某藥站靜脈用藥醫(yī)囑中的不合理用藥探究,藥理學(xué)論文

某藥站靜脈用藥醫(yī)囑中的不合理用藥探究,藥理學(xué)論文摘要：目的提高靜脈用藥的安全性、合理性。方式方法對(duì)中心擺藥站2021年1月至2021年12月靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行逐一審核,收集不合理醫(yī)囑,按不合理原因和科室進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),并繪制柏拉圖,分析不合理靜脈用藥的主要問題和科室分布。結(jié)果所審核505521條靜脈用藥醫(yī)囑中,不合理醫(yī)囑共832條,分為12類,華而不實(shí)給藥途徑不適宜、給藥間隔不符合藥動(dòng)學(xué)、用藥指征不明確、溶媒用量不適宜醫(yī)囑合計(jì)占不合理醫(yī)囑總數(shù)的73.68%(613/832),構(gòu)成不合理靜脈用藥的主要因素;832條不合理醫(yī)囑分布于17個(gè)臨床科室,華而不實(shí)不合理醫(yī)囑數(shù)排序居前的8個(gè)科室,占不合理醫(yī)囑總數(shù)的77.52%(645/832),分別是呼吸科、中毒急救科、老年病科、腫瘤內(nèi)科、燒傷科、ICU、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科,是不合理靜脈用藥的主要科室。結(jié)論通過柏拉圖分析可了解不合理靜脈用藥的主要問題和科室分布,為針對(duì)性地提出干涉對(duì)策提供根據(jù),進(jìn)而促進(jìn)合理用藥。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：中心擺藥站;靜脈用藥;不合理醫(yī)囑;柏拉圖分析;Abstract：ObjectiveToimprovetherationalityandsafetyofintravenousmedicationinourhospital.MethodsThemedicalordersofintravenousmedicationincentraldispensingstationofourhospitalfromJanuary2021toDecember122021wereexaminedandverifiedonebyone,whichwereclassifiedstatisticallyaccordingtotheirrationalreasonsanddepartmentstodrawPlatotoanalyzethemainproblemsofirrationalintravenousmedicationanddepartmentaldistribution.ResultsAmongthe505521medicalordersofintravenousmedication,therewere832itemsirrationalmedicalorders,whichweredividedinto12categories,ofwhich,theimproperrouteofadministration,theintervalofadministrationwasnotconsistentwithpharmacokinetics,theindicationsformedicationwerenotclear,andimproperdosageofsolventaccountedfor73.68%(613/832),and832itemsirrationalmedicalordersweredistributedin17clinicaldepartments,accountingfor77.52%(645/832)ofthetotalirrationalprescriptions,whichweredepartmentsofrespiratorymedicine,poisoningemergencydepartment,geriatricsdepartment,oncologydepartment,departmentofburn,ICU,urologysurgeryandneurologydepartment,respectively.ConclusionThePlatoanalysiscanbeusedtounderstandthemainproblemsofirrationalintravenousdruguseandthedistributionofdepartments,andprovideabasisfortargetedinterventiontopromotetherationaldruguseinourhospital.Keyword：centraldispensingstation;intravenousadministration;irrationalmedicalorder;Platoanalysis;靜脈用藥是當(dāng)前重要的藥物治療途徑,由于大部分臨床醫(yī)師更注重治療藥物的選擇,而忽視藥物理化性質(zhì)、藥物與溶媒的配伍相容性、藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn),加之靜脈給藥時(shí)藥品直接入血,未經(jīng)胃腸道及肝臟防御系統(tǒng)的處理,引起的不良反響遠(yuǎn)高于其他途徑[1]。2021年我們國(guó)家藥品不良反響/事件報(bào)告中,靜脈注射給藥占61.0%,與2021年相比,占比升高1.3%[2]。我院采取維爾法度柏拉圖首創(chuàng)的柏拉圖分析法[3],對(duì)2021年1月至2021年12月中心擺藥站靜脈用藥醫(yī)囑中存在的不合理用藥進(jìn)行分析,了解我院不合理用藥的主要問題和科室分布,為干涉靜脈用藥不合理現(xiàn)象提供根據(jù)。1、對(duì)象與方式方法1.1、研究對(duì)象選擇我院17個(gè)科室作為研究對(duì)象,通過美康合理用藥臨床藥學(xué)工作站從我院his系統(tǒng)中,調(diào)取中心擺藥站2021年1月至2021年12月共計(jì)505521條靜脈用藥醫(yī)囑。1.2、方式方法根據(jù)藥品講明書、(中國(guó)藥典臨床用藥須知〕(2021版)、(新編藥物學(xué)〕(第17版)、(抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〕(2021版)、(臨床靜脈用藥調(diào)配和使用指南〕和(459種中西藥注射劑配伍變化及臨床應(yīng)用檢索表〕,由我院處方點(diǎn)評(píng)工作小組的臨床藥師進(jìn)行初步的人工審核,發(fā)現(xiàn)疑似不合理醫(yī)囑,通過病案質(zhì)控系統(tǒng)查看患者病歷資料,相關(guān)影像學(xué)檢查及檢驗(yàn)信息進(jìn)行進(jìn)一步審核,以確認(rèn)靜脈用藥能否合理;如遇存在爭(zhēng)議的醫(yī)囑,由我院處方點(diǎn)評(píng)工作專家組提供技術(shù)支持。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括用藥指征、遴選藥物、給藥途徑、給藥劑量、溶媒選擇、溶媒用量、用藥機(jī)會(huì)、用藥療程、聯(lián)合用藥等。1.3、柏拉圖的繪制以不合理醫(yī)囑類別(或不合理醫(yī)囑的科室分布)為橫坐標(biāo),以不合理醫(yī)囑條數(shù)為左縱坐標(biāo)做直方圖,以累計(jì)構(gòu)成比為右縱坐標(biāo)做折線圖,繪制成柏拉圖。將不合理醫(yī)囑的影響因素分為下面3類:累計(jì)構(gòu)成比0~80%,為主要因素(A類);累計(jì)構(gòu)成比81%~90%,為次要因素(B類);累計(jì)構(gòu)成比91%~100%,為一般因素(C類)[3,4]。2、結(jié)果2.1、靜脈用藥不合理醫(yī)囑的原因分布所審核的505521條靜脈用藥醫(yī)囑,按合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)靜脈用藥的不合理現(xiàn)象進(jìn)行評(píng)價(jià),不合理醫(yī)囑共832條,分為12類,華而不實(shí)給藥途徑不適宜、給藥間隔不符合藥動(dòng)學(xué)、用藥指征不明確、溶媒用量不適宜醫(yī)囑合計(jì)占不合理醫(yī)囑總數(shù)的73.68%(613/832),構(gòu)成不合理靜脈用藥的主要因素,聯(lián)合用藥不適宜和溶媒選擇不適宜,累計(jì)構(gòu)成比80%~90%,為不合理靜脈用藥的次要構(gòu)成因素。見表1,圖1。表1中心擺藥站2021年靜脈用藥不合理醫(yī)囑的類型分布及因素類別圖1中心擺藥站2021年靜脈用藥不合理醫(yī)囑類型分布的柏拉圖分析結(jié)果2.2、靜脈用藥不合理醫(yī)囑的科室分布所審核505521條靜脈用藥醫(yī)囑中,不合理醫(yī)囑共832條,分布于17個(gè)臨床科室,華而不實(shí)不合理醫(yī)囑數(shù)排序居前的8個(gè)科室,占不合理醫(yī)囑總數(shù)的77.52%(645/832),分別是呼吸科、中毒急救科、老年病科、腫瘤內(nèi)科、燒傷科、ICU、泌尿外科、神經(jīng)內(nèi)科,是不合理靜脈用藥的主要科室,心血管內(nèi)科、骨科、內(nèi)分泌科,累計(jì)構(gòu)成比80%~90%,為不合理靜脈用藥的次要科室。見表2,圖2。表2中心擺藥站2021年靜脈用藥不合理醫(yī)囑科室分布統(tǒng)計(jì)及因素類別圖2中心擺藥站2021年靜脈用藥不合理醫(yī)囑科室分布的柏拉圖分析結(jié)果3、討論3.1、靜脈用藥不合理醫(yī)囑的類型給藥途徑不適宜、給藥間隔不符合藥動(dòng)學(xué)、用藥指征不明確、溶媒用量不適宜是不合理醫(yī)囑類別的主要構(gòu)成因素,現(xiàn)對(duì)具有代表性且出現(xiàn)頻率較高的不合理醫(yī)囑進(jìn)行舉例分析。3.1.1、給藥途徑不適宜:醫(yī)囑開具注射用糜蛋白酶4000U+硫酸慶大霉素注射液8萬(wàn)U+鹽酸氨溴索注射液30mg+地塞米松磷酸鈉注射液5mg+0.9%氯化鈉注射液10ml,霧化吸入,地塞米松、慶大霉素、-糜蛋白酶通常稱為呼三聯(lián),然而此應(yīng)用方式方法并不規(guī)范。地塞米松需進(jìn)入體內(nèi),經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后起全身作用,該藥與氣道黏膜組織結(jié)合較少,肺內(nèi)沉積率低,氣道內(nèi)滯留時(shí)間也短,不合適霧化;慶大霉素霧化時(shí)氣道藥物濃度過低,并不能到達(dá)抗感染的目的,由于細(xì)菌長(zhǎng)期處于亞抑菌狀態(tài),反而產(chǎn)生耐藥,同時(shí)可刺激氣道上皮,加重上皮的炎性反響,亦不合適霧化;-糜蛋白酶對(duì)視網(wǎng)膜毒性較強(qiáng),霧化時(shí)接觸眼睛易造成損傷,有報(bào)道稱該藥對(duì)肺組織有損傷,吸入氣道可致炎性反響加重并誘發(fā)哮喘,故也不合適霧化;氨溴索,國(guó)內(nèi)也沒有霧化劑型。首先,靜脈制劑中含有防腐劑,如酚、亞硝酸鹽等吸入后易誘發(fā)哮喘發(fā)作,其次,非霧化制劑的藥物無(wú)法霧化顆粒的要求,無(wú)法通過呼吸道去除,可能在肺部沉積,而增加肺部感染發(fā)生率,不推薦霧化使用[5]。3.1.2、給藥間隔不符合藥動(dòng)學(xué):如醫(yī)囑開具注射用頭孢西丁鈉2g+0.9%氯化鈉注射液,每12小時(shí)1次。-內(nèi)酰胺類為時(shí)間依靠型抗菌藥物,該類藥物殺菌效果會(huì)在藥物濃度出現(xiàn)最小藥物濃度(MIC)的4~5倍階段時(shí)呈現(xiàn)飽和狀態(tài),在評(píng)價(jià)其效果時(shí)可根據(jù)參數(shù)TMIC進(jìn)行,其在機(jī)體內(nèi)的藥物濃度大于病原菌MIC以上時(shí)消除病原菌最為有效,在患者用藥后24h內(nèi),藥物濃度保證大于致病MIC的40%~60%時(shí)所具有的抗菌活性最好。當(dāng)藥物t1/22h,通常給予患者-內(nèi)酰胺類藥物劑量確定為3~4次/d[6]。該品種靜脈注射后半衰期為41~59min,應(yīng)間隔6~8h給藥1次。3.1.3、用藥指征不明確:主要表如今兩個(gè)方面:(1)手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指征不明確,根據(jù)2020年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案和抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2021版),清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)通常不需預(yù)防用藥抗菌藥物,因而須嚴(yán)格把握Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物用藥的用藥指征,華而不實(shí)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等七項(xiàng)Ⅰ類切口原則上不預(yù)防使用抗菌藥物,并且預(yù)防用藥的機(jī)會(huì)、品種的選擇和使用療程亦存在不合理現(xiàn)象。(2)輔助用藥應(yīng)用指征不明確,輔助用藥是指在藥品講明書或臨床診療指南中對(duì)某種疾病的作用明確為輔助作用的藥物,單用此類藥物,不能到達(dá)治療該疾病的目的[7]。如注射用磷酸肌酸鈉1g+5%葡萄糖注射液250ml,或(和)奧拉西坦注射液4g+氯化鈉注射液250ml用于農(nóng)藥或藥物中毒,磷酸肌酸鈉用于心臟手術(shù)時(shí)參加心臟停搏液中保衛(wèi)心肌;缺血狀態(tài)下的心肌代謝異常,奧拉西坦注射液用于腦損傷及引起的神經(jīng)功能缺失、記憶與智力障礙等癥的治療,然而患者病歷中的相關(guān)檢查,并未出現(xiàn)心肌酶異?，F(xiàn)象;顱腦CT也未提示腦損傷,亦未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失、記憶與智力障礙體征,因而無(wú)明確應(yīng)用此類輔助用藥指征。3.1.4、溶媒用量不適宜:溶媒用量的不同關(guān)系到藥物的使用濃度,有些藥物溶媒用量過大,導(dǎo)致濃度過低,滴注時(shí)間延長(zhǎng),在短時(shí)間內(nèi)達(dá)不到有效血藥濃度進(jìn)而影響治療,如繁衍期殺菌藥物(青霉素類、頭孢菌素類)要求迅速進(jìn)入體內(nèi),短時(shí)間內(nèi)構(gòu)成高血藥濃度(間歇沖擊療法),以發(fā)揮殺菌作用,假如溶媒用量過大則會(huì)降低治療效果;某些藥物溶媒用量過大,會(huì)影響藥液pH值,進(jìn)而降低藥物穩(wěn)定性,如醫(yī)囑開具注射用蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml,靜脈滴注,蘭索拉唑的pH值為10.8左右,溶解后溶液不穩(wěn)定,且易受pH值、光線等多種外界因素的影響,使用0.9%氯化鈉注射液250ml或500ml溶解稀釋后,可使其pH值降低太多而降低藥物穩(wěn)定性,且輸注時(shí)間增加,外界影響因素可能會(huì)進(jìn)一步降低其穩(wěn)定性,因而推薦輸注體積以100ml為宜[8]。而溶媒用量過少,導(dǎo)致藥物濃度過大,往往會(huì)增大藥物的毒副作用而對(duì)人體產(chǎn)生不良反響。如去甲萬(wàn)古霉素0.8g用100ml0.9%氯化鈉注射液稀釋。該醫(yī)囑所用去甲萬(wàn)古霉素靜脈滴注速度不宜過快,快速注射可出現(xiàn)類過敏反響血壓降低,甚至心跳驟停,以及喘鳴、呼吸困難、皮疹、上部軀體發(fā)紅(紅頸綜合征)、胸背部肌肉痙攣等。去甲萬(wàn)古霉素每次劑量(0.4~0.8g)應(yīng)至少用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液200ml溶解后緩慢滴注,滴注時(shí)間宜在1h以上。相關(guān)文獻(xiàn)分析表示清楚,鹽酸去甲萬(wàn)古霉素引起的過敏反響大多為滴速過快導(dǎo)致,對(duì)滴速和稀釋濃度進(jìn)行限制,都是為了減少不良反響的發(fā)生,藥物濃度過高時(shí),藥物滴速過快時(shí),可能導(dǎo)致血栓性靜脈炎紅斑樣或蕁麻疹樣變[9]。3.1.5、溶媒選擇不適宜:如注射用紅花黃色素100mg+5%葡萄糖注射液100ml,靜脈輸注,據(jù)報(bào)道紅花黃色素與5%葡萄糖注射液配伍,相比0.9%氯化鈉注射液,不溶性微粒明顯增加而超出規(guī)定,而靜脈輸液中不溶性微粒太多易導(dǎo)致局部血管阻塞,產(chǎn)生靜脈炎、肉芽腫、熱源反響等,因而宜采用0.9%氯化鈉注射液為稀釋溶媒,建議調(diào)配后6h內(nèi)使用[10]。另如,血必凈注射液50ml+5%葡萄糖注射液100ml,靜脈輸注,據(jù)報(bào)道血必凈與0.9%氯化鈉注射液配伍后,溶液放置4h后不溶性微粒超過限定標(biāo)準(zhǔn),而與5%葡萄糖注射液配伍后,1h后微粒數(shù)即接近限定標(biāo)準(zhǔn),因而推薦以0.9%氯化鈉注射液為溶媒,調(diào)配后建議在4h內(nèi)輸注完成[11]。3.1.6、配伍禁忌:如開具0.9%氯化鈉注射液250ml+熱毒寧注射液20ml+注射用賴氨匹林0.9g,靜脈滴注。首先,(中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2018年版)〕和(中藥注射劑臨床使用基本原則〕均明確要求,中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用,嚴(yán)禁與中藥或西藥注射劑混合配伍;慎重聯(lián)合用藥,確需聯(lián)合使用其他藥品時(shí),應(yīng)慎重考慮與中藥注射劑的時(shí)間間隔以及藥物互相作用等問題。其次,賴氨匹林為阿司匹林與賴氨酸的復(fù)鹽,在體內(nèi)釋放出阿司匹林而起解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用,據(jù)報(bào)道合并用藥易引起皮疹、過敏性休克等不良反響,亦不推薦混合配伍使用[12]。而且其講明書中的給藥途徑肌內(nèi)注射或靜脈注射,而非靜脈滴注。另如,鹽酸消旋山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射+鹽酸甲氧氯普胺注射液10mg肌內(nèi)/靜脈注射,山莨菪堿為抗膽堿藥,會(huì)降低甲氧氯普胺加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)的功能,二者配伍存在藥理上的拮抗作用。3.2、靜脈用藥不合理醫(yī)囑的科室呼吸科、中毒急救科、老年病科等科室是主要的靜脈用藥不合理科室,提示臨床藥師要加強(qiáng)相關(guān)科室的關(guān)注度,尤其是要有針對(duì)性的對(duì)相關(guān)科室出現(xiàn)頻率較高的不合理醫(yī)囑進(jìn)行合理用藥宣教,如針對(duì)呼吸科要加強(qiáng)靜脈用藥用于霧化吸入的醫(yī)囑審核,及時(shí)與科室溝通和溝通。3.3、柏拉圖分析柏拉圖提出的重要的少數(shù)和瑣碎的多數(shù)原理,即80/20原理,其涵義是在特定的群體中,通常重要的因子只占少數(shù),而不重要的因子則占多數(shù)。因此,控制具有重要性的少數(shù)因子就能掌控全局[3]。通過對(duì)2021年擺藥站靜脈用藥不合理醫(yī)囑的柏拉圖分析,具體表現(xiàn)出了其重點(diǎn)突出、直觀、方便、主要因素和次要因素清楚明晰的特點(diǎn)。3.4、改良措施針對(duì)當(dāng)前存在的問題可通過下面措施改良:(1)加強(qiáng)臨床藥學(xué)服務(wù),臨床藥師要深切進(jìn)入臨床工作,在日常工作中就靜脈用藥發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)與臨床科室溝通;對(duì)處方和醫(yī)囑評(píng)價(jià)中存在的不合理用藥現(xiàn)象定期進(jìn)行問題匯總,及時(shí)反應(yīng)給臨床科室;經(jīng)溝通和反應(yīng)出現(xiàn)頻率仍較高的問題通告醫(yī)務(wù)處,由醫(yī)務(wù)處在科主任例會(huì)上對(duì)其所在科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng),必要時(shí)進(jìn)行全院培訓(xùn)。(2)加強(qiáng)臨床合理用藥的自動(dòng)化信息服務(wù),軟件工程師與臨床藥師應(yīng)通力合作對(duì)美康合理用藥臨床藥學(xué)工作站進(jìn)行維護(hù),使其由傳統(tǒng)的審核醫(yī)囑系統(tǒng)轉(zhuǎn)變成符合本院臨床醫(yī)師和臨床藥師需求的合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。(3)針對(duì)溶媒用量、溶媒選擇不適宜等超講明書用藥及存在配伍禁忌的情況,根據(jù)藥品講明書和有關(guān)資料,建立我院的靜脈藥物基本信息數(shù)據(jù)庫(kù),發(fā)布于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、及時(shí)更新,并嚴(yán)禁中藥注射液配伍使用。(4)針對(duì)每季度不合理靜脈用藥排名居前的科室,由醫(yī)務(wù)處采取賞罰措施,與臨床醫(yī)師的親身利益掛鉤,逐步提高我院的合理用藥水平。以下為參