鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講培訓(xùn)課件

鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講第十九章鎮(zhèn)痛藥第一節(jié)阿片生物堿類第二節(jié)人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)其它鎮(zhèn)痛藥第四節(jié)阿片受體拮抗藥2鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講1、定義：是一類作用于CNS，通過(guò)激動(dòng)阿片受體，選擇性減輕或消除疼痛以及疼痛引起的精神緊張和煩躁不安等情緒反應(yīng)，但不影響意識(shí)和其它感覺(jué)的藥物。第十九章鎮(zhèn)痛藥3鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講2、鎮(zhèn)痛作用特點(diǎn):（1）對(duì)痛覺(jué)有高度選擇性，鎮(zhèn)痛時(shí)意識(shí)清醒，其他感覺(jué)不受影響。（2）鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，對(duì)各種疼痛有效；（3）鎮(zhèn)痛同時(shí)伴有鎮(zhèn)靜作用；（4）屬于麻醉性鎮(zhèn)痛藥，易成癮；為國(guó)家管制藥品。4鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講痛的產(chǎn)生：疼痛組織損傷炎癥刺激致炎致痛物質(zhì)（K+、H+、PG）釋放提高痛覺(jué)對(duì)致炎致痛物質(zhì)的敏感性刺激感覺(jué)神經(jīng)末梢5鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講3、痛和鎮(zhèn)痛的意義（1）疼痛：疼痛是許多疾病的癥狀，是機(jī)體受到傷害后發(fā)出的一種保護(hù)反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。①鎮(zhèn)痛藥的及時(shí)應(yīng)用不但能消除病人的感覺(jué)，還可改善、防止可能產(chǎn)生的生理功能紊亂。②疼痛的部位、疼痛的性質(zhì)、疼痛發(fā)作時(shí)患者的體征和表現(xiàn)是診斷疾病的主要依據(jù)，對(duì)診斷不明確的病不要濫用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情、貽誤診治。（2）鎮(zhèn)痛的意義：6鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講4、藥物分類：（1）阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、可待因；（2）人工合成鎮(zhèn)痛藥：如度冷丁、芬太尼；（3）其他類鎮(zhèn)痛藥：如羅通定。7鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講阿片是罌粟科植物罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。如菲類：?jiǎn)岱取⒖纱虻?。異喹啉類：具有平滑肌松弛作用。阿片在十六世紀(jì)已被廣泛應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、止瀉、止咳等。由于療效顯著，有“天賜良藥”的美名。1803年首先從阿片中提取得到阿片生物堿嗎啡純品。第一節(jié)┃阿片生物堿類8鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講9鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講1.A環(huán)3位上的-OH被甲基取代，則鎮(zhèn)痛作用減弱，如可待因。

2.17位側(cè)鏈上的甲基被烯丙基取代，鎮(zhèn)痛作用減弱，并成為嗎啡的拮抗劑，如納絡(luò)酮?！緲?gòu)效關(guān)系】【化學(xué)結(jié)構(gòu)】由四個(gè)雙鍵的氫化菲核與N-甲基哌啶環(huán)稠合而成;其A環(huán)和C環(huán)由氧橋連接。

10鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講藥物3位6位17位作用特點(diǎn)嗎啡—OH—OH—CH3鎮(zhèn)痛，易成癮（激動(dòng)藥）可待因—OCH3—OH—CH3鎮(zhèn)痛和成癮減弱，鎮(zhèn)咳（激動(dòng)藥）乙基嗎啡—OC2H5—OH—CH3鎮(zhèn)痛和成癮減弱（激動(dòng)藥）海洛因—OCOCH3—OCOCH3—CH3鎮(zhèn)痛和成癮增強(qiáng)（激動(dòng)藥）烯丙嗎啡—OH—OH—CH2CH=CH2阿片受體阻斷藥（部分激動(dòng)藥）納洛酮*—OH=O—CH2CH=CH2阿片受體阻斷藥（阻斷藥）嗎啡及其衍生物的構(gòu)效特點(diǎn)*注：7-8位為單鍵，14位有羥基11鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講作用部位：鎮(zhèn)痛—丘腦、腦室、導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)及脊髓膠質(zhì)區(qū)。縮瞳—中腦蓋前核鎮(zhèn)咳、呼吸抑制—延腦的孤束核鎮(zhèn)靜—邊緣系統(tǒng)欣快感—藍(lán)斑核作用部位與受體12鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講13鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講阿片受體的發(fā)現(xiàn)，提示腦內(nèi)可能存在相應(yīng)的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)。從腦內(nèi)分離出內(nèi)源性阿片肽，如腦啡肽(受體)

、內(nèi)啡肽(、、受體)

、強(qiáng)啡肽(受體)、內(nèi)嗎啡肽(受體

)等，均具鎮(zhèn)痛作用。嗎啡是受體經(jīng)典的激動(dòng)劑，納洛酮是其阻斷劑。

1973年國(guó)外學(xué)者用放射性標(biāo)記的方法證實(shí)大鼠腦內(nèi)阿片受體的存在。分布廣泛而不均勻。阿片受體可分為：、、三種亞型。1993年阿片受體分子克隆成功。14鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【體內(nèi)過(guò)程】1.口服有明顯首過(guò)效應(yīng)，生物利用度低，常注射給藥；2.僅有少量透過(guò)血腦屏障進(jìn)入中樞發(fā)揮作用，并可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)；3.體內(nèi)藥物的1/10代謝為嗎啡-6-葡萄糖醛酸苷（M6G），鎮(zhèn)痛活性是嗎啡的4-6倍；4.大部分經(jīng)腎排泄，少量經(jīng)乳汁和膽汁排泄。嗎啡（Morphine）15鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【藥理作用】

1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜

特點(diǎn)：

①皮下注射5-10mg，即可明顯減輕或消除疼痛，對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛的效果好于急性間斷性銳痛；②有明顯的鎮(zhèn)靜作用;③多次用藥產(chǎn)生欣快感。16鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講機(jī)理：1.含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，與前膜阿片受體結(jié)合，使前膜電壓依賴鈣通道失活，減少感覺(jué)神經(jīng)末梢在疼痛刺激時(shí)釋放P物質(zhì)，從而阻止痛覺(jué)沖動(dòng)傳入腦內(nèi)。2.腦啡肽與后膜阿片受體結(jié)合，開(kāi)放鉀通道，促進(jìn)K+外流，使神經(jīng)細(xì)胞膜超極化。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用同內(nèi)源性的腦啡肽。

初級(jí)感覺(jué)傳入神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)：谷氨酸、Ach、NA、5-HT和P物質(zhì)。含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛17鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講(2)抑制呼吸：急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至2-3次/分機(jī)理:①直接抑制橋腦呼吸調(diào)節(jié)中樞；②降低延髓呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性。(3)鎮(zhèn)咳：作用強(qiáng)。抑制延腦咳嗽中樞，使咳嗽反射消失。因易成癮，常用可待因代替。18鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講(5)催吐:興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，引起惡心和嘔吐。連續(xù)用藥時(shí)催吐作用可消失。(4)縮瞳：針尖樣瞳孔為嗎啡中毒特征。作用于中腦頂蓋前核阿片受體，興奮動(dòng)眼神經(jīng)縮瞳核，此神經(jīng)是副交感神經(jīng),興奮時(shí)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿,乙酰膽堿作用于虹膜括約肌上M受體會(huì)引起縮瞳。致使瞳孔縮小。以上均可用嗎啡拮抗劑納洛酮對(duì)抗。19鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講中腦頂蓋20鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講嗎啡的中樞藥理作用：“三鎮(zhèn)一抑一催縮”。解釋為：“三鎮(zhèn)”--鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳?！耙灰帧?-抑制呼吸。“一催縮”--催吐、縮瞳（中毒時(shí)表現(xiàn)為針尖樣瞳孔）?？偨Y(jié)21鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講（1）胃腸道：止瀉及致便秘的作用。

①興奮胃腸平滑肌和括約肌，提高其張力，引起痙攣，使胃排空和推進(jìn)性腸蠕動(dòng)減弱;②抑制消化液的分泌，使食物消化延緩;③抑制CNS，使排便反射減少。2．興奮平滑肌

22鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講（3）其他平滑?。菏湛s支氣管平滑肌，導(dǎo)致支氣管哮喘；收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致尿潴留；對(duì)輸尿管也有收縮作用；收縮子宮平滑肌，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用而延長(zhǎng)產(chǎn)程。（2）收縮膽道平滑?。耗懙榔交『屠s肌收縮，膽道排空受阻，膽囊內(nèi)壓力增加，誘發(fā)膽絞痛。阿托品可緩解。23鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講（1）降壓作用：①擴(kuò)張容量血管及阻力血管；②抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞；③釋放組胺。（2）升高顱內(nèi)壓：因抑制呼吸，引起CO2蓄積，繼發(fā)性引起腦血管擴(kuò)張和腦血流量增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。3.心血管系統(tǒng)24鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講阿片類藥物對(duì)細(xì)胞免疫和體液免疫均有抑制作用。抑制巨噬細(xì)胞的吞噬功能，抑制淋巴細(xì)胞增殖，抑制自然殺傷細(xì)胞的活性。阿片類物質(zhì)依賴者的免疫功能均嚴(yán)重受損，人類免疫缺陷病毒的感染率以及腫瘤發(fā)病率明顯高于普通人群。4.免疫系統(tǒng)25鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【臨床應(yīng)用】

l.各種急性劇痛：

為防止成癮，除癌癥的劇痛可以長(zhǎng)期應(yīng)用外，可短期用于其它鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及燒傷等；對(duì)急性心梗引起的劇烈疼痛，不僅止痛，還可減輕患者焦慮情緒和心臟負(fù)擔(dān)；對(duì)內(nèi)臟絞痛如膽絞痛、腎絞痛宜合用解痙藥阿托品。26鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講癌痛鎮(zhèn)痛三階梯療法癌痛治療三階梯方法就是對(duì)癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評(píng)估后，根據(jù)癌癥病人疼痛程度和原因適當(dāng)選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥。輕度疼痛：解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓劑等）中度疼痛：弱阿片類（可待因等）重度疼痛：強(qiáng)阿片類（嗎啡、度冷丁等）在用藥過(guò)程中盡量選擇口服給藥途徑；有規(guī)律按時(shí)給藥而不是按需（只在痛時(shí)）給藥，劑量個(gè)體化，需要時(shí)可加輔助藥物，如解痙藥、精神治療（抗抑郁藥或抗焦慮藥），還可采用針灸止痛，嚴(yán)重骨腫疼痛尚可采用放射治療。27鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【臨床應(yīng)用】

2.心源性哮喘：iv嗎啡，吸氧，還應(yīng)采用強(qiáng)心、利尿等綜合措施。什么是心源性哮喘？嗎啡用于心源性哮喘的機(jī)制是什么？28鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講急性左心衰竭心輸出量減少心室腔內(nèi)殘余血量增多肺淤血、肺水腫換氣障礙血中CO2分壓升高呼吸中樞過(guò)度興奮喘息狀態(tài)心源性哮喘心源性哮喘：是指急性左心衰竭致突發(fā)性的急性肺水腫，導(dǎo)致肺泡換氣功能障礙，二氧化碳潴留刺激呼吸中樞，引起淺而快的呼吸，稱為心源性哮喘。29鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【嗎啡治療心源性哮喘的機(jī)制】(1)降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸頻率減慢；(2)擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減輕心臟前后負(fù)荷；(3)鎮(zhèn)靜作用有利于消除心臟病人煩躁、焦慮情緒。30鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講3.止瀉：用于消耗性腹瀉，選用阿片酊或復(fù)方樟腦酊，用于急、慢性消耗性腹瀉。若為細(xì)菌感染，應(yīng)同時(shí)服用抗菌藥?！静涣挤磻?yīng)】1.常見(jiàn)的有眩暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難、嗜睡、體位性低血壓；

31鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講成癮的治療：常用“替代療法”幫助患者脫癮。如應(yīng)用美沙酮或二氫埃托啡兩種藥物序貫交替使用。2.耐受性及成癮性：連續(xù)多次用藥易產(chǎn)生，一旦停藥即出現(xiàn)戒斷癥狀。應(yīng)連續(xù)用藥不超過(guò)一周。32鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【禁忌癥】

分娩止痛及哺乳婦女、支氣管哮喘及肺心病患者（因收縮支氣管及抑制呼吸）、顱腦損傷所致顱內(nèi)壓增高及肝功能嚴(yán)重減退患者。嗎啡有抑制呼吸作用，可以減輕病人呼吸困難的痛苦。如果用量過(guò)大可致呼吸緩慢，可以少至每分鐘２～3次，甚至出現(xiàn)呼吸麻痹，這通常是嗎啡中毒致死的直接原因。嗎啡能通過(guò)胎盤或乳汁抑制胎兒或新生兒呼吸，同時(shí)能對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的興奮作用而延長(zhǎng)產(chǎn)程，故禁用于分娩止痛及哺乳婦女止痛。34鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講可待因（Codeine）【特點(diǎn)】1.可待因是前體藥物，體內(nèi)藥物的10%轉(zhuǎn)化為嗎啡而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；2.鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/5或更低；3.鎮(zhèn)咳作用是嗎啡的1/4，屬中樞性鎮(zhèn)咳藥；4.鎮(zhèn)靜、抑制呼吸作用比嗎啡弱；5.幾乎不產(chǎn)生欣快感，久用也可成癮，但成癮性低于嗎啡。6.用于中等疼痛和中樞性鎮(zhèn)咳（無(wú)痰干咳及劇烈頻繁的咳嗽）。35鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講第二節(jié)┃人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥

哌替啶（度冷丁，Dolantin）【特點(diǎn)】口服生物利用度低，常注射給藥1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用時(shí)間比嗎啡短，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10；抑制呼吸作用似嗎啡，成癮性小于嗎啡；無(wú)鎮(zhèn)咳、縮瞳作用；4.無(wú)止瀉、致便秘作用；5.不延緩產(chǎn)程。36鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【用途】1.各種劇烈疼痛：如術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌痛等；2.心源性哮喘：作用機(jī)制同嗎啡；3.麻醉前給藥：可消除患者手術(shù)前緊張、恐懼情緒，減少麻醉藥用量；4.人工冬眠：與氯丙嗪、異丙嗪合用于人工冬眠療法。37鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講鎮(zhèn)痛藥成癮嗎啡度冷丁，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸。鎮(zhèn)咳常用可待因，絞痛配伍阿托品。38鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講芬太尼◆是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛比嗎啡強(qiáng)80倍，可用于各種劇痛?！粢部僧a(chǎn)生欣快感、呼吸抑制和依賴性，大劑量產(chǎn)生肌肉僵直?！襞c全麻或局麻藥合用，可減少麻醉藥用量。◆不良反應(yīng)可用納洛酮對(duì)抗。【禁忌】支氣管哮喘、腦腫瘤、顱腦外傷引起的昏迷患者。39鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講美沙酮1.p.o與靜脈和皮下注射均有效，也可椎管內(nèi)和直腸給藥。2.鎮(zhèn)痛：強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于嗎啡；耐受性與成癮性產(chǎn)生較慢；戒斷癥狀輕且易于治療。3.多次用藥有明顯鎮(zhèn)靜作用。40鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講美沙酮4.抑制呼吸、縮瞳、便秘及收縮膽道平滑肌比嗎啡弱。5.適用于創(chuàng)傷、手術(shù)及晚期癌癥所致劇痛，也用于嗎啡或海洛因成癮者的逐步減量替代的脫毒療法。t1/235h。41鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講美沙酮替代遞減法使用原則給藥方法為每日一次，可以逐日減量20％或更多，并無(wú)不適。美沙酮替代遞減的前一個(gè)階段比較容易完成，但在后一階段，當(dāng)劑量減至10mg左右時(shí)，戒毒者可出現(xiàn)失眠、焦慮、不安、骨關(guān)節(jié)疼痛、胃腸不適、全身難受等，這時(shí)就要暫緩減藥，在某一劑量上維持1-2天后再慢減。停藥時(shí)應(yīng)堅(jiān)決。停藥后戒斷癥狀會(huì)有反復(fù)，2-3日達(dá)高峰，7日后基本消失。此時(shí)要多作鼓勵(lì)和解釋工作，切不可恢復(fù)用藥，更不可馬上出院。此時(shí)若回到原有環(huán)境之中就很易復(fù)吸。單一用藥，逐日遞減，先快后慢，只減不加，停藥堅(jiān)決。42鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講第三節(jié)┃其他鎮(zhèn)痛藥

羅通定（rotundine，左旋延胡索乙素、左旋四氫帕馬?。B痛定）羅通定為植物玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行氣止痛之功。是四氫帕馬丁的左旋體。【機(jī)制】通過(guò)阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，也可促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放，產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。與阿片受體無(wú)關(guān)。43鎮(zhèn)痛藥專題知識(shí)宣講【特點(diǎn)】

1.口服吸收好；2.鎮(zhèn)痛作用小于度冷丁，治療慢性持續(xù)性鈍痛效果好，對(duì)銳痛療效差。3.用于胃腸及肝膽系統(tǒng)等內(nèi)科疾病引起的鈍痛，也用于痛經(jīng)及分娩止痛，對(duì)產(chǎn)程及胎兒均無(wú)影響。4.鎮(zhèn)靜和安