傷寒教學(xué)講解課件

傷寒typhoidfever1傷寒typhoidfever1傷寒瑪麗（TyphoidMary）本名瑪麗·馬倫（MaryMallon），愛爾蘭人，1883年獨(dú)自移民至美國，是美國第一位被發(fā)現(xiàn)的傷寒健康帶原者?，旣愂且粋€(gè)廚師，并因此造成53人感染、3人死亡，但她堅(jiān)決否認(rèn)這項(xiàng)事實(shí)，也拒絕停止下廚，因此兩度遭公共衛(wèi)生的主管機(jī)關(guān)隔離，最后于隔離期間去世傷寒瑪麗TyphoidMary2傷寒瑪麗（TyphoidMary）本名瑪麗·馬倫（Mary傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等定義3傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防4內(nèi)容病原學(xué)4病原學(xué)Etiology

5病原學(xué)5歷史1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever。1873英國內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施。6歷史1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首歷史1877年由德國細(xì)菌學(xué)家KarlJosephEberth,45,和RobertKoch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，1884年德國細(xì)菌學(xué)家GeorgT.A.Gaffky進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。7歷史1877年由德國細(xì)菌學(xué)家KarlJosephEbe歷史1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Salmond.在美國豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍亂桿菌，由于他的貢獻(xiàn)大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。8歷史1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Sal傷寒沙門菌沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌生活力強(qiáng)，耐低溫，在膽汁中易生長(zhǎng)，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月60℃15min或煮沸即可殺死9傷寒沙門菌沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌91010

鞭毛圖4-4-1傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌1111菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚表面“Vi”抗原：慢性帶菌者調(diào)查12菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早12流行病學(xué)Epidemiology

13流行病學(xué)13

傳染源病人帶菌者

潛伏期帶菌者

暫時(shí)性帶菌者

慢性帶菌者（傷寒瑪麗）14傳染源141515傳播途徑糞-口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌16傳播途徑16易感人群普遍易感病后免疫力持久傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫17易感人群17流行特征居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見，夏秋為多兒童及青壯年為多見18流行特征18發(fā)病機(jī)制Pathogenesis

19發(fā)病機(jī)制192020增生腫脹潰瘍潰瘍

傷寒腸

潰瘍21增生腫脹潰瘍傷寒腸Vs老樹干22傷寒腸Vs老樹干22傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存

(傷寒小結(jié))

——清除困難，易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng)

——肝脾腫大，傷寒腸膽囊感染

——可長(zhǎng)期攜帶，慢性帶菌者菌血癥和內(nèi)毒素血癥

——全身中毒癥狀23傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存(傷寒小結(jié))23病理Pathology24病理24腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死第3周：壞死組織脫落，潰瘍形成，可有并發(fā)癥第4周：潰瘍逐漸愈合兒童少見潰瘍25腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突脾臟顯著增大肝臟輕度腫脹肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死26脾臟26臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation27臨床表現(xiàn)27（一）典型傷寒潛伏期：3~60d，一般7~14d臨床分四期初期極期緩解期恢復(fù)期28（一）典型傷寒潛伏期：3~60d，一般7~14d28初期病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，3~7d內(nèi)達(dá)高熱伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉有畏寒，少有寒戰(zhàn)29初期病程第1周29極期病程第2~3周稽留熱：內(nèi)毒素血癥神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、耳鳴、呆滯、頭痛玫瑰疹：病程7~14d淡紅小斑丘疹，胸腹部，分批出現(xiàn)，2－4MM，壓之褪色，2－4天變暗消失（內(nèi)毒素作用于末梢血管，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加）30極期病程第2~3周30消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈（內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致）肝脾腫大31消化系統(tǒng)表現(xiàn)：31緩解期

病程第4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)易發(fā)生腸道并發(fā)癥（祥林嫂）32緩解期病程第4周32恢復(fù)期病程第5周體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康33恢復(fù)期病程第5周33

傷寒玫瑰疹

34傷寒玫瑰疹34

典型傷寒自然病程示意圖

35典型傷寒自然病程示意圖35（二）其他類型輕型：中毒癥狀輕，病程短逍遙型：癥狀輕遷延型：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肝脾腫大明顯暴發(fā)型：急起病，重癥36（二）其他類型輕型：中毒癥狀輕，病程短36小兒傷寒不典型，起病急少見腸出血和腸穿孔老年傷寒不典型，發(fā)熱不高，易虛脫病程遷延，病死率高37小兒傷寒37復(fù)發(fā)：熱退后1~3周，臨床癥狀再現(xiàn)血培養(yǎng)陽性因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底再燃：病后2~3周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再升高血培養(yǎng)陽性因菌血癥未完全控制38復(fù)發(fā)：38實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)abExamination39實(shí)驗(yàn)室檢查39血常規(guī)WBC：正?；蚪档?，中性粒細(xì)胞減少EOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo)40血常規(guī)WBC：40血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)時(shí)血培養(yǎng)可再度陽性已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)41血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）41骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)對(duì)已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用42骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)42糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽性１年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第3～4周有時(shí)可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液43糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高43肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)采用O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、丙桿菌鞭毛抗原，采用凝集法測(cè)定2周出現(xiàn)陽性第3周的陽性率約50%，4－5周80％有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或陰性44肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)采用O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、4肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果

1.O≥1；80，H≥1:160;O抗體4倍增高2.O抗體↑——沙門菌

3.H抗體↑——傷寒或副傷寒中某一種感染

4.單獨(dú)H抗體↑——診斷意義不大

5.動(dòng)態(tài)觀察，5~7天復(fù)查45肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果45肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果

6.其他沙門菌屬存在交叉反應(yīng)7.Vi抗體≥1：40——慢性帶菌8.假陰性——老弱或幼兒假陽性——結(jié)締組織疾病、結(jié)核病

46肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果46并發(fā)癥Complication47并發(fā)癥47（一）腸出血病程第2～3周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因大出血的發(fā)生率約2%～15%48（一）腸出血病程第2～3周，輕重不一48（二）腸穿孔

病程第2～3周，發(fā)生率約1%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)腹痛外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征49（二）腸穿孔病程第2～3周，發(fā)生率約1%～4%49其它并發(fā)癥中毒性肝炎

中毒性心肌炎

支氣管肺炎50其它并發(fā)癥中毒性肝炎50診斷Diagnosis51診斷51（一）流行病學(xué)資料不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫52（一）流行病學(xué)資料不潔飲食史52（二）臨床診斷典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大白細(xì)胞不升高，嗜酸細(xì)胞降低并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷53（二）臨床診斷典型表現(xiàn)53（三）病原學(xué)診斷肥達(dá)反應(yīng)陽性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌早期以血培養(yǎng)為主后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)

54（三）病原學(xué)診斷肥達(dá)反應(yīng)陽性54鑒別診斷DifferentialDiagnosis55鑒別診斷DifferentialDiagnosis5上呼吸道病毒感染細(xì)菌性痢疾瘧疾

革蘭陰性桿菌敗血癥

血行播散性結(jié)核病56上呼吸道病毒感染56病例分享患者，女性，28歲，1年前及1月前均行人工授精術(shù)此次因“反復(fù)發(fā)熱10天”于2012.10.8入院。查體未及明顯陽性體征10.5我院)血常規(guī)：WBC4.3×10^9/L，N0.713，E0.013；CRP8mg/L9.25我院）婦科B超：宮內(nèi)早孕，如孕40+天（雙孕囊）57病例分享患者，女性，28歲，1年前及1月前均行人工授精術(shù)57↓頭孢噻肟58↓頭孢噻肟585959606061616262↓美羅培南63↓美羅培南636464↓四聯(lián)抗TB+激素65↓四聯(lián)抗TB+激素656666預(yù)后Prognosis67預(yù)后67有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者

68有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%68治療Therapy69治療69（一）一般治療

隔離與休息：消化道隔離護(hù)理與飲食：無渣或少渣半流食70（一）一般治療隔離與休息：消化道隔離70（二）對(duì)癥治療

發(fā)熱——盡量物理降溫便秘——低壓灌腸、甘油與石蠟油，禁用高壓灌腸或?yàn)a藥腹脹——減少產(chǎn)氣食物腹瀉——低糖低脂肪，酌情給予黃連素

71（二）對(duì)癥治療發(fā)熱——盡量物理降溫71（三）病原治療

喹諾酮類 為首選藥物

頭孢菌素類孕婦與兒童亦可選用

氯霉素不推薦用

退熱后繼續(xù)10～14d，總療程約為2～3周

72（三）病原治療喹諾酮類 為首選藥物72慢性帶菌者的治療

氧氟沙星片0.2BID;

阿莫西林0.5QID;連用4～6天

73慢性帶菌者的治療73（四）并發(fā)癥治療

腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)腸穿孔

禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療

74（四）并發(fā)癥治療腸出血74（四）并發(fā)癥治療中毒性心肌炎溶血尿毒綜合征抗感染、激素、抗凝、輸血、堿化尿液、血透肺炎、中毒性肝炎、膽囊炎和DIC75（四）并發(fā)癥治療中毒性心肌炎75預(yù)防Prevent

76預(yù)防76控制傳染源急性患者接觸者

飲食業(yè)從業(yè)人員

切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫：預(yù)防接種

77控制傳染源77副傷寒Paratyphoidfever78副傷寒78定義：由副傷寒甲、乙、丙桿菌引起的一組細(xì)菌性傳染病副傷寒甲、乙副傷寒丙表現(xiàn)為膿毒血癥型、傷寒型、急性胃腸炎型治療與傷寒相同

79定義：由副傷寒甲、乙、丙桿菌引起的一組細(xì)菌性傳染病79典型病例80典型病例80病史摘要患者男性，23歲，貴州來穗民工，于2008年8月14日入院。主訴：持續(xù)發(fā)熱10天。81病史摘要患者男性，23歲，貴州來穗民工，于2008年8月1

患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感鼻塞、打噴嚏、低熱、周身無力。8月4日體溫37.8℃，其后體溫逐日升高，8月13日體溫持續(xù)39.4～40.2℃之間，伴輕度頭脹痛、四肢肌肉酸痛、食欲減退、腹部飽脹，大便干燥，無畏冷或寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛或惡心、嘔吐。病后服用“感冒清”、肌注“青霉素G，每日160萬IU，共3d”，無明顯療效?；颊邅硭肽彻さ卮蚬ひ?年，住工棚，集體食堂就餐，常飲生水，衛(wèi)生條件差。平素體健。

82患者于8月3日淋雨勞動(dòng)2h，次日感體格檢查T40.3℃，P100次/min，R27次/min，BP14.7/9.3kPa神志清，安靜，聽力似稍差，回答問題遲緩、簡(jiǎn)單胸部和腹部依稀可見6～7個(gè)充血斑丘疹，淡紅色，直徑3mm，壓之褪色

腹平軟，右下腹深壓迫不適，肝肋下未觸及，脾肋下1.0cm，質(zhì)軟無觸痛，腸鳴音存在83體格檢查T40.3℃，P100次/min，R27次/min實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC3.4×109/L，分類N0.70，L0.29，嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)0.03×109/L，Hb117g/L肝功能：ALT89u/L，AST65u/L，ALP125u/L，TP74.8g/L，ALB40g/L，GLB34g/L，總膽紅素18mol/L，-GT50u/L84實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC3.4×109/L，分類N0住院后經(jīng)治療后1周體溫正常因饑餓難忍，進(jìn)食3碗稀飯及青菜、肉片次日（8月22日）下午突感輕微腹痛，排稀便2次，量較多，次日晨排黑紅色稀糞口渴、頭暈，面色蒼白脈搏123次/min，血壓12.0/8.5kPa急查血紅蛋白94g/L，糞隱血試驗(yàn)（++++）85住院后經(jīng)治療后1周體溫正常85復(fù)習(xí)思考題

1．血肥達(dá)氏反應(yīng)的意義。2．傷寒最重要的傳染源是

3．傷寒最基本的病理變化是。4．典型傷寒的臨床表是

、

、

、

、

、5．傷寒的主要并發(fā)癥主要有

、

、

。6．確診傷寒的主要依據(jù)是

7．肥達(dá)反應(yīng)陽性是否可確診傷寒

8．經(jīng)治療的傷寒病人體溫正常2-3周后，再次出現(xiàn)發(fā)熱等傷寒臨床表現(xiàn)，此現(xiàn)象稱為

9．目前傷寒與副傷寒治療的首選抗菌藥物是86復(fù)習(xí)思考題

1．血肥達(dá)氏反應(yīng)的意義。86傷寒typhoidfever87傷寒typhoidfever1傷寒瑪麗（TyphoidMary）本名瑪麗·馬倫（MaryMallon），愛爾蘭人，1883年獨(dú)自移民至美國，是美國第一位被發(fā)現(xiàn)的傷寒健康帶原者?，旣愂且粋€(gè)廚師，并因此造成53人感染、3人死亡，但她堅(jiān)決否認(rèn)這項(xiàng)事實(shí)，也拒絕停止下廚，因此兩度遭公共衛(wèi)生的主管機(jī)關(guān)隔離，最后于隔離期間去世傷寒瑪麗TyphoidMary88傷寒瑪麗（TyphoidMary）本名瑪麗·馬倫（Mary傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的全身性急性傳染病臨床表現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、全身中毒癥狀與消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等?？刹l(fā)腸出血、腸穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等定義89傷寒（typhoidfever）是由傷寒沙門菌經(jīng)腸道引起的內(nèi)容病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防90內(nèi)容病原學(xué)4病原學(xué)Etiology

91病原學(xué)5歷史1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever。1873英國內(nèi)科醫(yī)生WilliamBudd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死，并提出一系列預(yù)防措施。92歷史1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首歷史1877年由德國細(xì)菌學(xué)家KarlJosephEberth,45,和RobertKoch從傷寒病人糞便中分離出一種短小、有鞭毛、能運(yùn)動(dòng)桿菌，1884年德國細(xì)菌學(xué)家GeorgT.A.Gaffky進(jìn)一步證實(shí)是傷寒的致病菌。93歷史1877年由德國細(xì)菌學(xué)家KarlJosephEbe歷史1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Salmond.在美國豬霍亂流行時(shí)分離到豬霍亂桿菌，由于他的貢獻(xiàn)大，1913學(xué)術(shù)界規(guī)定將所有可運(yùn)動(dòng)的、有鞭毛、相似生物學(xué)結(jié)構(gòu)和血清型反應(yīng)腸桿菌，命名為沙門菌。94歷史1885年美國病理學(xué)家及獸醫(yī)DanielE.Sal傷寒沙門菌沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌生活力強(qiáng)，耐低溫，在膽汁中易生長(zhǎng)，水中可存活1-3周，在糞便中可存活1-2月，在牛奶、肉類、蛋類中可生存數(shù)月60℃15min或煮沸即可殺死95傷寒沙門菌沙門菌屬D群，革蘭染色陰性短小桿菌99610

鞭毛圖4-4-1傷寒沙門菌。有鞭毛短桿菌9711菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早鞭毛“H”抗原：種特異性，抗體出現(xiàn)晚表面“Vi”抗原：慢性帶菌者調(diào)查98菌體“O”抗原：屬特異性，抗體出現(xiàn)早12流行病學(xué)Epidemiology

99流行病學(xué)13

傳染源病人帶菌者

潛伏期帶菌者

暫時(shí)性帶菌者

慢性帶菌者（傷寒瑪麗）100傳染源1410115傳播途徑糞-口途徑傳播污染水源、食物、日常生活接觸蒼蠅與蟑螂等傳遞病原菌102傳播途徑16易感人群普遍易感病后免疫力持久傷寒和副傷寒之間沒有交叉免疫103易感人群17流行特征居住條件、衛(wèi)生習(xí)慣及教育程度水源、食物被污染可呈暴發(fā)流行終年可見，夏秋為多兒童及青壯年為多見104流行特征18發(fā)病機(jī)制Pathogenesis

105發(fā)病機(jī)制1910620增生腫脹潰瘍潰瘍

傷寒腸

潰瘍107增生腫脹潰瘍傷寒腸Vs老樹干108傷寒腸Vs老樹干22傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存

(傷寒小結(jié))

——清除困難，易復(fù)發(fā)引起全身單核吞噬系統(tǒng)增生反應(yīng)

——肝脾腫大，傷寒腸膽囊感染

——可長(zhǎng)期攜帶，慢性帶菌者菌血癥和內(nèi)毒素血癥

——全身中毒癥狀109傷寒桿菌在吞噬細(xì)胞中生存(傷寒小結(jié))23病理Pathology110病理24腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突起第2周：腫大的淋巴結(jié)壞死第3周：壞死組織脫落，潰瘍形成，可有并發(fā)癥第4周：潰瘍逐漸愈合兒童少見潰瘍111腸道病理改變與四周病程關(guān)系第1周：淋巴組織增生腫脹呈紐扣樣突脾臟顯著增大肝臟輕度腫脹肝細(xì)胞混濁變性和灶性壞死112脾臟26臨床表現(xiàn)ClinicalManifestation113臨床表現(xiàn)27（一）典型傷寒潛伏期：3~60d，一般7~14d臨床分四期初期極期緩解期恢復(fù)期114（一）典型傷寒潛伏期：3~60d，一般7~14d28初期病程第1周緩慢發(fā)熱起病體溫逐漸升高，3~7d內(nèi)達(dá)高熱伴乏力、食欲減退，多有便秘，偶有腹瀉有畏寒，少有寒戰(zhàn)115初期病程第1周29極期病程第2~3周稽留熱：內(nèi)毒素血癥神經(jīng)系統(tǒng)：表情淡漠、耳鳴、呆滯、頭痛玫瑰疹：病程7~14d淡紅小斑丘疹，胸腹部，分批出現(xiàn)，2－4MM，壓之褪色，2－4天變暗消失（內(nèi)毒素作用于末梢血管，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加）116極期病程第2~3周30消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲差，多便秘，右下腹可有輕壓痛循環(huán)系統(tǒng)：相對(duì)緩脈（內(nèi)毒素導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮所致）肝脾腫大117消化系統(tǒng)表現(xiàn)：31緩解期

病程第4周體溫逐步下降腹脹消失，食欲好轉(zhuǎn)易發(fā)生腸道并發(fā)癥（祥林嫂）118緩解期病程第4周32恢復(fù)期病程第5周體溫正常，癥狀消失，逐漸恢復(fù)健康119恢復(fù)期病程第5周33

傷寒玫瑰疹

120傷寒玫瑰疹34

典型傷寒自然病程示意圖

121典型傷寒自然病程示意圖35（二）其他類型輕型：中毒癥狀輕，病程短逍遙型：癥狀輕遷延型：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肝脾腫大明顯暴發(fā)型：急起病，重癥122（二）其他類型輕型：中毒癥狀輕，病程短36小兒傷寒不典型，起病急少見腸出血和腸穿孔老年傷寒不典型，發(fā)熱不高，易虛脫病程遷延，病死率高123小兒傷寒37復(fù)發(fā)：熱退后1~3周，臨床癥狀再現(xiàn)血培養(yǎng)陽性因免疫功能低下，或抗菌治療不徹底再燃：病后2~3周體溫開始下降但未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再升高血培養(yǎng)陽性因菌血癥未完全控制124復(fù)發(fā)：38實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)abExamination125實(shí)驗(yàn)室檢查39血常規(guī)WBC：正?；蚪档?，中性粒細(xì)胞減少EOS：嗜酸性細(xì)胞減少，隨病情好轉(zhuǎn)而上升作為病情觀察指標(biāo)126血常規(guī)WBC：40血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）第3周約為50%第4周不易檢出復(fù)發(fā)時(shí)血培養(yǎng)可再度陽性已接受抗菌治療者可作血塊培養(yǎng)127血培養(yǎng)病程第1～2周的陽性率最高（80%～90%）41骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)對(duì)已用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者尤為適用128骨髓液培養(yǎng)培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)，陽性持續(xù)時(shí)間亦較長(zhǎng)42糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高慢性帶菌者可持續(xù)陽性１年尿培養(yǎng)早期常為陰性病程第3～4周有時(shí)可獲陽性結(jié)果，但須排除糞便污染尿液129糞便培養(yǎng)第3～4周的陽性率較高43肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)采用O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、丙桿菌鞭毛抗原，采用凝集法測(cè)定2周出現(xiàn)陽性第3周的陽性率約50%，4－5周80％有少數(shù)患者抗體陽性較遲出現(xiàn)，或陰性130肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)采用O抗原、H抗原、副傷寒甲、乙、4肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果

1.O≥1；80，H≥1:160;O抗體4倍增高2.O抗體↑——沙門菌

3.H抗體↑——傷寒或副傷寒中某一種感染

4.單獨(dú)H抗體↑——診斷意義不大

5.動(dòng)態(tài)觀察，5~7天復(fù)查131肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果45肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果

6.其他沙門菌屬存在交叉反應(yīng)7.Vi抗體≥1：40——慢性帶菌8.假陰性——老弱或幼兒假陽性——結(jié)締組織疾病、結(jié)核病

132肥達(dá)（Widal）試驗(yàn)評(píng)價(jià)肥達(dá)試驗(yàn)結(jié)果46并發(fā)癥Complication133并發(fā)癥47（一）腸出血病程第2～3周，輕重不一飲食不當(dāng)、腹瀉等常為誘因大出血的發(fā)生率約2%～15%134（一）腸出血病程第2～3周，輕重不一48（二）腸穿孔

病程第2～3周，發(fā)生率約1%～4%好發(fā)部位：回腸末段突發(fā)腹痛外周血白細(xì)胞數(shù)增高伴核左移體溫再度升高腹部X線檢查可見膈下游離氣體征135（二）腸穿孔病程第2～3周，發(fā)生率約1%～4%49其它并發(fā)癥中毒性肝炎

中毒性心肌炎

支氣管肺炎136其它并發(fā)癥中毒性肝炎50診斷Diagnosis137診斷51（一）流行病學(xué)資料不潔飲食史既往病史、預(yù)防接種史病后免疫持久，但傷寒與副傷寒無交叉免疫138（一）流行病學(xué)資料不潔飲食史52（二）臨床診斷典型表現(xiàn)起病緩，持續(xù)發(fā)熱1周以上腹脹、便秘或腹瀉表情淡漠、呆滯，傷寒面容相對(duì)緩脈，玫瑰疹、脾腫大白細(xì)胞不升高，嗜酸細(xì)胞降低并發(fā)腸出血或腸穿孔則有助診斷139（二）臨床診斷典型表現(xiàn)53（三）病原學(xué)診斷肥達(dá)反應(yīng)陽性確診的依據(jù)是檢出傷寒沙門菌早期以血培養(yǎng)為主后期則可考慮作骨髓培養(yǎng)糞便培養(yǎng)確定排菌狀態(tài)

140（三）病原學(xué)診斷肥達(dá)反應(yīng)陽性54鑒別診斷DifferentialDiagnosis141鑒別診斷DifferentialDiagnosis5上呼吸道病毒感染細(xì)菌性痢疾瘧疾

革蘭陰性桿菌敗血癥

血行播散性結(jié)核病142上呼吸道病毒感染56病例分享患者，女性，28歲，1年前及1月前均行人工授精術(shù)此次因“反復(fù)發(fā)熱10天”于2012.10.8入院。查體未及明顯陽性體征10.5我院)血常規(guī)：WBC4.3×10^9/L，N0.713，E0.013；CRP8mg/L9.25我院）婦科B超：宮內(nèi)早孕，如孕40+天（雙孕囊）143病例分享患者，女性，28歲，1年前及1月前均行人工授精術(shù)57↓頭孢噻肟144↓頭孢噻肟5814559146601476114862↓美羅培南149↓美羅培南6315064↓四聯(lián)抗TB+激素151↓四聯(lián)抗TB+激素6515266預(yù)后Prognosis153預(yù)后67有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差有嚴(yán)重并發(fā)癥者，病死率較高病后一般可獲持久免疫力約3%左右患者糞便排菌持續(xù)，成為慢性帶菌者

154有效抗菌藥物應(yīng)用，傷寒病死率0.5%～1%68治療Therapy155治療69（一）一般治療

隔離與休息：消化道隔離護(hù)理與飲食：無渣或少渣半流食156（一）一般治療隔離與休息：消化道隔離70（二）對(duì)癥治療

發(fā)熱——盡量物理降溫便秘——低壓灌腸、甘油與石蠟油，禁用高壓灌腸或?yàn)a藥腹脹——減少產(chǎn)氣食物腹瀉——低糖低脂肪，酌情給予黃連素

157（二）對(duì)癥治療發(fā)熱——盡量物理降溫71（三）病原治療

喹諾酮類 為首選藥物

頭孢菌素類孕婦與兒童亦可選用

氯霉素不推薦用

退熱后繼續(xù)10～14d，總療程約為2～3周

158（三）病原治療喹諾酮類 為首選藥物72慢性帶菌者的治療

氧氟沙星片0.2BID;

阿莫西林0.5QID;連用4～6天

159慢性帶菌者的治療73（四）并發(fā)癥治療

腸出血禁食，嚴(yán)密觀察，止血，適量輸血大量出血，內(nèi)科治療無效，可考慮手術(shù)腸穿孔

禁飲禁食，胃管減壓，靜脈輸液，控制腹膜炎視情況予以手術(shù)治療

160（四）并發(fā)癥治療腸出血74（四）并發(fā)癥治療中毒性心肌炎溶血尿毒綜合征抗感染、激素、抗凝、輸血、堿化尿液、血透肺炎、中毒性肝炎、膽囊炎和DIC161（四）并發(fā)癥治療中毒性心肌炎75預(yù)防Prevent

162預(yù)防76控制傳染源急性患者接觸者

飲食業(yè)從業(yè)人員

切斷傳播途徑糞便、水源和飲食衛(wèi)生管理保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫：預(yù)防接種

163控制傳染源77副傷寒Paratyph