肺栓塞最新指南(同名85)課件

急性肺栓塞診斷與治療急診ICU12021/2/6急性肺栓塞診斷與治療急診ICU12021/2/6概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。22021/2/6概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)。概念32021/2/6深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，D肺血栓深靜脈血栓42021/2/6肺血栓深靜脈血栓42021/2/6肺栓塞的大體解剖觀52021/2/6肺栓塞的大體解剖觀52021/2/6流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。62021/2/6流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/1易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。72021/2/6易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀82021/2/6臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診82021/2/6胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

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中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時(shí)是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床癥狀92021/2/6胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。臨床癥狀92021/2/6輔助檢查血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，主要在于排除肺栓塞，而對(duì)確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動(dòng)也較多見。102021/2/6輔助檢查血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧超聲心動(dòng)圖：直接征象：肺動(dòng)脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動(dòng)脈干增寬等。輔助檢查112021/2/6輔助檢查112021/2/6胸片僅有6%患者胸片異常CT肺動(dòng)脈造影目前診斷肺栓塞最有效方法（敏感性高達(dá)90%，特異性達(dá)到80%）；臨床懷疑肺栓塞的患者應(yīng)盡早進(jìn)行CTPA（英國要求24小時(shí)內(nèi)完成）（栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有無血栓；心功能狀態(tài)及肺灌注情況）輔助檢查122021/2/6胸片僅有6%患者胸片異常輔助檢查122021/2/6肺動(dòng)脈造影；為PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈造影方法簡(jiǎn)單、安全，必要時(shí)行介入治療和局部溶栓治療磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)；具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力核素肺通氣/灌注掃描；慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的診斷下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查132021/2/6肺動(dòng)脈造影；為PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈造影方法簡(jiǎn)單、安全，必對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估(常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分)初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷142021/2/6對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略診斷142021/2152021/2/6152021/2/61998年，Wells等首先制定后經(jīng)改進(jìn)的預(yù)測(cè)急性肺栓塞的評(píng)分方法，發(fā)現(xiàn)7個(gè)主要變量（靜脈血栓史、心動(dòng)過速、近期手術(shù)或制動(dòng)、DVT的癥狀和體征、咯血和惡性腫瘤）與肺栓塞有關(guān)。在低度危險(xiǎn)時(shí)，肺栓塞的可能性為3．6％、中度危險(xiǎn)20．5％，高度危險(xiǎn)為66．7％。該量表僅需要病史和體征，有一項(xiàng)指標(biāo)“除肺栓塞外其它診斷可能性?。?分）”具有很大主觀性。2001年Wicki等制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素（年齡、既往患過PE／DVT病史，近期手術(shù)），體征（心率）和輔助檢查包括動(dòng)脈血?dú)夥治龊托仄瑴p少了主觀判斷的誤差。在低度危險(xiǎn)約10％患者確診肺栓塞，高度危險(xiǎn)有81％患者確診肺栓塞。但是動(dòng)脈血?dú)夂托穆史€(wěn)定性不佳，因閱片者技術(shù)水平不同會(huì)干擾對(duì)胸片結(jié)果的判斷。LeGal提出修正的Geneva評(píng)分系統(tǒng)，在新評(píng)分系統(tǒng)中新增惡性腫瘤、單側(cè)下肢痛、咯血、下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫；取消原有的血?dú)夥治龊托仄?，減少不穩(wěn)定因素對(duì)結(jié)果的影響。162021/2/61998年，Wells等首先制定后經(jīng)改進(jìn)的預(yù)測(cè)急性肺栓塞的評(píng)對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估初始危險(xiǎn)分層:主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞;如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷172021/2/6對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略診斷172021/2182021/2/6182021/2/6192021/2/6192021/2/6治療迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)，較繁瑣，其簡(jiǎn)化版本(sPESI)只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分.202021/2/6治療迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略2020212021/2/6212021/2/6222021/2/6222021/2/6治療—循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者而心輸出量降低患者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，故不建議強(qiáng)力液體沖擊。（IIIB)232021/2/6治療—循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低232021/治療—呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血242021/2/6治療—呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧242021/2/6溶栓治療隨機(jī)試驗(yàn)一致表明溶栓治療能夠迅速的解決血栓栓塞、有效改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，約有92﹪的病人可歸結(jié)為對(duì)溶栓治療有反應(yīng)出現(xiàn)癥狀后的48小時(shí)之內(nèi)，進(jìn)行溶栓治療的病人可獲最大收益，但對(duì)于有癥狀6-14天的病人溶栓治療仍有益252021/2/6溶栓治療隨機(jī)試驗(yàn)一致表明溶栓治療能夠迅速的解決血栓栓塞、有效溶栓治療—藥物選擇262021/2/6溶栓治療—藥物選擇262021/2/6溶栓治療—禁忌癥272021/2/6溶栓治療—禁忌癥272021/2/6溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療(1A)對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療(IIb-B)對(duì)于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療低?；颊卟煌扑]溶栓治療(IIIB）導(dǎo)管溶栓（局部化溶栓）與外周靜脈溶栓效果相同282021/2/6溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)外科取栓長期以來，肺動(dòng)脈取栓術(shù)仍然是一個(gè)罕用于救命的方案，幾乎沒有關(guān)于其安全性和有效性的證據(jù)在當(dāng)今外科技術(shù)條件下，對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓治療失敗的高危PE病人來說，肺動(dòng)脈取栓術(shù)是一個(gè)有價(jià)值的治療選擇。292021/2/6外科取栓長期以來，肺動(dòng)脈取栓術(shù)仍然是一個(gè)罕用于救命的方案，幾抗凝治療PE病人早期抗凝治療的目標(biāo)是防止死亡和復(fù)發(fā)多項(xiàng)RCT表明溶栓所獲得的血液動(dòng)力學(xué)益處也只在最初幾天優(yōu)于普通肝素，在治療一周以后，在血管阻塞嚴(yán)重程度和右心室功能不全逆轉(zhuǎn)方面，溶栓組和普通肝素組無差別。302021/2/6抗凝治療PE病人早期抗凝治療的目標(biāo)是防止死亡和復(fù)發(fā)30202抗凝治療靜脈：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（Ⅹa因子抑制劑）meta分析：普通肝素與低分子肝素有效性、安全性無顯著差異不推薦在血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危PE病人中使用低分子肝素對(duì)于有嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）的病人，應(yīng)該首選靜脈用的普通肝素做早期的抗凝治療低分子普通肝素所取代，后者的劑量根據(jù)體重的來確定劑量而無需監(jiān)測(cè)腸內(nèi)：維生素K拮抗劑—華法林新型口服抗凝藥初始階段二者聯(lián)合使用效果最大化—復(fù)發(fā)率降低312021/2/6抗凝治療靜脈：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondap

新型口服抗凝藥

近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。322021/2/6新型口服抗凝藥

322021/2/6抗凝治療332021/2/6抗凝治療332021/2/6抗凝治療—使用時(shí)程靜脈抗凝時(shí)程：普通肝素、低分子肝素還是fondaparinuX進(jìn)行抗凝治療都應(yīng)該持續(xù)至少5天。只要后續(xù)的長期抗凝治療跟上，普通肝素使用5-7天和使用10-14天的效果一樣。VKAs應(yīng)該盡早使用，最好和初始靜脈抗凝治療同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）維持在2.0-3.0之間持續(xù)至少2天以后，應(yīng)停用腸外抗凝劑342021/2/6抗凝治療—使用時(shí)程靜脈抗凝時(shí)程：普通肝素、低分子肝素還是fo抗凝治療—治療時(shí)程對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長期抗凝治療（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等（1C）PE患者接受3、6、12個(gè)月的抗凝治療停藥后，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是相同無限期抗凝治療可使VTE的復(fù)發(fā)減少90%，但收益可部分被每年1%或更高的大出血風(fēng)險(xiǎn)抵消；352021/2/6抗凝治療—治療時(shí)程對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性抗凝治療—治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。（1A）362021/2/6抗凝治療—治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長短應(yīng)個(gè)體化，一般至少抗凝治療—治療時(shí)程372021/2/6抗凝治療—治療時(shí)程372021/2/6

慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

CTEPH是以呼吸困難、乏力、活動(dòng)耐力減低為主要表現(xiàn)的一組綜合征，是APE的長期并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，APE后前兩年內(nèi)約0.1%～9.1%的患者會(huì)演變?yōu)镃TEPH。對(duì)于APE抗凝治療3個(gè)月后仍合并呼吸困難、體力減退或右心衰竭的患者，均應(yīng)評(píng)估是否存在CTEPH。但新指南并不推薦對(duì)所有的無癥狀A(yù)PE患者篩查CTEPH（ⅢC）CTEPH的診斷需滿足兩個(gè)條件：①右心導(dǎo)管術(shù)測(cè)量肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg，肺小動(dòng)脈鍥壓≤15mmHg；②至少一個(gè)肺段灌注缺損，或肺動(dòng)脈CT成像或肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈閉塞。382021/2/6慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

382021/2/6392021/2/6392021/2/6402021/2/6402021/2/6謝謝！412021/2/6謝謝！412021/2/6急性肺栓塞診斷與治療急診ICU422021/2/6急性肺栓塞診斷與治療急診ICU12021/2/6概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見的急性肺栓塞類型。由來自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。432021/2/6概念肺栓塞：是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）：DVT和PTE統(tǒng)稱為VTE，為同一疾病病程中兩個(gè)不同階段的臨床表現(xiàn)。概念442021/2/6深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，D肺血栓深靜脈血栓452021/2/6肺血栓深靜脈血栓42021/2/6肺栓塞的大體解剖觀462021/2/6肺栓塞的大體解剖觀52021/2/6流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬人我國急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。472021/2/6流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/1易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、外傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、臥床大于3天、久坐不動(dòng)（如長時(shí)間乘車或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張。482021/2/6易患因素強(qiáng)易患因素（相對(duì)危險(xiǎn)度OR大于10，S）：重大創(chuàng)傷、臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診癥狀：取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。完全無癥狀492021/2/6臨床癥狀缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易漏診82021/2/6胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。多為遠(yuǎn)段肺栓塞引起的胸膜刺激所致

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中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似心絞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困難：中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，小的外周型急性肺栓塞通常短暫且輕微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生呈暗紅色，8%暈厥：不常見，有時(shí)是急性肺栓塞唯一首發(fā)癥狀6%臨床癥狀502021/2/6胸痛：急性肺栓塞的常見癥狀。臨床癥狀92021/2/6輔助檢查血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒。40%血氧飽和度正常。DD2：陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，主要在于排除肺栓塞，而對(duì)確診無益。心電圖：無特異性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過速（占40%），房性心律失常尤其心房顫動(dòng)也較多見。512021/2/6輔助檢查血?dú)夥治觯簾o特異性。低氧、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧超聲心動(dòng)圖：直接征象：肺動(dòng)脈近段或右心腔血栓間接征象：右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室局部運(yùn)動(dòng)幅度下降、右心室和或右心房擴(kuò)大、三尖瓣返流速度增快、室間隔左移、肺動(dòng)脈干增寬等。輔助檢查522021/2/6輔助檢查112021/2/6胸片僅有6%患者胸片異常CT肺動(dòng)脈造影目前診斷肺栓塞最有效方法（敏感性高達(dá)90%，特異性達(dá)到80%）；臨床懷疑肺栓塞的患者應(yīng)盡早進(jìn)行CTPA（英國要求24小時(shí)內(nèi)完成）（栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有無血栓；心功能狀態(tài)及肺灌注情況）輔助檢查532021/2/6胸片僅有6%患者胸片異常輔助檢查122021/2/6肺動(dòng)脈造影；為PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈造影方法簡(jiǎn)單、安全，必要時(shí)行介入治療和局部溶栓治療磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)；具有潛在的識(shí)別新舊血栓的能力核素肺通氣/灌注掃描；慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）的診斷下肢深靜脈檢查遺傳性易栓癥相關(guān)檢查輔助檢查542021/2/6肺動(dòng)脈造影；為PTE診斷金標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈造影方法簡(jiǎn)單、安全，必對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估(常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評(píng)分和修正的Geneva評(píng)分)初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷552021/2/6對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略診斷142021/2562021/2/6152021/2/61998年，Wells等首先制定后經(jīng)改進(jìn)的預(yù)測(cè)急性肺栓塞的評(píng)分方法，發(fā)現(xiàn)7個(gè)主要變量（靜脈血栓史、心動(dòng)過速、近期手術(shù)或制動(dòng)、DVT的癥狀和體征、咯血和惡性腫瘤）與肺栓塞有關(guān)。在低度危險(xiǎn)時(shí)，肺栓塞的可能性為3．6％、中度危險(xiǎn)20．5％，高度危險(xiǎn)為66．7％。該量表僅需要病史和體征，有一項(xiàng)指標(biāo)“除肺栓塞外其它診斷可能性?。?分）”具有很大主觀性。2001年Wicki等制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素（年齡、既往患過PE／DVT病史，近期手術(shù)），體征（心率）和輔助檢查包括動(dòng)脈血?dú)夥治龊托仄?，減少了主觀判斷的誤差。在低度危險(xiǎn)約10％患者確診肺栓塞，高度危險(xiǎn)有81％患者確診肺栓塞。但是動(dòng)脈血?dú)夂托穆史€(wěn)定性不佳，因閱片者技術(shù)水平不同會(huì)干擾對(duì)胸片結(jié)果的判斷。LeGal提出修正的Geneva評(píng)分系統(tǒng)，在新評(píng)分系統(tǒng)中新增惡性腫瘤、單側(cè)下肢痛、咯血、下肢深靜脈觸痛和單側(cè)水腫；取消原有的血?dú)夥治龊托仄?，減少不穩(wěn)定因素對(duì)結(jié)果的影響。572021/2/61998年，Wells等首先制定后經(jīng)改進(jìn)的預(yù)測(cè)急性肺栓塞的評(píng)對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略臨床可能性評(píng)估初始危險(xiǎn)分層:主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞;如無休克或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。3.逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷診斷582021/2/6對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略診斷172021/2592021/2/6182021/2/6602021/2/6192021/2/6治療迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindex，PESI)，較繁瑣，其簡(jiǎn)化版本(sPESI)只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分.612021/2/6治療迅速準(zhǔn)確的進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，然后制定相應(yīng)的治療策略2020622021/2/6212021/2/6632021/2/6222021/2/6治療—循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者而心輸出量降低患者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素（1C)；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，故不建議強(qiáng)力液體沖擊。（IIIB)642021/2/6治療—循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低232021/治療—呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血652021/2/6治療—呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧242021/2/6溶栓治療隨機(jī)試驗(yàn)一致表明溶栓治療能夠迅速的解決血栓栓塞、有效改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，約有92﹪的病人可歸結(jié)為對(duì)溶栓治療有反應(yīng)出現(xiàn)癥狀后的48小時(shí)之內(nèi)，進(jìn)行溶栓治療的病人可獲最大收益，但對(duì)于有癥狀6-14天的病人溶栓治療仍有益662021/2/6溶栓治療隨機(jī)試驗(yàn)一致表明溶栓治療能夠迅速的解決血栓栓塞、有效溶栓治療—藥物選擇672021/2/6溶栓治療—藥物選擇262021/2/6溶栓治療—禁忌癥682021/2/6溶栓治療—禁忌癥272021/2/6溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療(1A)對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療(IIb-B)對(duì)于一些中危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療低?；颊卟煌扑]溶栓治療(IIIB）導(dǎo)管溶栓（局部化溶栓）與外周靜脈溶栓效果相同692021/2/6溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)外科取栓長期以來，肺動(dòng)脈取栓術(shù)仍然是一個(gè)罕用于救命的方案，幾乎沒有關(guān)于其安全性和有效性的證據(jù)在當(dāng)今外科技術(shù)條件下，對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓治療失敗的高危PE病人來說，肺動(dòng)脈取栓術(shù)是一個(gè)有價(jià)值的治療選擇。702021/2/6外科取栓長期以來，肺動(dòng)脈取栓術(shù)仍然是一個(gè)罕用于救命的方案，幾抗凝治療PE病人早期抗凝治療的目標(biāo)是防止死亡和復(fù)發(fā)多項(xiàng)RCT表明溶栓所獲得的血液動(dòng)力學(xué)益處也只在最初幾天優(yōu)于普通肝素，在治療一周以后，在血管阻塞嚴(yán)重程度和右心室功能不全逆轉(zhuǎn)方面，溶栓組和普通肝素組無差別。712021/2/6抗凝治療PE病人早期抗凝治療的目標(biāo)是防止死亡和復(fù)發(fā)30202抗凝治療靜脈：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondaparinux（Ⅹa因子抑制劑）meta分析：普通肝素與低分子肝素有效性、安全性無顯著差異不推薦在血流動(dòng)力不穩(wěn)定的高危PE病人中使用低分子肝素對(duì)于有嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率小于30ml/min）的病人，應(yīng)該首選靜脈用的普通肝素做早期的抗凝治療低分子普通肝素所取代，后者的劑量根據(jù)體重的來確定劑量而無需監(jiān)測(cè)腸內(nèi)：維生素K拮抗劑—華法林新型口服抗凝藥初始階段二者聯(lián)合使用效果最大化—復(fù)發(fā)率降低722021/2/6抗凝治療靜脈：普通肝素、皮下注射低分子普通肝素及fondap

新型口服抗凝藥

近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為新型口服抗凝藥在APE中的應(yīng)用提供了證據(jù)，其有效性不劣于華法林，且在大出血等安全性終點(diǎn)事件方面可能優(yōu)于華法林。4種新型口服抗凝藥均可替代華法林用于初始抗凝治療（ⅠB）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（避免了合用低分子量肝素）；達(dá)比加群和依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應(yīng)用。均不能用于嚴(yán)重腎功能損害者（ⅢA）。732021/