標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)穿刺技巧

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科廈門市泌尿中心段波標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)穿刺技巧探討1976年，F(xiàn)ernstrom與Johanson完成真正意義上的首例經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。目前，PCNL術(shù)仍是處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選治療方案。而成功建立PCN通道是手術(shù)最為關(guān)鍵的步驟。安全：通道相關(guān)并發(fā)癥少高效：結(jié)石的清除率高易學(xué)：降低手術(shù)難度、學(xué)習(xí)曲線短、易于推廣

理想PCNL通道C穿刺B定位A擴(kuò)張傳統(tǒng)定位工具C臂B超導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)展3D電磁導(dǎo)航系統(tǒng)UroDyna-CT系統(tǒng)Ipad引導(dǎo)系統(tǒng)SonixGPS超聲定位系統(tǒng)通道建立的進(jìn)展——內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺Eur

Urol,2008,54:1393–1403順行引導(dǎo)穿刺針從體外引入腔內(nèi)逆行引導(dǎo)穿刺針由腔內(nèi)引出體外JEndourol.2012;26(10):1268-74MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301

定位工具（I）

X-Ray優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)簡(jiǎn)單，結(jié)石和腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)顯示直觀。缺點(diǎn)：輻射暴露，操作復(fù)雜，構(gòu)圖平面化。MajidpourHS.RiskofradiationexposureduringPCNL.

UrolJ.

2010;7:87–9.ChalasaniV,BissoonD,BhuvanagirAK,MizziA,DunnIB.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?

CanJUrol.

2010;17:5082–6.KariniemiJ,SequeirosRB,OjalaR,TervonenO.MRI-guidedpercutaneousnephrostomy:Afeasibilitystudy.EurRadiol.

2009;19:1296–301

定位工具（II）優(yōu)點(diǎn):安全：輻射暴露少；也無(wú)需造影劑，對(duì)腎功能不全，孕婦，小兒等特殊患者更適合；腎周結(jié)構(gòu)清晰，有效預(yù)防臨近臟器損傷。精準(zhǔn)：相比較IVU和CT,更能提供實(shí)時(shí)立體化構(gòu)圖，穿刺方向與深度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，也可以清楚顯示擴(kuò)張導(dǎo)絲的位置。經(jīng)濟(jì)：無(wú)需昂貴設(shè)備，無(wú)X-ray的防護(hù)要求。方便：容易攜帶。超聲穿刺時(shí)間：US-guided1.8minVSFluoro-guided3.2min進(jìn)入目標(biāo)腎盞平均試穿次數(shù)：US-guided1.5次VSFluoro-guided3次建立通道時(shí)間：US-guided4.8minVSFluoro-guided7.4min不夠直觀，需要一定的超聲影像知識(shí)。缺點(diǎn)B超的工作原理以亮度的強(qiáng)弱顯示組織回波信號(hào)的強(qiáng)弱，并采用多聲束掃描法，將各掃描線組成二維灰度圖像。特點(diǎn)：二維斷面圖像，實(shí)時(shí)顯示組織結(jié)構(gòu)。穿刺定位相關(guān)解剖概念感覺上是…超聲下是…應(yīng)該說(shuō)是…實(shí)際上是…基本原則①：安全原則—基于血管解剖的安全原則：通道路徑盡可能避開弓形動(dòng)脈以上腎血管走形?；驹瓌t①：安全原則

腎臟Brodel線位于后組盞的投影線附近葉間動(dòng)脈走形于腎柱中弓形動(dòng)脈主干走形于腎錐體底部?jī)蓚?cè)越靠近中間分支越細(xì)腎動(dòng)脈主干—前后兩干—腎段動(dòng)脈—葉間動(dòng)脈—弓形動(dòng)脈—小葉間動(dòng)脈腎盞穹窿示意圖腎積水狀態(tài)下穹窿部的識(shí)別紅線圓點(diǎn)處即為腎盞的穹窿部，而兩側(cè)箭頭所指處為腎柱（腎柱有葉間動(dòng)脈經(jīng)過(guò)，穿刺需盡量避開）。無(wú)積水時(shí)，鹿角形結(jié)石的“末端鹿角”即為腎盞的形態(tài)，穿刺結(jié)石的弧形強(qiáng)回聲帶中點(diǎn)處，即為腎盞的穹窿部。無(wú)積水狀態(tài)下穹窿部的識(shí)別結(jié)石填充型腎穿刺：腎盞輪廓仍可見，結(jié)石強(qiáng)回聲中央即對(duì)應(yīng)穹隆頂部腎周毗鄰臟器的聲學(xué)表現(xiàn)肺臟隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的強(qiáng)回聲表現(xiàn)，易于識(shí)別。胸膜根據(jù)肺底找胸膜?。。ǚ蔚紫蛴遗蚤_1cm左右）肋骨放射狀（柵欄狀）聲影；旋轉(zhuǎn)探頭與肋間隙平行，即可避開肋骨，進(jìn)入肋間。腸道強(qiáng)回聲

振鈴效應(yīng)腸道腸道肝、脾密度均勻的實(shí)性臟器，位于腎臟上方，回聲略高，易于識(shí)別。膽囊結(jié)石壺腹?fàn)钜盒园祬^(qū)中可見膽囊頸部環(huán)狀皺襞緊鄰肝臟—基于集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與結(jié)石分布的效率原則基本原則②：效率原則首選中后組——腎盂、鑄型、部分上下盞結(jié)石下組——局限性下組腎盞結(jié)石上組——局限性上組腎盞結(jié)石技巧之立體掃查：尋找目標(biāo)路徑縱向掃查：腎臟長(zhǎng)軸方向了解結(jié)石分布情況以及腎周臟器與腎臟位置的關(guān)系，結(jié)合術(shù)前影像資料選擇穿刺點(diǎn)（超聲實(shí)時(shí)定位為主）。橫斷面掃查：明確穿刺路徑與肋骨關(guān)系。超聲引導(dǎo)穿刺技巧徒手穿刺（角度可隨時(shí)調(diào)整，技術(shù)要求較高）定位架輔助（方便快捷，角度固定）GPS導(dǎo)航（方便快捷，儀器昂貴）技巧之穿刺方式穿刺目標(biāo)的定位進(jìn)針手法:旋轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)ㄐD(zhuǎn)進(jìn)針使腎臟向脊柱側(cè)推移幅度小（尤其在下盞入路時(shí)），不會(huì)偏離目標(biāo)腎盞。x從探頭兩端穿刺比側(cè)面穿刺能更準(zhǔn)確觀察穿刺道保持穿刺針與探頭的位置縱向一致，以利于觀察針道看不到穿刺針：橫向調(diào)整穿刺針，以使針與探頭縱向一致，探頭方向?yàn)榇┐谭较?，?yīng)為固定不動(dòng)

技巧之針道觀察平面視圖側(cè)面視圖上下調(diào)整角度通過(guò)穿刺針頭端上下（前后）移動(dòng)微調(diào)穿刺針的冠狀位方向

時(shí)機(jī)：超聲監(jiān)控下實(shí)時(shí)調(diào)整，靠近腎包膜時(shí)完成(A)

調(diào)整好位置，隨呼吸節(jié)律快速進(jìn)針至腎盞(B)要點(diǎn)：進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)后如不理想應(yīng)退至包膜外調(diào)整(C)

偏差過(guò)大宜根據(jù)偏差角度調(diào)整皮膚穿刺點(diǎn)(D)兩步穿刺：完成目標(biāo)盞軸線方向進(jìn)針的技巧

第一步：從皮膚穿刺點(diǎn)至腎包膜外第二步：從腎包膜至腎集合系統(tǒng)內(nèi)ACDB√×技巧之兩步穿刺目標(biāo)盞：“穹窿—盞頸”兩點(diǎn)連線方向穿刺ABC（A）兩點(diǎn)連線——通道穿透腎實(shí)質(zhì)距離短，鞘活動(dòng)好，視野廣，且前行無(wú)血管雷區(qū)（B）實(shí)際操作中，小角度偏離軸線進(jìn)針，依然安全，鞘活動(dòng)能力一定程度受限（C）偏離軸線角度過(guò)大，刺傷腎柱血管風(fēng)險(xiǎn)增加，穿刺風(fēng)險(xiǎn)高，鞘活動(dòng)能力有限

可見尿液自針鞘流出（金標(biāo)準(zhǔn)）

超聲直接觀察到針尖穿透穹窿進(jìn)