阜外心血管病醫(yī)院 心肺復(fù)蘇課件

心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇概念： 指對(duì)于任何原因引起的呼吸停止、心臟驟停，及時(shí)有效地采取措施對(duì)患者進(jìn)行搶救治療，使循環(huán)和呼吸恢復(fù)，這些措施稱心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation

CPR)

心臟性猝死的概念心臟性猝死(SCD)是指因心臟原因引起的迅速的自然死亡，其在急性癥狀開(kāi)始1h之內(nèi)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失。既往可有或無(wú)心臟病史，猝死發(fā)生的時(shí)間和方式無(wú)法預(yù)知心臟性猝死的發(fā)病特點(diǎn)SCD具有不可預(yù)知性特點(diǎn)，70％～87.8%發(fā)生在院外，如在家庭、公共場(chǎng)所因此，現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者能否進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇是搶救成功的關(guān)鍵猝死的院前死亡率近70%

350000

猝死病人100000

嘗試做CPR40000

到達(dá)醫(yī)院病人20000

活著出醫(yī)院

12000

沒(méi)有或很少有后遺癥心肺復(fù)蘇－生存鏈生存鏈—心肺復(fù)蘇治療的協(xié)作體系最有效的心肺復(fù)蘇是建立強(qiáng)有力的生存鏈成人生存鏈：強(qiáng)調(diào)四“早”

早進(jìn)入急救系統(tǒng)早初級(jí)心肺復(fù)蘇早除顫早高級(jí)心肺復(fù)蘇初級(jí)心肺復(fù)蘇-最有效的方法

定義：采取各種措施支持基礎(chǔ)生命活動(dòng)，為重要臟器供氧重要性：直接關(guān)系到心臟驟停的病死率和病殘率

初級(jí)心肺復(fù)蘇－開(kāi)放氣道具體操作方法：仰頭提頦法左手手掌放在病人前額部向下壓，右手的食指和中指放在病人下頦正中向右側(cè)旁開(kāi)2cm的下頜骨處向上提起使患者頭后仰30度，下頜角與地面垂直注意手指不要壓迫頦下軟組織，以免阻塞氣道初級(jí)心肺復(fù)蘇－救生呼吸保持氣道開(kāi)通的情況下，用放在前額部手的手指捏住患者鼻孔，用自己的嘴將病人的嘴包住，吹氣持續(xù)時(shí)間為1秒鐘吹氣后離開(kāi)病人的口，同時(shí)放開(kāi)鼻孔，讓病人自動(dòng)排氣正常呼吸，然后再進(jìn)行第二次口對(duì)口救生呼吸初級(jí)心肺復(fù)蘇－人工循環(huán)定位方法：兩側(cè)肋弓在中央交界點(diǎn)之上2指處男性病人可選擇兩側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處將一只手的掌根部放在按壓部位，手指離開(kāi)胸壁，另一只手疊放在第一手上，雙手平行，并將第一只手手指鎖住初級(jí)心肺復(fù)蘇－人工循環(huán)胸外按壓技術(shù)：

——肘關(guān)節(jié)固定，雙臂伸直，且與患者胸壁垂直

——垂直下壓，深度4～5cm——下壓后完全放松，以利血液回流至胸腔

——放松期手不要離開(kāi)胸壁，減少對(duì)胸骨的沖擊力

——下壓與放松各占50%時(shí)間

——頻率：100次/分

2005-CPR指南胸外按壓與呼吸比值為30：2鼓勵(lì)進(jìn)行有效心臟按壓（pushhard,pushfast）每進(jìn)行5個(gè)循環(huán)周期（5個(gè)30：2，約持續(xù)2分鐘）進(jìn)行評(píng)估每2分鐘應(yīng)更換按壓者，以免疲勞所致按壓頻率和深度不夠單純胸外按壓CPR目前指南認(rèn)為

——單純按壓的心肺復(fù)蘇比不復(fù)蘇好（Ⅱa）

——用于搶救者不愿做或不能做口對(duì)口呼吸（Ⅱa）

——搶救者為未經(jīng)訓(xùn)練者在遠(yuǎn)程指導(dǎo)下進(jìn)行心肺復(fù)蘇（Ⅱa）AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.12%

其他心臟原因88%

心律失常心臟性猝死的原因早除顫改善生存100100808060604040202000SurvivalRate(percent)TimetoDefibrillation(minutes)00

510

1520Survivalreducedby10%perminuteICCM,WT,11/2000除顫與CPR的順序操作順序不能機(jī)械分割：

ABCD----創(chuàng)傷、腦、肺等引起心臟驟停

DCAB-----心原性猝死室顫？心臟驟停三時(shí)相模型與處理策略－2002年Weisfelt和BeckerLB首次詳細(xì)闡述－心臟驟停3個(gè)不同時(shí)間段的特殊病理生理過(guò)程－時(shí)相針對(duì)性治療除顫與CPR的順序目前指南建議:無(wú)目擊者的院外心臟驟?；颊撸上刃蠧PR(5個(gè)循環(huán)或2分鐘），再評(píng)價(jià)循環(huán)和除顫（classⅡb）院內(nèi)心臟驟停及有目擊者的院外心臟驟停，AED可立刻得到時(shí)應(yīng)盡早除顫（classⅡa）除顫器獲取心電圖現(xiàn)代除顫器的除顫電極板都具有心電圖示波功能將電極板涂上導(dǎo)電糊后放在患者胸前即可【右上，左下（心尖）】如為可除顫心律，直接充電——放電近年的研究證明，≤200J的雙相波形放電與高電能，增加電量的單相波形放電成功率相等低能量雙相波除顫對(duì)心肌損傷小，繼而可能減少?gòu)?fù)蘇后心功能不全，可能具有潛在改善生存的可能室顫或無(wú)脈搏室速的雙相波除顫建議能量150～200J目前對(duì)雙相波形放電的電量尚無(wú)肯定意見(jiàn)，可采取增加電量方式，也可采取不增加電量方式，建議雙相波的最高能量應(yīng)在200J內(nèi)（Ⅱa）雙相波除顫除顫2005年心肺復(fù)蘇指南對(duì)室顫和無(wú)脈搏室速，給予一次最高電量除顫

——雙相波：200J——單相波：360J除顫方式室顫→非同步放電室速→可試用同步放電→但若是觸不到脈搏，有神志不清、低血壓、肺水腫、或QRS高度畸形而無(wú)法同步→非同步電擊高級(jí)心肺復(fù)蘇（ACLS）高質(zhì)量初級(jí)心肺復(fù)蘇除顫給氧通氣和氣道支持的輔助裝置循環(huán)輔助裝置藥物治療復(fù)蘇后治療高級(jí)心肺復(fù)蘇－給氧心肺復(fù)蘇時(shí),應(yīng)盡快給氧救生呼吸可提供16～17%的氧,產(chǎn)生80mmHg的肺泡氧分壓在BLS和ACLS時(shí),建議用純氧,但注意長(zhǎng)時(shí)間用純氧可能造成氧中毒高級(jí)心肺復(fù)蘇－通氣輔助裝置面罩：

——應(yīng)為透明材料，有氧氣入口，標(biāo)準(zhǔn)接口

——能與面部緊密結(jié)合

——可用于口對(duì)面罩，簡(jiǎn)易呼吸器對(duì)面罩救生呼吸氣囊-活瓣裝置（簡(jiǎn)易呼吸器）：

——可用于面罩，氣管插管的通氣

——有氧氣入口高級(jí)心肺復(fù)蘇－通氣輔助裝置自動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸器：需要電池和氧氣源（若需高于空氣的氧濃度）

——用于院前搶救和院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)氧動(dòng)力手動(dòng)觸發(fā)裝置：因氣流量過(guò)大易致胃膨脹，適應(yīng)癥為未確定類高級(jí)心肺復(fù)蘇－氣道支持裝置口咽導(dǎo)氣管（Ⅱa）鼻咽導(dǎo)氣管（Ⅱa）代替的導(dǎo)氣管：包括咽氣管導(dǎo)氣管、食管-堵塞導(dǎo)氣管等（Ⅱa）

高級(jí)心肺復(fù)蘇－氣管插管益處：氣道隔離，減少誤吸，保持通暢保證一定的潮氣量，提供給藥途徑適應(yīng)癥：

——無(wú)法用其他方法給無(wú)知覺(jué)的病人通氣

——無(wú)保護(hù)性反射弊處：需要中斷胸外按壓

需衡量對(duì)按壓及氣管插管的需求程度高級(jí)心肺復(fù)蘇－實(shí)驗(yàn)性循環(huán)輔助裝置胸腹聯(lián)和按壓（Ⅱb）高級(jí)心肺復(fù)蘇－機(jī)械循環(huán)輔助裝置機(jī)械心肺復(fù)蘇（Ⅱb）高級(jí)心肺復(fù)蘇－機(jī)械循環(huán)輔助裝置機(jī)械心肺復(fù)蘇（Ⅱb）AutoPulse心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用

CPR和除顫是最優(yōu)先的沒(méi)有適當(dāng)?shù)淖C據(jù)證實(shí)在開(kāi)始應(yīng)用藥物前應(yīng)進(jìn)行多少次CPR循環(huán)和除顫，目前流程中的建議是專家共識(shí)經(jīng)過(guò)1~2次除顫和CPR后，VF/VT持續(xù)存在可考慮腎上腺素及/或加壓素經(jīng)過(guò)2~3次除顫和CPR以及血管活性藥后仍為VF/無(wú)脈VT，應(yīng)考慮抗心律失常藥物應(yīng)用給藥時(shí)不要中斷CPR心肺復(fù)蘇中藥物的應(yīng)用其他給藥途徑中心靜脈輸液骨內(nèi)通道氣管插管內(nèi)給藥

心肺復(fù)蘇的藥物治療血管加壓藥物當(dāng)靜脈通路建立后可以使用血管加壓藥物，特別是在第一次或第二次電擊后。每3-5分鐘可以給予一次腎上腺素1mg血管加壓素40單位代替第一劑或第二劑腎上腺素

心肺復(fù)蘇的藥物治療在心臟停搏或無(wú)脈電活動(dòng)時(shí)給予阿托品1mg，IV，如停搏持續(xù)存在可3~5分鐘重復(fù)（最多可給3個(gè)劑量或3mg）（未確定類)心肺復(fù)蘇的藥物治療抗心律失常藥物在心臟驟停中的應(yīng)用沒(méi)有明確證據(jù)證實(shí)任何抗心律失常藥在心臟驟停時(shí)應(yīng)用可增加出院存活胺碘酮與安慰劑及利多卡因比較可增加短期入院存活有更多的證據(jù)表明胺碘酮有效而沒(méi)有新的證據(jù)證明利多卡因的效果心肺復(fù)蘇的藥物治療抗心律失常藥物在室顫和無(wú)脈室速的應(yīng)用胺碘酮可在室顫和無(wú)脈性室速對(duì)CPR、除顫、血管升壓藥無(wú)反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。首次劑量300mg靜脈注射，可追加一劑150mg利多卡因可考慮作為胺碘酮的替代藥物（未確定類）。首次劑量為1~1.5mg/kg，如果室顫和無(wú)脈性室速持續(xù)存在，間隔5~10min重復(fù)給予0.5~0.75mg/kg靜推，總劑量3mg/kg鎂劑靜推可有效終止尖端扭轉(zhuǎn)型室速。可使用1~2g硫酸鎂，以%5GS液10ml稀釋后5~20min內(nèi)靜脈/骨內(nèi)推入（Ⅱa級(jí)對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室速）心肺復(fù)蘇的藥物治療碳酸氫鈉不作為心臟驟停的一線藥物用于原有酸中毒、高血鉀、某些藥物過(guò)量和長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇的病人應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用的措施起搏：不支持用于心臟停搏者去甲腎上腺素：研究評(píng)價(jià)有限，在一項(xiàng)人類前瞻研究中與標(biāo)準(zhǔn)劑量、高劑量腎上腺素比較，未發(fā)現(xiàn)益處且加重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥心前區(qū)捶擊：不推薦用于初級(jí)心肺復(fù)蘇者，不推薦也不反對(duì)用于高級(jí)心肺復(fù)蘇者心肺復(fù)蘇中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用的措施三聯(lián)針：腎上腺素，去甲腎上腺素，異丙腎上腺素新三聯(lián)針：腎上腺素，利多卡因，阿托品復(fù)蘇后處理心肺復(fù)蘇成功后仍然存在許多問(wèn)題：

——約有半數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心功能異常，微循環(huán)異常和腦功能異常

——1～3天內(nèi)可出現(xiàn)小腸通透性增加而發(fā)生敗血癥和多臟器功能衰竭

——可出現(xiàn)嚴(yán)重感染復(fù)蘇后處理－降溫體溫每增加1°，腦代謝增加8%降溫可降低顱內(nèi)壓及腦代謝，提高對(duì)缺氧的耐受力主動(dòng)降溫有增加血黏度，降低心排量和感染的并發(fā)癥正在進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)以評(píng)價(jià)復(fù)蘇后降溫的價(jià)值目前認(rèn)為輕度自發(fā)體溫下降（＞33°C）可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)有利（Ⅱb），但不應(yīng)主動(dòng)誘發(fā)低溫復(fù)蘇后處理－臟器衰竭呼吸系統(tǒng)：

——多數(shù)病人仍要依賴機(jī)械通氣

——應(yīng)進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)包括血?dú)猓袩o(wú)心肺復(fù)蘇造成的損傷

——隨著自主呼吸的恢復(fù)，可逐漸減少呼吸輔助

——如果一直需要高濃度氧，應(yīng)尋找其原因是來(lái)自呼吸系統(tǒng)還是循環(huán)系統(tǒng)

——PEEP有助于肺功能的恢復(fù)和左心衰的治療——通氣調(diào)節(jié)應(yīng)掌握在使CO2在正常范圍

——建立動(dòng)脈通道，有利于血?dú)夂脱獕旱谋O(jiān)測(cè)復(fù)蘇后處理－臟器衰竭心血管系統(tǒng)：——應(yīng)進(jìn)行全面的心血管系統(tǒng)及相關(guān)因素的評(píng)價(jià)——為減少腦損害，應(yīng)避免低血壓。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)可能不準(zhǔn)確，需動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)?！Ｖ夭∪藨?yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)液體及血管活性藥物的應(yīng)用——處理各種心律失常并積極糾正誘因——對(duì)有再灌注指征的患者可積極進(jìn)行，必要時(shí)在IABP輔助下進(jìn)行復(fù)蘇后處理－臟器衰竭腎臟系統(tǒng)：——應(yīng)導(dǎo)尿以精確記錄每小時(shí)尿量，并記錄其他液體的總出入量——無(wú)尿的病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)——可使用速尿——多巴胺已不用來(lái)治療無(wú)尿性急性腎衰——避免使用腎毒性和經(jīng)腎臟排除的藥物復(fù)蘇后處理－臟器衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)：——恢復(fù)自主循環(huán)后，開(kāi)始有10～30分鐘的血流增加，然后即使腦灌注壓正常，也由于微循環(huán)