門診病歷(西醫(yī))質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)課件

門診病歷（西醫(yī)）質(zhì)量評價

標(biāo)準(zhǔn)（試行）書寫項目：首頁（封面）標(biāo)準(zhǔn)分值：5基本要求：就診日期及科別，患者姓名、性別、年齡、藥物過敏史，患者單位或住址。缺陷內(nèi)容：1、缺就診日期及科別?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－2。注釋：嬰幼兒應(yīng)有月齡。2、缺藥物過敏史?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－1。注釋：如無藥行過敏史，應(yīng)在此欄中填寫“無”或“－”。3、其他缺一小項?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－2。書寫項目：主訴標(biāo)準(zhǔn)分值：10基本要求：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間，要求重點突出，簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷。缺陷內(nèi)容：1、缺主訴?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－10。2、主訴描述不準(zhǔn)確。扣分標(biāo)準(zhǔn)：－5。3、不能導(dǎo)出第一診斷。扣分標(biāo)準(zhǔn)：－5。

缺陷內(nèi)容：1、缺病史?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－20。2、無起并日期、時間?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－5。3、主要癥狀描述不清、不能反映疾病的發(fā)展和變化過程?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－10。4、曾在他院診治而無記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－2。5、曾在他院診治的療效未記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－1。5、有與本次疾病相關(guān)的既往史而無記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－2。注釋：現(xiàn)場抽問病人。書寫項目：體格檢查標(biāo)準(zhǔn)分值：20基本要求：1、一般情況。2、胸部有心、肺，腹部有肝脾的檢查記錄。3、記錄與主訴相關(guān)的陽性體征及主要鑒別的陰性體征。缺陷內(nèi)容：1、缺體格檢查?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－20。2、記錄不準(zhǔn)確或漏項?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－2/項。3、有陽性體和主要的陰性體征而無記錄。扣分標(biāo)準(zhǔn)：－5。注釋：如發(fā)現(xiàn)包塊應(yīng)描述部位、大小、形狀、軟硬度、壓痛、移動度等。書寫項目：輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)分值：5基本要求：根據(jù)病情需要開出各種輔助檢查項目。缺陷內(nèi)容：1、需要做的檢查而未做或做了檢查無文字記錄?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－2。注釋：常見病或診斷已明確的疾病不作要求。2、發(fā)現(xiàn)不合理輔助檢查?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－3/項。注釋：常見病或診斷已明確的疾病不作要求。書寫項目：處理措施標(biāo)準(zhǔn)分值：20基本要求：1、記錄所采取的各種措施，如石膏固定、門診手術(shù)等；缺陷內(nèi)容：缺處理措施?？鄯謽?biāo)準(zhǔn)：－20。2、用藥情況：藥名、劑量、用藥方法；缺陷內(nèi)容：治療方法無相應(yīng)記錄。扣分標(biāo)準(zhǔn)：－10。書寫項目：初步診斷標(biāo)準(zhǔn)分值：10基本要求：1、診斷名稱書寫規(guī)范（全稱）；2、應(yīng)盡可能根據(jù)臨床資料分析和評價，提出診斷的可能性，按可能性大小排列，反應(yīng)診斷的傾向性。缺陷內(nèi)容：1、缺診斷；扣分標(biāo)準(zhǔn)：－10。2、診斷名稱未寫全稱或涂改不清；扣分標(biāo)準(zhǔn)：－2.5。3、對“待查”病人，疾病名稱未按可能性大小排列；扣分標(biāo)準(zhǔn)：－2.5。書寫項目：整潔性標(biāo)