艾滋病合并肝癌患者運(yùn)用TACE治療的療效觀察,放射醫(yī)學(xué)論文

艾滋病合并肝癌患者運(yùn)用TACE治療的療效觀察,放射醫(yī)學(xué)論文中國(guó)自1985年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者以來(lái)，感染者或患者呈指數(shù)速度上升，2020年新報(bào)告感染者或患者達(dá)10.4萬(wàn)例[1].原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，80%以上的肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，主要原因是乙型肝炎病毒〔hepatitisBvirus,HBV〕/丙型肝炎病毒〔hepatitisCivrus,HCV〕慢性感染，在我們國(guó)家，85%~90%的肝癌與HBV有關(guān)。人類免疫缺陷病毒〔humanimmunodeficiencyvirus,HIV〕與HBV/HCV有類似的傳播途徑，故HIV/HBV〔HCV〕合并感染的比例也在逐年上升[2].隨著越來(lái)越多的艾滋病患者使用規(guī)范的高效抗逆轉(zhuǎn)錄療法〔highantiretroviralther-aphy,HAART〕，生存期延長(zhǎng)，肝癌發(fā)生在艾滋病群體中的機(jī)會(huì)也逐漸增加[2-4].經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞〔transcatheterarterialchemoembolization,TACE〕作為治療肝癌的主要方式方法之一，有關(guān)其安全性及有效性的研究諸多，但在免疫功能受限的艾滋病合并肝癌患者中，TACE的應(yīng)用鮮有報(bào)道，本文搜集了本院2018年1月至2021年5月共計(jì)9例艾滋病合并肝癌患者行TACE治療的臨床及影像資料，并進(jìn)行回首性分析，旨在討論TACE在艾滋病合并肝癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。材料與方式方法1.病例資料搜集我科行TACE治療的44例原發(fā)性肝癌患者，所有病例均符合衛(wèi)生部(原發(fā)性肝癌診療規(guī)范〔2018年版〕〕診斷標(biāo)準(zhǔn)，巴塞羅那分期〔BCLC〕為A-B期，體力狀況〔performancestatus,PS〕評(píng)分0分，肝功能Child-PughA或B級(jí)，無(wú)大血管癌栓、無(wú)明顯肝動(dòng)脈-門靜脈/肝靜脈瘺及無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。HIV感染者共9例為研究組，非HIV感染者共35例為對(duì)照組，兩組病例一般狀況具可比性〔表1〕。兩組患者均為初次行TACE治療，治療前60d均未接受過(guò)放化療；研究組患者均已接受或正接受HAART治療，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)均大于100個(gè)/UL,沒有機(jī)遇性感染。2.治療方式方法所有患者均采用Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺插管，置導(dǎo)管于腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈造影，根據(jù)詳細(xì)情況行腸系膜上動(dòng)脈或膈動(dòng)脈等血管造影，尋找肝癌可能的變異或寄生血管，根據(jù)造影圖像，將導(dǎo)管超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，必要時(shí)采用2.8F微導(dǎo)管超選擇插管，經(jīng)導(dǎo)管注入化療藥物和碘油制成的乳劑行動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞，治療方案：吡柔比星20~30mg,奧沙利鉑50~100mg,與超液化碘油充分乳化。對(duì)照組化療藥物及碘油量根據(jù)腫瘤數(shù)目、大小及血供豐富程度使用常規(guī)劑量[5];研究組所用化療藥物劑量為常規(guī)劑量的一半，碘油量為常規(guī)劑量；術(shù)后兩組均給予常規(guī)保肝、水化和利尿等對(duì)癥支持治療。3.隨訪評(píng)估安全性指標(biāo)評(píng)估：TACE術(shù)前1天、術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)肝功能指標(biāo)，TACE術(shù)前1天和術(shù)后1個(gè)月檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群，評(píng)價(jià)肝功能及細(xì)胞免疫變化情況。最近療效評(píng)估：術(shù)前1周內(nèi)及術(shù)后1個(gè)月行影像學(xué)〔CT或MRI〕檢查，采用基于CT或MRI檢查的影像學(xué)評(píng)估方式方法-mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；檢測(cè)術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月甲胎蛋白〔alphafetoprotein,AFP〕值的變化情況。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Stata10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差〔xs〕表示，計(jì)量資料的比擬采用t檢驗(yàn)、近似t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比擬采用校正卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果所有患者術(shù)后均予保肝等對(duì)癥支持治療，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。肝功能指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶〔al-anineaminotransferase,ALT〕、總膽紅素〔totalbil-imbin,TBIL〕在術(shù)后1周較術(shù)前明顯升高〔P0.05〕，術(shù)后1個(gè)月基本恢復(fù)至術(shù)前水平〔P0.05,表2〕。兩組患者TACE術(shù)后均出現(xiàn)不同程度栓塞后綜合癥〔疼痛、發(fā)熱、惡心〕等反響，對(duì)癥處理后均逐步緩解恢復(fù)。TACE術(shù)前、術(shù)后外周血CD4+T細(xì)胞百分比、CD4/CD8值變化見表2.兩組最近療效比擬：采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解〔completeresponse,CR〕、部分緩解〔partialrespanse,PR〕、疾病穩(wěn)定〔stabledisease,SD〕、疾病進(jìn)展〔progressivedisease,PD〕；腫瘤控制率為CR+PR+SD.研究組9例中CR、PR、SD和PD分別為1、5、1和2例；對(duì)照組35例中分別為2、16、11和6例〔表3〕。研究組〔77.8%,7/9〕和對(duì)照組〔83.9%,29/35〕腫瘤控制率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔2值=0.02,P=0.8949〕。血清AFP值變化情況：研究組9例中術(shù)前血清AFP大于400ng/mL者7例，經(jīng)治療后1個(gè)月AFP值降幅超過(guò)50%者6例；對(duì)照組35例中術(shù)前血清AFP大于400ng/mL者23例，經(jīng)治療后1個(gè)月AFP值降幅超過(guò)50%者18例。研究組AFP陽(yáng)性率〔77.8%〕大于對(duì)照組〔65.7%〕，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕；研究組AFP下降率為85.7%〔6/7〕，對(duì)照組為78.3%〔18/23〕，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔2=0.01,P0.05〕。討論肝癌患者進(jìn)行TACE治療時(shí)，在阻斷腫瘤供血及使用大量化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞及促使腫瘤細(xì)胞凋亡的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常肝細(xì)胞造成缺血壞死、再灌注損傷及細(xì)胞毒性反響[6],故TACE術(shù)后1周血清ALT和TBIL會(huì)上升，1個(gè)月后經(jīng)過(guò)修復(fù)逐步恢復(fù)[7].通過(guò)本文研究組9例患者TACE術(shù)前與術(shù)后ALT、TBIL的變化，能夠看出艾滋病合并肝癌患者在術(shù)后1周內(nèi)肝功能受損，1個(gè)月后肝功能恢復(fù)到術(shù)前水平，與對(duì)照組35例普通肝癌患者TACE治療前后的變化相仿。由于HIV與HBV/HCV有類似的傳播途徑，故HIV/HBV〔HCV〕合并感染的比例逐年上升，相關(guān)研究表示清楚肝癌在艾滋病患者中的發(fā)生主要?dú)w因于慢性HBV〔HCV〕感染[2],本文研究組9例患者中有8例HBsAg呈陽(yáng)性，固然HIV病毒可能通過(guò)促進(jìn)肝癌細(xì)胞增殖的生長(zhǎng)因子或產(chǎn)生較弱的抗腫瘤免疫應(yīng)答，但并無(wú)證據(jù)表示清楚肝癌的發(fā)生與HIV感染有明確相關(guān)性[2],因而艾滋病合并肝癌患者TACE術(shù)后肝功能變化與普通肝癌患者基本一致。CD4+T淋巴細(xì)胞為輔助性T淋巴細(xì)胞，具有協(xié)助體液免疫和細(xì)胞免疫的功能，CD4+和CD4+/CD8+兩者失調(diào)會(huì)影響人體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，降低抗腫瘤的免疫效應(yīng)，因此CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和CD4+/CD8+值是測(cè)定免疫功能的主要指標(biāo)[7-9].TACE對(duì)肝癌患者免疫功能的影響，界內(nèi)有不同觀點(diǎn)，一部分學(xué)者以為肝癌患者免疫低下，行常規(guī)化療劑量TACE術(shù)后，患者由于腫瘤負(fù)荷減低，使腫瘤分泌的可溶性免疫抑制因子減少，患者機(jī)體免疫力將得到加強(qiáng)[8-12];另一部分學(xué)者以為TACE術(shù)使肝癌患者脆弱的免疫系統(tǒng)遭到打擊而進(jìn)一步降低[13,14].本文對(duì)照組35例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+值與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，講明肝癌患者細(xì)胞免疫功能在TACE治療前后處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)；同時(shí)CD4+T淋巴細(xì)胞又是HIV感染的主要靶細(xì)胞，是提示HIV感染患者免疫系統(tǒng)損害狀況最明確的指標(biāo)[15];相關(guān)研究表示清楚艾滋病患者CD4+T淋巴細(xì)胞在200個(gè)/UL下面時(shí)進(jìn)行手術(shù)需高度慎重，由于此時(shí)容易導(dǎo)致時(shí)機(jī)感染的發(fā)生，但是有時(shí)手術(shù)對(duì)這類患者是唯一拯救生命的選擇，應(yīng)根據(jù)詳細(xì)情況向患者及家屬充分講明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，再選擇能否手術(shù)[15,16].TACE屬于微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)于外科手術(shù)創(chuàng)傷較??；相關(guān)研究以為TACE術(shù)中適宜劑量的化療藥物對(duì)于患者預(yù)后的影響不大[17,18],術(shù)中亦可視詳細(xì)情況減少化療藥物使用量。本文研究組9例艾滋病患者均已接受及正在接受HAART治療，TACE術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞均100個(gè)/UL,華而不實(shí)4例200個(gè)/UL,予以抗微生物治療預(yù)防真菌等機(jī)遇性感染，同時(shí)嚴(yán)格把握TACE術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中使用化療藥物劑量為常規(guī)劑量的1/2,栓塞劑碘油量與普通肝癌患者一致，視腫瘤數(shù)目、大小及血供情況而定，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+值與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，講明TACE術(shù)對(duì)艾滋病合并肝癌患者免疫情況的影響與普通肝癌患者基本一致。TACE治療肝癌療效確切，盧偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)使用小劑量化療藥物可獲得與常規(guī)劑量同樣的療效，胡道予等[19]研究以為小劑量組與常規(guī)劑量組患者的生存率沒有顯著差異。本文9例艾滋病合并肝癌患者TACE術(shù)中采用常規(guī)化療劑量的一半，由于本組研究樣本量較小，無(wú)法精到準(zhǔn)確計(jì)算生存曲線及進(jìn)行多因素分析，但從術(shù)后1個(gè)月采用基于CT或MRI檢查的影像學(xué)評(píng)估方式方法-mRECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的療效評(píng)價(jià)能夠看出，研究組最近的腫瘤控制率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。AFP是由胚胎肝細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞產(chǎn)生的一種特殊糖蛋白，是當(dāng)前診斷原發(fā)性肝癌的重要標(biāo)志物，也是判定病情變化和療效的敏感指標(biāo)之一[20];本組病例中艾滋病合并肝癌患者AFP陽(yáng)性率與普通肝癌患者雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但研究組AFP陽(yáng)性率〔77.8%〕大于對(duì)照組〔65.7%〕，能否與可能的HIV相關(guān)的特殊特性有關(guān)還需進(jìn)一步驗(yàn)證。梁茂全等[20]研究發(fā)現(xiàn)血清AFP變化形式對(duì)原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后的療效具有指導(dǎo)作用，轉(zhuǎn)陰或下降形式與不變或上升形式相比，生存期明顯延長(zhǎng)。本文研究組AFP下降率〔85.7%〕雖高于對(duì)照組〔78.3%〕，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。以上講明TACE術(shù)對(duì)艾滋病合并肝癌患者的最近療效與普通肝癌患者基本一致。綜上所述，筆者以為對(duì)艾滋病合并肝癌患者能夠行TA