2022年病案管理制度

第11頁共11頁2022年病案管理制度一、住院患者應(yīng)有完整的病案。患者出院(死亡)時(shí)，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫，病案需在病人出院后一周內(nèi)完成并上交。上交時(shí)注意檢查首頁各欄是否完整，同時(shí)要做好分類，依序整理，裝訂成冊。二、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還病案室，病案室做好相應(yīng)的記錄，設(shè)定歸還時(shí)間。對借用的病案，應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失?？缒甓炔“敢宦刹粶?zhǔn)出借，必要時(shí)需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，當(dāng)場摘錄病史。三、各科室病歷質(zhì)控員要嚴(yán)格審核本科室病案質(zhì)量，如被醫(yī)院質(zhì)控部門再次審核發(fā)現(xiàn)病案問題，將直接計(jì)入季度考核中，不再提示。四、此規(guī)定自____年____月____日起實(shí)行。____張氏回醫(yī)正骨醫(yī)院醫(yī)務(wù)科____年____月____日病案管理制度病案管理工作是醫(yī)院科學(xué)管理工作重要組成部分。為了能使病案管理工作更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使病案在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院科學(xué)管理中發(fā)揮更大作用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《____檔案法》、《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》，結(jié)合我院實(shí)際特制定以下管理制度。1、病案回收登記制度(1)凡是出院病歷應(yīng)在病人出院前，由經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)真細(xì)致填寫好首頁各項(xiàng)內(nèi)容及出院小結(jié)，主治醫(yī)師檢查后簽字，主任簽字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并與臨床科室人員做好交接登記。在此期間病歷不能由病人本人或家屬攜帶，不能外借。(2)出院病歷在____天內(nèi)回收到病案室，死亡病例的病歷要求____周內(nèi)回收到病案室?；厥詹“笗r(shí)，病歷質(zhì)量管理人員要仔細(xì)檢查，病歷是否完整，有無缺章少頁，字跡是否清楚、整潔，有問題及時(shí)通知其修改補(bǔ)充。(3)回收到的病案在入院登記本上按病案號(hào)標(biāo)明回收日期，并注明住院醫(yī)師姓名。(4)當(dāng)日將回收到的病案按規(guī)定進(jìn)行核對、檢查，按順序進(jìn)行排列，并寫封皮，核對后進(jìn)行裝訂成冊。(5)及時(shí)認(rèn)真將登記后的病案與病房日報(bào)上的出院病人一一核對，打好標(biāo)記，做好記錄；對拖欠的病歷及漏報(bào)的病歷及時(shí)通知臨床糾正補(bǔ)充。(6)建立與質(zhì)控醫(yī)生病案交接制度，由病案室人員和質(zhì)控醫(yī)生共同登記病案同期、科室、病案號(hào)返回時(shí)在交接本做標(biāo)記，掌握病案的流動(dòng)情況，防止病歷丟失。2、分類、編目及首頁輸入工作制度(1)及時(shí)準(zhǔn)確對病歷首頁上主要診斷及其它診斷、院內(nèi)感染、在院并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥、病理診斷、中毒外傷外部原因分類等。要以國際疾病分類(icd一10)方法進(jìn)行編目工作。在編目時(shí)，要參閱病程記錄中有關(guān)內(nèi)容。(2)對住院期間所做的各種手術(shù)操作的分類編目工作，一定要按icd—9一cm____方法進(jìn)行編目為確保手術(shù)操作分類準(zhǔn)確，在分類時(shí)一定要查閱手術(shù)記錄單，并以手術(shù)記錄為準(zhǔn)。(3)為確保新追加編目正確，要求編碼員一定要按規(guī)范的操作步驟進(jìn)行，要由專人把關(guān)確定正確后，方可將其編碼增加到疾病分類中，以防重復(fù)追加。(4)認(rèn)真準(zhǔn)確地做好各類醫(yī)師編號(hào)工作。主要包括經(jīng)治醫(yī)師、主任醫(yī)師；手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的編碼工作。(5)首頁輸入人員要認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、熟練將首頁上的內(nèi)容，按程序輸入微機(jī)，每輸完一份病案要認(rèn)真核對無誤后再輸入下本病案。(6)每月末輸完當(dāng)月病案后，必須打出臺(tái)賬，并與病房日報(bào)核對，防止重輸、錯(cuò)輸、漏輸，確保整體數(shù)量準(zhǔn)確無誤。3、病歷歸檔借閱工作制度(1)凡是住院病歷一律由病案室長期統(tǒng)一保管。一般都是按順序號(hào)排列歸檔，歸檔裝訂排列順序如下：1.病歷首頁；2.住院病人費(fèi)用分類匯總報(bào)表：3.出院診斷書：4.出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)；5.住院病歷或入院記錄(順序，下同)；6.?？撇v：7.病程記錄(包括首次病程記錄、轉(zhuǎn)科及入科記錄、交接班記錄等)。注：手術(shù)患者病程記錄排列順序?yàn)椋菏状尾〕逃涗?、手術(shù)前日常記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄(手術(shù)后日常病程記錄)；8.特殊診療記錄單(a麻醉|己錄、b重癥監(jiān)護(hù)病房入出室記錄、c特殊治療記錄、d科研統(tǒng)計(jì)表等)。(按時(shí)間順序排列)；9.會(huì)診申請單；10.責(zé)任制護(hù)理病歷；11.臨床護(hù)理記錄單(順序)：12.各種物理檢查報(bào)告單；13.常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單：14.特殊檢查報(bào)告單(病理活檢等)：15.其它責(zé)任性文件(入院知情書、手術(shù)知情同意書等)；16.醫(yī)囑單(順序)。(先為長期醫(yī)囑單、后為臨時(shí)醫(yī)囑單)：17.體溫單(順序)：18.住院病歷質(zhì)量評定表：19.門診病歷或急診病歷；20.以前住院病歷。按上述順序排列后，應(yīng)復(fù)查每頁一般項(xiàng)目是否填全：遺漏的應(yīng)補(bǔ)填。經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名后送病案室存檔。(2)住院病案不能從病房或住院處拿走。歸檔后的病案不能隨意外借。(3)二次住院病人，需借閱老病案時(shí)，必須由醫(yī)生持本次住院的病歷首頁到病案室來辦理借閱手續(xù)后，方可外借，并令其三日內(nèi)返回病案室，做好借閱登記。(4)死亡討論或?qū)ｎ}討論用病案，須外借時(shí)，必須經(jīng)科主任同意并蓋主任名章后方可外借。(5)凡是科研統(tǒng)計(jì)用病案及各種查閱、討論等一律都在病案室內(nèi)進(jìn)行，不得泄漏患者隱私。(6)凡是查閱病案，不得將自己的兜子帶進(jìn)閱覽室內(nèi)。非本室人員禁止入病案庫內(nèi)隨意翻動(dòng)私取病案。(7)病歷、病案的復(fù)印、復(fù)制的審批和管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容嚴(yán)格控制在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》限定的客觀病歷資料，并逐頁逐項(xiàng)做好登記。(8)病案管理人員，工作要積極、主動(dòng)、嚴(yán)肅認(rèn)真，熱情周到接待來訪查閱病案的院內(nèi)人員。(9)病案管理人員，要經(jīng)常到庫房檢查防火、防水、防潮、防塵、防蟲等保護(hù)措施是否妥善，確保病案的保管質(zhì)量、安全，延長保存時(shí)間。第三篇：病案管理制度病案質(zhì)量管理小組檢查考核、管理制度1、建立健全病歷管理____體系，設(shè)立院科二級病歷管理____，院方由醫(yī)務(wù)科____檢查、考核，各科設(shè)病歷質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作。2、院、科二級____全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)____部和____省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》，各級各類醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫病歷。3、科室病歷質(zhì)控醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療組長、護(hù)士長、科主任嚴(yán)格按《病歷書寫規(guī)范》要求檢查每份病歷后再簽字。應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄存在問題，并及時(shí)整改。4、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。(1)、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或____簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師____簽名。(2)、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在____小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在____分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在____小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后____小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。(3)、新入院患者，____小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有____次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。(4)、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽賍___次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少____天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少____天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少____天記錄一次病程記錄。(5)、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。(6)、出院病歷一般應(yīng)在____天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過____周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。5、醫(yī)院每季度對各科的現(xiàn)病歷、每季對各科的存檔病案，____有關(guān)人員進(jìn)行檢查評分。醫(yī)務(wù)科每季對全院的病歷進(jìn)行質(zhì)量分析，并及時(shí)將存在的問題反饋到科室。科室必須制訂整改措施，并加以落實(shí)。6、病歷質(zhì)量檢查評分與醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定、醫(yī)療組長考核、科室目標(biāo)責(zé)任及職工年度考核掛鉤。病案管理制度1、病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。2、患者住院期間病歷由各臨床科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失、損毀，未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。3、各臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，由住院總醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任組成。住院總醫(yī)師每周檢查一次管轄病區(qū)現(xiàn)住院病歷，并有檢查結(jié)果詳細(xì)記錄，平時(shí)由各臨床治療小組主治醫(yī)師重點(diǎn)把關(guān)，出院時(shí)治療小組負(fù)責(zé)人(副主任以上醫(yī)師)，最后把關(guān)。4、患者出院時(shí)科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，按照規(guī)定格式、次序、時(shí)間整理病案，由科室制定專人送住院處。5、出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案室及時(shí)收回，死亡病歷在____天內(nèi)收回(科室完成死亡討論，并按照規(guī)定記錄死亡病例討論)，病案室對病歷及時(shí)____并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時(shí)改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于____年。教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存。6、病案室回收病案時(shí)對病案內(nèi)容進(jìn)行核對，黨患者出院時(shí)尚未發(fā)出檢查報(bào)告的，其報(bào)告單要做登記，待取得報(bào)告結(jié)果后應(yīng)及時(shí)歸檔。由病案室按規(guī)定對號(hào)粘貼到患者病歷中。7、病案實(shí)行個(gè)人唯一編碼制，每個(gè)住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)是出現(xiàn)兩個(gè)編碼，病案歸檔時(shí)應(yīng)合并為一個(gè)編碼。8、病案室應(yīng)檢查首頁各欄填寫是否完整，同時(shí)填寫完成卡片、病案號(hào)碼，按照國際疾病分類法做好手術(shù)和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。9、符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷和復(fù)制病歷材料時(shí)，按照并按復(fù)印管理制度辦理。10、病案借閱按照病案借閱制度執(zhí)行。11、病案室應(yīng)保持清潔整齊，病案室內(nèi)禁止吸煙。病案借閱制度1、病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，嚴(yán)禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。2、病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出病案室。3、患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)燈單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或復(fù)印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。4、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢、借閱，實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后，報(bào)請醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。5、為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱時(shí)需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則，時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。6、病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數(shù)，規(guī)定借出時(shí)間。7、借閱病案過程中，借管雙方都應(yīng)子啊提交與歸還過程中核對病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。8、借閱者應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標(biāo)或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復(fù)印，不得超越借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無關(guān)的商業(yè)行為，并按時(shí)歸還。9、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。病案復(fù)印管理制度1、如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：(1)患者本人或代理人；(2)死亡患者近親屬或者代理人；(3)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所；(4)職稱評定機(jī)構(gòu)；(5)本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)；(6)公檢法部門。2、受理申請時(shí)，申請人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：(1)申請人為患者本人的，應(yīng)提供其有效身體證明。(2)申請人為患者代理人的，應(yīng)提供患者及其代理人的有效____明，申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。(3)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事死亡患者近親屬的法定證明材料。(4)申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效____明，死亡患者于其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。(5)申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效____明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效____明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。(6)公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效____明后予以協(xié)助。3、醫(yī)務(wù)部受理申請后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制的病案的相關(guān)手續(xù)。4、病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)部審批同意書，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、病案復(fù)印或復(fù)制必須由病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請人，醫(yī)務(wù)部工作人員共同在場的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對無誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。6、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病案管理制度一、病案室負(fù)責(zé)全院病案(門診、住院)收集，保管工作。二、住院病歷應(yīng)有完整的格式、順序、時(shí)間整理好到月末由護(hù)理部送交病案室，進(jìn)行登記編號(hào)、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權(quán)退回原科