心包疾病心臟腫瘤-課件

心包疾病心臟腫瘤心包疾病心臟腫瘤1主要內(nèi)容心包積液心包填塞縮窄性心包炎心包腫瘤心臟腫瘤與心腔內(nèi)血栓主要內(nèi)容心包積液2心包疾病心臟腫瘤-課件3超聲解剖

1:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室;AO:主動(dòng)脈;RV:右室;PE:心包積液超聲解剖1:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室41:臟層心包;2:壁層心包;LV:左室;RV:右室;PE:心包積液1:臟層心包;2:壁層心包;LV:左室;RV:右室;PE:心51:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室;RA:右房;RV:右室;PE:心包積液1:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室;6

心包積液正常心包腔內(nèi)約有20～30ml液體,各種原因引起心包腔內(nèi)液體超過(guò)50ml,即稱之為心包積液(pericardialeffusion,PE)

心包積液正常心包腔內(nèi)約有20～30ml液體,各種原因7病理和臨床

心包積液的病因特別多,有全身各部位的病變所致,又有各種物理因素和化學(xué)因素所致病理和臨床心包積液的病因特別多,有全身各部位的8超聲表現(xiàn)

超聲心動(dòng)圖依照心包積液出現(xiàn)的部位和厚徑,可粗略地估計(jì)心包積液量。臨床上把心包積液分為微量、少量、中量和大量4個(gè)等級(jí)超聲表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖依照心包積液出現(xiàn)9微量心包積液微量心包積液10少量心包積液少量心包積液11中量心包積液中量心包積液12大量心包積液大量心包積液13心包疾病心臟腫瘤-課件14心包疾病心臟腫瘤-課件15心包疾病心臟腫瘤-課件16心包疾病心臟腫瘤-課件17局限性心包積液局限性心包積液18鑒別診斷

心包積液與左側(cè)胸腔積液的鑒別

心包積液與心外脂肪墊的鑒別

鑒別診斷心包積液與左側(cè)胸腔積液的鑒別心包積液與心外脂肪墊19心包疾病心臟腫瘤-課件20心包疾病心臟腫瘤-課件21心包填塞心包填塞(pericardialtamponade)是指心包腔內(nèi)壓力異常增加造成心室充盈受損。心包填塞能夠是大量心包積液緩慢增加時(shí)逐漸出現(xiàn),也可由少量積液急性增加所致心包填塞心包填塞(pericardialtamponade22病理和臨床

廣義上心包填塞可指心包積液血流動(dòng)力學(xué)輕度異常至心包積液造成心臟嚴(yán)重受壓循環(huán)異常的一系列動(dòng)態(tài)改變過(guò)程;而臨床意義的心包填塞一般指大量心包積液造成心臟受壓出現(xiàn)臨床三聯(lián)征(心率加快、奇脈和低血壓)病理和臨床廣義上心包填塞可指心包積液血流動(dòng)力學(xué)輕度異常至心23超聲表現(xiàn)

右心房收縮期塌陷右心室舒張期塌陷心室腔大小及血流動(dòng)力學(xué)的呼吸相改變

超聲表現(xiàn)右心房收縮期塌陷24心包疾病心臟腫瘤-課件25鑒別診斷應(yīng)與縮窄性心包炎進(jìn)行鑒別鑒別診斷應(yīng)與縮窄性心包炎進(jìn)行鑒別26病例1

患者女性,37歲。二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)后半個(gè)月,心悸、氣短1天多?；颊甙朐虑耙蝻L(fēng)濕性心臟病行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換及三尖瓣成形術(shù),痊愈后出院。1天前突發(fā)心悸、氣短復(fù)入院。入院查體:T36℃,P120次/分,R40次/分,血壓70/40mmHg,精神差,前傾坐位喘狀;頸靜脈怒張,奇脈,雙肺呼吸音低,未聞明顯啰音;心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心音遙遠(yuǎn)低鈍,心尖部聞及人工機(jī)械瓣啟閉音;腹平軟,移動(dòng)濁音陰性,雙下肢無(wú)明顯浮腫病例1患者女性,37歲。二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)27超聲檢查圖像超聲檢查圖像28心包疾病心臟腫瘤-課件29心包疾病心臟腫瘤-課件30心包疾病心臟腫瘤-課件31提問(wèn)與考慮本例超聲提示診斷？提問(wèn)與考慮本例超聲提示診斷？32結(jié)果1、超聲提示大量心包積液,考慮心包填塞2、手術(shù)所見(jiàn)心包積液引流術(shù)術(shù)中見(jiàn)心包腔內(nèi)大量淡黃色清亮積液,心包內(nèi)壓明顯增高,心包內(nèi)積液約1800ml結(jié)果1、超聲提示大量心包積液,考慮心包填塞33縮窄性心包炎

縮窄性心包炎(constrictivepericarditis)是由感染或其他原因引起的心包慢性炎癥過(guò)程導(dǎo)致心包增厚、粘連,形成堅(jiān)硬的纖維外殼包繞在心臟外層,限制心臟的舒張,使回心血流受阻、靜脈淤血,心排血量下降縮窄性心包炎縮窄性心包炎(constrictiveper34病理和臨床

縮窄性心包炎最常見(jiàn)的病因是結(jié)核性心包炎(約占50%),其次為非特異性心包炎、化膿性心包炎。心包炎性病變后,纖維組織增生顯著,心包臟層和壁層增厚、粘連,心包腔閉塞,形成堅(jiān)厚的瘢痕束縛心臟和大血管根部。由于心包的縮窄,限制了心室在舒張期的擴(kuò)張,靜脈回流受阻,舒張期心室的充盈減少,心排血量下降,最終導(dǎo)致體循環(huán)及肺循環(huán)淤血,引發(fā)一系列臨床癥狀病理和臨床縮窄性心包炎最常見(jiàn)的病因是結(jié)核性心包炎(約占5035超聲表現(xiàn)

M型超聲心動(dòng)圖(1)心包增厚,回聲增強(qiáng)。(2)左室后壁于舒張中晚期運(yùn)動(dòng)平坦或震顫。(3)室間隔“彈跳征”或“跳躍征”。(4)下腔靜脈回流受阻,管腔擴(kuò)大且內(nèi)徑不隨呼吸而改變。(5)肺動(dòng)脈瓣提早于舒張期開(kāi)放超聲表現(xiàn)M型超聲心動(dòng)圖36心包疾病心臟腫瘤-課件37二維超聲心動(dòng)圖

(1)心包增厚,回聲增強(qiáng)(2)心臟(心室)受壓表現(xiàn):

“四腔大小趨勢(shì)征”

室間隔運(yùn)動(dòng)類似“跳橡皮筋”表現(xiàn)

“高跟鞋”改變:LV后壁與室間隔近似平行,LA與LV后壁夾角變小,多小于1500(3)體循環(huán)淤血表現(xiàn):IVC、HV擴(kuò)張,其內(nèi)出現(xiàn)血流自發(fā)顯影(4)吸氣時(shí)房室間隔被推向左房左室側(cè)。二維超聲心動(dòng)圖38心包疾病心臟腫瘤-課件39心包疾病心臟腫瘤-課件40多普勒超聲

(1)舒張壓均顯增高。(2)E／A比值明顯增大,這種現(xiàn)象尤以呼氣時(shí)更明顯,與吸氣時(shí)相比,E峰和A峰的值均增高大于或等于25％。(3)肝靜脈“縮窄型充盈頻譜”

多普勒超聲41縮窄性心包炎二尖瓣血流頻譜縮窄性心包炎三尖瓣血流頻譜縮窄性心包炎二尖瓣血流頻譜縮窄性心包炎三尖瓣血流頻譜42縮窄性心包炎與限制型心肌病鑒別

縮窄性心包炎限制型心肌病奔馬律無(wú)多有心包增厚、回聲增強(qiáng)正常心房大小輕至中度增大顯著增大室間隔運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)舒張?jiān)缙谇雄E正常室間隔位置常見(jiàn)吸氣時(shí)朝向左室正常室壁、心內(nèi)膜正常增厚,回聲致密、增強(qiáng),心尖部明顯乳頭肌正常肥大二尖瓣E峰呼吸相變化>25%正常,<15%二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度>8cm/s<8cm/s肺動(dòng)脈高壓少見(jiàn)常見(jiàn)縮窄性心包炎與限制型心肌病鑒別縮窄性心包炎限制型心肌病奔馬43心包腫瘤病理和臨床心包腫瘤(pericardialtumor)有原發(fā)性和繼發(fā)性(即轉(zhuǎn)移性)兩類,不管是原發(fā)性的依然繼發(fā)性的,均可在心包局部形成結(jié)節(jié),并可浸潤(rùn)心包的兩層,使心包廣泛增厚。惡性者可致腫瘤性心包炎,造成心包積液,甚或心包填塞與心包縮窄

心包腫瘤病理和臨床44超聲表現(xiàn)

直截了當(dāng)征象:在心包腔內(nèi)顯示出腫瘤的部位、大小、內(nèi)部回聲。心包壁上團(tuán)塊狀、菜花狀或其它不規(guī)則形狀異?；芈?常呈高回聲,可突入心包腔亦可侵入心肌組織內(nèi)。間接征象:心包積液和(或)出現(xiàn)心包填塞、靜脈回流障礙表現(xiàn)超聲表現(xiàn)直截了當(dāng)征象:在心包腔內(nèi)顯示出腫瘤的部位、大小、內(nèi)45心包占位性病變心包占位性病變46心包疾病心臟腫瘤-課件47心包疾病心臟腫瘤-課件48心包疾病心臟腫瘤-課件49鑒別診斷

心包間皮細(xì)胞瘤與滲出-縮窄性心包炎鑒別心包間皮細(xì)胞瘤滲出-縮窄性心包炎病史短長(zhǎng)心包積液增長(zhǎng)快增長(zhǎng)慢心包廣泛性增厚,回聲強(qiáng)弱不等,凹凸不平,腫瘤向心包腔內(nèi)突出廣泛性心包臟、壁層增厚,以臟層明顯“水草”樣擺動(dòng)有無(wú)鑒別診斷心包間皮細(xì)胞瘤與滲出-縮窄性心包炎鑒別病史短長(zhǎng)心50病例分析病例分析51

患者XXX,男、15歲,因勞力性心累、氣促1＋年,加重伴腹脹、雙下肢水腫10±月入院。入院前1+年不明原因的出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血和夜間陣發(fā)性呼吸困難。10±月前上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫、腹脹、納差。無(wú)腰痛、血尿、嘔吐、厭油等癥狀。8±月前曾到我市某醫(yī)院住院治療1±周(具體診斷、治療不詳),癥狀緩解不明顯自動(dòng)出院。病史摘要患者XXX,男、15歲,因勞力性心累、氣促1＋年,加52入院查體:T:36、50CP:92次/分R:20次/分BP:100/70mmHg。慢性病容,一般情況尚可。皮膚粘膜無(wú)黃染,表淺淋巴結(jié)不腫大。頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征(+)。氣管居中,雙肺未聞及病理性呼吸音。心前區(qū)無(wú)畸形,心濁音界不擴(kuò)大。心律齊,心音低鈍,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無(wú)心包摩擦音。腹膨隆,移動(dòng)性濁音(+)。肝肋緣下4cm,劍下5cm,質(zhì)韌,觸痛不明顯。脾肋緣下0、5cm。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢凹陷性水腫。病史摘要入院查體:T:36、50CP:92次/分R:20次/53★青少年、男性,起病緩慢,病程較長(zhǎng),逐漸加重;

★生活環(huán)境:山區(qū)、溪溝眾多;

★自幼常生食螃蟹;

★9歲時(shí)曾因皮下游走性包塊在我市兒童醫(yī)院確診為“肺

吸蟲(chóng)”,行包塊切除術(shù),術(shù)后曾正規(guī)口服吡喹酮治療;

★以慢性體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)(肝大、腹水、雙下肢

水腫、頸靜脈充盈)

病史特點(diǎn)★青少年、男性,起病緩慢,病程較長(zhǎng),逐漸加重;

★生活環(huán)境:54主要輔助檢查:

X-RAY:雙肺未見(jiàn)異常,心影較豐滿,請(qǐng)結(jié)合臨床。

腹部超聲檢查:1、肝大、肝內(nèi)回聲增多;2、膽囊壁增厚;3、脾偏大;4、腹腔大量液性暗區(qū)。病史摘要主要輔助檢查:

X-RAY:雙肺未見(jiàn)異常,心影較豐滿,請(qǐng)結(jié)55心包疾病心臟腫瘤-課件56心包疾病心臟腫瘤-課件57討論目的診斷與鑒別診斷討論目的診斷與鑒別診斷58鑒別診斷心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變心包腫瘤結(jié)核性縮窄性心包炎寄生蟲(chóng)性××★鑒別診斷心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變心包腫瘤結(jié)核性縮窄寄生蟲(chóng)性××59寄生蟲(chóng)性心包炎絳蟲(chóng)感染棘球蚴病其他蠕蟲(chóng)移性癥肺吸蟲(chóng)鑒別診斷水網(wǎng)豐富山區(qū),生食或半生食溪蟹、喇蛄史,皮下游走性包塊。生食或半生食“米豬肉”史,可出現(xiàn)皮下游走性包塊,以腦型最常見(jiàn)。又稱包蟲(chóng)病,牧區(qū),最常侵犯肝臟致肝包蟲(chóng)病。弓首線蟲(chóng)廣州管圓線蟲(chóng)病異尖線蟲(chóng)病曼氏裂頭蚴病寄生蟲(chóng)性心包炎絳蟲(chóng)感染棘球蚴病其他蠕蟲(chóng)移性癥肺吸蟲(chóng)鑒別診斷水60

1、慢性縮窄性心包炎;

2、心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變(考慮心包肺吸蟲(chóng)估計(jì)性大)。超聲診斷

1、慢性縮窄性心包炎;

2、心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變(考慮心61

心包縮窄、增厚。心室后壁心包腔內(nèi)見(jiàn)一大小約3x4cm2包塊。行心包剝離術(shù),從心包腔內(nèi)掏出黑色泥沙樣物質(zhì)約20克。手術(shù)所見(jiàn)

心包縮窄、增厚。心室后壁心包腔內(nèi)見(jiàn)一大小約3x4c62心包疾病心臟腫瘤-課件63心包疾病心臟腫瘤-課件641、心包纖維增生、增厚、大片玻璃樣變,周圍軟組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn);

2、心包腔內(nèi)泥沙樣物質(zhì)為嗜伊紅壞死樣物質(zhì),其中散在針型裂隙狀透明狀物質(zhì)。病理檢查1、心包纖維增生、增厚、大片玻璃樣變,周圍軟組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)651、縮窄性心包炎臨床診斷2、心包肺吸蟲(chóng)1、縮窄性心包炎臨床診斷2、心包肺吸蟲(chóng)66心臟腫瘤心臟腫瘤為少見(jiàn)的心臟疾病,包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。依據(jù)腫瘤的性質(zhì)可分為良性和惡性兩大類;依據(jù)腫瘤組織發(fā)生部位又可分為心腔腫瘤、心肌腫瘤(壁內(nèi)性腫瘤)及心包腫瘤

良性:粘液瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤等

原發(fā)性

惡性:肉瘤(血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等)

心臟腫瘤

繼發(fā)性為原發(fā)性腫瘤的20-40倍

心臟腫瘤心臟腫瘤為少見(jiàn)的心臟疾病,包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤67超聲心動(dòng)圖可對(duì)心臟腫瘤的部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)性、與周圍組織之間的關(guān)系、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、并發(fā)癥及治療療效進(jìn)行可靠評(píng)估,為臨床的診斷和鑒別診斷提供重要的形態(tài)學(xué)資料和信息,是心臟腫瘤檢查的首選方法超聲心動(dòng)圖可對(duì)心臟腫瘤的部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)性、與周圍組織68超聲表現(xiàn)直截了當(dāng)征象:心肌、心腔內(nèi)異?；芈?部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、回聲性狀、與心壁關(guān)系、活動(dòng)度、柔韌性等)間接征象(繼發(fā)改變):占位性后果、阻塞血流通道、容量負(fù)荷改變、心包積液等超聲表現(xiàn)直截了當(dāng)征象:心肌、心腔內(nèi)異?；芈?部位、形態(tài)、大小69黏液瘤

病理與臨床黏液瘤(myxomas)是最常見(jiàn)的原發(fā)性心臟良性腫瘤,屬心腔腫瘤,可發(fā)生于心腔的任何部位,95%發(fā)生于心房,最常見(jiàn)于左房左心房黏液瘤最常見(jiàn)的發(fā)生部位是房間隔左心房面,接近卵圓孔的邊緣,離二尖瓣口較近。附著處基底較小,形成瘤蒂則活動(dòng)度大,心臟收縮時(shí)腫瘤上移進(jìn)入左心房,舒張時(shí)常脫入二尖瓣口,阻礙瓣口血流通過(guò)左心房黏液瘤的臨床表現(xiàn)與血流動(dòng)力學(xué)改變似二尖瓣狹窄,雖為良性腫瘤,但由于瘤體組織可壞死脫落造成體循環(huán)栓塞或阻塞二尖瓣口導(dǎo)致暈厥或猝死,因此一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)黏液瘤病理與臨床70心包疾病心臟腫瘤-課件71超聲表現(xiàn)

M型超聲心動(dòng)圖1)心底波群:收縮期左房?jī)?nèi)可見(jiàn)云霧狀團(tuán)塊回聲,左心房能夠變大。2)二尖瓣波群:舒張期二尖瓣前葉之后或前后葉之間可見(jiàn)云霧狀團(tuán)塊回聲,二尖瓣EF斜率可減慢,有時(shí)可見(jiàn)二尖瓣前葉撲動(dòng),但二尖瓣纖細(xì),無(wú)增厚表現(xiàn)超聲表現(xiàn)M型超聲心動(dòng)圖72心包疾病心臟腫瘤-課件73二維超聲心動(dòng)圖

左心房黏液瘤于胸骨旁長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面可見(jiàn)腫瘤有蒂附著于房間隔中部,舒張期部分瘤體經(jīng)二尖瓣口凸入左心室,阻塞二尖瓣口,收縮期返回至左心房

多普勒超聲心動(dòng)圖

舒張期二尖瓣口黏液瘤與房室瓣環(huán)間出現(xiàn)明亮的射流血流信號(hào),類似二尖瓣狹窄時(shí)的五彩鑲嵌信號(hào),若瘤體影響二尖瓣關(guān)閉,則收縮期在二尖瓣口左心房可見(jiàn)不同程度的反流信號(hào),分布多較局限二維超聲心動(dòng)圖74心包疾病心臟腫瘤-課件75心包疾病心臟腫瘤-課件76心包疾病心臟腫瘤-課件77鑒別診斷

心腔內(nèi)血栓贅生物(vegetation)鑒別診斷心腔內(nèi)血栓78手術(shù)結(jié)果:腫瘤位于右心房壁及房間隔的內(nèi)膜與外膜之間,凸向右心房,占據(jù)整個(gè)右心房腔,為右房壁內(nèi)性腫瘤。病理診斷:神經(jīng)鞘瘤手術(shù)結(jié)果:腫瘤位于右心房壁及房間隔的內(nèi)膜與外膜之間,凸向右心79轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤

機(jī)體任何部位的惡性腫瘤,通過(guò)直截了當(dāng)浸潤(rùn)、淋巴管或血液途徑轉(zhuǎn)移至心臟某些部位幾乎機(jī)體任何部位的惡性腫瘤均可侵犯心臟,原發(fā)灶以肺癌、乳腺癌多見(jiàn),其次為惡性淋巴瘤、急性白血病、惡性黑色素瘤檢出心外腫瘤是診斷轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤的重要依據(jù)在轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤中,以心包和心外膜轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)

轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤機(jī)體任何部位的惡性腫瘤,通過(guò)直截了當(dāng)浸潤(rùn)、淋80超聲表現(xiàn)

心腔、心壁及心包部位可見(jiàn)回聲稍增強(qiáng)的團(tuán)塊狀占位,邊界不清腫瘤直截了當(dāng)侵犯心包,可出現(xiàn)大量心包積液、甚至心臟壓塞的超聲征象腫瘤侵入心腔或壓迫心腔,致腔室內(nèi)血流受阻,CDFI可探及五彩鑲嵌的湍流信號(hào)若爬行生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性腫瘤,可見(jiàn)腫瘤呈蛇形回聲沿腔靜脈伸展至右心系統(tǒng),隨血流在心腔中飄動(dòng)

超聲表現(xiàn)心腔、心壁及心包部位可見(jiàn)回聲稍增強(qiáng)的團(tuán)塊狀占位,邊81該病例為一原發(fā)性肝癌患者,腫瘤轉(zhuǎn)移至右心房,胸骨旁近四腔心切面于右心房?jī)?nèi)可見(jiàn)一回聲不均、邊界不清的腫塊(箭頭所示)該病例為一原發(fā)性肝癌患者,腫瘤轉(zhuǎn)移至右心房,胸骨旁近四腔心切82右室腔占位性病變右室腔占位性病變83椎體腫瘤心包轉(zhuǎn)移,使右心房和右心室受壓椎體腫瘤心包轉(zhuǎn)移,使右心房和右心室受壓84心腔內(nèi)血栓

心腔內(nèi)血栓是栓塞的主要來(lái)源,多發(fā)生于心肌梗死、心肌病、心瓣膜病、房性心律失常等疾病基礎(chǔ)上,左心系統(tǒng)栓子脫落可導(dǎo)致體循環(huán)相應(yīng)部位的栓塞,如腦血管栓塞;右心系統(tǒng)栓子脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞

心腔內(nèi)血栓心腔內(nèi)血栓是栓塞的主要來(lái)源,多發(fā)生于心肌梗死、心85病理與臨床左房血栓好發(fā)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及無(wú)瓣膜病的心房顫動(dòng),最常見(jiàn)于左心耳部左室血栓一般發(fā)生于左室室壁運(yùn)動(dòng)減弱和血液滯留的患者,最常見(jiàn)于左室心尖部右房血栓多發(fā)生于右房擴(kuò)大同時(shí)伴有心房顫動(dòng)的基礎(chǔ)上,右心血栓也可來(lái)源于外周靜脈血栓右室血栓少見(jiàn),可見(jiàn)于右心排血量低下的患者病理與臨床左房血栓好發(fā)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及無(wú)瓣膜病的心86心腔內(nèi)血栓的超聲共同表現(xiàn)

自發(fā)性顯影自發(fā)顯影局限于血流受阻的心腔,緩慢流動(dòng)的血流可呈現(xiàn)煙霧狀的回聲。出現(xiàn)自發(fā)性顯影提示存在血栓形成的條件,臨床需要予以抗凝治療,幸免形成血栓心腔內(nèi)血栓的超聲共同表現(xiàn)自發(fā)性顯影87血栓的超聲表現(xiàn)①心腔內(nèi)出現(xiàn)異常的團(tuán)塊狀回聲②新鮮血栓呈低回聲③陳舊性或機(jī)化的血栓,回聲明顯增強(qiáng)且不均勻,表面銳利,不規(guī)則、不平滑血栓的超聲表現(xiàn)88血栓與周圍組織的關(guān)系血栓一般附著于房室壁,附著面大,游離面小。部分新鮮血栓受血流沖擊,脫離附著部位,附著部位變細(xì),血栓活動(dòng)類似帶蒂腫瘤,在心腔內(nèi)自由飄動(dòng),體積較大者估計(jì)阻塞瓣口引起猝死;小血栓脫落,隨血流到末梢器官導(dǎo)致栓塞血栓與周圍組織的關(guān)系89各心腔內(nèi)血栓的超聲特征性表現(xiàn)

左心房血栓:最易附著的部位是左心耳部左心室血栓:多位于心肌梗死室壁運(yùn)動(dòng)異常的部位,尤其是室壁瘤處,左室心尖部最為多見(jiàn)右心房血栓:擴(kuò)大的右房?jī)?nèi)可見(jiàn)形狀不規(guī)則、回聲不均勻的團(tuán)塊狀回聲附著于右房壁上,右房?jī)?nèi)血栓也可呈蛇形樣團(tuán)塊回聲,自腔靜脈延展至右心房右心室血栓:右室血栓少見(jiàn),值得注意的是右室內(nèi)調(diào)節(jié)束、肌小梁粗大,易與血栓相混淆,注意鑒別各心腔內(nèi)血栓的超聲特征性表現(xiàn)左心房血栓:最易附著的部位是左90心包疾病心臟腫瘤-課件91心包疾病心臟腫瘤-課件92鑒別診斷黏液瘤異常肌束Chiari’s網(wǎng)鑒別診斷黏液瘤93病例分析病例分析94患者男,33歲,從4樓陽(yáng)臺(tái)上摔落?；颊哂卸嗵幑钦郯ǖ谝谎祲嚎s性骨折和下肢輕癱,股骨及肋骨骨折?；颊弋?dāng)天進(jìn)行了手術(shù)。在康復(fù)過(guò)程中患者的下肢輕癱癥狀得到部分緩解。后出現(xiàn)左下肢彌漫性腫脹、發(fā)熱及呼吸困難。彩色多普勒超聲提示左下肢深靜脈血栓(包括股總靜脈)。實(shí)驗(yàn)室檢查:纖維蛋白原(635mg/dl)、C-反應(yīng)蛋白(8mg/dl)、D-二聚體(2、85ug/dl)和乳酸脫氫酶(270mg/dl)升高。通氣/灌注掃描顯示右肺動(dòng)脈主干栓塞。

患者男,33歲,從4樓陽(yáng)臺(tái)上摔落?；颊哂卸嗵幑钦郯ǖ谝谎?5心包疾病心臟腫瘤-課件96心包疾病心臟腫瘤-課件97心包疾病心臟腫瘤-課件98感謝您的聆聽(tīng)！感謝您的聆聽(tīng)！99心包疾病心臟腫瘤心包疾病心臟腫瘤100主要內(nèi)容心包積液心包填塞縮窄性心包炎心包腫瘤心臟腫瘤與心腔內(nèi)血栓主要內(nèi)容心包積液101心包疾病心臟腫瘤-課件102超聲解剖

1:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室;AO:主動(dòng)脈;RV:右室;PE:心包積液超聲解剖1:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室1031:臟層心包;2:壁層心包;LV:左室;RV:右室;PE:心包積液1:臟層心包;2:壁層心包;LV:左室;RV:右室;PE:心1041:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室;RA:右房;RV:右室;PE:心包積液1:臟層心包;2:壁層心包;LA:左房;LV:左室;105

心包積液正常心包腔內(nèi)約有20～30ml液體,各種原因引起心包腔內(nèi)液體超過(guò)50ml,即稱之為心包積液(pericardialeffusion,PE)

心包積液正常心包腔內(nèi)約有20～30ml液體,各種原因106病理和臨床

心包積液的病因特別多,有全身各部位的病變所致,又有各種物理因素和化學(xué)因素所致病理和臨床心包積液的病因特別多,有全身各部位的107超聲表現(xiàn)

超聲心動(dòng)圖依照心包積液出現(xiàn)的部位和厚徑,可粗略地估計(jì)心包積液量。臨床上把心包積液分為微量、少量、中量和大量4個(gè)等級(jí)超聲表現(xiàn)超聲心動(dòng)圖依照心包積液出現(xiàn)108微量心包積液微量心包積液109少量心包積液少量心包積液110中量心包積液中量心包積液111大量心包積液大量心包積液112心包疾病心臟腫瘤-課件113心包疾病心臟腫瘤-課件114心包疾病心臟腫瘤-課件115心包疾病心臟腫瘤-課件116局限性心包積液局限性心包積液117鑒別診斷

心包積液與左側(cè)胸腔積液的鑒別

心包積液與心外脂肪墊的鑒別

鑒別診斷心包積液與左側(cè)胸腔積液的鑒別心包積液與心外脂肪墊118心包疾病心臟腫瘤-課件119心包疾病心臟腫瘤-課件120心包填塞心包填塞(pericardialtamponade)是指心包腔內(nèi)壓力異常增加造成心室充盈受損。心包填塞能夠是大量心包積液緩慢增加時(shí)逐漸出現(xiàn),也可由少量積液急性增加所致心包填塞心包填塞(pericardialtamponade121病理和臨床

廣義上心包填塞可指心包積液血流動(dòng)力學(xué)輕度異常至心包積液造成心臟嚴(yán)重受壓循環(huán)異常的一系列動(dòng)態(tài)改變過(guò)程;而臨床意義的心包填塞一般指大量心包積液造成心臟受壓出現(xiàn)臨床三聯(lián)征(心率加快、奇脈和低血壓)病理和臨床廣義上心包填塞可指心包積液血流動(dòng)力學(xué)輕度異常至心122超聲表現(xiàn)

右心房收縮期塌陷右心室舒張期塌陷心室腔大小及血流動(dòng)力學(xué)的呼吸相改變

超聲表現(xiàn)右心房收縮期塌陷123心包疾病心臟腫瘤-課件124鑒別診斷應(yīng)與縮窄性心包炎進(jìn)行鑒別鑒別診斷應(yīng)與縮窄性心包炎進(jìn)行鑒別125病例1

患者女性,37歲。二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)后半個(gè)月,心悸、氣短1天多。患者半月前因風(fēng)濕性心臟病行二尖瓣人工機(jī)械瓣置換及三尖瓣成形術(shù),痊愈后出院。1天前突發(fā)心悸、氣短復(fù)入院。入院查體:T36℃,P120次/分,R40次/分,血壓70/40mmHg,精神差,前傾坐位喘狀;頸靜脈怒張,奇脈,雙肺呼吸音低,未聞明顯啰音;心界向兩側(cè)擴(kuò)大,心音遙遠(yuǎn)低鈍,心尖部聞及人工機(jī)械瓣啟閉音;腹平軟,移動(dòng)濁音陰性,雙下肢無(wú)明顯浮腫病例1患者女性,37歲。二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù)126超聲檢查圖像超聲檢查圖像127心包疾病心臟腫瘤-課件128心包疾病心臟腫瘤-課件129心包疾病心臟腫瘤-課件130提問(wèn)與考慮本例超聲提示診斷？提問(wèn)與考慮本例超聲提示診斷？131結(jié)果1、超聲提示大量心包積液,考慮心包填塞2、手術(shù)所見(jiàn)心包積液引流術(shù)術(shù)中見(jiàn)心包腔內(nèi)大量淡黃色清亮積液,心包內(nèi)壓明顯增高,心包內(nèi)積液約1800ml結(jié)果1、超聲提示大量心包積液,考慮心包填塞132縮窄性心包炎

縮窄性心包炎(constrictivepericarditis)是由感染或其他原因引起的心包慢性炎癥過(guò)程導(dǎo)致心包增厚、粘連,形成堅(jiān)硬的纖維外殼包繞在心臟外層,限制心臟的舒張,使回心血流受阻、靜脈淤血,心排血量下降縮窄性心包炎縮窄性心包炎(constrictiveper133病理和臨床

縮窄性心包炎最常見(jiàn)的病因是結(jié)核性心包炎(約占50%),其次為非特異性心包炎、化膿性心包炎。心包炎性病變后,纖維組織增生顯著,心包臟層和壁層增厚、粘連,心包腔閉塞,形成堅(jiān)厚的瘢痕束縛心臟和大血管根部。由于心包的縮窄,限制了心室在舒張期的擴(kuò)張,靜脈回流受阻,舒張期心室的充盈減少,心排血量下降,最終導(dǎo)致體循環(huán)及肺循環(huán)淤血,引發(fā)一系列臨床癥狀病理和臨床縮窄性心包炎最常見(jiàn)的病因是結(jié)核性心包炎(約占50134超聲表現(xiàn)

M型超聲心動(dòng)圖(1)心包增厚,回聲增強(qiáng)。(2)左室后壁于舒張中晚期運(yùn)動(dòng)平坦或震顫。(3)室間隔“彈跳征”或“跳躍征”。(4)下腔靜脈回流受阻,管腔擴(kuò)大且內(nèi)徑不隨呼吸而改變。(5)肺動(dòng)脈瓣提早于舒張期開(kāi)放超聲表現(xiàn)M型超聲心動(dòng)圖135心包疾病心臟腫瘤-課件136二維超聲心動(dòng)圖

(1)心包增厚,回聲增強(qiáng)(2)心臟(心室)受壓表現(xiàn):

“四腔大小趨勢(shì)征”

室間隔運(yùn)動(dòng)類似“跳橡皮筋”表現(xiàn)

“高跟鞋”改變:LV后壁與室間隔近似平行,LA與LV后壁夾角變小,多小于1500(3)體循環(huán)淤血表現(xiàn):IVC、HV擴(kuò)張,其內(nèi)出現(xiàn)血流自發(fā)顯影(4)吸氣時(shí)房室間隔被推向左房左室側(cè)。二維超聲心動(dòng)圖137心包疾病心臟腫瘤-課件138心包疾病心臟腫瘤-課件139多普勒超聲

(1)舒張壓均顯增高。(2)E／A比值明顯增大,這種現(xiàn)象尤以呼氣時(shí)更明顯,與吸氣時(shí)相比,E峰和A峰的值均增高大于或等于25％。(3)肝靜脈“縮窄型充盈頻譜”

多普勒超聲140縮窄性心包炎二尖瓣血流頻譜縮窄性心包炎三尖瓣血流頻譜縮窄性心包炎二尖瓣血流頻譜縮窄性心包炎三尖瓣血流頻譜141縮窄性心包炎與限制型心肌病鑒別

縮窄性心包炎限制型心肌病奔馬律無(wú)多有心包增厚、回聲增強(qiáng)正常心房大小輕至中度增大顯著增大室間隔運(yùn)動(dòng)常見(jiàn)舒張?jiān)缙谇雄E正常室間隔位置常見(jiàn)吸氣時(shí)朝向左室正常室壁、心內(nèi)膜正常增厚,回聲致密、增強(qiáng),心尖部明顯乳頭肌正常肥大二尖瓣E峰呼吸相變化>25%正常,<15%二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度>8cm/s<8cm/s肺動(dòng)脈高壓少見(jiàn)常見(jiàn)縮窄性心包炎與限制型心肌病鑒別縮窄性心包炎限制型心肌病奔馬142心包腫瘤病理和臨床心包腫瘤(pericardialtumor)有原發(fā)性和繼發(fā)性(即轉(zhuǎn)移性)兩類,不管是原發(fā)性的依然繼發(fā)性的,均可在心包局部形成結(jié)節(jié),并可浸潤(rùn)心包的兩層,使心包廣泛增厚。惡性者可致腫瘤性心包炎,造成心包積液,甚或心包填塞與心包縮窄

心包腫瘤病理和臨床143超聲表現(xiàn)

直截了當(dāng)征象:在心包腔內(nèi)顯示出腫瘤的部位、大小、內(nèi)部回聲。心包壁上團(tuán)塊狀、菜花狀或其它不規(guī)則形狀異?；芈?常呈高回聲,可突入心包腔亦可侵入心肌組織內(nèi)。間接征象:心包積液和(或)出現(xiàn)心包填塞、靜脈回流障礙表現(xiàn)超聲表現(xiàn)直截了當(dāng)征象:在心包腔內(nèi)顯示出腫瘤的部位、大小、內(nèi)144心包占位性病變心包占位性病變145心包疾病心臟腫瘤-課件146心包疾病心臟腫瘤-課件147心包疾病心臟腫瘤-課件148鑒別診斷

心包間皮細(xì)胞瘤與滲出-縮窄性心包炎鑒別心包間皮細(xì)胞瘤滲出-縮窄性心包炎病史短長(zhǎng)心包積液增長(zhǎng)快增長(zhǎng)慢心包廣泛性增厚,回聲強(qiáng)弱不等,凹凸不平,腫瘤向心包腔內(nèi)突出廣泛性心包臟、壁層增厚,以臟層明顯“水草”樣擺動(dòng)有無(wú)鑒別診斷心包間皮細(xì)胞瘤與滲出-縮窄性心包炎鑒別病史短長(zhǎng)心149病例分析病例分析150

患者XXX,男、15歲,因勞力性心累、氣促1＋年,加重伴腹脹、雙下肢水腫10±月入院。入院前1+年不明原因的出現(xiàn)活動(dòng)后心累、氣促。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咯血和夜間陣發(fā)性呼吸困難。10±月前上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫、腹脹、納差。無(wú)腰痛、血尿、嘔吐、厭油等癥狀。8±月前曾到我市某醫(yī)院住院治療1±周(具體診斷、治療不詳),癥狀緩解不明顯自動(dòng)出院。病史摘要患者XXX,男、15歲,因勞力性心累、氣促1＋年,加151入院查體:T:36、50CP:92次/分R:20次/分BP:100/70mmHg。慢性病容,一般情況尚可。皮膚粘膜無(wú)黃染,表淺淋巴結(jié)不腫大。頸靜脈充盈,肝頸靜脈回流征(+)。氣管居中,雙肺未聞及病理性呼吸音。心前區(qū)無(wú)畸形,心濁音界不擴(kuò)大。心律齊,心音低鈍,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,無(wú)心包摩擦音。腹膨隆,移動(dòng)性濁音(+)。肝肋緣下4cm,劍下5cm,質(zhì)韌,觸痛不明顯。脾肋緣下0、5cm。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢凹陷性水腫。病史摘要入院查體:T:36、50CP:92次/分R:20次/152★青少年、男性,起病緩慢,病程較長(zhǎng),逐漸加重;

★生活環(huán)境:山區(qū)、溪溝眾多;

★自幼常生食螃蟹;

★9歲時(shí)曾因皮下游走性包塊在我市兒童醫(yī)院確診為“肺

吸蟲(chóng)”,行包塊切除術(shù),術(shù)后曾正規(guī)口服吡喹酮治療;

★以慢性體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)(肝大、腹水、雙下肢

水腫、頸靜脈充盈)

病史特點(diǎn)★青少年、男性,起病緩慢,病程較長(zhǎng),逐漸加重;

★生活環(huán)境:153主要輔助檢查:

X-RAY:雙肺未見(jiàn)異常,心影較豐滿,請(qǐng)結(jié)合臨床。

腹部超聲檢查:1、肝大、肝內(nèi)回聲增多;2、膽囊壁增厚;3、脾偏大;4、腹腔大量液性暗區(qū)。病史摘要主要輔助檢查:

X-RAY:雙肺未見(jiàn)異常,心影較豐滿,請(qǐng)結(jié)154心包疾病心臟腫瘤-課件155心包疾病心臟腫瘤-課件156討論目的診斷與鑒別診斷討論目的診斷與鑒別診斷157鑒別診斷心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變心包腫瘤結(jié)核性縮窄性心包炎寄生蟲(chóng)性××★鑒別診斷心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變心包腫瘤結(jié)核性縮窄寄生蟲(chóng)性××158寄生蟲(chóng)性心包炎絳蟲(chóng)感染棘球蚴病其他蠕蟲(chóng)移性癥肺吸蟲(chóng)鑒別診斷水網(wǎng)豐富山區(qū),生食或半生食溪蟹、喇蛄史,皮下游走性包塊。生食或半生食“米豬肉”史,可出現(xiàn)皮下游走性包塊,以腦型最常見(jiàn)。又稱包蟲(chóng)病,牧區(qū),最常侵犯肝臟致肝包蟲(chóng)病。弓首線蟲(chóng)廣州管圓線蟲(chóng)病異尖線蟲(chóng)病曼氏裂頭蚴病寄生蟲(chóng)性心包炎絳蟲(chóng)感染棘球蚴病其他蠕蟲(chóng)移性癥肺吸蟲(chóng)鑒別診斷水159

1、慢性縮窄性心包炎;

2、心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變(考慮心包肺吸蟲(chóng)估計(jì)性大)。超聲診斷

1、慢性縮窄性心包炎;

2、心包腔內(nèi)實(shí)性占位性病變(考慮心160

心包縮窄、增厚。心室后壁心包腔內(nèi)見(jiàn)一大小約3x4cm2包塊。行心包剝離術(shù),從心包腔內(nèi)掏出黑色泥沙樣物質(zhì)約20克。手術(shù)所見(jiàn)

心包縮窄、增厚。心室后壁心包腔內(nèi)見(jiàn)一大小約3x4c161心包疾病心臟腫瘤-課件162心包疾病心臟腫瘤-課件1631、心包纖維增生、增厚、大片玻璃樣變,周圍軟組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn);

2、心包腔內(nèi)泥沙樣物質(zhì)為嗜伊紅壞死樣物質(zhì),其中散在針型裂隙狀透明狀物質(zhì)。病理檢查1、心包纖維增生、增厚、大片玻璃樣變,周圍軟組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)1641、縮窄性心包炎臨床診斷2、心包肺吸蟲(chóng)1、縮窄性心包炎臨床診斷2、心包肺吸蟲(chóng)165心臟腫瘤心臟腫瘤為少見(jiàn)的心臟疾病,包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。依據(jù)腫瘤的性質(zhì)可分為良性和惡性兩大類;依據(jù)腫瘤組織發(fā)生部位又可分為心腔腫瘤、心肌腫瘤(壁內(nèi)性腫瘤)及心包腫瘤

良性:粘液瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤等

原發(fā)性

惡性:肉瘤(血管肉瘤、橫紋肌肉瘤等)

心臟腫瘤

繼發(fā)性為原發(fā)性腫瘤的20-40倍

心臟腫瘤心臟腫瘤為少見(jiàn)的心臟疾病,包括原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤166超聲心動(dòng)圖可對(duì)心臟腫瘤的部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)性、與周圍組織之間的關(guān)系、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響、并發(fā)癥及治療療效進(jìn)行可靠評(píng)估,為臨床的診斷和鑒別診斷提供重要的形態(tài)學(xué)資料和信息,是心臟腫瘤檢查的首選方法超聲心動(dòng)圖可對(duì)心臟腫瘤的部位、大小、形態(tài)、活動(dòng)性、與周圍組織167超聲表現(xiàn)直截了當(dāng)征象:心肌、心腔內(nèi)異?；芈?部位、形態(tài)、大小、數(shù)量、回聲性狀、與心壁關(guān)系、活動(dòng)度、柔韌性等)間接征象(繼發(fā)改變):占位性后果、阻塞血流通道、容量負(fù)荷改變、心包積液等超聲表現(xiàn)直截了當(dāng)征象:心肌、心腔內(nèi)異?；芈?部位、形態(tài)、大小168黏液瘤

病理與臨床黏液瘤(myxomas)是最常見(jiàn)的原發(fā)性心臟良性腫瘤,屬心腔腫瘤,可發(fā)生于心腔的任何部位,95%發(fā)生于心房,最常見(jiàn)于左房左心房黏液瘤最常見(jiàn)的發(fā)生部位是房間隔左心房面,接近卵圓孔的邊緣,離二尖瓣口較近。附著處基底較小,形成瘤蒂則活動(dòng)度大,心臟收縮時(shí)腫瘤上移進(jìn)入左心房,舒張時(shí)常脫入二尖瓣口,阻礙瓣口血流通過(guò)左心房黏液瘤的臨床表現(xiàn)與血流動(dòng)力學(xué)改變似二尖瓣狹窄,雖為良性腫瘤,但由于瘤體組織可壞死脫落造成體循環(huán)栓塞或阻塞二尖瓣口導(dǎo)致暈厥或猝死,因此一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)黏液瘤病理與臨床169心包疾病心臟腫瘤-課件170超聲表現(xiàn)

M型超聲心動(dòng)圖1)心底波群:收縮期左房?jī)?nèi)可見(jiàn)云霧狀團(tuán)塊回聲,左心房能夠變大。2)二尖瓣波群:舒張期二尖瓣前葉之后或前后葉之間可見(jiàn)云霧狀團(tuán)塊回聲,二尖瓣EF斜率可減慢,有時(shí)可見(jiàn)二尖瓣前葉撲動(dòng),但二尖瓣纖細(xì),無(wú)增厚表現(xiàn)超聲表現(xiàn)M型超聲心動(dòng)圖171心包疾病心臟腫瘤-課件172二維超聲心動(dòng)圖

左心房黏液瘤于胸骨旁長(zhǎng)軸切面及心尖四腔心切面可見(jiàn)腫瘤有蒂附著于房間隔中部,舒張期部分瘤體經(jīng)二尖瓣口凸入左心室,阻塞二尖瓣口,收縮期返回至左心房

多普勒超聲心動(dòng)圖

舒張期二尖瓣口黏液瘤與房室瓣環(huán)間出現(xiàn)明亮的射流血流信號(hào),類似二尖瓣狹窄時(shí)的五彩鑲嵌信號(hào),若瘤體影響二尖瓣關(guān)閉,則收縮期在二尖瓣口左心房可見(jiàn)不同程度的反流信號(hào),分布多較局限二維超聲心動(dòng)圖173心包疾病心臟腫瘤-課件174心包疾病心臟腫瘤-課件175心包疾病心臟腫瘤-課件176鑒別診斷

心腔內(nèi)血栓贅生物(vegetation)鑒別診斷心腔內(nèi)血栓177手術(shù)結(jié)果:腫瘤位于右心房壁及房間隔的內(nèi)膜與外膜之間,凸向右心房,占據(jù)整個(gè)右心房腔,為右房壁內(nèi)性腫瘤。病理診斷:神經(jīng)鞘瘤手術(shù)結(jié)果:腫瘤位于右心房壁及房間隔的內(nèi)膜與外膜之間,凸向右心178轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤

機(jī)體任何部位的惡性腫瘤,通過(guò)直截了當(dāng)浸潤(rùn)、淋巴管或血液途徑轉(zhuǎn)移至心臟某些部位幾乎機(jī)體任何部位的惡性腫瘤均可侵犯心臟,原發(fā)灶以肺癌、乳腺癌多見(jiàn),其次為惡性淋巴瘤、急性白血病、惡性黑色素瘤檢出心外腫瘤是診斷轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤的重要依據(jù)在轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤中,以心包和心外膜轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)

轉(zhuǎn)移性心臟腫瘤機(jī)體任何部位的惡