PICC維護(hù)流程課件

PICC維護(hù)流程

PICC門診

馬麗超

維護(hù)并發(fā)癥拔管維護(hù)并發(fā)癥拔管什么是PICC?經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）什么是PICC?PICC技術(shù)于1997年引進(jìn)中國(guó)，近十幾年來(lái)在我國(guó)腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，長(zhǎng)期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國(guó)每年應(yīng)用50余萬(wàn)條PICC導(dǎo)管。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管PICC技術(shù)于1997年引進(jìn)中國(guó)，近十幾年來(lái)在我國(guó)PICC導(dǎo)管維護(hù)流程PICC導(dǎo)管維護(hù)包括：目的是預(yù)防導(dǎo)管的感染，保持導(dǎo)管通暢。更換透明敷料沖洗導(dǎo)管更換正壓接頭PICC導(dǎo)管維護(hù)流程PICC導(dǎo)管維護(hù)包括：更換透明敷料沖洗導(dǎo)一、評(píng)估觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液；導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)；貼膜有無(wú)潮濕、脫落、污染，查看日期。一、評(píng)估觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲血及滲二、物品準(zhǔn)備PICC換藥包1個(gè)正壓接頭1個(gè)透明敷料1個(gè)20ml注射器1個(gè)0.9%生理鹽水1瓶2ml肝素鈉1支75%酒精1包無(wú)菌棉簽1包手消液1瓶碘伏棉簽1盒皮尺1個(gè)彎盤1個(gè)PICC維護(hù)記錄手冊(cè)1個(gè)

二、物品準(zhǔn)備PICC換藥包1更換正壓接頭2沖洗導(dǎo)管3更換透明敷料三、維護(hù)流程1更換正壓接頭2沖洗導(dǎo)管3更換透明敷料三、維護(hù)流程（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感染的危險(xiǎn)更換頻率：每7天更換1次。接頭可能發(fā)生損壞時(shí)應(yīng)更換。每次經(jīng)由接頭取過血后應(yīng)更換。不管什么原因取下接頭后應(yīng)更換。（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感更換正壓接頭1.洗手、戴口罩2.檢查各項(xiàng)無(wú)菌物品完整性及有效期3.向病人做好解釋，協(xié)助取舒適臥位4.暴露換藥上肢，測(cè)量臂圍5.打開換藥包，臂下墊治療巾。

更換正壓接頭1.洗手、戴口罩更換正壓接頭

6.洗手，無(wú)菌技術(shù)打開正壓接頭包裝，用生理鹽水預(yù)沖。7.去掉原來(lái)的正壓接頭。更換正壓接頭8.消毒路厄式接頭：

用酒精棉簽或酒精棉片，消毒路厄式接頭橫斷面及側(cè)面，用力多方位擦拭>10次，并且要消毒接頭下面皮膚。更換正壓接頭更換正壓接頭

9.取出抽好生理鹽水的注射器接頭，對(duì)準(zhǔn)路厄接口排出少量鹽水后，迅速與路厄接口連接并旋緊。

（二）沖洗導(dǎo)管目的1.把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖干凈，保持導(dǎo)管通暢。2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌。3.沖干凈反流到導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止長(zhǎng)期不使用導(dǎo)管的堵塞。

（二）沖洗導(dǎo)管目的沖洗導(dǎo)管

沖洗頻率1）治療間歇期每7天1次2)在每次靜脈輸液、給藥后3)輸注血液或血制品以及輸注TPN后4）輸注不相容藥物和液體用量：成人20ml、兒童6ml沖洗導(dǎo)管沖洗頻率沖洗導(dǎo)管10.沖洗導(dǎo)管：（1）用抽好生理鹽水的20ml注射器脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下）正壓封管：在注射最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊往外撤注射器邊往導(dǎo)管內(nèi)推注液體沖洗導(dǎo)管10.沖洗導(dǎo)管：（2）有透明延長(zhǎng)管的需抽回血，判斷導(dǎo)管的通暢性。注：正壓接頭與路厄式接口連接時(shí)，要推出少量液體，避免空氣進(jìn)入體內(nèi)（2）有透明延長(zhǎng)管的需抽回血，判斷導(dǎo)管的通暢性。脈沖與直沖比較

脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁上的物質(zhì)，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成沖洗導(dǎo)管如果治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管?。_洗導(dǎo)管如果治療中：封管濃度肝素鹽水的建議：濃度為100U/ml多用于成人

濃度為1-10U/ml多用于兒童

濃度U/ml肝素（12500U/2ml）100100mlNS+1.6ml50250mlNS+2ml25500mlNS+2ml10250mlNS+0.4ml500mlNS+0.8ml500050ml+尿激酶1支（25萬(wàn)U）5000100ml+尿激酶1支（50萬(wàn)U）各濃度肝素鹽水和尿激酶配比封管濃度肝素鹽水的建議：濃度U/ml肝素（12500U/2m（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（1）用手固定穿刺點(diǎn)，以0度角將四周揭開。自下而上去除貼膜（2）評(píng)估導(dǎo)管：觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導(dǎo)管。（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（3）洗手、戴無(wú)菌手套（4）以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒：一手持紗布覆蓋正壓接頭向上提起導(dǎo)管，一手持酒精棉棒一根，避開穿刺點(diǎn)1cm順時(shí)針去脂、消毒皮膚。再取第二、第三根酒精棉棒同樣的方法逆、順時(shí)針消毒皮膚，可以用力反復(fù)摩擦。范圍:穿刺點(diǎn)上下10cm，左右到臂緣。（3）洗手、戴無(wú)菌手套（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導(dǎo)管以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼上面消毒。（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導(dǎo)管以穿刺點(diǎn)為（6）第二根棉棒逆時(shí)針消毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼下面消毒，第三根碘伏棉棒順時(shí)針消毒皮膚后，可取下固定翼，用一個(gè)消毒棉球反復(fù)消毒白色固定翼的兩面和凹槽。充分待干。注：導(dǎo)管下面一定要消毒（6）第二根棉棒逆時(shí)針消毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼下面消毒消毒過程中的細(xì)節(jié)：第1個(gè)消毒棉球要從固定翼的上面消毒，沒有經(jīng)過消毒之前，帶無(wú)菌手套的手是不可以觸摸這個(gè)區(qū)域的。第2個(gè)消毒的棉球要從固定翼的下面消毒，這個(gè)時(shí)候固定翼上面已消毒，我們可以用手的示指按在固定翼上面通過變換角度來(lái)消毒固定翼下面的皮膚。第3個(gè)棉球消毒皮膚后，固定翼上下都消毒過后，可以將固定翼取下，用一個(gè)消毒棉球反復(fù)消毒將固定翼凹槽及兩面。消毒過程中的細(xì)節(jié)：（7）安裝固定翼距穿刺點(diǎn)1-1.5cm（8）暴露體外部分的導(dǎo)管，盤繞一流暢的S、U、L、P形彎固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)，降低了導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。（7）安裝固定翼距穿刺點(diǎn)1-1.5cm（9）以穿刺點(diǎn)為中心用無(wú)張力放置透明敷料（10*12cm），放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器的一半，整個(gè)外露導(dǎo)管必須覆蓋在無(wú)菌貼膜下，不能用小貼膜。（9）以穿刺點(diǎn)為中心用無(wú)張力放置透明敷料（10*12cm（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（11）在記錄膠帶上標(biāo)注日期，操作者姓名或工號(hào)，貼于透明敷料下（或上）緣（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（12）整理用物，脫無(wú)菌手套（13）向病人交代注意事項(xiàng)（14）洗手（15）在維護(hù)單上簽名及時(shí)間，填寫PICC維護(hù)記錄（12）整理用物，脫無(wú)菌手套四、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。2.抽回血不可抽至輸液接頭及注射器內(nèi)，不能用那個(gè)含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。3.不可依賴重力靜脈點(diǎn)滴方式?jīng)_管。四、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上，使用白色固定翼加強(qiáng)固定。5.禁止將體外導(dǎo)管人為地移入體內(nèi)。6.經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)有出血、滲液，可放小棉紗，不能放棉球。7.紗布上敷有透明帖膜的包扎認(rèn)為是紗布包扎，應(yīng)每48小時(shí)更換1次，如有松動(dòng)及時(shí)更換。4.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上，使用白色固定翼加強(qiáng)固定。8.貼膜時(shí)要做到無(wú)張力粘貼，導(dǎo)管要流暢不能有死折，導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一，粘貼牢固，防止導(dǎo)管脫出。9.禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥，更不能使用高壓注射器。臨床上發(fā)生過致導(dǎo)管破裂的問題。10.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。11.鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提醒：酒精對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)有害，用酒精消毒時(shí)不要碰導(dǎo)管8.貼膜時(shí)要做到無(wú)張力粘貼，導(dǎo)管要流暢不能有死折，導(dǎo)管、皮膚六、PICC導(dǎo)管的拔除

PICC導(dǎo)管導(dǎo)管完成了治療需求，或留置時(shí)間已達(dá)一年，當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或不能解決的并發(fā)癥時(shí)需要拔管。簽署知情同意書。六、PICC導(dǎo)管的拔除PICC拔管流程一、用物準(zhǔn)備換藥包、彎盤、止血帶、皮尺、透明敷料二、操作步驟：1.做上肢靜脈彩超后（無(wú)血栓），協(xié)助患者取舒適體位。2.按無(wú)菌技術(shù)打開換藥包3.墊一治療巾，放止血帶4.去除舊帖膜，消毒皮膚以順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替反復(fù)摩擦消毒3遍，消毒范圍：穿刺點(diǎn)上下10cm。PICC拔管流程一、用物準(zhǔn)備5.拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，用無(wú)菌棉簽卷住導(dǎo)管的尾部（棉簽距穿刺點(diǎn)不要大于5cm），沿直線緩慢向外拉，每次拔出2-3cm。6.如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強(qiáng)行拔除，可暫時(shí)固定導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動(dòng)，拔出導(dǎo)管為止。5.拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維7.導(dǎo)管余最后5-10cm時(shí)囑病人深吸氣，屏住呼吸，導(dǎo)管完全拔出后用指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至不出血為止，按壓力度適中，切忌在按壓處來(lái)回揉動(dòng)，然后在穿刺部位覆蓋無(wú)菌敷料。PICC維護(hù)流程課件8.檢查導(dǎo)管的完整性，三向瓣膜式導(dǎo)管前端為黑色盲端。導(dǎo)管完整性得到患者確認(rèn)后棄入銳器盒中。若導(dǎo)管不完整應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格制動(dòng)。立即通知醫(yī)生，行X線檢查確認(rèn)體內(nèi)有無(wú)導(dǎo)管殘留。9.清理用物，做好健康宣教。囑患者穿刺點(diǎn)愈合可洗浴，如未愈后則嚴(yán)禁遇水，按時(shí)換藥，直至愈合。10.洗手、記錄8.檢查導(dǎo)管的完整性，三向瓣膜式導(dǎo)管前端為黑色盲端。導(dǎo)管完整PICC拔管注意事項(xiàng)在治療結(jié)束后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導(dǎo)管，但仍有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的拔管困難，如處理不當(dāng)可能會(huì)造成導(dǎo)管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，故此操作必須引起重視。PICC拔管注意事項(xiàng)在治療結(jié)束后，大多數(shù)留PICC拔管注意事項(xiàng)1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時(shí)，切勿強(qiáng)行拔管，以免加重血管收縮導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。應(yīng)暫停拔管，熱敷局部以減輕疼痛，拔管無(wú)阻力感時(shí)再緩慢拔出。發(fā)生靜脈血栓拔出導(dǎo)管時(shí)，要特別小心，告知拔管過程中血栓可能脫落的風(fēng)險(xiǎn)，待患者知情同意后方可拔管。預(yù)防導(dǎo)管斷裂：導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生拔管困難。預(yù)防空氣栓塞：穿刺點(diǎn)位置低于心臟。PICC拔管注意事項(xiàng)1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時(shí)，PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液血腫、血栓靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管異位或脫出導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管相關(guān)性感染濕疹等七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液（一）滲血的原因：凝血功能障礙、肢體活動(dòng)過頻、穿刺點(diǎn)止血不夠或者反復(fù)穿刺護(hù)理對(duì)策：置管前全面評(píng)估—凝血功能

置管后局部按壓30min，加壓包扎24h，做好健康指導(dǎo)，勿過頻運(yùn)動(dòng)患肢，局部滲血后及時(shí)更換敷料。（一）滲血的原因：穿刺點(diǎn)滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導(dǎo)管破裂、淋巴管損傷等2.處理：（1）纖維蛋白鞘形成，用尿激酶溶栓。

（2）低蛋白血癥，遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充人血清蛋白

（3）穿刺點(diǎn)局部放加壓墊或紗布，減少滲出。

穿刺點(diǎn)滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導(dǎo)管（二）血栓觀察：靜脈走向有無(wú)紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛是，應(yīng)給予高度重視，必要時(shí)行超聲檢查。（二）血栓觀察：靜脈走向有無(wú)紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓PICC維護(hù)流程課件（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素1.導(dǎo)管的規(guī)格與材質(zhì)：對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管在血管中是一種異物，是形成血栓的危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管類型選擇原則為在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、管腔最少的導(dǎo)管。2.置管靜脈的選擇：首選貴要靜脈（管徑粗、靜脈瓣少）3.腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)4.血管內(nèi)皮損傷5.血液淤滯（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素（二）血腫、血栓1.請(qǐng)血管外科專家會(huì)診2.抗凝治療，一般選低分子肝素，改善微循環(huán)治療3.出現(xiàn)紅腫熱痛，可局部紫外線照射，硫酸鎂冰濕敷，外裹保鮮膜。

發(fā)生血栓是否拔出置管還存在爭(zhēng)議。2010年國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）指南和2012年ACCP均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留PICC者，可繼續(xù)保留，但必須同時(shí)抗凝。（二）血腫、血栓1.請(qǐng)血管外科專家會(huì)診處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓子脫落。囑患者做握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。觀察記錄患肢溫度、皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓PICC維護(hù)流程課件（三）靜脈炎靜脈炎分度0級(jí)：沒有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可摸到條索狀的靜脈>2.5cm，有膿液滲出（三）靜脈炎靜脈炎分度處理方法1.抬高患肢、熱敷2.外用藥物：如意金黃散、25%硫酸鎂、喜療妥3.理療：紅外線、微波治療處理方法1.抬高患肢、熱敷（四）導(dǎo)管堵塞原因：1.維護(hù)不當(dāng)：1）導(dǎo)管打折或受壓致使血液反流后凝固2）封管不正確3）經(jīng)PICC采血、輸血制品未徹底沖洗導(dǎo)管4）PICC留置時(shí)間較長(zhǎng)，管道尖端形成微血栓或纖維蛋白鞘2.藥物沉積3.患者高凝狀態(tài)4.胸腔壓力增加，如咳嗽、便秘、腹水、胸腔積液等（四）導(dǎo)管堵塞原因：處理：（1）回抽法：10ml注射器輕輕回抽，盡可能將凝塊從管中抽出，可用5ml注射器適當(dāng)回抽（2）肝素液再通法（3）尿激酶負(fù)壓注射溶栓法處理：PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件再通導(dǎo)管1.在連接物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入

三通

含有1ml溶栓劑的5ml注射器10ml空注射器再通導(dǎo)管1.在連接物品前關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入2.打開延長(zhǎng)管夾

旋轉(zhuǎn)三通，使10ml空注射器與導(dǎo)管管腔相通2.打開延長(zhǎng)管夾3.回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?-9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形成負(fù)壓。

3.回抽10ml注射器針?biāo)ㄖ?-9ml刻度以使導(dǎo)管管腔內(nèi)形4.旋轉(zhuǎn)三通，使ml注射器與導(dǎo)管管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑進(jìn)入導(dǎo)管管腔4.旋轉(zhuǎn)三通，使ml注射器與導(dǎo)管管腔相通在負(fù)壓作用下，溶栓劑5.用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通，棄去回抽的血液。5.用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導(dǎo)管暢通，棄去回6.用10ml注射器以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管

使用20ml生理鹽水

遵循規(guī)范的沖洗方式PICC維護(hù)流程課件肝素生理鹽水通管失敗后，應(yīng)馬上采用尿激酶溶栓，以10ml注射器抽吸含5000U/ml尿激酶2-5ml進(jìn)行上述操作。肝素生理鹽水通管失敗后，應(yīng)馬上采用尿激酶溶栓，以10ml注射（五）導(dǎo)管異位或脫出原因：與肢體過度活動(dòng)、體位不當(dāng)

外力牽拉、導(dǎo)管固定不妥等有關(guān)。護(hù)理對(duì)策：置管后及時(shí)進(jìn)行X線定位，一旦發(fā)生移位應(yīng)及進(jìn)行調(diào)整。預(yù)防重點(diǎn)在于妥善固定導(dǎo)管。更換敷料應(yīng)輕柔避免用力撕扯敷料，同時(shí)注意觀察導(dǎo)管刻度。

（五）導(dǎo)管異位或脫出原因：與肢體過度活動(dòng)、體位不當(dāng)PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件（六）導(dǎo)管破裂或斷裂原因：與導(dǎo)管質(zhì)量本身以及維護(hù)不當(dāng)和使用方法不正確有關(guān)。護(hù)理對(duì)策：體內(nèi)斷裂—請(qǐng)介入科會(huì)診取出斷裂的部分

體外斷裂—三向瓣膜式可（修剪）

前端開口BD（拔管）（六）導(dǎo)管破裂或斷裂原因：與導(dǎo)管質(zhì)量本身以及維護(hù)不當(dāng)和使用方PICC維護(hù)流程課件（七）導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生置管感染的原因：1.操作及維護(hù)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2.患者自身免疫力低下3.出院后未及時(shí)維護(hù)4.敷料松動(dòng)后未及時(shí)更換（七）導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生置管感染的原因：發(fā)生置管感染的特點(diǎn)：1.沒有其他的明確的感染灶2.正在使用血管內(nèi)留置器材3.穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿4.細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性等5.沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)6.常規(guī)抗菌素較難控制感染處理措施：一旦拔出導(dǎo)管，癥狀顯著改善。

發(fā)生置管感染的特點(diǎn)：（八）濕疹護(hù)理：

對(duì)癥狀較輕者，局部用生理鹽水清洗，避免碘酒、乙醇等消毒劑刺激皮膚，僅在針眼處用碘伏消毒，也可將百多邦抗菌軟膏涂于針眼處，以防針眼處感染，用無(wú)菌紗布覆蓋，盡量減少膠帶與皮膚的接觸。換藥貼膠帶時(shí)更換皮膚位置，避免長(zhǎng)時(shí)間貼于同一部位。（八）濕疹護(hù)理：PICC維護(hù)流程課件對(duì)濕疹癥狀較重且有滲液者，可用慶大霉素加地塞米松涂以患處；對(duì)于癢感較重者，也可將復(fù)方爐甘石洗劑涂于患處，以起到消炎、止癢、收斂等作用。經(jīng)上述處理后，濕疹均能減輕或痊愈，但易復(fù)發(fā)，因此加強(qiáng)護(hù)理尤為重要。預(yù)防更重要！對(duì)濕疹癥狀較重且有滲液者，可用慶大霉素加地塞米松涂PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件感謝聆聽！感謝聆聽！PICC維護(hù)流程

PICC門診

馬麗超

維護(hù)并發(fā)癥拔管維護(hù)并發(fā)癥拔管什么是PICC?經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈治療（5天-1年）什么是PICC?PICC技術(shù)于1997年引進(jìn)中國(guó)，近十幾年來(lái)在我國(guó)腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，長(zhǎng)期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國(guó)每年應(yīng)用50余萬(wàn)條PICC導(dǎo)管。三向瓣膜式PICC導(dǎo)管PICC技術(shù)于1997年引進(jìn)中國(guó)，近十幾年來(lái)在我國(guó)PICC導(dǎo)管維護(hù)流程PICC導(dǎo)管維護(hù)包括：目的是預(yù)防導(dǎo)管的感染，保持導(dǎo)管通暢。更換透明敷料沖洗導(dǎo)管更換正壓接頭PICC導(dǎo)管維護(hù)流程PICC導(dǎo)管維護(hù)包括：更換透明敷料沖洗導(dǎo)一、評(píng)估觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液；導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)；貼膜有無(wú)潮濕、脫落、污染，查看日期。一、評(píng)估觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲血及滲二、物品準(zhǔn)備PICC換藥包1個(gè)正壓接頭1個(gè)透明敷料1個(gè)20ml注射器1個(gè)0.9%生理鹽水1瓶2ml肝素鈉1支75%酒精1包無(wú)菌棉簽1包手消液1瓶碘伏棉簽1盒皮尺1個(gè)彎盤1個(gè)PICC維護(hù)記錄手冊(cè)1個(gè)

二、物品準(zhǔn)備PICC換藥包1更換正壓接頭2沖洗導(dǎo)管3更換透明敷料三、維護(hù)流程1更換正壓接頭2沖洗導(dǎo)管3更換透明敷料三、維護(hù)流程（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感染的危險(xiǎn)更換頻率：每7天更換1次。接頭可能發(fā)生損壞時(shí)應(yīng)更換。每次經(jīng)由接頭取過血后應(yīng)更換。不管什么原因取下接頭后應(yīng)更換。（一）更換正壓接頭更換目的：降低由于過度使用接頭而引發(fā)潛在感更換正壓接頭1.洗手、戴口罩2.檢查各項(xiàng)無(wú)菌物品完整性及有效期3.向病人做好解釋，協(xié)助取舒適臥位4.暴露換藥上肢，測(cè)量臂圍5.打開換藥包，臂下墊治療巾。

更換正壓接頭1.洗手、戴口罩更換正壓接頭

6.洗手，無(wú)菌技術(shù)打開正壓接頭包裝，用生理鹽水預(yù)沖。7.去掉原來(lái)的正壓接頭。更換正壓接頭8.消毒路厄式接頭：

用酒精棉簽或酒精棉片，消毒路厄式接頭橫斷面及側(cè)面，用力多方位擦拭>10次，并且要消毒接頭下面皮膚。更換正壓接頭更換正壓接頭

9.取出抽好生理鹽水的注射器接頭，對(duì)準(zhǔn)路厄接口排出少量鹽水后，迅速與路厄接口連接并旋緊。

（二）沖洗導(dǎo)管目的1.把導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖干凈，保持導(dǎo)管通暢。2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌。3.沖干凈反流到導(dǎo)管內(nèi)的血液，防止長(zhǎng)期不使用導(dǎo)管的堵塞。

（二）沖洗導(dǎo)管目的沖洗導(dǎo)管

沖洗頻率1）治療間歇期每7天1次2)在每次靜脈輸液、給藥后3)輸注血液或血制品以及輸注TPN后4）輸注不相容藥物和液體用量：成人20ml、兒童6ml沖洗導(dǎo)管沖洗頻率沖洗導(dǎo)管10.沖洗導(dǎo)管：（1）用抽好生理鹽水的20ml注射器脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下）正壓封管：在注射最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊往外撤注射器邊往導(dǎo)管內(nèi)推注液體沖洗導(dǎo)管10.沖洗導(dǎo)管：（2）有透明延長(zhǎng)管的需抽回血，判斷導(dǎo)管的通暢性。注：正壓接頭與路厄式接口連接時(shí)，要推出少量液體，避免空氣進(jìn)入體內(nèi)（2）有透明延長(zhǎng)管的需抽回血，判斷導(dǎo)管的通暢性。脈沖與直沖比較

脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁上的物質(zhì)，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖與直沖比較脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成沖洗導(dǎo)管如果治療中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滯性液體等一定要手動(dòng)沖管再接后一組輸液，不能直接接其它液體或靠重力靜滴方式?jīng)_管??！沖洗導(dǎo)管如果治療中：封管濃度肝素鹽水的建議：濃度為100U/ml多用于成人

濃度為1-10U/ml多用于兒童

濃度U/ml肝素（12500U/2ml）100100mlNS+1.6ml50250mlNS+2ml25500mlNS+2ml10250mlNS+0.4ml500mlNS+0.8ml500050ml+尿激酶1支（25萬(wàn)U）5000100ml+尿激酶1支（50萬(wàn)U）各濃度肝素鹽水和尿激酶配比封管濃度肝素鹽水的建議：濃度U/ml肝素（12500U/2m（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（1）用手固定穿刺點(diǎn)，以0度角將四周揭開。自下而上去除貼膜（2）評(píng)估導(dǎo)管：觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅、腫脹、滲血及滲液，導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)，是否脫出或進(jìn)入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導(dǎo)管。（三）更換透明敷料11.去除舊貼膜（3）洗手、戴無(wú)菌手套（4）以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒：一手持紗布覆蓋正壓接頭向上提起導(dǎo)管，一手持酒精棉棒一根，避開穿刺點(diǎn)1cm順時(shí)針去脂、消毒皮膚。再取第二、第三根酒精棉棒同樣的方法逆、順時(shí)針消毒皮膚，可以用力反復(fù)摩擦。范圍:穿刺點(diǎn)上下10cm，左右到臂緣。（3）洗手、戴無(wú)菌手套（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導(dǎo)管以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼上面消毒。（5）酒精完全待干后，取碘伏棉棒一根，放平導(dǎo)管以穿刺點(diǎn)為（6）第二根棉棒逆時(shí)針消毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼下面消毒，第三根碘伏棉棒順時(shí)針消毒皮膚后，可取下固定翼，用一個(gè)消毒棉球反復(fù)消毒白色固定翼的兩面和凹槽。充分待干。注：導(dǎo)管下面一定要消毒（6）第二根棉棒逆時(shí)針消毒皮膚及導(dǎo)管從白色固定翼下面消毒消毒過程中的細(xì)節(jié)：第1個(gè)消毒棉球要從固定翼的上面消毒，沒有經(jīng)過消毒之前，帶無(wú)菌手套的手是不可以觸摸這個(gè)區(qū)域的。第2個(gè)消毒的棉球要從固定翼的下面消毒，這個(gè)時(shí)候固定翼上面已消毒，我們可以用手的示指按在固定翼上面通過變換角度來(lái)消毒固定翼下面的皮膚。第3個(gè)棉球消毒皮膚后，固定翼上下都消毒過后，可以將固定翼取下，用一個(gè)消毒棉球反復(fù)消毒將固定翼凹槽及兩面。消毒過程中的細(xì)節(jié)：（7）安裝固定翼距穿刺點(diǎn)1-1.5cm（8）暴露體外部分的導(dǎo)管，盤繞一流暢的S、U、L、P形彎固定，可有效防止導(dǎo)管移動(dòng)，降低了導(dǎo)管脫出的危險(xiǎn)。（7）安裝固定翼距穿刺點(diǎn)1-1.5cm（9）以穿刺點(diǎn)為中心用無(wú)張力放置透明敷料（10*12cm），放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器的一半，整個(gè)外露導(dǎo)管必須覆蓋在無(wú)菌貼膜下，不能用小貼膜。（9）以穿刺點(diǎn)為中心用無(wú)張力放置透明敷料（10*12cm（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（11）在記錄膠帶上標(biāo)注日期，操作者姓名或工號(hào)，貼于透明敷料下（或上）緣（10）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定蝶型交叉。（12）整理用物，脫無(wú)菌手套（13）向病人交代注意事項(xiàng)（14）洗手（15）在維護(hù)單上簽名及時(shí)間，填寫PICC維護(hù)記錄（12）整理用物，脫無(wú)菌手套四、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。2.抽回血不可抽至輸液接頭及注射器內(nèi)，不能用那個(gè)含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。3.不可依賴重力靜脈點(diǎn)滴方式?jīng)_管。四、注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上，使用白色固定翼加強(qiáng)固定。5.禁止將體外導(dǎo)管人為地移入體內(nèi)。6.經(jīng)常觀察穿刺點(diǎn)有出血、滲液，可放小棉紗，不能放棉球。7.紗布上敷有透明帖膜的包扎認(rèn)為是紗布包扎，應(yīng)每48小時(shí)更換1次，如有松動(dòng)及時(shí)更換。4.不要將膠布直接貼到導(dǎo)管上，使用白色固定翼加強(qiáng)固定。8.貼膜時(shí)要做到無(wú)張力粘貼，導(dǎo)管要流暢不能有死折，導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一，粘貼牢固，防止導(dǎo)管脫出。9.禁止使用小于10ml的注射器沖管、給藥，更不能使用高壓注射器。臨床上發(fā)生過致導(dǎo)管破裂的問題。10.所有透明貼膜上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時(shí)間。11.鼓勵(lì)患者穿刺側(cè)手臂活動(dòng)，增加血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提醒：酒精對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)有害，用酒精消毒時(shí)不要碰導(dǎo)管8.貼膜時(shí)要做到無(wú)張力粘貼，導(dǎo)管要流暢不能有死折，導(dǎo)管、皮膚六、PICC導(dǎo)管的拔除

PICC導(dǎo)管導(dǎo)管完成了治療需求，或留置時(shí)間已達(dá)一年，當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或不能解決的并發(fā)癥時(shí)需要拔管。簽署知情同意書。六、PICC導(dǎo)管的拔除PICC拔管流程一、用物準(zhǔn)備換藥包、彎盤、止血帶、皮尺、透明敷料二、操作步驟：1.做上肢靜脈彩超后（無(wú)血栓），協(xié)助患者取舒適體位。2.按無(wú)菌技術(shù)打開換藥包3.墊一治療巾，放止血帶4.去除舊帖膜，消毒皮膚以順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替反復(fù)摩擦消毒3遍，消毒范圍：穿刺點(diǎn)上下10cm。PICC拔管流程一、用物準(zhǔn)備5.拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)），平行靜脈方向，用無(wú)菌棉簽卷住導(dǎo)管的尾部（棉簽距穿刺點(diǎn)不要大于5cm），沿直線緩慢向外拉，每次拔出2-3cm。6.如遇阻力，應(yīng)立即停止，不得強(qiáng)行拔除，可暫時(shí)固定導(dǎo)管，給予熱敷，直至導(dǎo)管松動(dòng)，拔出導(dǎo)管為止。5.拔除時(shí)，手不要按壓穿刺點(diǎn)（以免把一些血栓和纖維7.導(dǎo)管余最后5-10cm時(shí)囑病人深吸氣，屏住呼吸，導(dǎo)管完全拔出后用指壓法壓迫穿刺點(diǎn)直至不出血為止，按壓力度適中，切忌在按壓處來(lái)回揉動(dòng)，然后在穿刺部位覆蓋無(wú)菌敷料。PICC維護(hù)流程課件8.檢查導(dǎo)管的完整性，三向瓣膜式導(dǎo)管前端為黑色盲端。導(dǎo)管完整性得到患者確認(rèn)后棄入銳器盒中。若導(dǎo)管不完整應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格制動(dòng)。立即通知醫(yī)生，行X線檢查確認(rèn)體內(nèi)有無(wú)導(dǎo)管殘留。9.清理用物，做好健康宣教。囑患者穿刺點(diǎn)愈合可洗浴，如未愈后則嚴(yán)禁遇水，按時(shí)換藥，直至愈合。10.洗手、記錄8.檢查導(dǎo)管的完整性，三向瓣膜式導(dǎo)管前端為黑色盲端。導(dǎo)管完整PICC拔管注意事項(xiàng)在治療結(jié)束后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導(dǎo)管，但仍有極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的拔管困難，如處理不當(dāng)可能會(huì)造成導(dǎo)管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，故此操作必須引起重視。PICC拔管注意事項(xiàng)在治療結(jié)束后，大多數(shù)留PICC拔管注意事項(xiàng)1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時(shí)，切勿強(qiáng)行拔管，以免加重血管收縮導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。應(yīng)暫停拔管，熱敷局部以減輕疼痛，拔管無(wú)阻力感時(shí)再緩慢拔出。發(fā)生靜脈血栓拔出導(dǎo)管時(shí)，要特別小心，告知拔管過程中血栓可能脫落的風(fēng)險(xiǎn)，待患者知情同意后方可拔管。預(yù)防導(dǎo)管斷裂：導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)生拔管困難。預(yù)防空氣栓塞：穿刺點(diǎn)位置低于心臟。PICC拔管注意事項(xiàng)1.發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時(shí)，PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件PICC維護(hù)流程課件七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液血腫、血栓靜脈炎導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管異位或脫出導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管相關(guān)性感染濕疹等七、PICC常見并發(fā)癥局部滲血、滲液（一）滲血的原因：凝血功能障礙、肢體活動(dòng)過頻、穿刺點(diǎn)止血不夠或者反復(fù)穿刺護(hù)理對(duì)策：置管前全面評(píng)估—凝血功能

置管后局部按壓30min，加壓包扎24h，做好健康指導(dǎo)，勿過頻運(yùn)動(dòng)患肢，局部滲血后及時(shí)更換敷料。（一）滲血的原因：穿刺點(diǎn)滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導(dǎo)管破裂、淋巴管損傷等2.處理：（1）纖維蛋白鞘形成，用尿激酶溶栓。

（2）低蛋白血癥，遵醫(yī)囑適量補(bǔ)充人血清蛋白

（3）穿刺點(diǎn)局部放加壓墊或紗布，減少滲出。

穿刺點(diǎn)滲液1.原因：纖維蛋白鞘的形成、低蛋白血癥、體內(nèi)導(dǎo)管（二）血栓觀察：靜脈走向有無(wú)紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛是，應(yīng)給予高度重視，必要時(shí)行超聲檢查。（二）血栓觀察：靜脈走向有無(wú)紅腫、疼痛等，尤其要重視靜脈血栓PICC維護(hù)流程課件（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素1.導(dǎo)管的規(guī)格與材質(zhì)：對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)，導(dǎo)管在血管中是一種異物，是形成血栓的危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管類型選擇原則為在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)、管腔最少的導(dǎo)管。2.置管靜脈的選擇：首選貴要靜脈（管徑粗、靜脈瓣少）3.腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)4.血管內(nèi)皮損傷5.血液淤滯（二）血栓影響血栓發(fā)生的因素（二）血腫、血栓1.請(qǐng)血管外科專家會(huì)診2.抗凝治療，一般選低分子肝素，改善微循環(huán)治療3.出現(xiàn)紅腫熱痛，可局部紫外線照射，硫酸鎂冰濕敷，外裹保鮮膜。

發(fā)生血栓是否拔出置管還存在爭(zhēng)議。2010年國(guó)際血栓和止血協(xié)會(huì)（ISTH）指南和2012年ACCP均建議：已發(fā)生上肢深靜脈血栓、治療仍需保留PICC者，可繼續(xù)保留，但必須同時(shí)抗凝。（二）血腫、血栓1.請(qǐng)血管外科專家會(huì)診處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓子脫落。囑患者做握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。觀察記錄患肢溫度、皮膚顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。處理：囑患者抬高患肢，高于心臟水平。不得按摩患肢，以免造成栓PICC維護(hù)流程課件（三）靜脈炎靜脈炎分度0級(jí)：沒有癥狀1級(jí)：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛2級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫3級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸摸到硬結(jié)4級(jí)：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，可摸到條索狀的靜脈>2.5cm，有膿液滲出（三）靜脈炎靜脈炎分度處理方法1.抬高患肢、熱敷2.外用藥物：如意金黃散、25%硫酸鎂、喜療妥3.理療：紅外線、微波治療處理方法1.抬高患肢、熱敷（四）導(dǎo)管堵塞原因：1.維護(hù)不當(dāng)：1）導(dǎo)管打折或受壓致使血液反流后凝固2）封管不正確3）經(jīng)PICC采血、輸血制品未徹底沖洗導(dǎo)管4）PICC留置時(shí)間較長(zhǎng)，管道尖端形成微血栓或纖維蛋白鞘2.