基本公教學(xué)講解課件

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)講課人：侯再勇第一節(jié)居民健康檔案管理第二節(jié)高血壓患者健康管理第三節(jié)糖尿病患者健康管理第四節(jié)老年人健康管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本1基本公教學(xué)講解課件2基本公教學(xué)講解課件3基本公教學(xué)講解課件4基本公教學(xué)講解課件5三、檔案動(dòng)態(tài)使用有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

※

健康體檢記錄（建檔體檢除外）

※

隨訪記錄

※健康教育記錄

※

就醫(yī)診療記錄

※個(gè)人基本信息的更新，如聯(lián)系方式。三、檔案動(dòng)態(tài)使用6四.電子檔案錄入

▲電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。

▲要求無(wú)缺項(xiàng)（聯(lián)系人、聯(lián)系方式），無(wú)重復(fù)，死亡或其他原因退出檔案管理的要及時(shí)注銷，必須與紙質(zhì)檔案一致，修改錄入時(shí)間錯(cuò)誤的檔案（隨訪時(shí)間、體檢時(shí)間）。四.電子檔案錄入7五、健康檔案內(nèi)容

★個(gè)人基本信息

★健康體檢

★重點(diǎn)人群健康管理記錄

★其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

（接診記錄

轄區(qū)外醫(yī)療服務(wù)信息搜索表）五、健康檔案內(nèi)容8第二節(jié)高血壓患者健康管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪體檢第二節(jié)高血壓患者健康管理服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪體檢9首診測(cè)血壓對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓，記錄在門診登記或住院登記內(nèi)。高危人群血壓監(jiān)測(cè)每半年至少測(cè)量1次血壓，記錄在高血壓高危人群監(jiān)測(cè)記錄表內(nèi)，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。篩查首診測(cè)血壓對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)10長(zhǎng)期過(guò)量飲酒者長(zhǎng)期精神緊張者吸煙肥胖者男性55歲及更年期后的女性長(zhǎng)期食用飽和脂肪酸者長(zhǎng)期高鹽飲食者高血壓家族史高危人群長(zhǎng)期過(guò)量長(zhǎng)期精神吸煙男性55歲長(zhǎng)期食用飽長(zhǎng)期高鹽高血壓高危人11

非同日3次血壓測(cè)量值未服藥持續(xù)服藥收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg無(wú)論血壓高低均可診斷為高血壓非同日3次血壓測(cè)量值未服藥持續(xù)服藥收縮壓≥140mmHg無(wú)12

隨訪方式：

◆通過(guò)預(yù)約患者到門診就診

◆電話追蹤

◆家庭訪視隨訪方式：13隨訪要求：★真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，錄入及時(shí)。★對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。隨訪要求：14隨訪分類對(duì)血壓控制滿意對(duì)血壓控制不滿意收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg隨訪分類對(duì)血壓控制滿意對(duì)血壓控制不滿意收縮壓＜140mmHg15隨訪評(píng)估：對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓測(cè)量并評(píng)估：1.存在危急情況，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2..若不需緊急轉(zhuǎn)診，即進(jìn)行本次隨訪。隨訪評(píng)估：16分類干預(yù)：1.對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（一季度一次）。2.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)：17隨訪記錄表管理和使用：年初衛(wèi)生院登記各村高血壓患者名單在管理臺(tái)賬上，然后將臺(tái)賬和隨訪記錄表給村醫(yī)，村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好，臺(tái)賬序號(hào)和記錄表對(duì)應(yīng)。做隨訪時(shí)村醫(yī)要找到相應(yīng)的《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》，逐項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)、檢查和填寫，根據(jù)血壓測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分類和用藥指導(dǎo)，確定下次隨訪日期，并在臺(tái)賬上記錄隨訪時(shí)間，錄入電子檔案。注意：1.隨訪工作的開(kāi)展（血壓測(cè)量）和記錄表填寫必須同步進(jìn)行。2.村醫(yī)負(fù)責(zé)測(cè)量血壓，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)填寫記錄表模式不可取。隨訪記錄表管理和使用：18高血壓患者健康體檢：

◆對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

◆65歲以下高血壓患者體檢的輔助檢查部分只包括空腹血糖。

◆

65歲及以上高血壓患者按老年人體檢完成。高血壓患者健康體檢：19考核指標(biāo)：1.高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%

注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)（18周歲以上人口數(shù)）×成年人高血壓患病率（18.8%）。2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％?？己酥笜?biāo)：20◆服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

◆篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，記錄在《糖尿病高危人群監(jiān)測(cè)表》內(nèi)，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。第三節(jié)糖尿病患者健康管理第三節(jié)糖尿病患者健康管理21糖尿病高危人群：1.空腹血糖異常（空腹血糖在100-125mg/dL之間）2.有糖尿病家族史者3.體型肥胖者4.患有高血壓、血脂異?；蛟绨l(fā)冠心病者5.以往懷孕時(shí)曾有過(guò)血糖升高或生育巨大兒（體重4公斤以上）的女性6.出生時(shí)體重低或嬰兒期體重比一般小孩輕的人；7.年齡≥45歲者8.吸煙、體力活動(dòng)少、生活壓力大和精神持續(xù)緊張者9.長(zhǎng)期使用一些影響糖代謝藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病高危人群：22隨訪方式：★通過(guò)預(yù)約患者到門診就診★電話追蹤★家庭訪視等方式進(jìn)行隨訪。隨訪方式：23隨訪要求：◆真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，錄入及時(shí)◆對(duì)確診的2型糖尿病患者患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面的隨訪。隨訪要求：24隨訪分類：

■對(duì)血糖控制滿意是指空腹血糖值

<7.0mmol/L■對(duì)血糖控制不滿意是指空腹血糖值

≥7.0mmol/L隨訪分類：25隨訪評(píng)估：通過(guò)測(cè)量空腹血糖和血壓，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估：1.存在危急情況須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行此次隨訪。隨訪評(píng)估：26分類干預(yù)：1.對(duì)血糖控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)：27糖尿病患者隨訪記錄表管理和使用：年初衛(wèi)生院登記各村糖尿病患者名單在管理臺(tái)賬上，然后將臺(tái)賬和隨訪記錄表給村醫(yī)，村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好，臺(tái)賬序號(hào)和記錄表對(duì)應(yīng)。做隨訪時(shí)村醫(yī)要找到相應(yīng)的《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》，測(cè)量血糖并逐項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)、檢查和填寫，根據(jù)血糖測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分類和用藥指導(dǎo)，確定下次隨訪日期，在臺(tái)賬上記錄隨訪時(shí)間，錄入電子檔案。注意：1.隨訪工作的開(kāi)展（血壓測(cè)量）和記錄表填寫必須同步進(jìn)行。2.村醫(yī)負(fù)責(zé)測(cè)量血壓，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)填寫記錄表模式不可取。糖尿病患者隨訪記錄表管理和使用：28健康體檢：

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。健康體檢：29考核指標(biāo)：1.糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（9.7%）2.糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％3.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％考核指標(biāo)：30第四節(jié)老年人健康管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)。要求準(zhǔn)確掌握老年人口數(shù)，實(shí)行臺(tái)賬管理。第四節(jié)老年人健康管理服務(wù)對(duì)象：31服務(wù)內(nèi)容：每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容：32生活方式和健康狀況評(píng)估：

通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力（老年人生活自理能力評(píng)估表）等情況。

生活方式和健康狀況評(píng)估：33體格檢查：

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。體格檢查：34輔助檢查：

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。輔助檢查：35健康指導(dǎo)：告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。健康指導(dǎo)：36老年人健康管理分工：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：每年必須為老年人進(jìn)行1次全面的健康體檢，做好健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)。村衛(wèi)生室：負(fù)責(zé)掌握轄區(qū)65歲及以上老年人數(shù)，負(fù)責(zé)通知、組織轄區(qū)服務(wù)對(duì)象到衛(wèi)生院體檢，負(fù)責(zé)體檢結(jié)果通知并提供健康指導(dǎo)。老年人健康管理分工：37考核指標(biāo)1.老年人健康管理率=接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)*100%。2.健康檢查表完整率=填寫完整的健康檢查表數(shù)/抽樣的健康檢查表數(shù)*100%。考核指標(biāo)38謝謝謝謝39END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌?！A盛頓

17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息?！_素·貝克

18、最大的挑戰(zhàn)和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——馬云

19、自己活著，就是為了使別人過(guò)得更美好?！卒h

20、要掌握書，莫被書掌握；要為生而讀，莫為讀而生。——布爾沃END16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。——華盛頓40基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)講課人：侯再勇第一節(jié)居民健康檔案管理第二節(jié)高血壓患者健康管理第三節(jié)糖尿病患者健康管理第四節(jié)老年人健康管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)資料基本41基本公教學(xué)講解課件42基本公教學(xué)講解課件43基本公教學(xué)講解課件44基本公教學(xué)講解課件45三、檔案動(dòng)態(tài)使用有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。

※

健康體檢記錄（建檔體檢除外）

※

隨訪記錄

※健康教育記錄

※

就醫(yī)診療記錄

※個(gè)人基本信息的更新，如聯(lián)系方式。三、檔案動(dòng)態(tài)使用46四.電子檔案錄入

▲電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。

▲要求無(wú)缺項(xiàng)（聯(lián)系人、聯(lián)系方式），無(wú)重復(fù)，死亡或其他原因退出檔案管理的要及時(shí)注銷，必須與紙質(zhì)檔案一致，修改錄入時(shí)間錯(cuò)誤的檔案（隨訪時(shí)間、體檢時(shí)間）。四.電子檔案錄入47五、健康檔案內(nèi)容

★個(gè)人基本信息

★健康體檢

★重點(diǎn)人群健康管理記錄

★其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄

（接診記錄

轄區(qū)外醫(yī)療服務(wù)信息搜索表）五、健康檔案內(nèi)容48第二節(jié)高血壓患者健康管理服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪體檢第二節(jié)高血壓患者健康管理服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容篩查隨訪體檢49首診測(cè)血壓對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測(cè)量血壓，記錄在門診登記或住院登記內(nèi)。高危人群血壓監(jiān)測(cè)每半年至少測(cè)量1次血壓，記錄在高血壓高危人群監(jiān)測(cè)記錄表內(nèi)，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。篩查首診測(cè)血壓對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)50長(zhǎng)期過(guò)量飲酒者長(zhǎng)期精神緊張者吸煙肥胖者男性55歲及更年期后的女性長(zhǎng)期食用飽和脂肪酸者長(zhǎng)期高鹽飲食者高血壓家族史高危人群長(zhǎng)期過(guò)量長(zhǎng)期精神吸煙男性55歲長(zhǎng)期食用飽長(zhǎng)期高鹽高血壓高危人51

非同日3次血壓測(cè)量值未服藥持續(xù)服藥收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg無(wú)論血壓高低均可診斷為高血壓非同日3次血壓測(cè)量值未服藥持續(xù)服藥收縮壓≥140mmHg無(wú)52

隨訪方式：

◆通過(guò)預(yù)約患者到門診就診

◆電話追蹤

◆家庭訪視隨訪方式：53隨訪要求：★真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，錄入及時(shí)。★對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。隨訪要求：54隨訪分類對(duì)血壓控制滿意對(duì)血壓控制不滿意收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg

收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg隨訪分類對(duì)血壓控制滿意對(duì)血壓控制不滿意收縮壓＜140mmHg55隨訪評(píng)估：對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓測(cè)量并評(píng)估：1.存在危急情況，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2..若不需緊急轉(zhuǎn)診，即進(jìn)行本次隨訪。隨訪評(píng)估：56分類干預(yù)：1.對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間（一季度一次）。2.對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)：57隨訪記錄表管理和使用：年初衛(wèi)生院登記各村高血壓患者名單在管理臺(tái)賬上，然后將臺(tái)賬和隨訪記錄表給村醫(yī)，村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好，臺(tái)賬序號(hào)和記錄表對(duì)應(yīng)。做隨訪時(shí)村醫(yī)要找到相應(yīng)的《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》，逐項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)、檢查和填寫，根據(jù)血壓測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分類和用藥指導(dǎo)，確定下次隨訪日期，并在臺(tái)賬上記錄隨訪時(shí)間，錄入電子檔案。注意：1.隨訪工作的開(kāi)展（血壓測(cè)量）和記錄表填寫必須同步進(jìn)行。2.村醫(yī)負(fù)責(zé)測(cè)量血壓，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)填寫記錄表模式不可取。隨訪記錄表管理和使用：58高血壓患者健康體檢：

◆對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。

◆65歲以下高血壓患者體檢的輔助檢查部分只包括空腹血糖。

◆

65歲及以上高血壓患者按老年人體檢完成。高血壓患者健康體檢：59考核指標(biāo)：1.高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)×100%

注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)（18周歲以上人口數(shù)）×成年人高血壓患病率（18.8%）。2.高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。3.管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％?？己酥笜?biāo)：60◆服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

◆篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，記錄在《糖尿病高危人群監(jiān)測(cè)表》內(nèi)，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。第三節(jié)糖尿病患者健康管理第三節(jié)糖尿病患者健康管理61糖尿病高危人群：1.空腹血糖異常（空腹血糖在100-125mg/dL之間）2.有糖尿病家族史者3.體型肥胖者4.患有高血壓、血脂異?；蛟绨l(fā)冠心病者5.以往懷孕時(shí)曾有過(guò)血糖升高或生育巨大兒（體重4公斤以上）的女性6.出生時(shí)體重低或嬰兒期體重比一般小孩輕的人；7.年齡≥45歲者8.吸煙、體力活動(dòng)少、生活壓力大和精神持續(xù)緊張者9.長(zhǎng)期使用一些影響糖代謝藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等糖尿病高危人群：62隨訪方式：★通過(guò)預(yù)約患者到門診就診★電話追蹤★家庭訪視等方式進(jìn)行隨訪。隨訪方式：63隨訪要求：◆真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，錄入及時(shí)◆對(duì)確診的2型糖尿病患者患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面的隨訪。隨訪要求：64隨訪分類：

■對(duì)血糖控制滿意是指空腹血糖值

<7.0mmol/L■對(duì)血糖控制不滿意是指空腹血糖值

≥7.0mmol/L隨訪分類：65隨訪評(píng)估：通過(guò)測(cè)量空腹血糖和血壓，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估：1.存在危急情況須在處理后緊急轉(zhuǎn)診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，進(jìn)行此次隨訪。隨訪評(píng)估：66分類干預(yù)：1.對(duì)血糖控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2.對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。3.對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)：67糖尿病患者隨訪記錄表管理和使用：年初衛(wèi)生院登記各村糖尿病患者名單在管理臺(tái)賬上，然后將臺(tái)賬和隨訪記錄表給村醫(yī)，村醫(yī)用文件夾把記錄表夾好，臺(tái)賬序號(hào)和記錄表對(duì)應(yīng)。做隨訪時(shí)村醫(yī)要找到相應(yīng)的《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》，測(cè)量血糖并逐項(xiàng)進(jìn)行詢問(wèn)、檢查和填寫，根據(jù)血糖測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分類和用藥指導(dǎo)，確定下次隨訪日期，在臺(tái)賬上記錄隨訪時(shí)間，錄入電子檔案。注意：1.隨訪工作的開(kāi)展（血壓測(cè)量）和記錄表填寫必須同步進(jìn)行。2.村醫(yī)負(fù)責(zé)測(cè)量血壓，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)填寫記錄表模式不可取。糖尿病患者隨訪記錄表管理和使用：68健康體檢：

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。健康體檢：69考核指標(biāo)：1.糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（9.7%）2.糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％3.管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％考核指標(biāo)：70第四節(jié)老年人健康管理服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)。要求準(zhǔn)確掌握老年人口數(shù)，實(shí)行臺(tái)賬管理。第四節(jié)