10月28日.3-王鶴堯-療效是精準(zhǔn)醫(yī)療的唯一標(biāo)準(zhǔn)-藥物基因組學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)曁精準(zhǔn)藥物治療和臨床藥學(xué)實(shí)踐新進(jìn)展培訓(xùn)班

療效是精準(zhǔn)醫(yī)療的唯一標(biāo)準(zhǔn)中日醫(yī)院精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心王鶴堯2017.10.循證醫(yī)學(xué)讓我們有了統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)、指南推動(dòng)了近20年來(lái)醫(yī)學(xué)的巨大進(jìn)步但很多疾病的治療有效率并不讓人滿意！按指南治療，治不好怎么辦？臨床療效普遍有待提高療效好療效不好或無(wú)療效毒副反應(yīng)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異無(wú)法用傳統(tǒng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)解釋相同藥物治療的一組人群必須提高糖尿病患者綜合代謝控制達(dá)標(biāo)率中華內(nèi)科雜志2013-12-10★

在中國(guó)，有72%的2型糖尿病患者同時(shí)合并高血壓和（或）血脂異常。★

患者中，47.7%，血糖（HbA1c＜7%)控制達(dá)標(biāo)

28.4%，血壓（＜130/80mmHg)控制達(dá)標(biāo)

36.1%，血脂（總膽固醇＜4.5mmol/L)控制達(dá)標(biāo)?！?/p>

僅有5.6%的2型糖尿病患者同時(shí)血糖、血壓、血脂均達(dá)標(biāo)。2013年第2期《中華高血壓雜志》

林凡禮、戰(zhàn)義強(qiáng)和賈貢獻(xiàn)等

于2011-03-05，在全國(guó)31個(gè)城市中的125家醫(yī)院，對(duì)≥18歲的原發(fā)性高血壓患者共4085例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，門診高血壓患者血壓總體達(dá)標(biāo)率為33.68%

按指南治療，治不好怎么辦？..國(guó)外臨床情況中國(guó)版精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃發(fā)布

任務(wù)研究機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新一代臨床用生命組學(xué)技術(shù)研發(fā)為主大規(guī)模人群隊(duì)列研究為輔為主精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)的資源整合、存儲(chǔ)、利用與共享平臺(tái)建設(shè)為主疾病防診治方案的精準(zhǔn)化研究為輔為主精準(zhǔn)醫(yī)療集成應(yīng)用示范體系建設(shè)為主

各任務(wù)主要承擔(dān)者臨床研究與應(yīng)用基礎(chǔ)研究醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究機(jī)構(gòu)

影響嚴(yán)重防診治可精準(zhǔn)化具備研究基礎(chǔ)針對(duì)的重點(diǎn)疾病心腦血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病腫瘤免疫性疾病神經(jīng)精神疾病糖尿病罕見病基因組學(xué)藥物基因組學(xué)分子病理學(xué)病理基因診斷個(gè)體化治療傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)按指南診斷按指南治療精準(zhǔn)診斷精準(zhǔn)治療精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診斷治療環(huán)境大數(shù)據(jù)++++精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的必然結(jié)果遠(yuǎn)程和移動(dòng)醫(yī)療+精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的目的避免藥物不良反應(yīng)最大化藥物療效，提高臨床治療質(zhì)量避免無(wú)效用藥造成浪費(fèi)病例銀屑病急性加重

患者男，銀屑病，在北京某三甲醫(yī)院皮膚科住院15天，急性加重。該院無(wú)法處理，患者來(lái)中日醫(yī)院求治。

我們啟動(dòng)皮膚科精準(zhǔn)醫(yī)療MDT。

從遺傳角度評(píng)估MTX的治療風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估為低風(fēng)險(xiǎn)。使用MTX結(jié)合卡泊三醇、白芍總苷治療，根據(jù)皮膚CT的檢查情況，局部加用非甾體抗炎藥軟膏。8月3日8月6日8月11日8月17日8月3日8月21日中日醫(yī)院直腸癌精準(zhǔn)術(shù)前治療模式病案號(hào)：149xxxxBMI：23.4kg/m22023/1/6NCCN指南2023/1/6直腸癌新輔助治療指南推薦術(shù)前放化療

術(shù)前放療的優(yōu)勢(shì)：局部復(fù)發(fā)率降低pCR和降期的直腸癌患者預(yù)后更好2023/1/6新輔助放療放療同步化療長(zhǎng)程45-50.4Gy/22-25f5-Fu或卡培他濱短程25Gy/5f無(wú)術(shù)前放療的劣勢(shì)短期排便功能障礙和尿失禁：術(shù)前放療患者排便功能障礙是直接手術(shù)的3.3倍51.2%的術(shù)前放療患者出現(xiàn)不同程度的尿失禁ContinP,KuluY,BrucknerT,etal.Comparativeanalysisoflatefunctionaloutcomefollowingpreoperativeradiationtherapyorchemoradiotherapyandsurgeryorsurgeryaloneinrectalcancer[J].IntJColorectalDis,2014,29(2):165-175.遠(yuǎn)期腸道功能障礙：5年排便失禁頻率和嚴(yán)重程度LangeMM,denDulkM,BossemaER,etal.CooperativeClinicalInvestigatorsoftheDutchTotalMesorectalExcisionTrial.Riskfactorsforfaecalincontinenceafterrectalcancertreatment[J].BrJSurg,2007,94(10):1278-1284.

2023/1/6術(shù)前化療的發(fā)展術(shù)前化療：pCR率增高，降期率增高

2023/1/6休息新輔助放化療誘導(dǎo)化療手術(shù)治療新輔助放化療休息序貫化療手術(shù)治療【已收錄入NCCN指南】按照mFOLFOX6治療，5-FU濃度差異大，對(duì)應(yīng)的治療差異大，達(dá)標(biāo)者少病史簡(jiǎn)述主訴：間斷性大便帶血半年，加重1月。半年前出現(xiàn)大便表面帶血，為鮮紅色血液，量少，大便末便膿血，未就醫(yī)。半年來(lái)便血癥狀時(shí)輕時(shí)重，偶有下墜感，無(wú)大便次數(shù)增多。1月前便血癥狀加重，量較前明顯增多，偶有血塊便出，大便較細(xì)，但無(wú)次數(shù)增多。2023/1/6肛診肛診距肛緣約1.0cm直腸左側(cè)壁可觸及一直徑約3.5cm的隆起潰瘍性腫物，腫物約占1/2周，質(zhì)硬，固定，壓痛，指套帶膿血。2023/1/6輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血檢查、心電圖均未見明顯異常。便潛血陽(yáng)性腫瘤標(biāo)記物：CEA5.32ng/ml、CA-199187.8U/ml。2023/1/6腸鏡2017-03-14：距齒線約2cm可見一約2.5cm的隆起腫物，環(huán)周約3/5，表面粗糙，有接觸性出血，取活檢4塊，質(zhì)硬。2023/1/6病理2017-03-17：直腸腺癌。2023/1/6盆腔MRI2023/1/6Rb腫瘤盆腔MRI2023/1/6盆腔MRI報(bào)告2017-03-14：直腸下段管壁不規(guī)則增厚，考慮為腫瘤性病變可能，病變長(zhǎng)約3.2cm，病變下緣距肛緣約0.8cm，侵犯肛門內(nèi)括約肌，直腸周圍間隙見多個(gè)腫大淋巴結(jié)影，cT2-3N1-2Mx，EMVI（-），CRM（-）。宮頸處T2信號(hào)減低，子宮內(nèi)膜稍增厚，必要時(shí)進(jìn)一步檢查。2023/1/6小結(jié)診斷：直腸惡性腫瘤（cT3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）2023/1/6治療方案選擇患者自身需求：保肛意愿強(qiáng)烈

選擇強(qiáng)化的術(shù)前治療方案

pCR或術(shù)前降期

2023/1/6擬行治療治療計(jì)劃：給予術(shù)前新輔助化療。治療依據(jù)：2023/1/6基因檢測(cè)2023/1/6基因檢測(cè)據(jù)本次基因檢測(cè)結(jié)果，該患者對(duì)5-FU應(yīng)答較好；對(duì)伊立替康預(yù)期應(yīng)答較低；對(duì)奧沙利鉑預(yù)期應(yīng)答居中。建議方案可選擇：FOLFOXyao方案?？筛鶕?jù)患者病理（KRAS/NRAS）結(jié)果，選擇靶向藥物治療。若該患者使用氟尿嘧啶，應(yīng)注意防護(hù)毒副作用（口腔黏膜潰瘍等），建議適量補(bǔ)充活性葉酸。在使用奧沙利鉑8個(gè)周期后，應(yīng)暫停奧沙利鉑，經(jīng)過(guò)休息期后，再次啟用奧沙利鉑。2023/1/6我們的術(shù)前治療方案摒棄放療，調(diào)整化療藥物的給藥方式

【維持5-Fu處在有效的血藥濃度，增加化療療效】

2023/1/6LV200mg第1-5日第11-14日2周為1個(gè)周期循環(huán)進(jìn)行第6-10日LV200mg5-FU3000mg5-FU3000mg休息2小時(shí)L-OHP150mg化療情況第一周期化療后，患者便血情況明顯好轉(zhuǎn)，且肛門下墜感消失。患者出現(xiàn)口腔潰瘍，經(jīng)對(duì)癥治療潰瘍愈合。2023/1/6新輔助化療第二周期方案：治療方案2023/1/6LV200mg第1-5日第11-14日2周為1個(gè)周期循環(huán)進(jìn)行第6-10日LV200mg5-FU3000mg5-FU3000mg休息化療2周期腸鏡對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期盆腔MRI對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期盆腔MRI對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期盆腔MRI對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-25化療2周期小結(jié)診斷：直腸惡性腫瘤（cT2-3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）問(wèn)題：繼續(xù)術(shù)前新輔助化療？

化療方案？

放療？2023/1/6治療方案第三周期化療方案：2023/1/62小時(shí)第1-5日第6-14日2周為1個(gè)周期循環(huán)進(jìn)行5-FU3000mgL-OHP150mgLV200mg5-FU750mg休息化療情況第三周期化療后，患者自覺(jué)肛門不適感消失。患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)及手足綜合征，經(jīng)中藥浸泡治療后漸愈合。2023/1/6治療方案第四周期化療方案：2023/1/62小時(shí)第1-5日第6-14日2周為1個(gè)周期循環(huán)進(jìn)行5-FU3000mgL-OHP150mgLV200mg休息化療4周期小結(jié)診斷：直腸惡性腫瘤（cT2-3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）問(wèn)題：繼續(xù)術(shù)前新輔助化療？

化療方案？

放療？2023/1/6治療方案第五周期化療方案：2023/1/6腹腔動(dòng)脈灌注第1-5日第6-14日2周為1個(gè)周期循環(huán)進(jìn)行5-FU3000mgL-OHP100mgLV200mg休息治療方案第6周期化療方案：2023/1/6第1-5日第6-14日2周為1個(gè)周期循環(huán)進(jìn)行5-FU3000mgLV200mg休息化療6周期小結(jié)診斷：直腸惡性腫瘤（cT2-3N1-2M0StageIII）

（腫瘤下緣距離肛緣1.0cm）問(wèn)題：繼續(xù)術(shù)前新輔助化療？

化療方案？

放療？2023/1/6肛診對(duì)比距離（cm）大?。╟m）性狀初診1.03.5隆起潰瘍性腫物，腫物約占1/2周，質(zhì)硬，固定，壓痛，指套帶膿血化療2周期后1.02.5微隆起腫物，腫物約占1/3周，質(zhì)韌，固定，無(wú)壓痛，指套無(wú)膿血化療3周期后1.02.0微隆腫物，腫物約占1/4周，質(zhì)韌，稍固定，無(wú)壓痛，指套無(wú)膿血化療5周期后1.02.0粘膜粗糙，腫物約占1/4周，質(zhì)韌，稍固定，無(wú)壓痛，指套無(wú)膿血術(shù)前1.1無(wú)明確腫物粘膜略毛糙，未觸及明確腫物，無(wú)壓痛，指套無(wú)膿血2023/1/6腫瘤標(biāo)記物2023/1/6腫瘤標(biāo)記物2023/1/6術(shù)前盆腔MRI報(bào)告2017-08-08：直腸癌治療后，較2017-6-2片直腸腸管病變體積變化不大，腸周淋巴結(jié)體積略縮小。yT1-2N0-1Mx？EMVI（-），CRM（-）,mrTRG(Grade2-3);宮頸處信號(hào)減低，子宮內(nèi)膜稍厚，必要時(shí)進(jìn)一步檢查；宮頸處Nabothian囊腫。2023/1/6化療4周期腸鏡對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08化療4周期盆腔MRI對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08化療4周期盆腔MRI對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08化療4周期盆腔MRI對(duì)比2023/1/62017-03-142017-04-252017-06-022017-08-08術(shù)前小結(jié)診斷：直腸惡性腫瘤（cT2N0-1M0StageI-III）

（腫瘤下緣距離肛緣1.1cm）擬定治療：8月13日行腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)2023/1/6治療后分期的判斷化療后MRI分期：ycT2N0-1M0直腸指診：腫瘤較前明顯縮小，判斷與外括約肌分界清楚2023/1/6手術(shù)方式選擇首選方案：腹腔鏡輔助括約肌間切除術(shù)（ISR）備選方案：腹腔鏡輔助腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）2023/1/6ISR手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證：（1）腫瘤距肛門小于5cm（2）腫瘤未侵犯肛門