醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作制度匯編

.PAGE.序號(hào)項(xiàng)目內(nèi)容頁碼１醫(yī)保管理工作制度職責(zé)２醫(yī)保辦工作制度３基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定４基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定５計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)６門診刷卡工作人員職責(zé)７門診特殊病管理制度８病歷管理制度９處方管理制度10醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定11醫(yī)保病人身份核對制度12醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度13醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度14醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度15醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度16醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)17住院患者醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度醫(yī)保管理工作制度根據(jù)社保局醫(yī)療保險(xiǎn)管理和醫(yī)療管理文件精神,結(jié)合我院實(shí)際,特制定醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)、工作的有關(guān)規(guī)定。

一、認(rèn)真核對病人身份。參保人員就診時(shí),應(yīng)核對醫(yī)療保險(xiǎn)手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時(shí),告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療,嚴(yán)格把關(guān),遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇,對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡直接辦理住院登記,門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史,嚴(yán)禁弄虛作假。

二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時(shí)間〔24小時(shí)內(nèi)提供醫(yī)療卡〔交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室和相關(guān)證件交給病區(qū)。

三、嚴(yán)格執(zhí)行《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》,不能超醫(yī)療保險(xiǎn)限定支付范圍用藥、診療,對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意,并在病歷中簽字確認(rèn),否則,由此造成病人的投訴等,由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。

四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品〔西藥和中成藥可分別開具處方,門診每次配藥量,一般疾病不超過七日量,慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥,否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥,住院患者出院時(shí)需鞏固治療帶藥,參照上述執(zhí)行。

五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品,在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下,同時(shí)須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則,一律自費(fèi)使用,并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整記錄參保病人的門診及住院病歷,各種意外傷病人,在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)和原因。

七、合理用藥、合理檢查,維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到80%、中成藥必須達(dá)到60%?！部刂谱再M(fèi)藥使用。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險(xiǎn)病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整,如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款,全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。

九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計(jì)費(fèi),杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視,做到及時(shí)計(jì)費(fèi),杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)〔如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管或出院一次匯總計(jì)費(fèi)、累計(jì)計(jì)費(fèi)〔如氧氣費(fèi)等,各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。

十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策,醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示,對最新醫(yī)保政策、文件等及時(shí)組織進(jìn)行院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

十一、管理中心所提供的終端軟件,要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺(tái),按要求及時(shí)下載和修改程序,及時(shí)上傳下載,確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者,按職工獎(jiǎng)懲條例處理,并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、勞動(dòng)保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平,努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3、在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下,認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定,嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為,熟練掌握操作規(guī)程,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度,保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作,月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。醫(yī)保辦工作職責(zé)1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策,建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作,并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見和建議。3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心,參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系,為醫(yī)保患者營造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神,嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍,確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。5、規(guī)范醫(yī)療行為,確保醫(yī)療安全,保證工作序的運(yùn)行。6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù),保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行?；踞t(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符,病與癥相符,所患疾病與所使用的藥品、診療項(xiàng)目相符,藥品與需要的數(shù)量相符,使用的藥品數(shù)量、診療項(xiàng)目與費(fèi)用相符。2、辦理門診收費(fèi)時(shí),如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符,應(yīng)扣留卡,并及時(shí)通知醫(yī)保辦。3、應(yīng)進(jìn)行非醫(yī)保支付病種的識(shí)別,發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負(fù)傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)保辦。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定,依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷,不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方,認(rèn)真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療、,應(yīng)征得參保人員或其家屬同意,未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的,由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護(hù)方當(dāng)事人負(fù)責(zé)。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時(shí),在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)相同的情況下,應(yīng)選擇療效好、價(jià)格較低的品種。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認(rèn)真做好醫(yī)保目錄通用名的維護(hù)工作。新購藥品應(yīng)及時(shí)調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、按時(shí)與銀行日終對賬,向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù),及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費(fèi)用,做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行正常,數(shù)據(jù)安全。基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)定1、對前來就醫(yī)的患者,接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人,嚴(yán)格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī),并對來人進(jìn)行耐心的解釋。2、要主動(dòng)向病人介紹醫(yī)保用藥和自費(fèi)藥品范圍,盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、堅(jiān)持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則,堅(jiān)決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人,請他在醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的明細(xì)表中進(jìn)行查詢,讓病人做到明明白白看病,明明白白治療,明明白白用藥,明明白白消費(fèi)。5、對門診持《職工醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診病歷處方本》的病人,嚴(yán)格按審批得病種對癥用藥,認(rèn)真掌握藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則,堅(jiān)持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進(jìn)行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù),要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一,以避免醫(yī)保病人個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用增加。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通迅線路的分布,熟練掌握全站醫(yī)保計(jì)算機(jī)設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時(shí)聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決,并如實(shí)記錄。2、負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護(hù),定期對主機(jī)系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護(hù)和管理,并對病毒做好預(yù)防措施。3、認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)定,熟練使用應(yīng)用程序,經(jīng)常對目錄庫進(jìn)行必要的檢查及維護(hù)。4、對新增及有疑問的藥品和診療項(xiàng)目,及時(shí)作上傳處理,由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進(jìn)行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項(xiàng)目庫,以便進(jìn)行核對。6、負(fù)責(zé)對醫(yī)保工作人員進(jìn)行指導(dǎo)和安全培訓(xùn),確保系統(tǒng)安全運(yùn)行。門診刷卡工作人員職責(zé)〔醫(yī)保管理部分1、認(rèn)真核實(shí)醫(yī)保病人的IC卡,正確輸入病人基本信息。2、嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項(xiàng)目、費(fèi)用金額等,對醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在認(rèn)真仔細(xì)審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行錄入及結(jié)算。3、負(fù)責(zé)核查醫(yī)保病人的真實(shí)性。4、工作期間不允許其他非操作人員進(jìn)行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運(yùn)行,規(guī)范、正確的進(jìn)行計(jì)算機(jī)操作。5、當(dāng)日工作完成后,應(yīng)及時(shí)匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費(fèi)金額,并將收費(fèi)及時(shí)解交銀行。病歷管理制度一、病員住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管,年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。

三、科室必須嚴(yán)格保管病歷,嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處〔醫(yī)保辦和病案室的流通過程中,應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。五、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、病歷借閱：1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外,其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員〔含有處方權(quán)的研究生一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)修生須經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意后方可借閱,一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還,借閱最長時(shí)限不超過5天。3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱,不得他人代借、轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)愛護(hù)病案,確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。5、本院醫(yī)師調(diào)離,轉(zhuǎn)業(yè)或其他原因離開本院,歸還全部所借病案后方能辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)印〔在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供：1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請應(yīng)當(dāng)受理：〔1病員本人或其代理人。〔2死亡病員近親屬或其代理人?！?保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。2、受理申請時(shí),申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：〔1申請人為病員本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。〔2申請人為病員代理人的,應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法定證明材料〔3申請人為死亡病員近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料?！?申請人為死亡病員近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關(guān)系的法定證明材料、代理關(guān)系的法定證明材料。〔5申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的,應(yīng)當(dāng)提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)教部出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。4、可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查〔治療同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí),由醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。封存的病歷可以是復(fù)印件。處方管理制度１、凡醫(yī)保使用的藥品處方須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長審批后方可配發(fā)。２、處方必須用鋼筆書寫,項(xiàng)目填寫完整,字跡清晰,并有醫(yī)師簽名。如需更改,醫(yī)師必須在更改處簽名。３、不符合規(guī)定或有配伍禁忌處方,藥劑人員有權(quán)退回處方。４５、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋,其用量不得超過規(guī)定的常用量。６、處方當(dāng)日有效,若超過期限須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。７、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計(jì)張數(shù)、金額等,按月裝箱保存。一般處方門診特殊病管理制度參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定后需經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員開具病情診斷書,填寫"北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病申批單"到院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核蓋章,報(bào)市、區(qū)或縣醫(yī)保中心審批備案。

1、門診就診時(shí),到醫(yī)保結(jié)算窗口經(jīng)核實(shí)屬三種特殊病之一且手續(xù)齊全,按要求結(jié)算。需自費(fèi)的部分個(gè)人現(xiàn)金交付,需統(tǒng)籌支付部分先記帳,后由診療單位與所屬區(qū)、縣結(jié)算。

2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行,范圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診,一律個(gè)人現(xiàn)金支付。

3、需血液透析的醫(yī)?；颊?透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊全,且手續(xù)齊全先透析一個(gè)月結(jié)算一次,費(fèi)用按每人次470元計(jì)收統(tǒng)籌支付,其余費(fèi)用門診個(gè)人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定1、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方,其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。

2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。

5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者,追究當(dāng)事人責(zé)任。醫(yī)保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份,防止冒名頂替。2、核對被保險(xiǎn)人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。3、被保險(xiǎn)人出院后其IC卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院,被保險(xiǎn)人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度1、病案室、統(tǒng)計(jì)室工作制度〔l做好病歷保存工作,不得丟失?！?負(fù)責(zé)給每位就診的醫(yī)療保險(xiǎn)者建立病歷,并在病歷首頁上加蓋"醫(yī)療保險(xiǎn)"專用章,而與普通病人加以區(qū)分,便于管理。〔3對檢查醫(yī)療保險(xiǎn)病歷提供借閱支持?！?提供相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。2、門診部工作制度〔l負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險(xiǎn)的門診、住院患者就醫(yī)信息?！?出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療,在門診病歷上如實(shí)記錄醫(yī)療保險(xiǎn)、患者每次就診的診療項(xiàng)目,要求門診病歷與處方相符合。〔3門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)章制度,不得出現(xiàn)作假情況?！?做好醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳及解釋工作。3、結(jié)算人員工作制度〔1臨床各個(gè)科室結(jié)算人員必須對患者的住院費(fèi)用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對,在患者出院當(dāng)日進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算。〔2醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費(fèi)用。〔3住院處指定相關(guān)結(jié)算人員定期向上級(jí)醫(yī)保部門報(bào)送結(jié)算信息及紙介,并負(fù)責(zé)查找未結(jié)算人員名單,使上級(jí)醫(yī)保中心及時(shí)劃撥已發(fā)生的住院費(fèi)用。4、藥械科工作制度〔l按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理?！?認(rèn)真核對醫(yī)療保險(xiǎn)處方,分別保存。〔3藥品單價(jià)費(fèi)用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核,蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。此處方要單獨(dú)存放以備檢查用?！?為檢查提供相應(yīng)處方。5、醫(yī)務(wù)科工作制度〔l負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)患者的醫(yī)療質(zhì)量?！?定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作?！?配合醫(yī)療保險(xiǎn)政策,做好宣傳和解釋工作。〔4負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療糾紛的處理工作?！?做好單病種診斷治療、病歷書寫、費(fèi)用限制等管理工作與檢查工作。6、計(jì)算機(jī)室工作制度〔l負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作?！?負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的建設(shè),包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)?！?負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。〔4負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作,保證醫(yī)療保險(xiǎn)工作的順利實(shí)施。醫(yī)療保險(xiǎn)病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定,審核無誤后辦理出院。2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核,違紀(jì)者按院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)處罰標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險(xiǎn)患者的診療情況。4、每月對醫(yī)療保險(xiǎn)處方進(jìn)行抽查,按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算制度〔一門診的費(fèi)用結(jié)算1、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社?！睮C卡或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險(xiǎn)人每次到門診就醫(yī)時(shí),出示本人IC卡直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種的門診結(jié)算,收費(fèi)員應(yīng)核對被保險(xiǎn)人的特定病種醫(yī)療卡,把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心,根據(jù)返回的信息結(jié)算?！捕≡旱馁M(fèi)用結(jié)算1、被保險(xiǎn)人入院時(shí),住院收費(fèi)處應(yīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人的IC卡及相關(guān)身份證明文件,在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)為被保險(xiǎn)人辦理住院登記手續(xù),并將資料及時(shí)市社保局。因特殊原因,未能及時(shí)上傳資料的,應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時(shí),報(bào)市社保局備案后,按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險(xiǎn)人出院時(shí),應(yīng)根據(jù)《試行辦法》及有關(guān)規(guī)定,通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),將相關(guān)的結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保結(jié)算中心進(jìn)行結(jié)算,收取被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用總額中被保險(xiǎn)人應(yīng)自付的部分,被保險(xiǎn)人或其家屬在社會(huì)保險(xiǎn)住院結(jié)算單上簽字作實(shí)。其余屬于基金支付的部分由市社會(huì)局與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)結(jié)算。3、每月的被保險(xiǎn)人住院結(jié)算情況、收費(fèi)明細(xì)資料和有關(guān)的住院資料應(yīng)按時(shí)送報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。4、在被保險(xiǎn)人辦理住院登記及結(jié)算時(shí),有任何疑問,收費(fèi)員應(yīng)文明用語,耐心解答,多向被保險(xiǎn)人宣傳新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度〔1宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實(shí)施措施等?！?宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動(dòng)；在住院部及門診部顯要位置設(shè)立醫(yī)保宣傳欄,定期更換內(nèi)容；定期整理醫(yī)保政策解答,裝訂成冊進(jìn)行發(fā)放,向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報(bào)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請上級(jí)醫(yī)保中心人員進(jìn)行來院講座、由醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行宣傳及醫(yī)保辦開通咨詢熱線等。2、培訓(xùn)制度〔1對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試,合格上崗。〔2每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)?！?參加上級(jí)醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn)：1、處方使用：工傷、公費(fèi)醫(yī)療及醫(yī)療保險(xiǎn)使用醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方醫(yī)療保險(xiǎn)處方上出現(xiàn)自費(fèi)藥品,扣發(fā)工資20元。2、用量：1急性病3天量；2慢性病7天量；3出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)者,扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。3、開藥原則：1不得重復(fù)開藥?！矁纱慰床￠g藥量未使用完又開同樣的藥。2不得分解處方。[同一天開兩張〔含兩張以上處方的同一種藥〕3用藥必須與診斷相符。4不得超醫(yī)師級(jí)別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。4、大額處方管理：不得出現(xiàn)大額處方〔超〔含500元〕,特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項(xiàng)扣20元。5、處方書寫:l一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2處方內(nèi)不得缺項(xiàng)。3書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量x總量／每次使用劑量、途徑、用法。4診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資10元。6、門診病歷;l患者看病必須建門診病歷。2開藥、檢查、治療必須在病歷中如實(shí)記載。①不建病歷扣工資100元,并補(bǔ)齊；②無如實(shí)記載每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。7、貴重藥品使用原則:單價(jià)超〔含100元貴重藥品的使用必須先審批〔搶救除外,并有病程記錄。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)工資20元。違紀(jì)處罰標(biāo)準(zhǔn):9、自費(fèi)藥或部分自付藥使用原則:凡使用自費(fèi)藥或部分自負(fù)的藥品時(shí),必須在《住院患者應(yīng)用自費(fèi)或部分自負(fù)項(xiàng)目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報(bào)銷的有效簽章。違規(guī)者每項(xiàng)扣發(fā)工資50元。10、大型檢查：1凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；2凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項(xiàng)扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：12、病歷費(fèi)用檢查1嚴(yán)格將費(fèi)用與醫(yī)囑核對,以醫(yī)囑計(jì)價(jià)為準(zhǔn),在出院前將不符的藥物退還或補(bǔ)充。2嚴(yán)格核對各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單,以回報(bào)單作為收費(fèi)的依據(jù)。因此應(yīng)及時(shí)追回報(bào)告果,并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查,及時(shí)取消其收費(fèi)。3出院帶藥必須寫在臨時(shí)醫(yī)囑上,否則拒報(bào)。13、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時(shí)必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者〔包括寫假病歷號(hào)、假診斷、假化驗(yàn)單等。不許隱瞞事實(shí)或阻撓院方和上級(jí)醫(yī)保中心正常檢查和管理工作。發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元／次；曝光于社會(huì),給醫(yī)院