證》及《單位法人證》復(fù)印件。以上資料屬復(fù)印件的須加蓋企業(yè)公章。報(bào)名材料由廣東省藥品交易機(jī)構(gòu)（以下簡稱交易機(jī)構(gòu)）受理，具體要求如下：

一、生產(chǎn)企業(yè)申報(bào)材料要求及模板表1：醫(yī)用耗材的企業(yè)材料列表裝訂順序材料名稱材料要求標(biāo)準(zhǔn)格式1封面見附件12企業(yè)基本情況表見附件23生產(chǎn)商法定代表人授權(quán)書見附件34《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件5《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》（進(jìn)口全國總代理商提供《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》）復(fù)印件6上一年度單一企業(yè)增值稅納稅報(bào)表（應(yīng)體現(xiàn)出全年銷售額，蓋有稅務(wù)稽核章）復(fù)印件7供貨承諾函見附件4備注：以上1-7材料按上述順序裝訂成冊(cè)，每頁材料需加蓋企業(yè)公章（紅章）。所有報(bào)名材料均須由醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)（進(jìn)口醫(yī)療器械由總代理）指定的被授權(quán)人攜帶身份證原件到交易機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)遞交。在遞交報(bào)名材料時(shí)，須出示報(bào)名材料證照原件備核，所有原件正副本均可，工作人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后返還。歸屬藥品管理的檢驗(yàn)試劑生產(chǎn)企業(yè)報(bào)名需提交《藥品生產(chǎn)許可證》和《GMP認(rèn)證證書》，同生產(chǎn)企業(yè)同一品種已參加廣東省藥品交易的，不得參加廣東省醫(yī)用耗材交易。歸屬消毒產(chǎn)品管理的消毒劑及消毒器械生產(chǎn)企業(yè)報(bào)名需提交《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》。

表2：產(chǎn)品材料列表裝訂順序材料名稱材料要求1報(bào)名產(chǎn)品總表（目錄類別）一式兩份2《醫(yī)療器械注冊(cè)證》、制造認(rèn)可表/注冊(cè)登記表和附頁復(fù)印件3通過美國FDA認(rèn)證或歐盟CE認(rèn)證的報(bào)名產(chǎn)品，須提供認(rèn)證機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)認(rèn)證證書復(fù)印件及有效中文翻譯件復(fù)印件4注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)（或產(chǎn)品技術(shù)要求）復(fù)印件5產(chǎn)品說明書復(fù)印件和原件6國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)定的醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的全性能檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件7CCC認(rèn)證證書（中、英文）復(fù)印件8進(jìn)口全國總代理商需提交代理協(xié)議書或由國外廠家出具的總代理證明復(fù)印件9外購件的注冊(cè)證及制造認(rèn)可表、與外購件生產(chǎn)企業(yè)的購銷合同或者購買發(fā)票復(fù)印件備注：每個(gè)品種的材料按以上順序裝訂，并在每個(gè)品種的首頁右上角編上產(chǎn)品序號(hào)（產(chǎn)品序號(hào)按“01，02，03……”形式編寫），產(chǎn)品材料按產(chǎn)品序號(hào)順序疊放。產(chǎn)品說明書原件則必須貼在A4紙上；沒有說明書原件的，可以依照外包裝上的說明書打印在A4紙上并加蓋公章；外文說明書上的性能與組成等技術(shù)參數(shù)應(yīng)翻譯成中文。如制造認(rèn)可表/注冊(cè)登記表和附頁中明確了規(guī)格型號(hào)，所報(bào)產(chǎn)品必須在其范圍內(nèi)。CCC認(rèn)證證書（中、英文）在本次交易活動(dòng)中，僅氧合器、透析器、透析管路類產(chǎn)品需遞交。外購件是指沒有標(biāo)準(zhǔn)化的零件，需要單獨(dú)進(jìn)行設(shè)計(jì)和定做，也就是從外部訂購獲得的，如骨水泥、采血針等。歸屬藥品管理的檢驗(yàn)試劑部分：提交《藥品批準(zhǔn)文號(hào)批件》（進(jìn)口藥品應(yīng)提供《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》）、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品說明書、藥品最新批次省級(jí)藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)或市級(jí)藥品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)全檢報(bào)告書和企業(yè)自檢全檢報(bào)告書、企業(yè)已加入中國藥品電子監(jiān)管網(wǎng)的材料（基本藥物）。

歸屬消毒產(chǎn)品管理的：消毒藥劑、消毒器械衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（國家、行業(yè)、地方或企業(yè)）、說明書及標(biāo)簽、消毒產(chǎn)品檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告。

說明：1、所有報(bào)名企業(yè)均需遞交企業(yè)資質(zhì)材料和所有產(chǎn)品材料。2、報(bào)名企業(yè)提交的紙質(zhì)材料均使用A4紙，要求每頁材料加蓋企業(yè)公章。3、材料中所有需填寫企業(yè)名稱的欄目均需填寫企業(yè)完整名稱。4、復(fù)印件要求清晰可認(rèn)。5、以上材料有標(biāo)準(zhǔn)格式的，要按附件所列的標(biāo)準(zhǔn)格式要求填寫。6、所有材料均使用中文（外文資料必須提供相應(yīng)的中文翻譯文本）。

附件1：封面廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材交易生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)材料企業(yè)名稱：年月日

附件2：生產(chǎn)企業(yè)基本情況表企業(yè)全稱：______________________________________________注冊(cè)地址:_______________________________________________法定代表人（姓名）：聯(lián)系電話：證件類型：證件號(hào)碼：通訊地址：郵政編碼:____________聯(lián)系人（姓名）：______________職位：證件類型：證件號(hào)碼：聯(lián)系電話:________________移動(dòng)電話：____________________Email:________________________傳真：被授權(quán)人（姓名）:______________職位：證件類型：證件號(hào)碼：聯(lián)系電話:________________移動(dòng)電話:Email:_________________________傳真：通訊地址：郵政編碼:___________(注:聯(lián)系人為醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)本單位的聯(lián)系人)附件3：廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材交易生產(chǎn)企業(yè)法定代表人授權(quán)書注冊(cè)于（公司地址）的（公司名稱）的（法人代表姓名）代表本公司授權(quán)（被授權(quán)人的姓名、身份證號(hào)碼），以本公司名義全權(quán)處理與廣東省醫(yī)用耗材交易有關(guān)的一切事宜，包括但不限于注冊(cè)、領(lǐng)取帳號(hào)密碼、開立資金賬戶、辦理數(shù)字認(rèn)證證書、簽署相關(guān)文件、參加醫(yī)用耗材交易、簽訂和履行交易合同等。被授權(quán)人在授權(quán)范圍內(nèi)所從事的任何行為，均由本公司承擔(dān)全部法律責(zé)任。本授權(quán)書于年月日簽署生效，至本公司書面撤銷或變更本授權(quán)書為止。生產(chǎn)企業(yè)（蓋章）法定代表人（簽字）聯(lián)系電話:被授權(quán)人（簽字）聯(lián)系電話:被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（正面）（加蓋企業(yè)公章）被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（正面）（加蓋企業(yè)公章）法人代表身份證復(fù)印件粘貼處（正面）（加蓋企業(yè)公章）被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（反面）被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（反面）（加蓋企業(yè)公章）法人代表身份證復(fù)印件粘貼處（反面）（加蓋企業(yè)公章）附件4：廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材交易供貨承諾函致：廣東省藥品交易中心本單位(企業(yè)名稱)是合法成立并依法存續(xù)的醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)，自愿成為廣東省藥品交易中心的會(huì)員，確認(rèn)已詳細(xì)閱讀并理解廣東省藥品交易中心的各項(xiàng)規(guī)章制度和交易規(guī)則，承諾按照上述制度規(guī)則進(jìn)行注冊(cè)、競價(jià)、議價(jià)、交易、結(jié)算等藥品交易業(yè)務(wù)。本單位保證不生產(chǎn)和供應(yīng)假冒偽劣產(chǎn)品，承諾所有報(bào)名產(chǎn)品均符合交易資格且產(chǎn)品質(zhì)量安全。本單位嚴(yán)格遵守藥品交易規(guī)則和程序進(jìn)行網(wǎng)上競價(jià)和議價(jià)，保證不實(shí)施串通競價(jià)、商業(yè)賄賂、排擠競爭對(duì)手等影響公平競爭和擾亂藥品交易秩序的行為。交易達(dá)成后，本單位承諾嚴(yán)格按照合同的約定及時(shí)、足量供應(yīng)，保證滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床需求。本單位承諾如在交易過程中出現(xiàn)任何違法違規(guī)行為或者違反上述承諾，自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任，同意無條件接受廣東省藥品交易中心依據(jù)相關(guān)交易辦法和規(guī)章制度一切處罰和處理。特此承諾。生產(chǎn)商名稱（蓋章）：法定代表人（簽字）：聯(lián)系電話：年月日附件6：報(bào)名產(chǎn)品總表（目錄類別：）生產(chǎn)企業(yè)名稱（蓋章）：序號(hào)產(chǎn)品名稱注冊(cè)證產(chǎn)品名稱注冊(cè)證號(hào)品牌規(guī)格材質(zhì)型號(hào)包裝規(guī)格備注12345678910111213141516注：1.序號(hào)應(yīng)與“產(chǎn)品材料”裝訂的產(chǎn)品序號(hào)一致，以便對(duì)照審核；2.規(guī)格型號(hào)按產(chǎn)品注冊(cè)證登記表中的型號(hào)填寫；3.目錄類別請(qǐng)按照：血管介入類、非血管介入類、骨科植入類、神經(jīng)外科類、心胸外科類、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化類、眼科材料類、口腔科類、檢驗(yàn)試劑、消毒產(chǎn)品、其它類填寫。第頁共頁二、經(jīng)營企業(yè)申報(bào)材料要求及模板裝訂順序材料名稱材料要求標(biāo)準(zhǔn)格式1封面見附件12企業(yè)基本情況表見附件23經(jīng)營企業(yè)法定代表人授權(quán)書見附件34《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件5《組織機(jī)構(gòu)代碼證》復(fù)印件6《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》復(fù)印件7上一年度單一企業(yè)增值稅納稅報(bào)表（應(yīng)體現(xiàn)出全年銷售額，蓋有稅務(wù)稽核章）復(fù)印件8配送承諾函見附件4備注：以上材料按上述順序裝訂成冊(cè)。所有報(bào)名材料均須由醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)指定的被授權(quán)人攜帶身份證原件到交易機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)遞交。在遞交報(bào)名材料時(shí)，須出示報(bào)名材料證照原件備核，所有原件正副本均可，工作人員現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后返還。

附件1：封面廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材交易經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)材料企業(yè)名稱：年月日

附件2：經(jīng)營企業(yè)基本情況表企業(yè)全稱：注冊(cè)地址：法定代表人（姓名）：聯(lián)系電話：證件類型：證件號(hào)碼：通訊地址：郵政編碼:__________聯(lián)系人（姓名）：______________職位：證件類型：證件號(hào)碼：聯(lián)系電話:______________移動(dòng)電話：__________________Email:_____________________傳真：被授權(quán)人（姓名）:______________職位：證件類型：證件號(hào)碼：聯(lián)系電話:________________移動(dòng)電話:Email:_________________________傳真：通訊地址：郵政編碼:___________附件3：廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材交易經(jīng)營企業(yè)法定代表人授權(quán)書注冊(cè)于（公司地址）的（公司名稱）的（法人代表姓名）代表本公司授權(quán)（被授權(quán)人的姓名、身份證號(hào)碼），以本公司名義全權(quán)處理與廣東省醫(yī)用耗材交易有關(guān)的一切事宜，包括但不限于注冊(cè)、領(lǐng)取帳號(hào)密碼、開立資金賬戶、辦理數(shù)字認(rèn)證證書、簽署相關(guān)文件、確認(rèn)配送關(guān)系、簽訂和履行交易合同等。被授權(quán)人在授權(quán)范圍內(nèi)所從事的任何行為，均由本公司承擔(dān)全部法律責(zé)任。本授權(quán)書于年月日簽署生效，至本公司書面撤銷或變更本授權(quán)書為止。經(jīng)營企業(yè)（蓋章）法定代表人（簽字）聯(lián)系電話:被授權(quán)人（簽字）聯(lián)系電話:被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（正面）（加蓋公司公章）被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（正面）（加蓋公司公章）法人代表身份證復(fù)印件粘貼處（正面）（加蓋公司公章）被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（反面）被授權(quán)人身份證復(fù)印件粘貼處（反面）（加蓋公司公章）法人代表身份證復(fù)印件粘貼處（反面）（加蓋公司公章）騎

附件4：廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材交易配送承諾函致：廣東省藥品交易中心本單位(企業(yè)名稱)是合法成立并依法存續(xù)的醫(yī)用耗材經(jīng)營企業(yè)，自愿成為廣東省藥品交易中心的會(huì)員，確認(rèn)已詳細(xì)閱讀并理解廣東省藥品交易中心的各項(xiàng)規(guī)章制度和交易規(guī)則，承諾按照上述制度規(guī)則進(jìn)行注冊(cè)、交易、配送、結(jié)算等醫(yī)用耗材交易業(yè)務(wù)。本單位保證不經(jīng)營和供應(yīng)假冒偽劣產(chǎn)品，承諾所有供應(yīng)產(chǎn)品質(zhì)量安全。簽訂產(chǎn)品交易合同后，本單位嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定和合同的約定及時(shí)、足量供應(yīng)，保證滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用藥需求，并根據(jù)實(shí)際配送情況及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)上采購單確認(rèn)、發(fā)貨處理、開具發(fā)票及到款確認(rèn)等業(yè)務(wù)操作。本單位承諾如在交易過程中出現(xiàn)任何違法違規(guī)行為或者違反上述承諾，自愿承擔(dān)一切法律責(zé)任，同意無條件接受廣東省藥品交易中心依據(jù)有關(guān)交易辦法和規(guī)章制度的一切處罰或處理。特此承諾。承諾單位（蓋章）：法定代表人（簽字）:聯(lián)系電話：年月日三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)材料要求及模板裝訂順序材料名稱材料格式1封面見模板12醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表見模板23法定代表人授權(quán)書見模板34《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件5《組織機(jī)構(gòu)代碼證》復(fù)印件6單位法人證書復(fù)印件備注：以上1-6材料按上述順序裝訂成冊(cè)。模板1：封面廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材交易醫(yī)療機(jī)構(gòu)材料醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：___________________________年月日

模板2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況表醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型：(縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)/基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)/其他機(jī)構(gòu))衛(wèi)生機(jī)構(gòu)屬性代碼(22位）注冊(cè)地址：法定代表人（姓名）：聯(lián)系電話證件類型：證件號(hào)碼：通訊地址：郵政編碼:__________聯(lián)系人（姓名）：____________職位：證件類型：證件號(hào)碼：聯(lián)系電話：________________移動(dòng)電話：_______________Email：___________________傳真：_________________被授權(quán)人(姓名）：___________職位：