偏頭痛的藥物治療課件-參考

偏頭痛的藥物治療1

偏頭痛的藥物治療1

定義流行病學(xué)病因第一節(jié)概述發(fā)病機(jī)制分類及臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)用藥原則第二節(jié)常用的偏頭痛急性發(fā)作治療藥第三節(jié)常用的預(yù)防偏頭痛發(fā)作藥物2

頭痛

頭痛是一種常見疾病，多于90%的人群有過頭痛的經(jīng)歷。頭痛的種類和病因很多，可分為原發(fā)性（如偏頭痛和緊張性頭痛）和繼發(fā)性頭痛（由其他原因引起的，如腦腫瘤等）。98%0.4%1%MigraineTensionSecondary3頭痛頭痛是一種常見疾病，多于9什么是偏頭痛？

定義偏頭痛(Migraine)是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛。表現(xiàn)為發(fā)作性的搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐，經(jīng)一段間歇期后再次發(fā)病。在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后頭痛緩解。在頭痛發(fā)生前或發(fā)作時(shí)可伴有神經(jīng)、精神功能障礙。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙和癡呆均已成為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病

4什么是偏頭痛？定義偏頭痛(Migraine)是一種反復(fù)

偏頭痛是一種古老疾患，早在3000年前就有人對(duì)此病進(jìn)行過描述，2500年前由Hippocraets命名為偏頭痛，沿用至今。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛之癥早有認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其機(jī)制多為三陽經(jīng)病變?！独鋸]醫(yī)話》云：“頭痛屬太陽病者，自腦后上至巔頂，其痛連項(xiàng)；屬陽明者，上連目珠，在前額；屬少陽者，上至兩角，痛在頭側(cè)?！?/p>

5偏頭痛是一種古老疾患，早在3000年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在精神文明高度發(fā)達(dá)的城市，文化程度比較高的人，較容易患偏頭痛，這與人們所承受的精神壓力、工作緊張程度有很大的關(guān)系。在生活中偏頭痛患者比較常見于爭(zhēng)強(qiáng)好勝、脾氣急躁、過于追求完美的人。如單從患病者的性格特點(diǎn)來說，A型性格的人更容易“中招”，流行病學(xué)6流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在精神文明高度發(fā)達(dá)的流行病學(xué)A型性格表現(xiàn)為：

1、運(yùn)動(dòng)、走路和吃飯的節(jié)奏很快

2、對(duì)很多事情的進(jìn)展速度感到不耐煩

3、總是試圖做兩件以上的事情

4、無法處理休閑時(shí)光

5、著迷于數(shù)字，成功是以每件事情中自己獲益多少來衡量

7A型性格表現(xiàn)為：

7個(gè)人負(fù)擔(dān)：1999年，美國(guó)受偏頭痛影響的成人約為2800萬。92%的女性和89%的男性嚴(yán)重偏頭痛患者存在因頭痛無法正常工作，約一半工作受到嚴(yán)重影響或需臥床休息。由于任何時(shí)間的頭痛發(fā)作都會(huì)干擾其照顧家庭或履行社會(huì)義務(wù)的能力，因此許多偏頭痛患者都生活在恐懼之中。偏頭痛降低了健康相關(guān)生活質(zhì)量。家庭負(fù)擔(dān)：在最近的一項(xiàng)研究中，有半數(shù)受試者認(rèn)為偏頭痛使他們更易與家人發(fā)生爭(zhēng)吵，20%-60%的人覺得偏頭痛發(fā)作對(duì)家庭關(guān)系有其負(fù)面影響。

偏頭痛造成的負(fù)擔(dān)8偏頭痛造成的負(fù)擔(dān)8社會(huì)負(fù)擔(dān)：包括醫(yī)療負(fù)擔(dān)和由生產(chǎn)能力下降造成的間接損失。偏頭痛患者比正常人平均降低8%的工作效率。意大利超過50%的偏頭痛患者每月要發(fā)作1-7天；美國(guó)51%的女性和38%的男性每年至少有6天不能工作；法國(guó)平均每人每年直接醫(yī)療花費(fèi)128歐元，而其他頭痛的花費(fèi)總額每人不到28歐元；西班牙偏頭痛患者每年造成經(jīng)濟(jì)損失10.76億歐元9社會(huì)負(fù)擔(dān)：包括醫(yī)療負(fù)擔(dān)和由生產(chǎn)能力下降造成的間接9偏頭痛的發(fā)病率美國(guó)偏頭痛研究表明，目前美國(guó)有2千8百萬偏頭痛患者（2千1百萬女性，7百萬男性）女性發(fā)病率（１５％）高于男性（６％）發(fā)病年齡多在25-55歲之間Age(years)MalesFemales1102030405060708010偏頭痛的發(fā)病率美國(guó)偏頭痛研究表明，目前美國(guó)有2千8百萬偏頭痛偏頭痛和女性70%的婦女在月經(jīng)周期時(shí)頭痛加劇60%的婦女懷孕期間頭痛減弱70%的婦女停經(jīng)后偏頭痛發(fā)作減少11偏頭痛和女性70%的婦女在月經(jīng)周期時(shí)頭痛加劇11

女性偏頭痛往往在兩次月經(jīng)周期之間的排卵期或月經(jīng)期之前出現(xiàn)，處于此期的女性體內(nèi)雌激素含量較平常要高出許多。據(jù)此，科學(xué)家們推測(cè)，女性偏頭痛與雌激素的作用有著密切關(guān)系。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)激素含量猛增時(shí)，會(huì)大量產(chǎn)生一種名叫“血清基”的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)，血清基能有效刺激大腦神經(jīng)，從而導(dǎo)致偏頭痛。另外，患偏頭痛婦女月經(jīng)期前后，血液中前列腺素會(huì)大量釋放，前列腺素是一個(gè)幫兇；同時(shí)“安多啡”，它是由“血清基”影響，在人體內(nèi)的分泌減少，而安多啡的作用恰恰是鎮(zhèn)痛和具有麻醉的效果。這樣一增一減，使偏頭痛明顯加重，12女性偏頭痛往往在兩次月經(jīng)周期之間的排卵期或月經(jīng)期之前病因?qū)W

病因不清，約50%病人有家族史。女性病人偏頭痛傾向在月經(jīng)期前發(fā)作，懷孕后發(fā)作減少，精神緊張、過度勞累、氣候驟變、強(qiáng)光刺激、烈日照射、低血糖、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或利血平、食用高酪胺食物、酒精類飲料，均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

13病因?qū)W病因不清，約50%病人有家族史偏頭痛發(fā)作有何誘因?

誘發(fā)偏頭痛的因素很多，歸納起來，可分為常見與少見兩大類：

(l)常見誘因：

1精神因素：如著急、生氣、緊張、焦慮或過度悲傷；

2外界物理性刺激：如強(qiáng)光、噪音、異味、花紋圖案等。

3飲食因素：饑餓或進(jìn)食較晚，食物種類（如含有亞硝酸鹽、谷氨酸鹽、天門冬酸酪胺等食物），還有巧克力、酒精飲料、冷飲等，因偏食導(dǎo)致體內(nèi)鎂攝入減少也可誘發(fā)。

4氣候的變化：如暴曬、吹風(fēng)、寒冷刺激等。

另外睡眠少、頭外傷、過度疲勞、女性月經(jīng)周期及服用避孕藥也是常見原因。14偏頭痛發(fā)作有何誘因?

誘發(fā)偏頭痛的因素很多，歸納起來，可分

(2)少見誘因：高熱；過多睡眠；高原地區(qū)；過量維生素A；藥物〔硝酸甘油、組織胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雌激素〕；停用考的松；冷食；閱讀；刺激氣味、香料；熒光；變態(tài)反應(yīng)。

15(2)少見誘因：高熱；過多睡眠；高原地區(qū)；過量維生素A偏頭痛的發(fā)病機(jī)制

自百余年前起，偏頭痛的發(fā)病機(jī)理就有血管源性學(xué)說與神經(jīng)源性學(xué)說之爭(zhēng):

血管學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性腦血管功能障礙；神經(jīng)學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞功能障礙。16偏頭痛的發(fā)病機(jī)制自百余年前起，偏頭痛的發(fā)病機(jī)理就有血管血管源性學(xué)說

1938年Wolff率先用當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的生理學(xué)方法，以記紋鼓描記顳淺動(dòng)脈在偏頭痛發(fā)作時(shí)的波幅變化。發(fā)現(xiàn)酒石酸麥角堿可降低顳動(dòng)脈波幅，同時(shí)頭痛程度減輕。所以認(rèn)為：偏頭痛是原發(fā)性腦血管功能疾病，先兆期的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由于顱內(nèi)血管收縮（導(dǎo)致短暫性腦缺血）引起，頭痛期是由于顱外血管擴(kuò)張（牽引了血管壁的神經(jīng)末梢上的傷害性感受器）引起。

17血管源性學(xué)說1938年Wolff率先用支持血管學(xué)說有：1．偏頭痛性質(zhì)呈搏動(dòng)性，提示血管擴(kuò)張；2．頭痛是許多血管性疾病如高血壓、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顳動(dòng)脈炎等的常見伴隨癥狀；3．大腦腹側(cè)面有許多對(duì)疼痛敏感組織如大血管、腦膜；4．血管收縮劑如酒石酸麥角胺能減輕頭痛。18支持血管學(xué)說有：18以后，Tunis及Wolff（1953）又進(jìn)行了進(jìn)一步研究：從75名偏頭痛患者中，測(cè)定了其中10名患者在發(fā)作期間及間歇期顳淺動(dòng)脈的波幅，發(fā)現(xiàn)間歇期的平均波幅顯著低于發(fā)作期。由于有實(shí)驗(yàn)室資料提供佐證，因此，血管學(xué)說深為廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同，處主導(dǎo)地位達(dá)數(shù)十年19以后，Tunis及Wolff（1953）又進(jìn)行了進(jìn)一神經(jīng)學(xué)說

神經(jīng)學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的血管變化是繼發(fā)于神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂，其理由及支持點(diǎn)：

偏頭痛先兆期癥狀表現(xiàn)為緩慢、有規(guī)律的擴(kuò)展，如閃爍暗點(diǎn)的周邊亮光呈劇齒狀，該暗點(diǎn)始于視野之中心，約經(jīng)10～15分鐘對(duì)稱性地?cái)U(kuò)展到周邊（顳側(cè)），又約經(jīng)10～15分鐘逐漸悄失，以這種緩慢、漸進(jìn)形式出現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀難以用血管學(xué)說解釋。又如感覺先兆出現(xiàn)時(shí)，感覺異常始于手指，緩慢擴(kuò)展至上肢，又向下擴(kuò)展至大腿。這種緩慢擴(kuò)展的形式也難用血管病變?nèi)ソ忉尅?0神經(jīng)學(xué)說

神經(jīng)學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的血管變化是繼神經(jīng)血管學(xué)說

隨著生物化學(xué)及藥理學(xué)的迅猛發(fā)展，推動(dòng)了血管學(xué)說與神經(jīng)學(xué)說的結(jié)合，提出神經(jīng)血管學(xué)說。認(rèn)為偏頭痛屬于原發(fā)性神經(jīng)血管疾病之一。這是近年來偏頭痛研究領(lǐng)域的重大成就。該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)（由5-HTIB/ID受體調(diào)節(jié)）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能缺陷（與遺傳有關(guān)），加之過多的內(nèi)外刺激引起（Moskowitz,1997）。

21神經(jīng)血管學(xué)說隨著生物化學(xué)及藥理學(xué)的迅猛發(fā)展，推動(dòng)了血

顱內(nèi)疼痛敏感組織有大的腦血管、硬腦膜、軟腦膜血管及靜脈竇，供應(yīng)這些敏感組織血管周圍的神經(jīng)纖淮源自三叉神經(jīng)節(jié)。環(huán)繞血管周圍的三叉神經(jīng)末梢含有血管活性肽類物質(zhì)，如P物質(zhì)（SP）、鈣基因相關(guān)肽（CGRP）及神經(jīng)激肽（NK）。當(dāng)供應(yīng)硬腦膜、顱血管壁上的三叉神經(jīng)纖維末梢受到刺激時(shí)，釋放出SP、CGRP、NK引起神經(jīng)源性炎癥，這種傷害性刺激沿著三叉神經(jīng)纖維傳至三叉神經(jīng)核尾部，沖動(dòng)達(dá)到延髓化學(xué)感受區(qū)，引起惡心、嘔吐；傳入下丘腦，出現(xiàn)畏光癥狀；傳入大腦皮層產(chǎn)生痛覺。2222５－ＨＴ與偏頭痛5-羥色胺(5-hydroxtryptamine，5-HT)，早在1941年就由Rapport等從血清中分離出來，是一種具有縮血管活性的物質(zhì)，并命名為血清緊張素，簡(jiǎn)稱血清素(serotonin)。5-HT既是一種血管活性物質(zhì)，又是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)起著重要的生理功能。23５－ＨＴ與偏頭痛5-羥色胺(5-hydroxtrypt5-HT受體(5-HTR)數(shù)目眾多，到目前為止5-HT受體已經(jīng)證明有7個(gè)類型15個(gè)亞型以上。這些受體大部分分布在神經(jīng)組織，但是在其他外周組織，這些受體也有重要的生理功能，5-HT復(fù)雜的生理功能大部分就是通過這些受體介導(dǎo)的。245-HT受體(5-HTR)數(shù)目眾多，到目前為止5-H5-HT受體的亞型5-HT1A5-HT2A5-HT35-HT45-HT5A5-HT65-HT75-HT1B5-HT2B5-HT5B5-HT1D5-HT2C5-HT1E5-HT1F255-HT受體的亞型5-HT1A5-HT2A5-HT35-HT與偏頭痛相關(guān)的有5-HT1、5-HT2和5-HT3受體。5-HT1受體廣泛分布于腦、特別是顱內(nèi)血管及腦干的中縫背核及大核。其中腦干這2個(gè)區(qū)域在偏頭痛的形成中起重要作用，被某些專家稱之為“偏頭痛啟動(dòng)位點(diǎn)”5-HT3受體主要位于延髓的嘔吐中樞，一些專家推測(cè)這些受體在偏頭痛發(fā)作中被激活，5-HT3受體拮抗劑可能對(duì)偏頭痛的惡心嘔吐治療有效。

26與偏頭痛相關(guān)的有5-HT1、5-HT2和5-HT3受偏頭痛發(fā)作時(shí)尚出現(xiàn)一系列生化改變。在先兆期，血漿5-羥色胺（5-HT）含量可有短暫的增高；頭痛發(fā)作時(shí)尿中5-HT的代謝物，5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）可明顯增加。這提示血漿中的5-HT很快被降解而從尿中排出。5-HT對(duì)平滑肌有雙相作用，血漿5-HT降低引起小動(dòng)脈收縮及較大動(dòng)脈的擴(kuò)張。小動(dòng)脈收縮造成腦組織缺血，產(chǎn)生先兆或其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀；大動(dòng)脈擴(kuò)張引起頭痛。部分5-HT漏出到血管周圍的細(xì)胞外液中，與組胺、緩激肽、血管馳緩激肽等神經(jīng)肽類物質(zhì)一起使血管壁痛閾降低及導(dǎo)致動(dòng)脈的“無菌性炎癥”。血管擴(kuò)張合并“無菌性炎癥”造成偏頭痛的臨床癥狀。27偏頭痛發(fā)作時(shí)尚出現(xiàn)一系列生化改變。在先兆期，血漿275-HT主要貯存在血小板內(nèi)，當(dāng)血小板聚集性增高或存在5-HT釋放因子時(shí)，血小板5-HT含量突然下降同時(shí)呈現(xiàn)臨床發(fā)病。某些藥物（如利血平）有釋放和耗竭5-HT作用，能誘發(fā)偏頭痛患者的頭痛發(fā)作；5-HT阻斷劑（如二甲麥角新堿、苯噻啶）被應(yīng)用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作。頭痛發(fā)作期單胺氧化酶（MAO）活性降低可能和5-HT降解時(shí)消耗大量的MAO有關(guān)。285-HT主要貯存在血小板內(nèi)，當(dāng)血小板聚集性28

根據(jù)1988年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)所制訂的國(guó)際頭痛分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐可將偏頭痛分為以下幾類：典型偏頭痛普遍型偏頭痛特殊型偏頭痛：包括眼肌癱瘓型、偏癱型、基底動(dòng)脈型和等位發(fā)作型。

分類及臨床癥狀29根據(jù)1988年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)所制訂的國(guó)際頭痛分類及分類典型偏頭痛

典型偏頭痛常伴有先兆，可分為先兆和頭痛兩期：1.先兆期視覺癥狀最常見，如畏光，眼前閃光、火花，或復(fù)雜視幻覺，繼而出現(xiàn)視野缺損、暗點(diǎn)、偏盲或短暫失明。少數(shù)病人可出現(xiàn)偏身麻木、輕度偏癱或言語障礙。先兆大多持續(xù)5～20分鐘。2.頭痛期常在先兆開始消退時(shí)出現(xiàn)。疼痛多始于一側(cè)眶上、眶后部或額顳區(qū)，逐漸加重而擴(kuò)展至半側(cè)頭部，甚至整個(gè)頭部及頸部。頭痛為搏動(dòng)性，呈跳痛或鉆鑿樣，程度逐漸加重發(fā)展成持續(xù)性劇痛。常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。有的病人面部潮紅，大量出汗,眼結(jié)膜充血；有的病人面色蒼白，精神萎靡，厭食。一次發(fā)作可持續(xù)1～3日，通常睡覺后頭痛明顯緩解，但發(fā)作過后連續(xù)數(shù)日倦怠無力。發(fā)作間歇期一切正常。30典型偏頭痛典型偏頭痛常伴有先兆，可分為先兆和頭普遍型偏頭痛

普遍型偏頭痛最為常見。多數(shù)無先兆，發(fā)作呈中度到重度搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐或畏光。體力活動(dòng)使頭痛加劇。發(fā)作開始時(shí)僅為輕到中度的鈍痛或不適感，幾分鐘到幾小時(shí)后達(dá)到嚴(yán)重的搏動(dòng)性痛或跳痛。約2/3為一側(cè)性頭痛，也可為雙側(cè)頭痛，有時(shí)疼痛放射至上頸部及肩部。頭痛持續(xù)4～72小時(shí)，睡眠后常見緩解。發(fā)作有明確的正常間隙期。約90%的發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關(guān)稱月經(jīng)期偏頭痛。31普遍型偏頭痛普遍型偏頭痛最為常見。多數(shù)無先兆，發(fā)作呈眼肌麻痹型偏頭痛極少見。起病年齡大多在30歲以下。有固定于一側(cè)的頭痛發(fā)作史，在一次較劇烈頭痛（眼眶或眶后痛）發(fā)作后，出現(xiàn)同側(cè)的眼肌麻痹，以上瞼下垂最多見。麻痹持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。開始幾次發(fā)病麻痹完全恢復(fù)，但多次發(fā)作后可遺留部分眼肌麻痹而不恢復(fù)。偏癱型偏頭痛臨床少見，有散發(fā)性和家族遺傳性兩類。家族性偏癱型偏頭痛呈常染色體顯性遺傳，此類偏頭痛尚可伴有震顫及眼球震顫、視網(wǎng)膜變性、耳聾及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。偏癱可做為頭痛發(fā)作的先兆癥狀之一，持續(xù)20～30分鐘，偏癱癥狀恢復(fù)伴有頭痛發(fā)作。偏癱尚可在頭痛消失后持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周時(shí)間不等。頭痛通常在偏癱后出現(xiàn)，大約1/3的病人頭痛與偏癱同側(cè)，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐。偏癱發(fā)作時(shí)約50%左右的病人發(fā)生構(gòu)音障礙或失語，約1/3的病人感覺中樞受累，但幾乎每例偏癱病人同時(shí)伴有偏身感覺障礙。偏癱發(fā)作大多從兒童期開始出現(xiàn)，許多病人當(dāng)20～30歲時(shí)偏癱發(fā)作停止，并以其他類型的偏頭痛替代偏癱型偏頭痛。32眼肌麻痹型偏頭痛極少見。起病年齡大多在30歲以下。有固定于基底動(dòng)脈型偏頭痛是在偏頭痛發(fā)作期間，出現(xiàn)腦干神經(jīng)功能紊亂，常伴有全盲及意識(shí)變化等。

本病多發(fā)于青春期女孩，絕大部分病人發(fā)病年齡皆在35歲以下，多數(shù)發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)。發(fā)作開始出現(xiàn)鮮明的、不成形的視幻覺或羞明，累及整個(gè)視野，甚至出現(xiàn)全盲，同時(shí)發(fā)生或接著發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、耳鳴及遠(yuǎn)端或四肢的感覺異常。其中有的病人出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙，有些在意識(shí)喪失之前呈現(xiàn)難以理解的夢(mèng)樣狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)，意識(shí)喪失的程度并不太深，強(qiáng)烈刺激可以喚醒。這些發(fā)作的神經(jīng)癥狀在2～45天之內(nèi)，多數(shù)為10～30分鐘。隨后出現(xiàn)枕部的搏動(dòng)性頭痛，常伴有嘔吐，頭痛可持續(xù)幾小時(shí)或直到病人進(jìn)入睡眠為止?；讋?dòng)脈型偏頭痛發(fā)作停止，往往被普通型偏頭痛所代替。33基底動(dòng)脈型偏頭痛是在偏頭痛發(fā)作期間，出現(xiàn)腦干神經(jīng)功能紊亂，3兒童期良性發(fā)作性眩暈（偏頭痛等位發(fā)作）有偏頭痛家族史但兒童本人無頭痛。表現(xiàn)為多次、短暫的眩暈發(fā)作，也可出現(xiàn)發(fā)作性平衡失調(diào)、焦慮，伴有眼球震顫或嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)及腦電圖檢查正常。間隙期一切正常。部分兒童成年后可轉(zhuǎn)為偏頭痛。

34兒童期良性發(fā)作性眩暈（偏頭痛等位發(fā)作）有偏頭痛家34

曾有偏頭痛專家在頭痛診所仔細(xì)觀察了750例偏頭痛病人，發(fā)現(xiàn)大約50％的病人，頭痛呈搏動(dòng)性或敲打性，附加鈍痛或搏動(dòng)性疼痛；30％以上的病人呈刺痛，銳痛；且眶部有冰袋冰一樣疼痛，也有呈針刺樣及釘鐵釘樣疼痛。疼痛性質(zhì)35曾有偏頭痛專家在頭痛診所仔細(xì)觀察了750例偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有兩次符合b項(xiàng)發(fā)作。

b．至少具有下列4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)：(1)有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現(xiàn)為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙；(2)至少有1種先兆癥狀逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間超過4分鐘，或者有2種以上先兆癥狀連續(xù)發(fā)生；(3)先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過60分鐘，如果先兆癥狀超過1種，癥狀持續(xù)時(shí)間則相應(yīng)增加；

36診斷標(biāo)準(zhǔn)有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有兩次符合b(4)頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘(頭痛可以在先兆之前或與先兆癥狀同時(shí)發(fā)生)

c．至少具有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)。

(參見無先兆偏頭痛的e項(xiàng))

眼肌麻痹型偏頭痛

視網(wǎng)膜型偏頭痛

兒童周期型綜合征：可能是偏頭痛預(yù)兆，或與偏頭痛有關(guān)

偏頭痛并發(fā)癥

37(4)頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘(頭痛可以在先普通型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有5次發(fā)作符合b～d項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

b．頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間4～72小時(shí)(未經(jīng)治療或治療無效者)。

c．頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：

(1)局限于單側(cè)；(2)搏動(dòng)性質(zhì)；(3)程度為中度或重度(日常活動(dòng)受限或停止)；(4)因上樓梯或其它類似日常軀體活動(dòng)而加重。

d．頭痛期至少具有下列中的一項(xiàng)：

(1)惡心和/或嘔吐；(2)畏光和怕聲。

38普通型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有5次發(fā)作符合b～d項(xiàng)標(biāo)e．至少具有下列中的一項(xiàng)：

(1)病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛(2)病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z查排除；(3)有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時(shí)間上無明確關(guān)系。

39e．至少具有下列中的一項(xiàng)：

(1)病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查鑒別診斷

主要和下列兩種頭痛鑒別：

緊張性頭痛

1、發(fā)作性緊張性頭痛：反復(fù)發(fā)作的頭痛，一年內(nèi)不超過180天，每次持續(xù)30分鐘到7天。頭痛性質(zhì)為壓迫感或緊箍感。輕或中度。位于兩側(cè)。不因日常軀體活動(dòng)而加重，不伴惡心，但可有畏光和怕聲(僅一項(xiàng))

2、慢性緊張性頭痛：頭痛每日在15天以上并至少持續(xù)6個(gè)月。其它特點(diǎn)如上述。

叢集性頭痛

發(fā)作位于一側(cè)眶部、哐上部和/或顳部的嚴(yán)重疼痛，持續(xù)15～180分鐘，發(fā)作次數(shù)為隔日一次或每日8次?？砂橛幸豁?xiàng)或幾項(xiàng)下述特征：結(jié)膜充血、流淚鼻充血、鼻溢，前額和面部出汗，瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼瞼水腫。連續(xù)發(fā)作可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月(所謂叢集期)，可間以數(shù)月至數(shù)年的緩解期，大約10%的患者有慢性癥狀。

40鑒別診斷

主要和下列兩種頭痛鑒別：

緊張性頭痛

1、治療措施

治療目的除解除急性頭痛發(fā)作癥狀外，需盡量防止或減少頭痛的反復(fù)發(fā)作。應(yīng)避免各種誘發(fā)因素。生活習(xí)慣的調(diào)整飲食運(yùn)動(dòng)有規(guī)律的睡眠藥物治療41治療措施治療目的除解除急性頭痛發(fā)作癥狀外，需盡量抗偏頭痛的用藥原則控制急性發(fā)作用藥：部分患者經(jīng)休息或睡眠后頭痛即可緩解，無須特殊治療輕、中度發(fā)作時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，與咖啡因或鎮(zhèn)靜藥合用可增強(qiáng)療效。頭痛伴嘔吐者可合用甲氧氯普胺或多潘立酮。中、重度偏頭痛急性發(fā)作時(shí)，選用麥角胺類或舒馬曲坦。（見書表2-15-1）42抗偏頭痛的用藥原則控制急性發(fā)作用藥：42

2.預(yù)防發(fā)作用藥：偏頭痛是一反復(fù)發(fā)作的慢性病，因而預(yù)防發(fā)作非常重要。平時(shí)注意增強(qiáng)體質(zhì)，避免緊張、疲勞、某些飲食等誘發(fā)因素。若患者每月有3次或3次以上的中至重度的發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)，疼痛程度嚴(yán)重影響日常工作與學(xué)習(xí)時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防性治療。預(yù)防藥物有5-HT2受體阻斷藥、腎上腺受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑432.預(yù)防發(fā)作用藥：43第二節(jié)常用的偏頭痛急性發(fā)作治療藥止痛藥（阿司匹林、對(duì)已酰氨基酚）選擇性5-HT受體激動(dòng)劑（舒馬曲坦）麥角胺類止吐藥44第二節(jié)常用的偏頭痛急性發(fā)作治療藥止痛藥（阿司匹林、對(duì)已酰氨一、選擇性5-HT1受體激動(dòng)劑（曲坦類）

舒馬曲坦(英明格，Sumatritan):由葛蘭素公司第一個(gè)上市的曲坦類新藥，現(xiàn)已在30多個(gè)國(guó)家上市，其劑型有口服、皮下給藥、鼻腔給藥和直腸給藥4種劑型。本品的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是抗偏頭痛治療藥物研究的一個(gè)科學(xué)性突破.很快成為治療偏頭痛的金標(biāo)準(zhǔn).45一、選擇性5-HT1受體激動(dòng)劑（曲坦類）舒馬曲坦(英佐米曲普坦（Zolmitriptan)葛蘭素公司最先開發(fā)，1997年在英聯(lián)邦首次上市，1998年被FDA批準(zhǔn)在美上市。本品的作用機(jī)制類似于舒馬曲坦，但其親脂性高，可透過血液屏障，使其生物利用度大為提高(40%對(duì)14%)，起效更快并可維持療效6小時(shí)46佐米曲普坦（Zolmitriptan)葛蘭素公司最先開發(fā)，那拉曲坦

(Naratriptan)

2.5-mg片劑。在為期6mo的臨床試驗(yàn)以觀察口服那拉曲坦2.5mg對(duì)偏頭痛多次發(fā)作的效果，結(jié)果4h內(nèi)68％患者的癥狀緩解，61％癥狀消失；另在為期12mo的耐受性和藥效研究中，于偏頭痛發(fā)作時(shí)給予2.5mg，4h內(nèi)70％的癥狀緩解，64％癥狀消失，頭痛復(fù)發(fā)率僅為8％。利扎曲普坦(Rizatriptan)系美國(guó)默克公司研制，1998年10月在荷蘭首次上市的第4個(gè)獲準(zhǔn)上市的曲坦類藥物。本品口服劑型生物利用度約40%，而作用達(dá)峰時(shí)短至1小時(shí)，故起效快，給藥后30分鐘即可見13%～28%的患者癥狀明顯改善。本品劑型有常規(guī)口服片和速溶片兩種，劑量規(guī)格有5mg和10mg兩種。47那拉曲坦(Naratriptan)2.5-mg阿莫曲坦(almotriptan，Axert)，第5個(gè)上市的曲坦類新藥，2001年5月首先被FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市，適用于有無先兆的急性偏頭痛成人患者。本品通常耐受性良好，多數(shù)副作用輕微。有6.25mg和12.5mg兩種規(guī)格的片劑。氟伐曲坦(fovatriptan，Migard)，第六個(gè)獲準(zhǔn)上市的曲坦類新藥，2001年11月FDA批準(zhǔn)其在美首先上市。其生物利用度數(shù)低，緩解偏頭痛急性發(fā)作的起效時(shí)間不如舒馬曲坦快，但它的血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)25小時(shí)，治療偏頭痛的復(fù)發(fā)率很低。依利曲坦(eletiptan，Relpax)，系美國(guó)輝瑞公司研制的又一曲坦類新藥，2001年首先在瑞士等國(guó)上市，2002年12月被FDA批準(zhǔn)在美上市。本品口服吸收迅速而均衡，生物利用度為50%，半衰期為5小時(shí)，作用達(dá)峰時(shí)為2.8小時(shí)。對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用較小。48阿莫曲坦(almotriptan，Axert)，第5個(gè)上市的舒馬曲坦

藥理作用：為選擇性5-HT1D/1B受體激動(dòng)劑，對(duì)5-HT1D受體有較強(qiáng)的親和力。通過激動(dòng)5-HT1D受體收縮顱內(nèi)血管，阻止腦膜及腦血管的血漿蛋白外滲，抑制神經(jīng)源性炎癥而發(fā)揮抗偏頭痛作用。

臨床藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度低，僅為14%，Tmax為45min，血漿蛋白結(jié)合率為14-21%，主要在肝臟代謝，皮下注射30min達(dá)峰值，生物利用度高達(dá)96%。

用法用量：口服從25mg起，服后30min頭痛開始緩解，如癥狀復(fù)發(fā)可2h后再次給藥，但一日用量不宜超過300mg.49舒馬曲坦

49

不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：頭昏、眩暈、不適、疲勞、嗜睡、感覺異常和暫時(shí)性血壓升高；也可見暫時(shí)性胸部壓迫感或胸痛，有誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或肺動(dòng)脈高壓的可能。該藥亦有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能。該藥禁用于缺血性心臟病、有心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈痙攣病史者、血壓未得到控制的高血壓患者以及有肺動(dòng)脈高壓病史的患者。慎用于肝、腎疾病者、癲癇患者及孕婦。

舒馬曲坦與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼）、5-HT再攝取抑制劑（如氟西?。┖嫌每赡茉鰪?qiáng)心、肺不良反應(yīng)。本品亦不宜與鋰鹽和麥角胺合用。50不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：頭昏、眩暈、不適、疲勞、嗜睡、二、麥角胺類抗偏頭痛藥

主要有麥角胺，麥角胺咖啡因片和雙氫麥角胺。

藥理作用：通過激動(dòng)5-HT受體，收縮顱內(nèi)血管，可使擴(kuò)張的血管收縮，搏動(dòng)恢復(fù)正常，抑制腦膜血管及腦血管的血漿蛋白外滲，減輕神經(jīng)源性炎癥。本品僅有減輕、緩解偏頭痛癥狀的作用，無根治和預(yù)防作用。應(yīng)在頭痛發(fā)作開始時(shí)立即使用，如頭痛已達(dá)高峰，則難以奏效。與咖啡因合用有協(xié)同作用，提高療效，減少副作用。

51二、麥角胺類抗偏頭痛藥

主要有麥角胺，麥角胺咖啡因片臨床藥代動(dòng)力學(xué)：麥角胺口服吸收少（約為60%）而不規(guī)則，與咖啡因合用可提高麥角胺的吸收并增強(qiáng)對(duì)血管的收縮作用?？诜话阍?～2小時(shí)起效，0.5～3小時(shí)血濃度達(dá)峰值。消除T1/2約為2小時(shí)。在肝內(nèi)代謝，90%呈代謝物經(jīng)膽汁排出，少量原形物隨尿及糞便排除。麥角胺用量過大或皮下注射給藥時(shí)，常引起惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、肌無力甚至胸部疼痛。

雙氫麥角胺：為5-HT受體激動(dòng)劑，雙氫麥角胺治療偏頭痛的療效優(yōu)于麥角胺。可以靜脈給藥，起效快；惡心及動(dòng)脈痙攣等副反應(yīng)較少。52臨床藥代動(dòng)力學(xué)：麥角胺口服吸收少（約為60%）而不規(guī)則，與咖第三節(jié)常用的預(yù)防偏頭痛發(fā)作藥物5-HT受體阻斷藥（美西麥角、苯噻啶、賽庚啶）腎上腺受體阻斷藥（普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾）鈣通道阻滯劑（尼莫地平、氟桂嗪）三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、丙米嗪、多塞平）53第三節(jié)常用的預(yù)防偏頭痛發(fā)作藥物5-HT受體阻斷藥（美西麥角藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)

必須診斷正確上述預(yù)防藥物對(duì)緊張性頭痛、藥物誘發(fā)性頭痛等無效。從小劑量開始為了避免不良反應(yīng)必須小劑量開始、逐漸遞增，許多患者所以不能堅(jiān)持服藥，是由于劑量太大引起不良反應(yīng)的緣故。至少連續(xù)服用3月，才能判斷其預(yù)防之效果。有的患者往往服用2～4周后停藥。這是不妥當(dāng)?shù)?。繼續(xù)服用預(yù)防藥物9～12個(gè)月后，應(yīng)暫停藥，觀察發(fā)作情況，以后再作安排，由于偏頭痛可以自行發(fā)作減少。

54藥物預(yù)防的注意事項(xiàng)必須診斷正確上述預(yù)防藥物對(duì)緊張性頭

必須首選一線有效的預(yù)防偏頭痛藥物，切忌試用已被肯定無效的藥物，尤其特別要注意的是：不是所有的受體拮抗劑，抗癲癇藥及鈣拮抗劑，均有預(yù)防作用。偏聽偏信頭痛發(fā)作之效，并任意取來就用是不妥當(dāng)?shù)?。不?yīng)該將治療急性頭痛發(fā)作的藥物，用為預(yù)防藥物，天天服用，以至造成藥物依賴及藥物依賴性頭痛。藥物依賴性頭痛比偏頭痛發(fā)作更難治療。55必須首選一線有效的預(yù)防偏頭痛藥物，切忌試用已被肯定無效的藥美西麥角（methysergide）

藥理作用：5-HT拮抗劑，能選擇性地阻斷腦膜血管床上5-HT2a

和5-HT2c受體，而避免激活花生四稀酸形成的代謝物（如前列腺素）參與無菌性炎癥反應(yīng)。為預(yù)防偏頭痛最有效的藥物之一。本藥與5-HT受體結(jié)合后有模擬作用，使頭皮動(dòng)脈維持收縮狀態(tài)

。

臨床藥代動(dòng)力學(xué)：美西麥角可迅速?gòu)奈改c道吸收，口服后1h血藥濃度達(dá)峰值，有明顯的首過效應(yīng)。

用法用量：應(yīng)從小劑量（0.5～1mg/日）開始服用，在兩周內(nèi)逐漸增加到1～2mg，每日2次。

不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：可引起惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡等副作用，長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)腹膜后組織、肺-胸膜纖維化。連續(xù)服用6個(gè)月必須停服1個(gè)月。56美西麥角（methysergide）藥理作用：5-HT苯噻啶（pizotifen,sandomigran）

藥理作用：5-HT拮抗劑，也有抗組胺、抗膽堿能及抗緩激肽作用。可增加血管對(duì)其他血管收縮物質(zhì)的易感性

用法用量：口服，每次0.5～1mg，每日1～3次。為減輕嗜睡副作用，可在第1～3天，每晚1片，第4～6天，每日中午及晚上各1片，第7天起每日早、午、晚各1片。如病情基本控制，可酌情遞減，每周遞減1片到適當(dāng)劑量維持。對(duì)房性及室性早搏患者，劑量為每日3次，每次1片。

最常見副作用為嗜睡，故駕駛員、高空或危險(xiǎn)作業(yè)者慎用。嗜睡一般常見于開始服藥的1～2周內(nèi)，繼續(xù)服藥后可逐漸減輕或消失。其他副作用有頭昏、口干等。長(zhǎng)期服用，適當(dāng)注意血象變化。青光眼、前列腺肥大患者及孕婦忌用。57苯噻啶（pizotifen,sandomigran）普萘洛爾(propranolol)

藥理作用：阻斷腦血管壁上β型腎上腺素受體的興奮，使α-腎上腺能張力占優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致血管收縮而防止腦血管的擴(kuò)張，已證明此類藥物對(duì)預(yù)防偏頭痛有肯定的療效可用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作。

用法用量：每日三次，每次20-40mg，若效果不明顯可增加至每天240-300mg。若應(yīng)用普萘洛爾大最大劑量后４－６周尚未見效則應(yīng)停藥。停藥應(yīng)逐漸進(jìn)行，在數(shù)周內(nèi)撤完，突然停藥可引起戒斷癥狀。

禁忌癥：心源性休克，竇性心動(dòng)過緩，支氣管哮喘，心臟傳導(dǎo)阻滯，重度或急性心力衰竭。58普萘洛爾(propranolol)藥理作用：阻斷腦血氟桂嗪（西比靈）

藥理作用：是一種新型鈣離子拮抗劑，可抑制偏頭痛發(fā)作時(shí)的一過性腦血管收縮，提高腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性，并可對(duì)抗活性物質(zhì)如組胺、5-羥色胺的病理作用，對(duì)偏頭痛的預(yù)防也有益處。因此、西比靈可作為偏頭痛的常規(guī)治療藥物之一。

藥代動(dòng)力學(xué)：本品口服后2-4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2.4-5.5小時(shí)。血漿蛋白結(jié)合率90%。主要在肝臟代謝。

用法及用量：口服膠囊5～10mg或片劑6～12mg/次，每日1次，晚間睡前服。

不良反應(yīng)：常有瞌睡及疲倦，偶見錐體外系癥狀及抑郁癥。少見不良反應(yīng)有胃痛、胃灼熱感、惡心、口干、失眠、皮疹、焦慮、肌痛、乳溢等。

注意事項(xiàng)：孕婦慎用，腦出血急性期及有錐體外系疾病者禁用。在治療過程中疲憊加劇者停藥，如出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，除停藥外應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥治療。59氟桂嗪（西比靈）藥理作用：是一種新型鈣離子拮抗劑，可阿米替林（amitryptiline）

藥理作用：為三環(huán)類抗抑郁藥，其作用在于抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)5-羥色胺再攝取的抑制更強(qiáng)，鎮(zhèn)靜和抗膽堿作用亦較強(qiáng)。多用于抗抑郁和治療慢性疼痛，對(duì)偏頭痛伴有緊張性頭痛者有效。

藥代動(dòng)力學(xué)：口服吸收好，生物利用度為31~61%，蛋白結(jié)合率82~96%，半衰期（t1/2）為31~46小時(shí)，表觀分布容積（Vd）5~10L/kg。主要在肝臟代謝，活性代謝產(chǎn)物為去甲替林，自腎臟排泄，可分泌入乳汁，老年病人由于代謝和排泄能力下降，對(duì)本品敏感性增強(qiáng)，應(yīng)減少用量。肝硬化和門脈系外科手術(shù)患者、腎衰患者需減量。

用法及用量：口服，成人常用量開始一次25mg，一日2~3次，然后根據(jù)病情和耐受情況逐漸增至一日150~250mg，一日3次，高量一日不超過300mg，維持量一日50~150mg。

60阿米替林（amitryptiline）藥理作用：為三環(huán)

不良反應(yīng)：治療初期可能出現(xiàn)抗膽堿能反應(yīng)，如多汗、口干、視物模糊、排尿困難、便秘等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)可出現(xiàn)嗜睡，震顫、眩暈?？砂l(fā)生體位性低血壓。偶見癲癇發(fā)作、骨髓抑制及中毒性肝損害等。

注意事項(xiàng)：肝、腎功能嚴(yán)重不全、前列腺肥大、老年或心血管疾患者慎用。使用期間應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖。本品不得與單胺氧化酶抑制劑合用，應(yīng)在停用單胺氧化酶抑制劑后14天，才能使用本品?；颊哂修D(zhuǎn)向躁狂傾向時(shí)應(yīng)立即停藥。用藥期間不宜駕駛車輛、操作機(jī)械或高空作業(yè)。61不良反應(yīng)：治療初期可能出現(xiàn)抗膽堿能反應(yīng)，如多汗、口干危險(xiǎn)信號(hào)

頭痛往往可能暗示嚴(yán)重的疾病，如果頭痛帶有下列癥狀，應(yīng)引起警惕，盡快去醫(yī)院檢查。

*年過40，之前從未發(fā)生復(fù)發(fā)性的頭痛

*頭痛的部位不同。

*頭痛愈來愈劇烈。

*頭痛愈來愈頻繁。

*頭痛的原因不明，和往常不同。

*頭痛伴有神經(jīng)方面的癥狀，例如麻痹、頭暈、視線模糊、或喪失記憶。

*頭痛和其他毛病或疼痛同時(shí)出現(xiàn)。62危險(xiǎn)信號(hào)

頭痛往往可能暗示嚴(yán)重的疾病，如果頭痛帶有下列癥重點(diǎn)掌握內(nèi)容：

偏頭痛的發(fā)病機(jī)制抗偏頭痛的用藥原則控制偏頭痛急性發(fā)作的藥物63重點(diǎn)掌握內(nèi)容：63謝謝64謝謝64

偏頭痛的藥物治療65

偏頭痛的藥物治療1

定義流行病學(xué)病因第一節(jié)概述發(fā)病機(jī)制分類及臨床癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)用藥原則第二節(jié)常用的偏頭痛急性發(fā)作治療藥第三節(jié)常用的預(yù)防偏頭痛發(fā)作藥物66

頭痛

頭痛是一種常見疾病，多于90%的人群有過頭痛的經(jīng)歷。頭痛的種類和病因很多，可分為原發(fā)性（如偏頭痛和緊張性頭痛）和繼發(fā)性頭痛（由其他原因引起的，如腦腫瘤等）。98%0.4%1%MigraineTensionSecondary67頭痛頭痛是一種常見疾病，多于9什么是偏頭痛？

定義偏頭痛(Migraine)是一種反復(fù)發(fā)作的血管性頭痛。表現(xiàn)為發(fā)作性的搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐，經(jīng)一段間歇期后再次發(fā)病。在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后頭痛緩解。在頭痛發(fā)生前或發(fā)作時(shí)可伴有神經(jīng)、精神功能障礙。世界衛(wèi)生組織（WHO）提出偏頭痛與四肢癱瘓、精神障礙和癡呆均已成為最嚴(yán)重的慢性功能障礙性疾病

68什么是偏頭痛？定義偏頭痛(Migraine)是一種反復(fù)

偏頭痛是一種古老疾患，早在3000年前就有人對(duì)此病進(jìn)行過描述，2500年前由Hippocraets命名為偏頭痛，沿用至今。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛之癥早有認(rèn)識(shí)，認(rèn)為其機(jī)制多為三陽經(jīng)病變?！独鋸]醫(yī)話》云：“頭痛屬太陽病者，自腦后上至巔頂，其痛連項(xiàng)；屬陽明者，上連目珠，在前額；屬少陽者，上至兩角，痛在頭側(cè)?！?/p>

69偏頭痛是一種古老疾患，早在3000年流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在精神文明高度發(fā)達(dá)的城市，文化程度比較高的人，較容易患偏頭痛，這與人們所承受的精神壓力、工作緊張程度有很大的關(guān)系。在生活中偏頭痛患者比較常見于爭(zhēng)強(qiáng)好勝、脾氣急躁、過于追求完美的人。如單從患病者的性格特點(diǎn)來說，A型性格的人更容易“中招”，流行病學(xué)70流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在精神文明高度發(fā)達(dá)的流行病學(xué)A型性格表現(xiàn)為：

1、運(yùn)動(dòng)、走路和吃飯的節(jié)奏很快

2、對(duì)很多事情的進(jìn)展速度感到不耐煩

3、總是試圖做兩件以上的事情

4、無法處理休閑時(shí)光

5、著迷于數(shù)字，成功是以每件事情中自己獲益多少來衡量

71A型性格表現(xiàn)為：

7個(gè)人負(fù)擔(dān)：1999年，美國(guó)受偏頭痛影響的成人約為2800萬。92%的女性和89%的男性嚴(yán)重偏頭痛患者存在因頭痛無法正常工作，約一半工作受到嚴(yán)重影響或需臥床休息。由于任何時(shí)間的頭痛發(fā)作都會(huì)干擾其照顧家庭或履行社會(huì)義務(wù)的能力，因此許多偏頭痛患者都生活在恐懼之中。偏頭痛降低了健康相關(guān)生活質(zhì)量。家庭負(fù)擔(dān)：在最近的一項(xiàng)研究中，有半數(shù)受試者認(rèn)為偏頭痛使他們更易與家人發(fā)生爭(zhēng)吵，20%-60%的人覺得偏頭痛發(fā)作對(duì)家庭關(guān)系有其負(fù)面影響。

偏頭痛造成的負(fù)擔(dān)72偏頭痛造成的負(fù)擔(dān)8社會(huì)負(fù)擔(dān)：包括醫(yī)療負(fù)擔(dān)和由生產(chǎn)能力下降造成的間接損失。偏頭痛患者比正常人平均降低8%的工作效率。意大利超過50%的偏頭痛患者每月要發(fā)作1-7天；美國(guó)51%的女性和38%的男性每年至少有6天不能工作；法國(guó)平均每人每年直接醫(yī)療花費(fèi)128歐元，而其他頭痛的花費(fèi)總額每人不到28歐元；西班牙偏頭痛患者每年造成經(jīng)濟(jì)損失10.76億歐元73社會(huì)負(fù)擔(dān)：包括醫(yī)療負(fù)擔(dān)和由生產(chǎn)能力下降造成的間接9偏頭痛的發(fā)病率美國(guó)偏頭痛研究表明，目前美國(guó)有2千8百萬偏頭痛患者（2千1百萬女性，7百萬男性）女性發(fā)病率（１５％）高于男性（６％）發(fā)病年齡多在25-55歲之間Age(years)MalesFemales1102030405060708074偏頭痛的發(fā)病率美國(guó)偏頭痛研究表明，目前美國(guó)有2千8百萬偏頭痛偏頭痛和女性70%的婦女在月經(jīng)周期時(shí)頭痛加劇60%的婦女懷孕期間頭痛減弱70%的婦女停經(jīng)后偏頭痛發(fā)作減少75偏頭痛和女性70%的婦女在月經(jīng)周期時(shí)頭痛加劇11

女性偏頭痛往往在兩次月經(jīng)周期之間的排卵期或月經(jīng)期之前出現(xiàn)，處于此期的女性體內(nèi)雌激素含量較平常要高出許多。據(jù)此，科學(xué)家們推測(cè)，女性偏頭痛與雌激素的作用有著密切關(guān)系。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)激素含量猛增時(shí)，會(huì)大量產(chǎn)生一種名叫“血清基”的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)，血清基能有效刺激大腦神經(jīng)，從而導(dǎo)致偏頭痛。另外，患偏頭痛婦女月經(jīng)期前后，血液中前列腺素會(huì)大量釋放，前列腺素是一個(gè)幫兇；同時(shí)“安多啡”，它是由“血清基”影響，在人體內(nèi)的分泌減少，而安多啡的作用恰恰是鎮(zhèn)痛和具有麻醉的效果。這樣一增一減，使偏頭痛明顯加重，76女性偏頭痛往往在兩次月經(jīng)周期之間的排卵期或月經(jīng)期之前病因?qū)W

病因不清，約50%病人有家族史。女性病人偏頭痛傾向在月經(jīng)期前發(fā)作，懷孕后發(fā)作減少，精神緊張、過度勞累、氣候驟變、強(qiáng)光刺激、烈日照射、低血糖、應(yīng)用擴(kuò)血管藥物或利血平、食用高酪胺食物、酒精類飲料，均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作。

77病因?qū)W病因不清，約50%病人有家族史偏頭痛發(fā)作有何誘因?

誘發(fā)偏頭痛的因素很多，歸納起來，可分為常見與少見兩大類：

(l)常見誘因：

1精神因素：如著急、生氣、緊張、焦慮或過度悲傷；

2外界物理性刺激：如強(qiáng)光、噪音、異味、花紋圖案等。

3飲食因素：饑餓或進(jìn)食較晚，食物種類（如含有亞硝酸鹽、谷氨酸鹽、天門冬酸酪胺等食物），還有巧克力、酒精飲料、冷飲等，因偏食導(dǎo)致體內(nèi)鎂攝入減少也可誘發(fā)。

4氣候的變化：如暴曬、吹風(fēng)、寒冷刺激等。

另外睡眠少、頭外傷、過度疲勞、女性月經(jīng)周期及服用避孕藥也是常見原因。78偏頭痛發(fā)作有何誘因?

誘發(fā)偏頭痛的因素很多，歸納起來，可分

(2)少見誘因：高熱；過多睡眠；高原地區(qū)；過量維生素A；藥物〔硝酸甘油、組織胺、利血平、肼苯達(dá)嗪、雌激素〕；停用考的松；冷食；閱讀；刺激氣味、香料；熒光；變態(tài)反應(yīng)。

79(2)少見誘因：高熱；過多睡眠；高原地區(qū)；過量維生素A偏頭痛的發(fā)病機(jī)制

自百余年前起，偏頭痛的發(fā)病機(jī)理就有血管源性學(xué)說與神經(jīng)源性學(xué)說之爭(zhēng):

血管學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性腦血管功能障礙；神經(jīng)學(xué)說：認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞功能障礙。80偏頭痛的發(fā)病機(jī)制自百余年前起，偏頭痛的發(fā)病機(jī)理就有血管血管源性學(xué)說

1938年Wolff率先用當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的生理學(xué)方法，以記紋鼓描記顳淺動(dòng)脈在偏頭痛發(fā)作時(shí)的波幅變化。發(fā)現(xiàn)酒石酸麥角堿可降低顳動(dòng)脈波幅，同時(shí)頭痛程度減輕。所以認(rèn)為：偏頭痛是原發(fā)性腦血管功能疾病，先兆期的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是由于顱內(nèi)血管收縮（導(dǎo)致短暫性腦缺血）引起，頭痛期是由于顱外血管擴(kuò)張（牽引了血管壁的神經(jīng)末梢上的傷害性感受器）引起。

81血管源性學(xué)說1938年Wolff率先用支持血管學(xué)說有：1．偏頭痛性質(zhì)呈搏動(dòng)性，提示血管擴(kuò)張；2．頭痛是許多血管性疾病如高血壓、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顳動(dòng)脈炎等的常見伴隨癥狀；3．大腦腹側(cè)面有許多對(duì)疼痛敏感組織如大血管、腦膜；4．血管收縮劑如酒石酸麥角胺能減輕頭痛。82支持血管學(xué)說有：18以后，Tunis及Wolff（1953）又進(jìn)行了進(jìn)一步研究：從75名偏頭痛患者中，測(cè)定了其中10名患者在發(fā)作期間及間歇期顳淺動(dòng)脈的波幅，發(fā)現(xiàn)間歇期的平均波幅顯著低于發(fā)作期。由于有實(shí)驗(yàn)室資料提供佐證，因此，血管學(xué)說深為廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)同，處主導(dǎo)地位達(dá)數(shù)十年83以后，Tunis及Wolff（1953）又進(jìn)行了進(jìn)一神經(jīng)學(xué)說

神經(jīng)學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的血管變化是繼發(fā)于神經(jīng)細(xì)胞功能紊亂，其理由及支持點(diǎn)：

偏頭痛先兆期癥狀表現(xiàn)為緩慢、有規(guī)律的擴(kuò)展，如閃爍暗點(diǎn)的周邊亮光呈劇齒狀，該暗點(diǎn)始于視野之中心，約經(jīng)10～15分鐘對(duì)稱性地?cái)U(kuò)展到周邊（顳側(cè)），又約經(jīng)10～15分鐘逐漸悄失，以這種緩慢、漸進(jìn)形式出現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀難以用血管學(xué)說解釋。又如感覺先兆出現(xiàn)時(shí)，感覺異常始于手指，緩慢擴(kuò)展至上肢，又向下擴(kuò)展至大腿。這種緩慢擴(kuò)展的形式也難用血管病變?nèi)ソ忉尅?4神經(jīng)學(xué)說

神經(jīng)學(xué)說認(rèn)為偏頭痛的血管變化是繼神經(jīng)血管學(xué)說

隨著生物化學(xué)及藥理學(xué)的迅猛發(fā)展，推動(dòng)了血管學(xué)說與神經(jīng)學(xué)說的結(jié)合，提出神經(jīng)血管學(xué)說。認(rèn)為偏頭痛屬于原發(fā)性神經(jīng)血管疾病之一。這是近年來偏頭痛研究領(lǐng)域的重大成就。該學(xué)說認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)（由5-HTIB/ID受體調(diào)節(jié)）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功能缺陷（與遺傳有關(guān)），加之過多的內(nèi)外刺激引起（Moskowitz,1997）。

85神經(jīng)血管學(xué)說隨著生物化學(xué)及藥理學(xué)的迅猛發(fā)展，推動(dòng)了血

顱內(nèi)疼痛敏感組織有大的腦血管、硬腦膜、軟腦膜血管及靜脈竇，供應(yīng)這些敏感組織血管周圍的神經(jīng)纖淮源自三叉神經(jīng)節(jié)。環(huán)繞血管周圍的三叉神經(jīng)末梢含有血管活性肽類物質(zhì)，如P物質(zhì)（SP）、鈣基因相關(guān)肽（CGRP）及神經(jīng)激肽（NK）。當(dāng)供應(yīng)硬腦膜、顱血管壁上的三叉神經(jīng)纖維末梢受到刺激時(shí)，釋放出SP、CGRP、NK引起神經(jīng)源性炎癥，這種傷害性刺激沿著三叉神經(jīng)纖維傳至三叉神經(jīng)核尾部，沖動(dòng)達(dá)到延髓化學(xué)感受區(qū)，引起惡心、嘔吐；傳入下丘腦，出現(xiàn)畏光癥狀；傳入大腦皮層產(chǎn)生痛覺。8622５－ＨＴ與偏頭痛5-羥色胺(5-hydroxtryptamine，5-HT)，早在1941年就由Rapport等從血清中分離出來，是一種具有縮血管活性的物質(zhì)，并命名為血清緊張素，簡(jiǎn)稱血清素(serotonin)。5-HT既是一種血管活性物質(zhì)，又是一種神經(jīng)遞質(zhì)，在中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)起著重要的生理功能。87５－ＨＴ與偏頭痛5-羥色胺(5-hydroxtrypt5-HT受體(5-HTR)數(shù)目眾多，到目前為止5-HT受體已經(jīng)證明有7個(gè)類型15個(gè)亞型以上。這些受體大部分分布在神經(jīng)組織，但是在其他外周組織，這些受體也有重要的生理功能，5-HT復(fù)雜的生理功能大部分就是通過這些受體介導(dǎo)的。885-HT受體(5-HTR)數(shù)目眾多，到目前為止5-H5-HT受體的亞型5-HT1A5-HT2A5-HT35-HT45-HT5A5-HT65-HT75-HT1B5-HT2B5-HT5B5-HT1D5-HT2C5-HT1E5-HT1F895-HT受體的亞型5-HT1A5-HT2A5-HT35-HT與偏頭痛相關(guān)的有5-HT1、5-HT2和5-HT3受體。5-HT1受體廣泛分布于腦、特別是顱內(nèi)血管及腦干的中縫背核及大核。其中腦干這2個(gè)區(qū)域在偏頭痛的形成中起重要作用，被某些專家稱之為“偏頭痛啟動(dòng)位點(diǎn)”5-HT3受體主要位于延髓的嘔吐中樞，一些專家推測(cè)這些受體在偏頭痛發(fā)作中被激活，5-HT3受體拮抗劑可能對(duì)偏頭痛的惡心嘔吐治療有效。

90與偏頭痛相關(guān)的有5-HT1、5-HT2和5-HT3受偏頭痛發(fā)作時(shí)尚出現(xiàn)一系列生化改變。在先兆期，血漿5-羥色胺（5-HT）含量可有短暫的增高；頭痛發(fā)作時(shí)尿中5-HT的代謝物，5-羥吲哚乙酸（5-HIAA）可明顯增加。這提示血漿中的5-HT很快被降解而從尿中排出。5-HT對(duì)平滑肌有雙相作用，血漿5-HT降低引起小動(dòng)脈收縮及較大動(dòng)脈的擴(kuò)張。小動(dòng)脈收縮造成腦組織缺血，產(chǎn)生先兆或其他神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀；大動(dòng)脈擴(kuò)張引起頭痛。部分5-HT漏出到血管周圍的細(xì)胞外液中，與組胺、緩激肽、血管馳緩激肽等神經(jīng)肽類物質(zhì)一起使血管壁痛閾降低及導(dǎo)致動(dòng)脈的“無菌性炎癥”。血管擴(kuò)張合并“無菌性炎癥”造成偏頭痛的臨床癥狀。91偏頭痛發(fā)作時(shí)尚出現(xiàn)一系列生化改變。在先兆期，血漿275-HT主要貯存在血小板內(nèi)，當(dāng)血小板聚集性增高或存在5-HT釋放因子時(shí)，血小板5-HT含量突然下降同時(shí)呈現(xiàn)臨床發(fā)病。某些藥物（如利血平）有釋放和耗竭5-HT作用，能誘發(fā)偏頭痛患者的頭痛發(fā)作；5-HT阻斷劑（如二甲麥角新堿、苯噻啶）被應(yīng)用于預(yù)防偏頭痛發(fā)作。頭痛發(fā)作期單胺氧化酶（MAO）活性降低可能和5-HT降解時(shí)消耗大量的MAO有關(guān)。925-HT主要貯存在血小板內(nèi)，當(dāng)血小板聚集性28

根據(jù)1988年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)所制訂的國(guó)際頭痛分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)踐可將偏頭痛分為以下幾類：典型偏頭痛普遍型偏頭痛特殊型偏頭痛：包括眼肌癱瘓型、偏癱型、基底動(dòng)脈型和等位發(fā)作型。

分類及臨床癥狀93根據(jù)1988年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)所制訂的國(guó)際頭痛分類及分類典型偏頭痛

典型偏頭痛常伴有先兆，可分為先兆和頭痛兩期：1.先兆期視覺癥狀最常見，如畏光，眼前閃光、火花，或復(fù)雜視幻覺，繼而出現(xiàn)視野缺損、暗點(diǎn)、偏盲或短暫失明。少數(shù)病人可出現(xiàn)偏身麻木、輕度偏癱或言語障礙。先兆大多持續(xù)5～20分鐘。2.頭痛期常在先兆開始消退時(shí)出現(xiàn)。疼痛多始于一側(cè)眶上、眶后部或額顳區(qū)，逐漸加重而擴(kuò)展至半側(cè)頭部，甚至整個(gè)頭部及頸部。頭痛為搏動(dòng)性，呈跳痛或鉆鑿樣，程度逐漸加重發(fā)展成持續(xù)性劇痛。常伴惡心、嘔吐、畏光、畏聲。有的病人面部潮紅，大量出汗,眼結(jié)膜充血；有的病人面色蒼白，精神萎靡，厭食。一次發(fā)作可持續(xù)1～3日，通常睡覺后頭痛明顯緩解，但發(fā)作過后連續(xù)數(shù)日倦怠無力。發(fā)作間歇期一切正常。94典型偏頭痛典型偏頭痛常伴有先兆，可分為先兆和頭普遍型偏頭痛

普遍型偏頭痛最為常見。多數(shù)無先兆，發(fā)作呈中度到重度搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐或畏光。體力活動(dòng)使頭痛加劇。發(fā)作開始時(shí)僅為輕到中度的鈍痛或不適感，幾分鐘到幾小時(shí)后達(dá)到嚴(yán)重的搏動(dòng)性痛或跳痛。約2/3為一側(cè)性頭痛，也可為雙側(cè)頭痛，有時(shí)疼痛放射至上頸部及肩部。頭痛持續(xù)4～72小時(shí)，睡眠后常見緩解。發(fā)作有明確的正常間隙期。約90%的發(fā)作與月經(jīng)周期密切相關(guān)稱月經(jīng)期偏頭痛。95普遍型偏頭痛普遍型偏頭痛最為常見。多數(shù)無先兆，發(fā)作呈眼肌麻痹型偏頭痛極少見。起病年齡大多在30歲以下。有固定于一側(cè)的頭痛發(fā)作史，在一次較劇烈頭痛（眼眶或眶后痛）發(fā)作后，出現(xiàn)同側(cè)的眼肌麻痹，以上瞼下垂最多見。麻痹持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。開始幾次發(fā)病麻痹完全恢復(fù)，但多次發(fā)作后可遺留部分眼肌麻痹而不恢復(fù)。偏癱型偏頭痛臨床少見，有散發(fā)性和家族遺傳性兩類。家族性偏癱型偏頭痛呈常染色體顯性遺傳，此類偏頭痛尚可伴有震顫及眼球震顫、視網(wǎng)膜變性、耳聾及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。偏癱可做為頭痛發(fā)作的先兆癥狀之一，持續(xù)20～30分鐘，偏癱癥狀恢復(fù)伴有頭痛發(fā)作。偏癱尚可在頭痛消失后持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周時(shí)間不等。頭痛通常在偏癱后出現(xiàn)，大約1/3的病人頭痛與偏癱同側(cè)，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐。偏癱發(fā)作時(shí)約50%左右的病人發(fā)生構(gòu)音障礙或失語，約1/3的病人感覺中樞受累，但幾乎每例偏癱病人同時(shí)伴有偏身感覺障礙。偏癱發(fā)作大多從兒童期開始出現(xiàn)，許多病人當(dāng)20～30歲時(shí)偏癱發(fā)作停止，并以其他類型的偏頭痛替代偏癱型偏頭痛。96眼肌麻痹型偏頭痛極少見。起病年齡大多在30歲以下。有固定于基底動(dòng)脈型偏頭痛是在偏頭痛發(fā)作期間，出現(xiàn)腦干神經(jīng)功能紊亂，常伴有全盲及意識(shí)變化等。

本病多發(fā)于青春期女孩，絕大部分病人發(fā)病年齡皆在35歲以下，多數(shù)發(fā)作與月經(jīng)有關(guān)。發(fā)作開始出現(xiàn)鮮明的、不成形的視幻覺或羞明，累及整個(gè)視野，甚至出現(xiàn)全盲，同時(shí)發(fā)生或接著發(fā)生眩暈、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、耳鳴及遠(yuǎn)端或四肢的感覺異常。其中有的病人出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙，有些在意識(shí)喪失之前呈現(xiàn)難以理解的夢(mèng)樣狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)，意識(shí)喪失的程度并不太深，強(qiáng)烈刺激可以喚醒。這些發(fā)作的神經(jīng)癥狀在2～45天之內(nèi)，多數(shù)為10～30分鐘。隨后出現(xiàn)枕部的搏動(dòng)性頭痛，常伴有嘔吐，頭痛可持續(xù)幾小時(shí)或直到病人進(jìn)入睡眠為止。基底動(dòng)脈型偏頭痛發(fā)作停止，往往被普通型偏頭痛所代替。97基底動(dòng)脈型偏頭痛是在偏頭痛發(fā)作期間，出現(xiàn)腦干神經(jīng)功能紊亂，3兒童期良性發(fā)作性眩暈（偏頭痛等位發(fā)作）有偏頭痛家族史但兒童本人無頭痛。表現(xiàn)為多次、短暫的眩暈發(fā)作，也可出現(xiàn)發(fā)作性平衡失調(diào)、焦慮，伴有眼球震顫或嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)及腦電圖檢查正常。間隙期一切正常。部分兒童成年后可轉(zhuǎn)為偏頭痛。

98兒童期良性發(fā)作性眩暈（偏頭痛等位發(fā)作）有偏頭痛家34

曾有偏頭痛專家在頭痛診所仔細(xì)觀察了750例偏頭痛病人，發(fā)現(xiàn)大約50％的病人，頭痛呈搏動(dòng)性或敲打性，附加鈍痛或搏動(dòng)性疼痛；30％以上的病人呈刺痛，銳痛；且眶部有冰袋冰一樣疼痛，也有呈針刺樣及釘鐵釘樣疼痛。疼痛性質(zhì)99曾有偏頭痛專家在頭痛診所仔細(xì)觀察了750例偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有兩次符合b項(xiàng)發(fā)作。

b．至少具有下列4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)：(1)有1種或多種完全可逆的先兆癥狀，表現(xiàn)為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能障礙；(2)至少有1種先兆癥狀逐漸發(fā)生，持續(xù)時(shí)間超過4分鐘，或者有2種以上先兆癥狀連續(xù)發(fā)生；(3)先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過60分鐘，如果先兆癥狀超過1種，癥狀持續(xù)時(shí)間則相應(yīng)增加；

100診斷標(biāo)準(zhǔn)有先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有兩次符合b(4)頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘(頭痛可以在先兆之前或與先兆癥狀同時(shí)發(fā)生)

c．至少具有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)。

(參見無先兆偏頭痛的e項(xiàng))

眼肌麻痹型偏頭痛

視網(wǎng)膜型偏頭痛

兒童周期型綜合征：可能是偏頭痛預(yù)兆，或與偏頭痛有關(guān)

偏頭痛并發(fā)癥

101(4)頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘(頭痛可以在先普通型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有5次發(fā)作符合b～d項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

b．頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間4～72小時(shí)(未經(jīng)治療或治療無效者)。

c．頭痛至少具有下列特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：

(1)局限于單側(cè)；(2)搏動(dòng)性質(zhì)；(3)程度為中度或重度(日?；顒?dòng)受限或停止)；(4)因上樓梯或其它類似日常軀體活動(dòng)而加重。

d．頭痛期至少具有下列中的一項(xiàng)：

(1)惡心和/或嘔吐；(2)畏光和怕聲。

102普通型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：

a．至少有5次發(fā)作符合b～d項(xiàng)標(biāo)e．至少具有下列中的一項(xiàng)：

(1)病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示癥狀性頭痛(2)病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示癥狀性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z查排除；(3)有癥狀性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛首次發(fā)作與癥狀性頭痛在時(shí)間上無明確關(guān)系。

103e．至少具有下列中的一項(xiàng)：

(1)病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查鑒別診斷

主要和下列兩種頭痛鑒別：

緊張性頭痛

1、發(fā)作性緊張性頭痛：反復(fù)發(fā)作的頭痛，一年內(nèi)不超過180天，每次持續(xù)30分鐘到7天。頭痛性質(zhì)為壓迫感或緊箍感。輕或中度。位于兩側(cè)。不因日常軀體活動(dòng)而加重，不伴惡心，但可有畏光和怕聲(僅一項(xiàng))

2、慢性緊張性頭痛：頭痛每日在15天以上并至少持續(xù)6個(gè)月。其它特點(diǎn)如上述。

叢集性頭痛

發(fā)作位于一側(cè)眶部、哐上部和/或顳部的嚴(yán)重疼痛，持續(xù)15～180分鐘，發(fā)作次數(shù)為隔日一次或每日8次。可伴有一項(xiàng)或幾項(xiàng)下述特征：結(jié)膜充血、流淚鼻充血、鼻溢，前額和面部出汗，瞳孔縮小，眼瞼下垂和眼瞼水腫。連續(xù)發(fā)作可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月(所謂叢集期)，可間以數(shù)月至數(shù)年的緩解期，大約10%的患者有慢性癥狀。

104鑒別診斷

主要和下列兩種頭痛鑒別：

緊張性頭痛

1、治療措施

治療目的除解除急性頭痛發(fā)作癥狀外，需盡量防止或減少頭痛的反復(fù)發(fā)作。應(yīng)避免各種誘發(fā)因素。生活習(xí)慣的調(diào)整飲食運(yùn)動(dòng)有規(guī)律的睡眠藥物治療105治療措施治療目的除解除急性頭痛發(fā)作癥狀外，需盡量抗偏頭痛的用藥原則控制急性發(fā)作用藥：部分患者經(jīng)休息或睡眠后頭痛即可緩解，無須特殊治療輕、中度發(fā)作時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥，與咖啡因或鎮(zhèn)靜藥合用可增強(qiáng)療效。頭痛伴嘔吐者可合用甲氧氯普胺或多潘立酮。中、重度偏頭痛急性發(fā)作時(shí)，選用麥角胺類或舒馬曲坦。（見書表2-15-1）106抗偏頭痛的用藥原則控制急性發(fā)作用藥：42

2.預(yù)防發(fā)作用藥：偏頭痛是一反復(fù)發(fā)作的慢性病，因而預(yù)防發(fā)作非常重要。平時(shí)注意增強(qiáng)體質(zhì)，避免緊張、疲勞、某些飲食等誘發(fā)因素。若患者每月有3次或3次以上的中至重度的發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時(shí)間＞48小時(shí)，疼痛程度嚴(yán)重影響日常工作與學(xué)習(xí)時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行藥物預(yù)防性治療。預(yù)防藥物有5-HT2受體阻斷藥、腎上腺受體阻斷藥、鈣通道阻滯劑1072.預(yù)防發(fā)作用藥：43第二節(jié)常用的偏頭痛急性發(fā)作治療藥止痛藥（阿司匹林、對(duì)已酰氨基酚）選擇性5-HT受體激動(dòng)劑（舒馬曲坦）麥角胺類止吐藥108第二節(jié)常用的偏頭痛急性發(fā)作治療藥止痛藥（阿司匹林、對(duì)已酰氨一、選擇性5-HT1受體激動(dòng)劑（曲坦類）

舒馬曲坦(英明格，Sumatritan):由葛蘭素公司第一個(gè)上市的曲坦類新藥，現(xiàn)已在30多個(gè)國(guó)家上市，其劑型有口服、皮下給藥、鼻腔給藥和直腸給藥4種劑型。本品的發(fā)現(xiàn)被認(rèn)為是抗偏頭痛治療藥物研究的一個(gè)科學(xué)性突破.很快成為治療偏頭痛的金標(biāo)準(zhǔn).109一、選擇性5-HT1受體激動(dòng)劑（曲坦類）舒馬曲坦(英佐米曲普坦（Zolmitriptan)葛蘭素公司最先開發(fā)，1997年在英聯(lián)邦首次上市，1998年被FDA批準(zhǔn)在美上市。本品的作用機(jī)制類似于舒馬曲坦，但其親脂性高，可透過血液屏障，使其生物利用度大為提高(40%對(duì)14%)，起效更快并可維持療效6小時(shí)110佐米曲普坦（Zolmitriptan)葛蘭素公司最先開發(fā)，那拉曲坦

(Naratriptan)

2.5-mg片劑。在為期6mo的臨床試驗(yàn)以觀察口服那拉曲坦2.5mg對(duì)偏頭痛多次發(fā)作的效果，結(jié)果4h內(nèi)68％患者的癥狀緩解，61％癥狀消失；另在為期12mo的耐受性和藥效研究中，于偏頭痛發(fā)作時(shí)給予2.5mg，4h內(nèi)70％的癥狀緩解，64％癥狀消失，頭痛復(fù)發(fā)率僅為8％。利扎曲普坦(Rizatriptan)系美國(guó)默克公司研制，1998年10月在荷蘭首次上市的第4個(gè)獲準(zhǔn)上市的曲坦類藥物。本品口服劑型生物利用度約40%，而作用達(dá)峰時(shí)短至1小時(shí)，故起效快，給藥后30分鐘即可見13%～28%的患者癥狀明顯改善。本品劑型有常規(guī)口服片和速溶片兩種，劑量規(guī)格有5mg和10mg兩種。111那拉曲坦(Naratriptan)2.5-mg阿莫曲坦(almotriptan，Axert)，第5個(gè)上市的曲坦類新藥，2001年5月首先被FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市，適用于有無先兆的急性偏頭痛成人患者。本品通常耐受性良好，多數(shù)副作用輕微。有6.25mg和12.5mg兩種規(guī)格的片劑。氟伐曲坦(fovatriptan，Migard)，第六個(gè)獲準(zhǔn)上市的曲坦類新藥，2001年11月FDA批準(zhǔn)其在美首先上市。其生物利用度數(shù)低，緩解偏頭痛急性發(fā)作的起效時(shí)間不如舒馬曲坦快，但它的血漿半衰期長(zhǎng)達(dá)25小時(shí)，治療偏頭痛的復(fù)發(fā)率很低。依利曲坦(eletiptan，Relpax)，系美國(guó)輝瑞公司研制的又一曲坦類新藥，2001年首先在瑞士等國(guó)上市，2002年12月被FDA批準(zhǔn)在美上市。本品口服吸收迅速而均衡，生物利用度為50%，半衰期為5小時(shí)，作用達(dá)峰時(shí)為2.8小時(shí)。對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用較小。112阿莫曲坦(almotriptan，Axert)，第5個(gè)上市的舒馬曲坦

藥理作用：為選擇性5-HT1D/1B受體激動(dòng)劑，對(duì)5-HT1D受體有較強(qiáng)的親和力。通過激動(dòng)5-HT1D受體收縮顱內(nèi)血管，阻止腦膜及腦血管的血漿蛋白外滲，抑制神經(jīng)源性炎癥而發(fā)揮抗偏頭痛作用。

臨床藥代動(dòng)力學(xué)：口服生物利用度低，僅為14%，Tmax為45min，血漿蛋白結(jié)合率為14-21%，主要在肝臟代謝，皮下注射30min達(dá)峰值，生物利用度高達(dá)96%。

用法用量：口服從25mg起，服后30min頭痛開始緩解，如癥狀復(fù)發(fā)可2h后再次給藥，但一日用量不宜超過300mg.113舒馬曲坦

49

不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：頭昏、眩暈、不適、疲勞、嗜睡、感覺異常和暫時(shí)性血壓升高；也可見暫時(shí)性胸部壓迫感或胸痛，有誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣或肺動(dòng)脈高壓的可能。該藥亦有誘發(fā)癲癇發(fā)作的可能。該藥禁用于缺血性心臟病、有心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈痙攣病史者、血壓未得到控制的高血壓患者以及有肺動(dòng)脈高壓病史的患者。慎用于肝、腎疾病者、癲癇患者及孕婦。

舒馬曲坦與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼）、5-HT再攝取抑制劑（如氟西?。┖嫌每赡茉鰪?qiáng)心、肺不良反應(yīng)。本品亦不宜與鋰鹽和麥角胺合用。114不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：頭昏、眩暈、不適、疲勞、嗜睡、二、麥角胺類抗偏頭痛藥

主要有麥角胺，麥角胺咖啡因片和雙氫麥角胺。

藥理作用：通過激動(dòng)5-HT受體，收縮顱內(nèi)血管，可使擴(kuò)張的血管收縮，搏動(dòng)恢復(fù)正常，抑制腦膜血管及腦血管的血漿蛋白外滲，減輕神經(jīng)源性炎癥。本品僅有減輕、緩解偏頭痛癥狀的作用，無根治和預(yù)防作用。應(yīng)在頭痛發(fā)作開始時(shí)立即使用，如頭痛已達(dá)高峰，則難以奏效。與咖啡因合用有協(xié)同作用，提高療效，減少副作用。

115二、麥角胺類抗偏頭痛藥

主要有麥角胺，麥角胺咖啡因片臨床藥代動(dòng)力學(xué)：麥角胺口服吸收少（約為60%）而不規(guī)則，與咖啡因合用可提高麥角胺的吸收并增強(qiáng)對(duì)血管的收縮作用。口服一般在1～2小時(shí)起效，0.5～3小時(shí)血濃度達(dá)峰值。消除T1/2約為2小時(shí)。在肝內(nèi)代謝，90%呈代謝物經(jīng)膽汁排出，少量原形物隨尿及糞便排除。麥角胺用量過大或皮下注射給藥時(shí)，常引起惡心、嘔吐、上腹部不適、腹瀉、肌無力甚至胸部疼痛。

雙氫麥角胺：為5-HT受體激動(dòng)劑，雙氫麥角胺治療偏頭痛的療效優(yōu)于麥角胺?？梢造o脈給藥，起效快；惡心及動(dòng)脈痙攣等副反應(yīng)較少。116臨床藥代動(dòng)力學(xué)：麥角胺口服吸收少（約為60%）而不規(guī)則，與咖第三節(jié)常用的預(yù)防偏頭痛發(fā)作藥物5-HT受體阻斷藥（美西麥角、苯噻啶、賽庚啶）腎上腺受體阻斷藥（普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾）鈣通道阻滯劑（尼莫地平、氟桂嗪）三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林、丙米嗪、多塞平）117第三節(jié)常用的預(yù)防偏頭痛發(fā)作藥物5-HT受體阻斷藥（美西麥角藥物預(yù)防的注