上消化道出血-課件(同名76)

上消化道出血上消化道出血1【概述】一、定義：上消化道出血（UGTH）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血也包括在內(nèi)?！靖攀觥恳?、定義：上消化道出血（UGTH）是指屈氏韌帶以上的2上消化道出血-課件(同名76)3二、種類：1、大量出血是指短時間內(nèi)出血超過1000ml或達血容量的20%的出血。2、顯性出血是指有嘔血和黑糞的表現(xiàn)。3、隱性出血是指隱血試驗為陽性者。三、表現(xiàn)：嘔血、黑糞為主要癥狀，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)。二、種類：4上消化道出血病因上消化道出血病因5

一、上消化道疾病

（一）食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性—食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性—強酸、強堿、其他化學(xué)劑

一、上消化道疾病

（一）食管疾?。?食管炎食管憩室食管炎食管憩室7Mallory-WeisstearMallory-Weisstear8食管癌食管癌9（二）胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌炎癥：十二指腸憩室炎、急性糜爛性胃炎、十二指腸炎血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂（Dieulafoy?。┬螒B(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺（二）胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、Zolliger-Elli10胃潰瘍胃潰瘍11急性出血糜爛性胃炎急性出血糜爛性胃炎12上消化道出血-課件(同名76)13上消化道出血-課件(同名76)14胃癌胃癌胃癌胃癌15Dieulafoy'sLesionDieulafoy'sLesion16胃黏膜下腫物胃黏膜下腫物17十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍18二、門靜脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。ǜ斡不炔∫穑?。

二、門靜脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。?9上消化道出血-課件(同名76)20中度食管靜脈曲張（紅色征）中度食管靜脈曲張（紅色征）21上消化道出血-課件(同名76)22三、上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥2.胰腺累及十二指腸—炎癥、膿腫、腫瘤3.動脈瘤破入食管、胃和十二指腸4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管三、上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫23四、全身疾病

1．血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、動脈粥樣硬化等。2．血液?。貉巡?、血小板減少性紫癜、白血病、彌漫性血管內(nèi)凝血等。3．尿毒癥4．結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。5．急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。6．應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷四、全身疾病

1．血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細24【臨床表現(xiàn)】

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度?！九R床表現(xiàn)】上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出25(一)嘔血與黑糞

UGTH的特征性表現(xiàn)，有嘔血者往往有黑糞，有黑糞者不一定發(fā)生嘔血。

嘔血Hb（紅色）+HCI—酸化正鐵血紅蛋白（咖啡樣、棕褐色）時間短、量大——鮮紅色、暗紅色時間長、量小——咖啡色、棕褐色

出血部位在幽門以上者均有嘔血，但量少速度慢可無；反之，幽門以下的量大速度快的出血也可出現(xiàn)嘔血。(一)嘔血與黑糞26上消化道出血-課件(同名76)27黑糞幽門以下出血表現(xiàn)為黑糞，呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。幽門以下出血量大可呈鮮紅色；相反，空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。黑糞28上消化道出血-課件(同名76)29(二)失血性周圍循環(huán)衰竭1.失血的表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。2.休克的表現(xiàn)：煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。Bp下降（收縮壓<80mmHg）、脈壓差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量減少。(二)失血性周圍循環(huán)衰竭30(三)貧血和血象變化血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。急性大量出血后均有急性失血后貧血。一般須經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血。正細胞正色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞增高，4-7天可高達5-15%，以后逐漸降至正常。白細胞增高高達（10-20）ⅹ109/l，血止后2-3天才恢復(fù)至正常。(三)貧血和血象變化31(四)發(fā)熱24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常?？赡芘c循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。(四)發(fā)熱32(五)氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥—出血后數(shù)小時上升，24-48小時達高峰，<14.3mmol/l,3-4天降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致。腎性氮質(zhì)血癥—出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭。若出血前腎功正常，出血后BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血。(五)氮質(zhì)血癥33診斷思路是上消化道出血嗎?(診斷的確立)出了多少血(量和循環(huán)狀態(tài)的估計)出血停止了嗎?(停止的判斷)什么原因引起的出血?(病因)診斷思路是上消化道出血嗎?(診斷的確立)出了多34【診斷】(一)上消化道出血的確定診斷依據(jù)：是否上消化道出血?1臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭2實驗室證據(jù)：嘔吐物或黑便OB強陽性、HGB、RBC計數(shù)及紅細胞比容下降【診斷】(一)上消化道出血的確定351.排除消化道以外的出血(1)排除進食引起的黑糞如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑及某些中藥。(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除來自呼吸道出血

1.排除消化道以外的出血36附表：咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結(jié)核支氣管擴張消化性潰瘍肝硬化

肺癌肺膿腫心臟病等膽道出血出血前癥狀喉部癢感胸悶咳嗽

上腹部不適惡心嘔吐等出血方式

咯出

嘔出可為噴射狀血色

鮮紅

棕褐暗紅偶鮮紅血中混有物

痰泡沫

食物殘渣胃液反應(yīng)

堿性

酸性黑便

除非咽下，否則沒有

有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日

無痰附表：咯血與嘔血的鑒別372.判斷上消化道還是下消化道出血2.判斷上消化道還是下消化道出血38(二)出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷糞便隱血試驗陽性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周圍循環(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清緊急輸血：平改坐血壓下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。(二)出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷39急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計有一定幫助，但不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導(dǎo)致周圍40(三)出血是否停止的判斷

黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小。(三)出血是否停止的判斷41以下情況提示出血可能停止：*黑糞次數(shù)減少或顏色由暗紅變?yōu)楹谏?由黑色變?yōu)楹邳S相間*大便由不成形變?yōu)槌尚我韵虑闆r提示出血可能停止：42下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而有惡化。3、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。4、補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：43下列情況再出血的可能性較大1、多次大出血史2、本次量大3、24h內(nèi)反復(fù)大出血4、食道靜脈曲張出血5、有高血壓或明顯動脈硬化者下列情況再出血的可能性較大44(四)出血的病因診斷

1.臨床與實驗室檢查提供的線索消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛急性胃粘膜損害：有服用損傷胃粘膜藥物史或應(yīng)激狀態(tài)食管胃底靜脈曲張破裂：有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗灑病史，肝病與門靜脈高壓表現(xiàn)胃癌：中年以上患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴厭食、消瘦、疼痛無規(guī)律性等應(yīng)警惕

(四)出血的病因診斷

1.臨床與實驗室檢查提供的線索452.胃鏡檢查目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法目的:判斷出血部位、病因、出血量進行活檢同時進行內(nèi)鏡止血治療多主張檢查在出血后24-48小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查前所做的準備，先糾正休克、補充血容量、糾正貧血、如出血量多，用冰水洗胃2.胃鏡檢查463.X線檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡檢查者對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值檢查一般在出血停止數(shù)天后進行3.X線檢查474.其他檢查選擇性動脈造影、放射性核素掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要用于不明原因的小腸出血，用于上消化道出血的診斷較少。4.其他檢查48(五)預(yù)后估計約有80%-85%的急性上消化道大出血患者除支持療法外，無需特殊治療，出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，多因失血性休克而死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，是急性上消化道大出血處理的重點。(五)預(yù)后估計49提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素有：1、高齡患者（>60歲）2、有嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管病等）3、本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4、特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）5、消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象（創(chuàng)面有暴露血管的斷端和血痂）提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素有：50【治療】

搶救上消化道大出血并發(fā)失血休克者，抗休克，迅速補充血容量應(yīng)放在一切措施的首位?！局委煛?1一、一般急救措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.嚴密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護、吸氧、中心靜脈壓測定3.觀察嘔血與黑便情況4.定期復(fù)查Hb,RBC,PCV,BUN5.活動性出血期間禁食*食管靜脈曲張出血者,禁食2--3天*其它出血者,禁食12--24小時*消化性潰瘍單純黑便者,可不禁食,進溫涼流質(zhì)一、一般急救措施52二、積極補充血容量改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標。等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水輸液輸血要注意心臟功能緊急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%二、積極補充血容量53三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施1、藥物止血三、止血措施54A：血管加壓素(vasopressin)機制:收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U-0.4U/min持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng)：血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:冠心病、高血壓、孕婦（垂體后葉素含等量血管加壓素和縮宮素）A：血管加壓素(vasopressin)55

B：生長抑素(somatostatin)機制:減少內(nèi)臟血流，減少奇靜脈血流優(yōu)點:療效確實，無全身血流動力學(xué)改變?nèi)秉c:價格昂貴用量:

14肽天然生長抑素（施他寧）:首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h靜脈滴注注意:該藥半衰期短，中斷超過5分鐘須再次首劑8肽生長抑素（奧曲肽）:首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注。半衰期1.5－2小時B：生長抑素(somatostatin)56提高局部或全身凝血因子的濃度*立止血(巴曲酶)1u/支機理:類凝血酶作用,促進出血部位的血小板聚集.類凝血激酶作用:促進出血部位凝血酶的形成.對正常血液循環(huán)無血小板聚集作用,也不會促進凝血酶的形成,所以不會發(fā)生DIC用法:1u,皮下或肌注.*凝血酶:粉針,直接作用于局部用法:用生理鹽水配成50--500u/ml的溶液,

口服或灌注500--2000u/次,每1--6小時一次

提高局部或全身凝血因子的濃度57上消化道出血-課件(同名76)582、氣囊壓迫止血目的：短期止血，贏得手術(shù)時機

適應(yīng)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：插入胃腔.胃囊注氣-牽拉-食管注氣-牽引

d、放置、拔管時間：放置24小時需放氣15分鐘，必要時再充氣；如出血停止24小時可放氣，如24小時內(nèi)未再出血可拔管，放管最長不超過72小時。e、并發(fā)癥：窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心率失常。2、氣囊壓迫止血59三腔兩囊管三腔兩囊管60上消化道出血-課件(同名76)61上消化道出血-課件(同名76)62通食管氣囊通胃氣囊圖：三腔管壓迫止血法通食管氣囊通胃氣囊圖：三腔管壓迫止血法63上消化道出血-課件(同名76)64上消化道出血-課件(同名76)65上消化道出血-課件(同名76)663.內(nèi)鏡治療硬化劑注射（EVS）皮圈套扎（EVL）硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定3.內(nèi)鏡治療優(yōu)點:并發(fā)癥:局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等時67食管硬化療法（EVS）通過注射硬化劑使曲張血管發(fā)生栓塞的方法。常用的硬化劑有1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、95%酒精等。靜脈旁注射、靜脈內(nèi)注射、靜脈旁+靜脈內(nèi)注射每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對手術(shù)不能耐受的患者。

食管硬化療法（EVS）通過注射硬化劑使曲張血管發(fā)生栓塞的68上消化道出血-課件(同名76)69食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是用彈性橡皮筋結(jié)扎曲張靜脈的一種有效的治療方法。結(jié)扎與硬化治療比較，可明顯減少并發(fā)癥和提高生存率。主要用于有明顯靜脈曲張的擇期治療，但伴有嚴重的胃底靜脈曲張或肝腎功能障礙者慎用。套扎器有單發(fā)和多發(fā)。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是用彈性橡皮筋結(jié)扎曲張靜脈的70上消化道出血-課件(同名76)71上消化道出血-課件(同名76)72上消化道出血-課件(同名76)73上消化道出血-課件(同名76)74上消化道出血-課件(同名76)75組織粘合劑注射主要用于胃底靜脈曲張破裂出血。具有遇水、血和組織液(5一8秒)固化的特性，膠接力強度大，為永久性栓塞劑。組織粘合劑注射主要用于胃底靜脈曲張破裂出血。具有76

abc

組織黏合劑治療胃底靜脈曲張

a：胃底靜脈曲張

b：注射組織黏合劑

c：治療6個月后復(fù)查

a774、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），是在B超或CT的監(jiān)視下的介入治療技術(shù)。此法也適用于準備做肝移植的患者。4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS），是在B超或CT的監(jiān)視785、手術(shù)治療：在大出血期間采用各種非手術(shù)治療無效時，應(yīng)采用手術(shù)治療。包括斷流術(shù)和分流術(shù)。5、手術(shù)治療：在大出血期間采用各種非手術(shù)治療無效時，應(yīng)采用手79（二）非靜脈曲張性出血的止血措施1.提高胃內(nèi)pH的措施使胃內(nèi)pH>6（血小板和血漿凝血功能的最適酸度值），pH<5凝血塊迅速消化。

（二）非靜脈曲張性出血的止血措施80胃內(nèi)pH對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血81A：H2受體拮抗劑：西咪替丁200-400mgq6h靜滴雷尼替丁150mgq6h靜滴法莫替丁20mgBid靜滴B：質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑40mgBid靜滴A：H2受體拮抗劑：82上消化道出血-課件(同名76)832、內(nèi)鏡治療局部注射1：10000付腎或生理鹽水止血局部噴灑凝血酶應(yīng)用止血夾止血高頻電凝、激光、微波等2、內(nèi)鏡治療84局部注射：1：10000腎上腺素溶液高滲鹽水無水乙醇局部注射：85InjectionTherapy(內(nèi)鏡注射治療)InjectionTherapy(內(nèi)鏡注射治療)86噴灑藥物：孟氏液5%-10%濃度，20-40ml去甲腎上腺素8mg/100ml,20-40ml凝血酶中草藥復(fù)方五倍子、云南白藥、生大黃粉等上消化道出血-課件(同名76)87上消化道出血-課件(同名76)88熱探頭：接觸性探頭，壓迫出血的血管阻斷血流，然后供熱閉塞血管，起到壓迫和凝固血管的雙重止血作用。高頻電凝止血：利用高頻電流通過機體時，電極與組織接觸面小，電流密度大，產(chǎn)生熱量多，使小血管封閉，血管內(nèi)血流凝固而達到止血目的。熱探頭：接觸性探頭，壓迫出血的血管阻斷血流，然后供熱閉塞血管89微波止血：通過微波引起的急速電場變化，使組織中的水分旋轉(zhuǎn)，從而使組織自身發(fā)熱。激光凝固止血：組織吸收激光的能量后將其轉(zhuǎn)化為熱能使出血血管凝固。金屬止血夾止血縫合作用，1-3周自行脫落。微波止血：通過微波引起的急速電場變化，使組織中的水分旋轉(zhuǎn)，從90上消化道出血-課件(同名76)91上消化道出血-課件(同名76)92上消化道出血-課件(同名76)93上消化道出血-課件(同名76)94上消化道出血-課件(同名76)95上消化道出血-課件(同名76)96上消化道出血-課件(同名76)97上消化道出血-課件(同名76)98上消化道出血-課件(同名76)99

3、手術(shù)治療A、50歲以上伴有動脈硬化，經(jīng)治療24小時仍出血不止者B、嚴重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療無效者C、近期曾有多次反復(fù)出血D、并發(fā)幽門梗阻、胃腸穿孔或疑有癌變者

3、手術(shù)治療1004、介入治療選擇性動脈造影灌注血管收縮藥或人工栓子對潰瘍或畸形血管等病灶通過選擇性血管造影，經(jīng)導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1～0.2μ/min連續(xù)20min，仍出血不止時，濃度加大至0.4μ/min。止血后8～24h減量。也可注入人工栓子一般用明膠海綿，使出血的血管被堵塞而止血。4、介入治療101上消化道出血-課件(同名76)102THEEND上消化道出血-課件(同名76)103上消化道出血上消化道出血104【概述】一、定義：上消化道出血（UGTH）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段出血也包括在內(nèi)。【概述】一、定義：上消化道出血（UGTH）是指屈氏韌帶以上的105上消化道出血-課件(同名76)106二、種類：1、大量出血是指短時間內(nèi)出血超過1000ml或達血容量的20%的出血。2、顯性出血是指有嘔血和黑糞的表現(xiàn)。3、隱性出血是指隱血試驗為陽性者。三、表現(xiàn)：嘔血、黑糞為主要癥狀，常伴有血容量不足的臨床表現(xiàn)。二、種類：107上消化道出血病因上消化道出血病因108

一、上消化道疾病

（一）食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管消化性潰瘍食管損傷：物理性—食管賁門黏膜撕裂（Mollory-weiss）綜合癥、器械、異物、放射等化學(xué)性—強酸、強堿、其他化學(xué)劑

一、上消化道疾病

（一）食管疾?。?09食管炎食管憩室食管炎食管憩室110Mallory-WeisstearMallory-Weisstear111食管癌食管癌112（二）胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、Zolliger-EllisonSyndrom、吻合口病變腫瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌、殘胃癌炎癥：十二指腸憩室炎、急性糜爛性胃炎、十二指腸炎血管異常：血管瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈破裂（Dieulafoy?。┬螒B(tài)異常：胃粘膜脫垂、急性胃擴張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝其他：鉤蟲、血吸蟲、Crohn病、結(jié)核、嗜酸性胃腸炎、異位胰腺（二）胃十二指腸疾病酸相關(guān)：PU、Zolliger-Elli113胃潰瘍胃潰瘍114急性出血糜爛性胃炎急性出血糜爛性胃炎115上消化道出血-課件(同名76)116上消化道出血-課件(同名76)117胃癌胃癌胃癌胃癌118Dieulafoy'sLesionDieulafoy'sLesion119胃黏膜下腫物胃黏膜下腫物120十二指腸球部潰瘍十二指腸球部潰瘍121二、門靜脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病（肝硬化等病引起）。

二、門靜脈高壓引起的食管-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃?。?22上消化道出血-課件(同名76)123中度食管靜脈曲張（紅色征）中度食管靜脈曲張（紅色征）124上消化道出血-課件(同名76)125三、上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫、腫瘤、蛔蟲、炎癥2.胰腺累及十二指腸—炎癥、膿腫、腫瘤3.動脈瘤破入食管、胃和十二指腸4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管三、上消化道鄰近器官或組織的疾病

1.膽道出血—結(jié)石、膿腫126四、全身疾病

1．血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張、動脈粥樣硬化等。2．血液?。貉巡?、血小板減少性紫癜、白血病、彌漫性血管內(nèi)凝血等。3．尿毒癥4．結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。5．急性感染：流行性出血熱，鉤端螺旋體病等。6．應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷四、全身疾病

1．血管性疾病:過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細127【臨床表現(xiàn)】

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量及出血速度?！九R床表現(xiàn)】上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出128(一)嘔血與黑糞

UGTH的特征性表現(xiàn)，有嘔血者往往有黑糞，有黑糞者不一定發(fā)生嘔血。

嘔血Hb（紅色）+HCI—酸化正鐵血紅蛋白（咖啡樣、棕褐色）時間短、量大——鮮紅色、暗紅色時間長、量小——咖啡色、棕褐色

出血部位在幽門以上者均有嘔血，但量少速度慢可無；反之，幽門以下的量大速度快的出血也可出現(xiàn)嘔血。(一)嘔血與黑糞129上消化道出血-課件(同名76)130黑糞幽門以下出血表現(xiàn)為黑糞，呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，為Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。幽門以下出血量大可呈鮮紅色；相反，空回腸少量出血、速度慢也可呈黑糞。黑糞131上消化道出血-課件(同名76)132(二)失血性周圍循環(huán)衰竭1.失血的表現(xiàn)：頭昏、心慌、乏力，直立性暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低。2.休克的表現(xiàn)：煩躁不安或神志不清，面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促。Bp下降（收縮壓<80mmHg）、脈壓差小<25-30mmHg、心率加快>120次/min、尿量減少。(二)失血性周圍循環(huán)衰竭133(三)貧血和血象變化血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)。急性大量出血后均有急性失血后貧血。一般須經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血。正細胞正色素性貧血。出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞增高，4-7天可高達5-15%，以后逐漸降至正常。白細胞增高高達（10-20）ⅹ109/l，血止后2-3天才恢復(fù)至正常。(三)貧血和血象變化134(四)發(fā)熱24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱、一般<38.5℃，持續(xù)3-5天降至正常?？赡芘c循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙有關(guān)。(四)發(fā)熱135(五)氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血癥—出血后數(shù)小時上升，24-48小時達高峰，<14.3mmol/l,3-4天降至正常。血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致。腎性氮質(zhì)血癥—出血停止、血容量已糾正，而尿少和尿素氮增高，提示腎衰竭。若出血前腎功正常，出血后BUN仍持續(xù)增高，提示繼續(xù)出血或再出血。(五)氮質(zhì)血癥136診斷思路是上消化道出血嗎?(診斷的確立)出了多少血(量和循環(huán)狀態(tài)的估計)出血停止了嗎?(停止的判斷)什么原因引起的出血?(病因)診斷思路是上消化道出血嗎?(診斷的確立)出了多137【診斷】(一)上消化道出血的確定診斷依據(jù)：是否上消化道出血?1臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭2實驗室證據(jù)：嘔吐物或黑便OB強陽性、HGB、RBC計數(shù)及紅細胞比容下降【診斷】(一)上消化道出血的確定1381.排除消化道以外的出血(1)排除進食引起的黑糞如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑及某些中藥。(2)排除口、鼻、咽喉部出血(3)排除來自呼吸道出血

1.排除消化道以外的出血139附表：咯血與嘔血的鑒別

咯血

嘔血病因肺結(jié)核支氣管擴張消化性潰瘍肝硬化

肺癌肺膿腫心臟病等膽道出血出血前癥狀喉部癢感胸悶咳嗽

上腹部不適惡心嘔吐等出血方式

咯出

嘔出可為噴射狀血色

鮮紅

棕褐暗紅偶鮮紅血中混有物

痰泡沫

食物殘渣胃液反應(yīng)

堿性

酸性黑便

除非咽下，否則沒有

有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀

常有血痰數(shù)日

無痰附表：咯血與嘔血的鑒別1402.判斷上消化道還是下消化道出血2.判斷上消化道還是下消化道出血141(二)出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷糞便隱血試驗陽性——>5-10ml/d黑糞——50-100ml/d嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周圍循環(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)：收縮壓<80mmHg，心率>120次/分，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清緊急輸血：平改坐血壓下降>15-20mmHg、心率加快>10次/分。(二)出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷142急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計有一定幫助，但不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導(dǎo)致周圍143(三)出血是否停止的判斷

黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標（3天才排盡積血）但出血后48h以上未再出血，再出血的可能性較小。(三)出血是否停止的判斷144以下情況提示出血可能停止：*黑糞次數(shù)減少或顏色由暗紅變?yōu)楹谏?由黑色變?yōu)楹邳S相間*大便由不成形變?yōu)槌尚我韵虑闆r提示出血可能停止：145下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：1、反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進。2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而有惡化。3、血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)升高。4、補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：146下列情況再出血的可能性較大1、多次大出血史2、本次量大3、24h內(nèi)反復(fù)大出血4、食道靜脈曲張出血5、有高血壓或明顯動脈硬化者下列情況再出血的可能性較大147(四)出血的病因診斷

1.臨床與實驗室檢查提供的線索消化性潰瘍：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛急性胃粘膜損害：有服用損傷胃粘膜藥物史或應(yīng)激狀態(tài)食管胃底靜脈曲張破裂：有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗灑病史，肝病與門靜脈高壓表現(xiàn)胃癌：中年以上患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴厭食、消瘦、疼痛無規(guī)律性等應(yīng)警惕

(四)出血的病因診斷

1.臨床與實驗室檢查提供的線索1482.胃鏡檢查目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法目的:判斷出血部位、病因、出血量進行活檢同時進行內(nèi)鏡止血治療多主張檢查在出血后24-48小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查急診胃鏡檢查前所做的準備，先糾正休克、補充血容量、糾正貧血、如出血量多，用冰水洗胃2.胃鏡檢查1493.X線檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡檢查者對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值檢查一般在出血停止數(shù)天后進行3.X線檢查1504.其他檢查選擇性動脈造影、放射性核素掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要用于不明原因的小腸出血，用于上消化道出血的診斷較少。4.其他檢查151(五)預(yù)后估計約有80%-85%的急性上消化道大出血患者除支持療法外，無需特殊治療，出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，多因失血性休克而死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，是急性上消化道大出血處理的重點。(五)預(yù)后估計152提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素有：1、高齡患者（>60歲）2、有嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不全、腦血管病等）3、本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血4、特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）5、消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動性出血或近期出血征象（創(chuàng)面有暴露血管的斷端和血痂）提示預(yù)后不良危險性增高的主要因素有：153【治療】

搶救上消化道大出血并發(fā)失血休克者，抗休克，迅速補充血容量應(yīng)放在一切措施的首位。【治療】154一、一般急救措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.嚴密監(jiān)測生命體征，必要時心電監(jiān)護、吸氧、中心靜脈壓測定3.觀察嘔血與黑便情況4.定期復(fù)查Hb,RBC,PCV,BUN5.活動性出血期間禁食*食管靜脈曲張出血者,禁食2--3天*其它出血者,禁食12--24小時*消化性潰瘍單純黑便者,可不禁食,進溫涼流質(zhì)一、一般急救措施155二、積極補充血容量改善失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血。尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價值指標。等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水輸液輸血要注意心臟功能緊急輸血指征（肝硬化要用新鮮血）：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；Hb<70g/L或比容<25%二、積極補充血容量156三、止血措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施1、藥物止血三、止血措施157A：血管加壓素(vasopressin)機制:收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流，降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力用量:0.2U-0.4U/min持續(xù)靜脈滴注不良反應(yīng)：血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死建議:與硝酸甘油同時用禁忌:冠心病、高血壓、孕婦（垂體后葉素含等量血管加壓素和縮宮素）A：血管加壓素(vasopressin)158

B：生長抑素(somatostatin)機制:減少內(nèi)臟血流，減少奇靜脈血流優(yōu)點:療效確實，無全身血流動力學(xué)改變?nèi)秉c:價格昂貴用量:

14肽天然生長抑素（施他寧）:首劑250ug靜脈緩注，繼以250ug/h靜脈滴注注意:該藥半衰期短，中斷超過5分鐘須再次首劑8肽生長抑素（奧曲肽）:首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注。半衰期1.5－2小時B：生長抑素(somatostatin)159提高局部或全身凝血因子的濃度*立止血(巴曲酶)1u/支機理:類凝血酶作用,促進出血部位的血小板聚集.類凝血激酶作用:促進出血部位凝血酶的形成.對正常血液循環(huán)無血小板聚集作用,也不會促進凝血酶的形成,所以不會發(fā)生DIC用法:1u,皮下或肌注.*凝血酶:粉針,直接作用于局部用法:用生理鹽水配成50--500u/ml的溶液,

口服或灌注500--2000u/次,每1--6小時一次

提高局部或全身凝血因子的濃度160上消化道出血-課件(同名76)1612、氣囊壓迫止血目的：短期止血，贏得手術(shù)時機

適應(yīng)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：插入胃腔.胃囊注氣-牽拉-食管注氣-牽引

d、放置、拔管時間：放置24小時需放氣15分鐘，必要時再充氣；如出血停止24小時可放氣，如24小時內(nèi)未再出血可拔管，放管最長不超過72小時。e、并發(fā)癥：窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜壞死、心率失常。2、氣囊壓迫止血162三腔兩囊管三腔兩囊管163上消化道出血-課件(同名76)164上消化道出血-課件(同名76)165通食管氣囊通胃氣囊圖：三腔管壓迫止血法通食管氣囊通胃氣囊圖：三腔管壓迫止血法166上消化道出血-課件(同名76)167上消化道出血-課件(同名76)168上消化道出血-課件(同名76)1693.內(nèi)鏡治療硬化劑注射（EVS）皮圈套扎（EVL）硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點:止血確實可有效防止早期再出血治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制、患者基本情況穩(wěn)定3.內(nèi)鏡治療優(yōu)點:并發(fā)癥:局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等時170食管硬化療法（EVS）通過注射硬化劑使曲張血管發(fā)生栓塞的方法。常用的硬化劑有1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉、95%酒精等。靜脈旁注射、靜脈內(nèi)注射、靜脈旁+靜脈內(nèi)注射每周注射一次，4～6周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對手術(shù)不能耐受的患者。

食管硬化療法（EVS）通過注射硬化劑使曲張血管發(fā)生栓塞的171上消化道出血-課件(同名76)172食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是用彈性橡皮筋結(jié)扎曲張靜脈的一種有效的治療方法。結(jié)扎與硬化治療比較，可明顯減少并發(fā)癥和提高生存率。主要用于有明顯靜脈曲張的擇期治療，但伴有嚴重的胃底靜脈曲張或肝腎功能障礙者慎用。套扎器有單發(fā)和多發(fā)。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是用彈性橡皮筋結(jié)扎曲張靜脈的173上消化道出血-課件(同名76)174上消化道出血-課件(同名76)175上消化道出血-課件(同名76)176上消化道出血-課件(同名76)177上消化道出血-課件(同名76)178組織粘合劑注射主要用于胃底靜脈曲張破裂出血。具有遇水、血和組織液(5一8秒)固化的特性，膠接力強度大，為永久性栓塞劑。組織粘合劑注射主要用于胃底靜脈曲張破裂出血。具有179

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