03頭頸部腫瘤的放療課件

第一節(jié)總論第一節(jié)總論1一概述頭頸部是人體重要器官，包括中樞神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)和視、聽、講話器官等集中地。它是具有器官種類多、功能復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特別的部位。頭頸部腫瘤不僅具有一般惡性腫瘤的性質(zhì)，更具有頭頸部惡性腫瘤的生物學(xué)特性。它可影響人體的呼吸、消化、內(nèi)分泌功能及視、聽、說功能，也可以影響人體的美容和中樞神經(jīng)。一概述頭頸部是人體重要器官，包括中樞神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)2頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的30％。南方常見。我院1964-1987年收治頭頸部惡性腫瘤4517例，占同期收治惡性腫瘤的39.4％。頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的30％。南方常見。3二分類頭頸部腫瘤分頭部與頸部腫瘤。廣義的頭頸部腫瘤又分為顱內(nèi)腫瘤和顱外腫瘤?？偟膩碚f，狹義的頭頸部腫瘤是指發(fā)生在人體鎖骨水平以上，顱腔以外各組織器官的腫瘤。二分類頭頸部腫瘤分頭部與頸部腫瘤。廣義的頭頸部腫瘤又分為顱4三治療放射治療或放射治療為主的綜合治療是頭頸部腫瘤基本治療原則。進(jìn)展

同步放化療

局部晚期同步較序貫提高5年生存率由5%至8%。

靶向治療

西妥昔單抗（EGFR單抗、C225、愛必妥）

聯(lián)合放療5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9個月提高至49個月。三治療放射治療或放射治療為主的綜合治療是頭頸部腫瘤基本治療5四注意事項(xiàng)放療前準(zhǔn)備

明確病理診斷、改善病人的一般情況（貧血、感染、合并疾?。?、齲齒、有無妊娠、心理,放療計劃的制定等放療中觀察

定期檢查血象、腫瘤消退情況、放療副反應(yīng)、及時調(diào)整計劃等放療后隨訪

2年內(nèi)盡量不拔牙及放療部位手術(shù)、隨訪記錄等四注意事項(xiàng)放療前準(zhǔn)備6第二節(jié)鼻咽癌的治療第二節(jié)鼻咽癌的治療7一概述一概述8一)流行病學(xué)：1地域聚集性

西南太平洋地區(qū)國家多見；（中國及東南亞國家，發(fā)病率約10～25/10萬）

歐美大陸及大洋洲少見（發(fā)病率低于1/10萬）一)流行病學(xué)：9在我國，鼻咽癌的發(fā)病呈南高北低趨勢。華南、西南各省高發(fā)（廣東、廣西、海南、港澳等）在廣東珠江三角洲年發(fā)病率約10－25/10萬人口；占該地區(qū)頭頸部惡性腫瘤的70％以上。華北、西北各省少見。在我國，鼻咽癌的發(fā)病呈南高北低趨勢。1003頭頸部腫瘤的放療課件112種族易感性蒙古人種高發(fā)。同屬蒙古人種的愛基斯摩人鼻咽癌的發(fā)病率也高。旅居歐美的華僑及其在歐美出生的后代鼻咽癌的發(fā)病率仍高于當(dāng)?shù)厝巳骸?種族易感性蒙古人種高發(fā)。123家族高發(fā)傾向文獻(xiàn)報道：在廣東珠江三角洲約10％的患者有家族史。

一家族兩代49人中有鼻咽癌患者13例（海南）

244例鼻咽癌腫有25例有家族史（中山大學(xué)）

3家族高發(fā)傾向文獻(xiàn)報道：在廣東珠江三角洲約10％的患者有家134人群分布年齡分布3～86歲；其中30～60歲多見。40～59歲為發(fā)病高峰。男女之比為2.5～2.8比1。4人群分布年齡分布3～86歲；其中30～60歲多見。14二）病因在病因方面，尚未明了?？赡芟嚓P(guān)的因素如下：EB病毒感染化學(xué)致癌因素遺傳因素癌基因與抑癌基因失控二）病因在病因方面，尚未明了。可能相關(guān)的因素如下：15三）臨床解剖鼻咽腔是被顱底，頸椎，軟腭背側(cè)，鼻腔后端圍繞的一個深在的腔隙。前后徑約2－3cm。上下徑，左右徑各約3－4cm。三）臨床解剖鼻咽腔是被顱底，頸椎，軟腭背側(cè)，鼻腔后端圍繞的16前壁－－鼻中隔后緣，雙后鼻孔，翼突。后壁－－第1、2頸椎頂壁－－蝶骨體與枕骨體底壁－－軟腭口咽狹部。兩側(cè)壁－－咽鼓管軟骨，腭帆張肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。前壁－－鼻中隔后緣，雙后鼻孔，翼突。1703頭頸部腫瘤的放療課件1803頭頸部腫瘤的放療課件1903頭頸部腫瘤的放療課件20咽旁間隙是位于面頜上頸部的一個深在的脂肪間隙，可分三個相鄰的間隙。【1】莖突前間隙：V3神經(jīng)在此通過?！?】莖突后間隙：其間頸內(nèi)動脈及后組顱神經(jīng)（ⅨⅩⅪⅫ）、頸交感神經(jīng)鏈及頸內(nèi)靜脈穿行?！?】咽后間隙：內(nèi)含咽后淋巴結(jié)（Rouviere氏淋巴結(jié)）。咽旁間隙是位于面頜上頸部的一個深在的脂肪間隙，可分三2103頭頸部腫瘤的放療課件22咽旁間隙咽隱窩翼內(nèi)板翼外板腭帆張肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間隙莖突咽旁間隙咽隱窩翼內(nèi)板翼外板腭帆張肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間23四）病理及生物學(xué)行為鼻咽腔表面粘膜及咽隱窩被覆的是復(fù)層鱗狀上皮，纖毛柱狀上皮及移行上皮。粘膜下含纖維組織，小腺體和豐富的淋巴組織。絕大多數(shù)類型為鱗癌（95％）且多為低分化鱗癌。其他類型包括腺癌、粘液表皮樣癌、惡性多形腺瘤、惡性混合瘤、淋巴瘤等（5％）。四）病理及生物學(xué)行為鼻咽腔表面粘膜及咽隱窩被覆的是復(fù)層鱗狀上24根據(jù)1979年全國第5屆鼻咽癌協(xié)作會議意見分四種：

1.高分化鱗癌占不到10％。特點(diǎn)：局部侵潤廣泛，顱底侵范多（上行型）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，放療敏感性較差，局部控制較難。根據(jù)1979年全國第5屆鼻咽癌協(xié)作會議意見分四種：25

2.低分化鱗癌

占85－90％。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，常早期出現(xiàn)大而多的頸淋巴結(jié)腫大（下行型）。對放療較敏感。局部控制及預(yù)后均較好。

3.未分化癌約占5%。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均較多見，對放療雖然敏感，但常常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.低分化鱗癌26

4.其他類型約占5%。特點(diǎn)：包括腺癌，粘液表皮樣癌，基底細(xì)胞癌，惡性多形腺瘤，惡性混合瘤，淋巴瘤等，這些類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見﹙除淋巴瘤﹚放療抗拒，局部放療控制困難，常需要綜合治療。4.其他類型27WHO與國內(nèi)的鼻咽癌病理分類對照WHO分類 我國分類Ⅰ型—角化鱗狀細(xì)胞癌高、中分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌低分化鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌未分化癌，分化極差的鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌，分化極差的腺鱗癌WHO與國內(nèi)的鼻咽癌病理分類對照WHO分類 我國分類Ⅰ28二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)29通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為：七大癥狀：涕血、鼻阻、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視。三大體征：

鼻咽新生物、頸部腫塊、顱神經(jīng)麻痹。通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為：30七大癥狀

鼻阻涕血耳鳴耳聾頭痛面麻復(fù)視

七大癥狀鼻阻涕血31三大體征

鼻咽腫物頸部腫塊顱神經(jīng)麻痹

當(dāng)然不是每個人都有以上體征和癥狀，可有不同的組合，當(dāng)然也有其他的一些癥狀，看侵犯的部位而定。三大體征鼻咽32一）原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)1回縮性血涕

約占初發(fā)癥狀的18～30％；確診時≥70％的患者有此癥狀。指由口腔吸出鼻咽部帶血絲的血性分泌物。這是一種早期癥狀，多數(shù)病人常有此癥狀，故應(yīng)提高警惕，盡量做鼻咽部檢查。一）原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)1回縮性血涕332耳鳴及聽力下降

約占初發(fā)癥狀的17～30％；確診時約80％的患者有此癥狀。生長在鼻咽側(cè)壁咽鼓管咽口或隆突上的腫瘤，可引起咽鼓管通氣及內(nèi)耳淋巴液循環(huán)障礙。

耳鳴是早期癥狀之一。易誤診。2耳鳴及聽力下降343頭痛

約占初發(fā)癥狀的20％；確診時有約57～70％的患者伴有頭痛。原因可能有腫瘤直接侵犯顱底、顱神經(jīng)、椎體，合并感染等。放療后可有不同程度的緩解，或完全緩解。3頭痛354鼻阻

約占初發(fā)癥狀的10～20％；確診時約40％患者有此癥狀。腫瘤長入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5面麻約占15～27％。為侵犯三叉神經(jīng)所致，常見侵犯額支、面支、下頜支，可一支或全部侵犯。4鼻阻5面麻366復(fù)視

約占10～16％。即視物有雙影發(fā)生，由于腫瘤侵至顱底、海面竇、眶尖、眶底或侵犯外展神經(jīng)，或滑車神經(jīng)。7其他顱神經(jīng)侵犯癥狀如伸舌偏斜、張口下頜偏斜、眼瞼下垂、眼球固定、視力下降或消失、聲啞、吞咽困難等。6復(fù)視378張口困難

提示鼻咽癌腫物已有鼻咽腔外侵入顳下窩，及莖突前后間隙，翼內(nèi)外肌受侵犯等致張口困難。9突眼腫瘤侵犯球后軟組織所致。8張口困難38局部侵犯鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂、后壁。底壁少見。可向外擴(kuò)展，依次為侵犯口咽、鼻腔、咽旁間隙、顳下窩、腮腺后間隙、顱內(nèi)鞍旁、海綿竇、蝶竇、篩竇、球后、上頜竇。局部侵犯39巖骨綜合征﹙蝶巖綜合征﹚

腫瘤由破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)引起的臨床綜合癥，又叫破裂孔綜合征，或海綿竇綜合征，即首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而順次出現(xiàn)Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ顱神經(jīng)麻痹。巖骨綜合征﹙蝶巖綜合征﹚4012對顱神經(jīng)受累的癥狀:⑴嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別⑵視神經(jīng):單側(cè)失明⑶動眼神經(jīng):半固定眼球、眼瞼下垂、瞳孔散大⑷滑車神經(jīng):眼球向外下運(yùn)動障礙1支:上瞼、額部、感覺⑸三叉神經(jīng):2支:眶下部、上唇、上頜牙齒感覺3支:耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚感覺舌前2/3粘膜和下頜牙的感覺張口偏向患側(cè)、咬肌無力角膜反射消失12對顱神經(jīng)受累的癥狀:⑴嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別41⑹外展神經(jīng):復(fù)視、外展受限⑺面神經(jīng):同側(cè)面神經(jīng)麻痹⑻聽神經(jīng):神經(jīng)性耳聾、眩暈⑼舌咽神經(jīng):舌后1/3感覺消失、軟腭下陷、吞咽困難⑽迷走神經(jīng):脈速、心悸、惡心嘔吐、呼吸深慢喉部感覺障礙、聲嘶、嗆咳⑾副神經(jīng):同側(cè)肩部下垂、聳肩無力⑿舌下神經(jīng):伸舌偏患側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮⒀頸交感神經(jīng)節(jié):腫瘤侵犯可導(dǎo)致

瞳孔縮小

霍納氏綜合征

眼裂變小

Horners征

同側(cè)無汗⑹外展神經(jīng):復(fù)視、外展受限42二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的臨床表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大：約有40～50％病人以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)；多表現(xiàn)為無癥狀性。Horners征等治療時檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人約70～80％已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部活檢宜少用，可影響治療。二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的臨床表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大：4303頭頸部腫瘤的放療課件44Robbin’s分區(qū)示意圖（基于根治性頸清掃基礎(chǔ)上）

Robbin’s分區(qū)示意圖（基于根治性頸清掃基礎(chǔ)上）

45三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)1遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

臨床較為少見

縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可有胸悶、持續(xù)性發(fā)熱等癥狀。腋窩、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般無癥狀。三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)1遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移462血行轉(zhuǎn)移

初治鼻咽癌的血行轉(zhuǎn)移率約10～13％，尸檢遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為45～60％。常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝等，其中骨轉(zhuǎn)移以椎體、骨盆、四肢、肋骨多見.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶大小及頸部淋巴結(jié)大小，關(guān)系密切。2血行轉(zhuǎn)移47三診斷三診斷48一）診斷要點(diǎn)病史，癥狀，體征鼻咽病理檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）影像學(xué)檢查：CT、MRIVCA-IgA

(敏感度高,準(zhǔn)確度低，滴度>1:80，動態(tài)觀察)

EA-IgA(敏感度低,準(zhǔn)確度高)其他檢查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等

鼻咽活組織檢查是確診鼻咽癌的依據(jù)，可能需要數(shù)次。為了解病變范圍，還需進(jìn)一步影像學(xué)等檢查以便分期，為制定治療方案做準(zhǔn)備。一）診斷要點(diǎn)49二）臨床分期、分型惡性腫瘤的治療及預(yù)后與病變的程度、范圍有關(guān)，故臨床分期十分重要，這里我們介紹我國1992年福州會議分期，稱九二分期。二）臨床分期、分型惡性腫瘤的治療及50T1：局限于鼻咽腔內(nèi)T2

：局部侵犯鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯T3

：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受損T4：前后組顱神經(jīng)同時受累，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，直接侵犯第1或2頸椎T1：局限于鼻咽腔內(nèi)51N0：未及腫大淋巴結(jié)N1

：上頸淋巴結(jié)直徑小于4厘米且活動N2：下頸淋巴結(jié)或直徑4-7厘米N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7厘米或固定及皮膚侵及N0：未及腫大淋巴結(jié)52M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移53臨床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0-1M0Ⅲ期：T3N0-2M0Ⅳa期：T4N0-3M0Ⅳb期：任何T、N、M1臨床分期Ⅰ期：T1N0M054上行型：有前組顱神經(jīng)侵犯或顱底破壞，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移混合型：有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顱神經(jīng)及顱底破壞下行型：有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可累及鎖骨上窩，但無顱神經(jīng)破壞，及顱底的骨質(zhì)破壞臨床分型上行型：有前組顱神經(jīng)侵犯或顱底破壞，無頸臨床分型55有人研究：上行型的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率約15.4%，下行型遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率為24.0%，下行型鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)100%，故也有人建議將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸入M1。有人研究：56四治療原則四治療原則57一）放射治療世界上仍公認(rèn)放射治療的療效為最佳，首選放療。

目前觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)以放療為主的綜合治療。二）化學(xué)藥物治療目前已有資料表明：化療聯(lián)合放療（同步放化療）治療晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而提高總生存率和無瘤生存率。一）放射治療58三）手術(shù)治療1足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結(jié)，經(jīng)3-6月觀察確認(rèn)原發(fā)灶已經(jīng)控制，而殘留淋巴結(jié)可推動者，可行淋巴結(jié)局部切除術(shù)。2放療后鼻咽局部孤立復(fù)發(fā)灶，且已經(jīng)證實(shí)無顱底破壞，無顱神經(jīng)侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行腫瘤的切除或高頻電凝切除術(shù)。3少見一些放療抗拒的腫瘤，如腺癌。三）手術(shù)治療1足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結(jié)，經(jīng)3-6月觀59五放射治療五放射治療60一）鼻咽癌首選放療的理論基礎(chǔ)

1鼻咽癌在病理上分化差﹙中等分化占85～90％﹚對放射中等敏感，放療有效。2鼻咽腔及周圍組織能耐受較高劑量的射線。﹙耐受性好﹚3鼻咽部位置較深，有重要的血管、神經(jīng)相鄰，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)治療極受限制。4目前還沒有理想的化療藥。﹙達(dá)到根治目的﹚5放療避免了手術(shù)的破壞性，提高了生存質(zhì)量。一）鼻咽癌首選放療的理論基礎(chǔ)61二）放射治療的預(yù)期目的1根治性放療：目的爭取放療后能存活5年以上。2姑息性放療：目的暫時控制腫瘤生長，延長生 命，減少痛苦。按腫瘤情況及全身狀況不同分高、低姑息性放療。劑量為根治量的1/3、1/2、2/3不等二）放射治療的預(yù)期目的1根治性放療：目的爭取放療后能存活62三）放療適應(yīng)癥與禁忌癥1根治性放療適應(yīng)癥：①KPS評分60分以上；②肝腎功正常，紅細(xì)胞及白細(xì)胞正常；③無鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶小 于10厘米。三）放療適應(yīng)癥與禁忌癥1根治性放療適應(yīng)癥：632姑息性放療適應(yīng)癥

①KPS評分小于60分；②頭痛劇烈，鼻咽有大量出血；③單個遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或頸淋巴結(jié)大于10厘米。④骨轉(zhuǎn)移疼痛

姑息性放療視情況也可改為根治性放療。2姑息性放療適應(yīng)癥643放療禁忌癥

①KPS評分小于50分；②廣泛轉(zhuǎn)移者（需止痛放療及腦轉(zhuǎn)移除外）；③放射性腦、脊髓損傷者；④其它傳染病，精神病尚沒有控制者。3放療禁忌癥65四）放射治療的原則1首程治療以體外放療為主，必要時予以腔內(nèi)放療。﹙而不應(yīng)單純腔內(nèi)放療或先腔內(nèi)再體外﹚2體外放療應(yīng)包括腫瘤侵潤范圍，對未侵犯的顱底和頸部均應(yīng)予以預(yù)防性照射。3體外照射的放射線應(yīng)選擇能量高，皮膚量低，骨吸收少的射線，如鈷60、4-6MV的X線。四）放射治療的原則1首程治療以體外放療為主，必要時予以664利用多野、縮野、擋塊及改變?nèi)肷浣堑确暖熂夹g(shù)保護(hù)正常組織在可耐受劑量以下。5因病情而異，因人而異，在治療中根據(jù)腫瘤消退情況制定或及時修改治療計劃，切忌一成不變。4利用多野、縮野、擋塊及改變?nèi)肷浣堑确暖熂夹g(shù)67六放射治療技術(shù)六放射治療技術(shù)68一）放射源的選擇

鼻咽部用鈷60或4-6MV的X線；頸部采用鈷60或X線結(jié)合電子線。二）照射范圍

應(yīng)包括原發(fā)灶區(qū)，及頸部淋巴結(jié)區(qū)一）放射源的選擇691鼻咽原發(fā)灶區(qū)：

包括鼻咽腔，鼻腔后部1/3，口咽上部1/2，第1、2頸椎，兩側(cè)咽旁間隙，翼板，上頜竇后壁，顳下窩，顱底筋膜，后組篩竇，蝶竇，蝶骨大翼，巖骨，枕骨斜坡，鞍旁，海綿竇等部位。2頸淋巴結(jié)區(qū)：無論有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)預(yù)防性照射頸淋巴結(jié)區(qū)，注意保護(hù)候、食管、氣管及脊髓等器官。1鼻咽原發(fā)灶區(qū)：703常用照射野：

目前大多數(shù)采用“面頸聯(lián)合野+雙下頸野”之后避脊髓改為“雙耳前野+分頸野”。

也可視腫瘤情況加用鼻前野、耳后野、顱底野，眶上、下野、眶前野、面前野，頸部垂直小野等。3常用照射野：71面頸聯(lián)合野優(yōu)點(diǎn)：原發(fā)灶及中頸區(qū)以上可包括在一個野內(nèi)，其間無劑量的重疊或遺漏，適合T、N較晚的腫瘤已有口咽、莖突后、后顱窩或后組顱神經(jīng)侵犯或上、中頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者缺點(diǎn)：照射野大，急性期反應(yīng)大，正常組織受照射相對較多，脊髓受照射，射野不規(guī)則，最好用個體化擋塊，否則重復(fù)性差面頸聯(lián)合野7203頭頸部腫瘤的放療課件7303頭頸部腫瘤的放療課件74三）劑量及分割方式1劑量一般來講放療的總劑量與腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及腫瘤消退情況而定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼻咽癌的放療劑量應(yīng)在65-77Gy。

根治量：70Gy/7周。

預(yù)防量：50Gy/5周

姑息量：30-50Gy/3-5周。三）劑量及分割方式1劑量752分割方式常規(guī)分割：180-200cGy/次，每日1次，每周5次。超分割:110-120cGy/次，每日2次，每周5次。后程加速超分割：即前半程為常規(guī)分割，后半程為加速超分割。加速超分割：150-160cGy/次，每日2次，每周5次或110-120cGy/次，每日3次，每周5次。2分割方式常規(guī)分割：180-200cGy/次，每日1次，每76四）腔內(nèi)放療適應(yīng)癥：

①局限鼻咽腔內(nèi)小而淺的T1病變，可在外放療 后加腔內(nèi)放療；②若病變較厚，或T2病變，可在外放療50Gy后 補(bǔ)腔內(nèi)照射；③根治量體外放療后鼻咽腔內(nèi)殘存病灶。四）腔內(nèi)放療適應(yīng)癥：77五）放療方法的發(fā)展普通放療

模擬定位、機(jī)深部X線機(jī)/加速器三維適形放療（CRT）

CT定位機(jī)、計算機(jī)、加速器適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）

精確放療

影像學(xué)、功能顯像五）放療方法的發(fā)展普通放療78七預(yù)后七預(yù)后79鼻咽癌自然生存率平均為18.7個月，Ⅳ期病人不治療平均生存時間為7-9個月鼻咽癌治療后的五年生存率已達(dá)50％。臨床Ⅰ期患者放療后五年生存率達(dá)90％以上。我院鼻咽癌五年生存率達(dá)51％，十年生存率達(dá)41％。鼻咽癌自然生存率平均為18.7個月，Ⅳ期病人不治療平均生存時80影響療效因素：年齡、分期、治療方式、治療劑量等總之：病期晚→療效↓活檢→療效↓（頸部）合并妊娠或哺乳→療效↓影響療效因素：81并發(fā)癥：放療中乏力、納差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等放療后照射部位粘膜干燥，皮膚及軟組織纖維化，唾液分泌減少等，應(yīng)注意預(yù)防感染及損傷極少數(shù)出現(xiàn)放射性腦脊髓損傷，或垂體功能低下。并發(fā)癥：82放射治療的基本程序制作鉛擋塊照射野驗(yàn)證實(shí)施放射治療體位面罩固定模擬機(jī)等中心定位勾畫靶區(qū)放射治療的基本程序制作鉛擋塊照射野驗(yàn)證實(shí)施放射治療體位面罩固8303頭頸部腫瘤的放療課件84鼻咽癌放療前后5年鼻咽癌放療前后5年85快醒醒！要下課了～!快醒醒！86鼻咽癌的適形及適形調(diào)強(qiáng)放射治療鼻咽癌的適形及適形調(diào)強(qiáng)放射治療87隨著計算機(jī)、影像學(xué)和直線加速器技術(shù)不斷發(fā)展，三維適形放療（CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）技術(shù)相繼出現(xiàn)。三維適形放療（CRT）以其放射劑量在三維方向與靶區(qū)一致調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）除放射劑量在三維方向與靶區(qū)一致,同時靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)劑量強(qiáng)度也可行調(diào)節(jié)為特點(diǎn)，使靶區(qū)得到更確定更均一高劑量，使周圍正常組織受量減少。對鼻咽癌治療來說是突破性進(jìn)展。IMRT的優(yōu)勢遠(yuǎn)較CRT明顯。IGRT（圖像引導(dǎo)放射治療）也是IMRT隨著計算機(jī)、影像學(xué)和直線加速器技術(shù)不斷發(fā)展，三維適形放療（C8803頭頸部腫瘤的放療課件8903頭頸部腫瘤的放療課件9003頭頸部腫瘤的放療課件9103頭頸部腫瘤的放療課件9203頭頸部腫瘤的放療課件9303頭頸部腫瘤的放療課件9403頭頸部腫瘤的放療課件9503頭頸部腫瘤的放療課件9603頭頸部腫瘤的放療課件9703頭頸部腫瘤的放療課件9803頭頸部腫瘤的放療課件99IMRT的流程①體位及固定②CT模擬機(jī)掃描③勾畫靶區(qū)及危及器官④填寫劑量處方和要求⑤物理師設(shè)計計劃⑥醫(yī)師修改計劃并復(fù)位（CT模擬機(jī)下復(fù)位）⑦治療計劃的驗(yàn)證及確認(rèn)IMRT的流程①體位及固定100一、IMRT在鼻咽癌治療中的優(yōu)勢一、IMRT在鼻咽癌治療中的優(yōu)勢1011、重要器官的保護(hù)鼻咽位置深，周圍要害器官多且密集，常規(guī)照射技術(shù)無法避開或保護(hù)這些器官，并且鼻咽癌的放療療效較好，生存期長，對生存質(zhì)量要求高。因此在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度降低周圍正常組織受量是IMRT的主要優(yōu)勢之一。1、重要器官的保護(hù)1022、鼻咽癌的生物學(xué)特征大部分鼻咽癌是低分化鱗癌，對放療敏感，所以靶區(qū)大而極不規(guī)則。腫瘤區(qū)與臨床靶區(qū)的形狀不一致性大，常規(guī)照射技術(shù)很難達(dá)到高劑量區(qū)與靶區(qū)形狀一致，而且局控率與劑量呈明顯的正相關(guān)性，因此，從理論上講鼻咽癌患者是從IMRT獲益最大的腫瘤之一。2、鼻咽癌的生物學(xué)特征大部分鼻咽癌是低分化鱗癌，對放療敏感，1033、鼻咽癌臨床解剖部位的優(yōu)勢器官移動少，易固定，具備精確放療的可能性。3、鼻咽癌臨床解剖部位的優(yōu)勢器官移動少，易固定，具備精確放療1044、物理劑量分布的優(yōu)勢對于鼻咽癌來講，正常組織的劑量限制成為限制提高腫瘤劑量的主要因素。IMRT的物理劑量分布優(yōu)勢，使進(jìn)一步提高腫瘤劑量成為可能。4、物理劑量分布的優(yōu)勢對于鼻咽癌來講，正常組織的劑量限制成為1055、不同期別鼻咽癌治療的個體化IMRT使高劑量區(qū)可以在三維方向上與靶區(qū)形狀一致，適形度高?？梢允古R床醫(yī)生有機(jī)會對于不同腫瘤情況的病例進(jìn)行分別對待，最大限度提高腫瘤控制率和降低周圍正常組織的照射量。5、不同期別鼻咽癌治療的個體化IMRT使高劑量區(qū)可以在三維方106二、鼻咽癌IMRT需要做的工作二、鼻咽癌IMRT需要做的工作1071、醫(yī)生的準(zhǔn)備IMRT是一個精確治療手段，要求醫(yī)生精確的確定和勾畫靶區(qū)的范圍及重要器官的范圍。1、醫(yī)生的準(zhǔn)備IMRT是一個精確治療手段，要求醫(yī)生精108如何能使鼻咽癌患者從IMRT中得到最大收益，關(guān)鍵就在靶區(qū)的確定和勾畫，也就是關(guān)鍵在醫(yī)師。所以醫(yī)師應(yīng)熟練掌握臨床腫瘤學(xué)知識、放射腫瘤學(xué)知識、解剖學(xué)、影像學(xué)（CT/MRT）知識，了解相關(guān)放射生物學(xué)知識、相關(guān)放射物理學(xué)知識……如何能使鼻咽癌患者從IMRT中得到最大收益，關(guān)鍵就109并不是所有鼻咽癌患者從IMRT中獲益一定大于常規(guī)放療。因此：在決定放療前，應(yīng)對患者進(jìn)行綜合評價，如患者意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力、一般狀況（能否耐受約10分鐘的治療體位）、預(yù)計生存期（一般＞6月）、腫瘤與要害器官/敏感器官的關(guān)系、常規(guī)照射技術(shù)無法實(shí)現(xiàn)滿意的劑量分布預(yù)計生存時間長（如早期病例，對生存質(zhì)量要求高）等。并不是所有鼻咽癌患者從IMRT中獲益一1102、患者準(zhǔn)備患者應(yīng)客觀了解IMRT的優(yōu)勢和不足（費(fèi)用高、整個治療過程復(fù)雜，需要患者的密切配合，技術(shù)要求高，從準(zhǔn)備到治療要的時間較長，治療時間較長，要能夠堅持）等。2、患者準(zhǔn)備患者應(yīng)客觀了解IMRT的優(yōu)勢和不足（費(fèi)1113、靶區(qū)的確定GTV（腫瘤區(qū)）CTV（臨床靶區(qū)）PTV（計劃靶區(qū)）

A、GTV包括：鼻咽癌原發(fā)性腫瘤、咽后淋巴結(jié)和所有的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。3、靶區(qū)的確定GTV（腫瘤區(qū)）112B、CTV包括兩部分：①原發(fā)腫瘤周圍極可能受侵的臨近區(qū)域或極有可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的區(qū)域（高危區(qū)）。②根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為推斷出的可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域（預(yù)防照射區(qū)）。B、CTV包括兩部分：113C、PTV：日常治療過程中，由于存在器官的運(yùn)動和靶器官的形狀或位置變化以及擺位誤差和系統(tǒng)誤差等，為了保證靶區(qū)獲得規(guī)定劑量，就需要在CTV基礎(chǔ)上外放一定范圍。C、PTV：1144、靶區(qū)的處方劑量中科院：早期病例：GTV為70Gy，局部晚期76-78Gy，或者70Gy根據(jù)具體殘存腫瘤，選擇合適的治療手段進(jìn)行補(bǔ)量。PTV為50-60Gy4、靶區(qū)的處方劑量中科院：1155、危及器官計劃體積在定義GTV、CTV、PTV后，需要以解剖為基礎(chǔ)定義危及器官和重要功能器官，并給出限制性條件供物理師進(jìn)行計劃設(shè)計和計算。5、危及器官計劃體積在定義GTV、CTV、PTV后，需116重要功能臟器和危及器官的限量（PRV）

腦干≤54Gy脊髓≤40Gy顳頜關(guān)節(jié)≤50Gy顳葉≤50-60Gy下頜骨≤60Gy腮腺30Gy體積≤50%視神經(jīng)和視交叉≤54Gy晶體≤9Gy等03頭頸部腫瘤的放療課件117謝謝你的專心！謝謝你的專心！11803頭頸部腫瘤的放療課件11903頭頸部腫瘤的放療課件120第一節(jié)總論第一節(jié)總論121一概述頭頸部是人體重要器官，包括中樞神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)和視、聽、講話器官等集中地。它是具有器官種類多、功能復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)特別的部位。頭頸部腫瘤不僅具有一般惡性腫瘤的性質(zhì)，更具有頭頸部惡性腫瘤的生物學(xué)特性。它可影響人體的呼吸、消化、內(nèi)分泌功能及視、聽、說功能，也可以影響人體的美容和中樞神經(jīng)。一概述頭頸部是人體重要器官，包括中樞神經(jīng)、呼吸、消化系統(tǒng)122頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的30％。南方常見。我院1964-1987年收治頭頸部惡性腫瘤4517例，占同期收治惡性腫瘤的39.4％。頭頸部腫瘤約占全身惡性腫瘤的30％。南方常見。123二分類頭頸部腫瘤分頭部與頸部腫瘤。廣義的頭頸部腫瘤又分為顱內(nèi)腫瘤和顱外腫瘤?？偟膩碚f，狹義的頭頸部腫瘤是指發(fā)生在人體鎖骨水平以上，顱腔以外各組織器官的腫瘤。二分類頭頸部腫瘤分頭部與頸部腫瘤。廣義的頭頸部腫瘤又分為顱124三治療放射治療或放射治療為主的綜合治療是頭頸部腫瘤基本治療原則。進(jìn)展

同步放化療

局部晚期同步較序貫提高5年生存率由5%至8%。

靶向治療

西妥昔單抗（EGFR單抗、C225、愛必妥）

聯(lián)合放療5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9個月提高至49個月。三治療放射治療或放射治療為主的綜合治療是頭頸部腫瘤基本治療125四注意事項(xiàng)放療前準(zhǔn)備

明確病理診斷、改善病人的一般情況（貧血、感染、合并疾?。?、齲齒、有無妊娠、心理,放療計劃的制定等放療中觀察

定期檢查血象、腫瘤消退情況、放療副反應(yīng)、及時調(diào)整計劃等放療后隨訪

2年內(nèi)盡量不拔牙及放療部位手術(shù)、隨訪記錄等四注意事項(xiàng)放療前準(zhǔn)備126第二節(jié)鼻咽癌的治療第二節(jié)鼻咽癌的治療127一概述一概述128一)流行病學(xué)：1地域聚集性

西南太平洋地區(qū)國家多見；（中國及東南亞國家，發(fā)病率約10～25/10萬）

歐美大陸及大洋洲少見（發(fā)病率低于1/10萬）一)流行病學(xué)：129在我國，鼻咽癌的發(fā)病呈南高北低趨勢。華南、西南各省高發(fā)（廣東、廣西、海南、港澳等）在廣東珠江三角洲年發(fā)病率約10－25/10萬人口；占該地區(qū)頭頸部惡性腫瘤的70％以上。華北、西北各省少見。在我國，鼻咽癌的發(fā)病呈南高北低趨勢。13003頭頸部腫瘤的放療課件1312種族易感性蒙古人種高發(fā)。同屬蒙古人種的愛基斯摩人鼻咽癌的發(fā)病率也高。旅居歐美的華僑及其在歐美出生的后代鼻咽癌的發(fā)病率仍高于當(dāng)?shù)厝巳骸?種族易感性蒙古人種高發(fā)。1323家族高發(fā)傾向文獻(xiàn)報道：在廣東珠江三角洲約10％的患者有家族史。

一家族兩代49人中有鼻咽癌患者13例（海南）

244例鼻咽癌腫有25例有家族史（中山大學(xué)）

3家族高發(fā)傾向文獻(xiàn)報道：在廣東珠江三角洲約10％的患者有家1334人群分布年齡分布3～86歲；其中30～60歲多見。40～59歲為發(fā)病高峰。男女之比為2.5～2.8比1。4人群分布年齡分布3～86歲；其中30～60歲多見。134二）病因在病因方面，尚未明了?？赡芟嚓P(guān)的因素如下：EB病毒感染化學(xué)致癌因素遺傳因素癌基因與抑癌基因失控二）病因在病因方面，尚未明了?？赡芟嚓P(guān)的因素如下：135三）臨床解剖鼻咽腔是被顱底，頸椎，軟腭背側(cè)，鼻腔后端圍繞的一個深在的腔隙。前后徑約2－3cm。上下徑，左右徑各約3－4cm。三）臨床解剖鼻咽腔是被顱底，頸椎，軟腭背側(cè)，鼻腔后端圍繞的136前壁－－鼻中隔后緣，雙后鼻孔，翼突。后壁－－第1、2頸椎頂壁－－蝶骨體與枕骨體底壁－－軟腭口咽狹部。兩側(cè)壁－－咽鼓管軟骨，腭帆張肌，腭帆提肌，咽鼓管咽肌。前壁－－鼻中隔后緣，雙后鼻孔，翼突。13703頭頸部腫瘤的放療課件13803頭頸部腫瘤的放療課件13903頭頸部腫瘤的放療課件140咽旁間隙是位于面頜上頸部的一個深在的脂肪間隙，可分三個相鄰的間隙?！?】莖突前間隙：V3神經(jīng)在此通過?！?】莖突后間隙：其間頸內(nèi)動脈及后組顱神經(jīng)（ⅨⅩⅪⅫ）、頸交感神經(jīng)鏈及頸內(nèi)靜脈穿行?！?】咽后間隙：內(nèi)含咽后淋巴結(jié)（Rouviere氏淋巴結(jié)）。咽旁間隙是位于面頜上頸部的一個深在的脂肪間隙，可分三14103頭頸部腫瘤的放療課件142咽旁間隙咽隱窩翼內(nèi)板翼外板腭帆張肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間隙莖突咽旁間隙咽隱窩翼內(nèi)板翼外板腭帆張肌咽后間隙莖突前間隙莖突后間143四）病理及生物學(xué)行為鼻咽腔表面粘膜及咽隱窩被覆的是復(fù)層鱗狀上皮，纖毛柱狀上皮及移行上皮。粘膜下含纖維組織，小腺體和豐富的淋巴組織。絕大多數(shù)類型為鱗癌（95％）且多為低分化鱗癌。其他類型包括腺癌、粘液表皮樣癌、惡性多形腺瘤、惡性混合瘤、淋巴瘤等（5％）。四）病理及生物學(xué)行為鼻咽腔表面粘膜及咽隱窩被覆的是復(fù)層鱗狀上144根據(jù)1979年全國第5屆鼻咽癌協(xié)作會議意見分四種：

1.高分化鱗癌占不到10％。特點(diǎn)：局部侵潤廣泛，顱底侵范多（上行型）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，放療敏感性較差，局部控制較難。根據(jù)1979年全國第5屆鼻咽癌協(xié)作會議意見分四種：145

2.低分化鱗癌

占85－90％。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，常早期出現(xiàn)大而多的頸淋巴結(jié)腫大（下行型）。對放療較敏感。局部控制及預(yù)后均較好。

3.未分化癌約占5%。特點(diǎn)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均較多見，對放療雖然敏感，但常常死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.低分化鱗癌146

4.其他類型約占5%。特點(diǎn)：包括腺癌，粘液表皮樣癌，基底細(xì)胞癌，惡性多形腺瘤，惡性混合瘤，淋巴瘤等，這些類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見﹙除淋巴瘤﹚放療抗拒，局部放療控制困難，常需要綜合治療。4.其他類型147WHO與國內(nèi)的鼻咽癌病理分類對照WHO分類 我國分類Ⅰ型—角化鱗狀細(xì)胞癌高、中分化鱗狀細(xì)胞癌 Ⅱ型—分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌低分化鱗狀細(xì)胞癌Ⅲ型—未分化型非角化鱗狀細(xì)胞癌未分化癌，分化極差的鱗狀細(xì)胞癌，泡狀核細(xì)胞癌，分化極差的腺鱗癌WHO與國內(nèi)的鼻咽癌病理分類對照WHO分類 我國分類Ⅰ148二臨床表現(xiàn)二臨床表現(xiàn)149通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為：七大癥狀：涕血、鼻阻、耳鳴、耳聾、頭痛、面麻、復(fù)視。三大體征：

鼻咽新生物、頸部腫塊、顱神經(jīng)麻痹。通常為了便于記憶，臨床表現(xiàn)概括為：150七大癥狀

鼻阻涕血耳鳴耳聾頭痛面麻復(fù)視

七大癥狀鼻阻涕血151三大體征

鼻咽腫物頸部腫塊顱神經(jīng)麻痹

當(dāng)然不是每個人都有以上體征和癥狀，可有不同的組合，當(dāng)然也有其他的一些癥狀，看侵犯的部位而定。三大體征鼻咽152一）原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)1回縮性血涕

約占初發(fā)癥狀的18～30％；確診時≥70％的患者有此癥狀。指由口腔吸出鼻咽部帶血絲的血性分泌物。這是一種早期癥狀，多數(shù)病人常有此癥狀，故應(yīng)提高警惕，盡量做鼻咽部檢查。一）原發(fā)腫瘤引起的表現(xiàn)1回縮性血涕1532耳鳴及聽力下降

約占初發(fā)癥狀的17～30％；確診時約80％的患者有此癥狀。生長在鼻咽側(cè)壁咽鼓管咽口或隆突上的腫瘤，可引起咽鼓管通氣及內(nèi)耳淋巴液循環(huán)障礙。

耳鳴是早期癥狀之一。易誤診。2耳鳴及聽力下降1543頭痛

約占初發(fā)癥狀的20％；確診時有約57～70％的患者伴有頭痛。原因可能有腫瘤直接侵犯顱底、顱神經(jīng)、椎體，合并感染等。放療后可有不同程度的緩解，或完全緩解。3頭痛1554鼻阻

約占初發(fā)癥狀的10～20％；確診時約40％患者有此癥狀。腫瘤長入鼻腔或阻塞后鼻孔所致。5面麻約占15～27％。為侵犯三叉神經(jīng)所致，常見侵犯額支、面支、下頜支，可一支或全部侵犯。4鼻阻5面麻1566復(fù)視

約占10～16％。即視物有雙影發(fā)生，由于腫瘤侵至顱底、海面竇、眶尖、眶底或侵犯外展神經(jīng)，或滑車神經(jīng)。7其他顱神經(jīng)侵犯癥狀如伸舌偏斜、張口下頜偏斜、眼瞼下垂、眼球固定、視力下降或消失、聲啞、吞咽困難等。6復(fù)視1578張口困難

提示鼻咽癌腫物已有鼻咽腔外侵入顳下窩，及莖突前后間隙，翼內(nèi)外肌受侵犯等致張口困難。9突眼腫瘤侵犯球后軟組織所致。8張口困難158局部侵犯鼻咽癌好發(fā)于鼻咽頂、后壁。底壁少見?？上蛲鈹U(kuò)展，依次為侵犯口咽、鼻腔、咽旁間隙、顳下窩、腮腺后間隙、顱內(nèi)鞍旁、海綿竇、蝶竇、篩竇、球后、上頜竇。局部侵犯159巖骨綜合征﹙蝶巖綜合征﹚

腫瘤由破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)引起的臨床綜合癥，又叫破裂孔綜合征，或海綿竇綜合征，即首先出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹，繼而順次出現(xiàn)Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ顱神經(jīng)麻痹。巖骨綜合征﹙蝶巖綜合征﹚16012對顱神經(jīng)受累的癥狀:⑴嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別⑵視神經(jīng):單側(cè)失明⑶動眼神經(jīng):半固定眼球、眼瞼下垂、瞳孔散大⑷滑車神經(jīng):眼球向外下運(yùn)動障礙1支:上瞼、額部、感覺⑸三叉神經(jīng):2支:眶下部、上唇、上頜牙齒感覺3支:耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚感覺舌前2/3粘膜和下頜牙的感覺張口偏向患側(cè)、咬肌無力角膜反射消失12對顱神經(jīng)受累的癥狀:⑴嗅神經(jīng):與鼻塞不易鑒別161⑹外展神經(jīng):復(fù)視、外展受限⑺面神經(jīng):同側(cè)面神經(jīng)麻痹⑻聽神經(jīng):神經(jīng)性耳聾、眩暈⑼舌咽神經(jīng):舌后1/3感覺消失、軟腭下陷、吞咽困難⑽迷走神經(jīng):脈速、心悸、惡心嘔吐、呼吸深慢喉部感覺障礙、聲嘶、嗆咳⑾副神經(jīng):同側(cè)肩部下垂、聳肩無力⑿舌下神經(jīng):伸舌偏患側(cè)，伴同側(cè)舌肌萎縮⒀頸交感神經(jīng)節(jié):腫瘤侵犯可導(dǎo)致

瞳孔縮小

霍納氏綜合征

眼裂變小

Horners征

同側(cè)無汗⑹外展神經(jīng):復(fù)視、外展受限162二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的臨床表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大：約有40～50％病人以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)；多表現(xiàn)為無癥狀性。Horners征等治療時檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽癌病人約70～80％已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頸部活檢宜少用，可影響治療。二）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引發(fā)的臨床表現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大：16303頭頸部腫瘤的放療課件164Robbin’s分區(qū)示意圖（基于根治性頸清掃基礎(chǔ)上）

Robbin’s分區(qū)示意圖（基于根治性頸清掃基礎(chǔ)上）

165三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)1遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

臨床較為少見

縱隔、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可有胸悶、持續(xù)性發(fā)熱等癥狀。腋窩、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般無癥狀。三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)1遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1662血行轉(zhuǎn)移

初治鼻咽癌的血行轉(zhuǎn)移率約10～13％，尸檢遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為45～60％。常見的轉(zhuǎn)移部位為骨、肺、肝等，其中骨轉(zhuǎn)移以椎體、骨盆、四肢、肋骨多見.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與原發(fā)病灶大小及頸部淋巴結(jié)大小，關(guān)系密切。2血行轉(zhuǎn)移167三診斷三診斷168一）診斷要點(diǎn)病史，癥狀，體征鼻咽病理檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）影像學(xué)檢查：CT、MRIVCA-IgA

(敏感度高,準(zhǔn)確度低，滴度>1:80，動態(tài)觀察)

EA-IgA(敏感度低,準(zhǔn)確度高)其他檢查：胸片、腹部B超、ECT、PET-CT等

鼻咽活組織檢查是確診鼻咽癌的依據(jù)，可能需要數(shù)次。為了解病變范圍，還需進(jìn)一步影像學(xué)等檢查以便分期，為制定治療方案做準(zhǔn)備。一）診斷要點(diǎn)169二）臨床分期、分型惡性腫瘤的治療及預(yù)后與病變的程度、范圍有關(guān)，故臨床分期十分重要，這里我們介紹我國1992年福州會議分期，稱九二分期。二）臨床分期、分型惡性腫瘤的治療及170T1：局限于鼻咽腔內(nèi)T2

：局部侵犯鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯T3

：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩受損T4：前后組顱神經(jīng)同時受累，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，直接侵犯第1或2頸椎T1：局限于鼻咽腔內(nèi)171N0：未及腫大淋巴結(jié)N1

：上頸淋巴結(jié)直徑小于4厘米且活動N2：下頸淋巴結(jié)或直徑4-7厘米N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7厘米或固定及皮膚侵及N0：未及腫大淋巴結(jié)172M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移173臨床分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T2N0-1M0Ⅲ期：T3N0-2M0Ⅳa期：T4N0-3M0Ⅳb期：任何T、N、M1臨床分期Ⅰ期：T1N0M0174上行型：有前組顱神經(jīng)侵犯或顱底破壞，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移混合型：有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，顱神經(jīng)及顱底破壞下行型：有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可累及鎖骨上窩，但無顱神經(jīng)破壞，及顱底的骨質(zhì)破壞臨床分型上行型：有前組顱神經(jīng)侵犯或顱底破壞，無頸臨床分型175有人研究：上行型的遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率約15.4%，下行型遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率為24.0%，下行型鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)100%，故也有人建議將鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移歸入M1。有人研究：176四治療原則四治療原則177一）放射治療世界上仍公認(rèn)放射治療的療效為最佳，首選放療。

目前觀點(diǎn)：強(qiáng)調(diào)以放療為主的綜合治療。二）化學(xué)藥物治療目前已有資料表明：化療聯(lián)合放療（同步放化療）治療晚期鼻咽癌可以提高局部控制率，降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，從而提高總生存率和無瘤生存率。一）放射治療178三）手術(shù)治療1足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結(jié)，經(jīng)3-6月觀察確認(rèn)原發(fā)灶已經(jīng)控制，而殘留淋巴結(jié)可推動者，可行淋巴結(jié)局部切除術(shù)。2放療后鼻咽局部孤立復(fù)發(fā)灶，且已經(jīng)證實(shí)無顱底破壞，無顱神經(jīng)侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行腫瘤的切除或高頻電凝切除術(shù)。3少見一些放療抗拒的腫瘤，如腺癌。三）手術(shù)治療1足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結(jié)，經(jīng)3-6月觀179五放射治療五放射治療180一）鼻咽癌首選放療的理論基礎(chǔ)

1鼻咽癌在病理上分化差﹙中等分化占85～90％﹚對放射中等敏感，放療有效。2鼻咽腔及周圍組織能耐受較高劑量的射線。﹙耐受性好﹚3鼻咽部位置較深，有重要的血管、神經(jīng)相鄰，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)治療極受限制。4目前還沒有理想的化療藥。﹙達(dá)到根治目的﹚5放療避免了手術(shù)的破壞性，提高了生存質(zhì)量。一）鼻咽癌首選放療的理論基礎(chǔ)181二）放射治療的預(yù)期目的1根治性放療：目的爭取放療后能存活5年以上。2姑息性放療：目的暫時控制腫瘤生長，延長生 命，減少痛苦。按腫瘤情況及全身狀況不同分高、低姑息性放療。劑量為根治量的1/3、1/2、2/3不等二）放射治療的預(yù)期目的1根治性放療：目的爭取放療后能存活182三）放療適應(yīng)癥與禁忌癥1根治性放療適應(yīng)癥：①KPS評分60分以上；②肝腎功正常，紅細(xì)胞及白細(xì)胞正常；③無鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶小 于10厘米。三）放療適應(yīng)癥與禁忌癥1根治性放療適應(yīng)癥：1832姑息性放療適應(yīng)癥

①KPS評分小于60分；②頭痛劇烈，鼻咽有大量出血；③單個遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或頸淋巴結(jié)大于10厘米。④骨轉(zhuǎn)移疼痛

姑息性放療視情況也可改為根治性放療。2姑息性放療適應(yīng)癥1843放療禁忌癥

①KPS評分小于50分；②廣泛轉(zhuǎn)移者（需止痛放療及腦轉(zhuǎn)移除外）；③放射性腦、脊髓損傷者；④其它傳染病，精神病尚沒有控制者。3放療禁忌癥185四）放射治療的原則1首程治療以體外放療為主，必要時予以腔內(nèi)放療。﹙而不應(yīng)單純腔內(nèi)放療或先腔內(nèi)再體外﹚2體外放療應(yīng)包括腫瘤侵潤范圍，對未侵犯的顱底和頸部均應(yīng)予以預(yù)防性照射。3體外照射的放射線應(yīng)選擇能量高，皮膚量低，骨吸收少的射線，如鈷60、4-6MV的X線。四）放射治療的原則1首程治療以體外放療為主，必要時予以1864利用多野、縮野、擋塊及改變?nèi)肷浣堑确暖熂夹g(shù)保護(hù)正常組織在可耐受劑量以下。5因病情而異，因人而異，在治療中根據(jù)腫瘤消退情況制定或及時修改治療計劃，切忌一成不變。4利用多野、縮野、擋塊及改變?nèi)肷浣堑确暖熂夹g(shù)187六放射治療技術(shù)六放射治療技術(shù)188一）放射源的選擇

鼻咽部用鈷60或4-6MV的X線；頸部采用鈷60或X線結(jié)合電子線。二）照射范圍

應(yīng)包括原發(fā)灶區(qū)，及頸部淋巴結(jié)區(qū)一）放射源的選擇1891鼻咽原發(fā)灶區(qū)：

包括鼻咽腔，鼻腔后部1/3，口咽上部1/2，第1、2頸椎，兩側(cè)咽旁間隙，翼板，上頜竇后壁，顳下窩，顱底筋膜，后組篩竇，蝶竇，蝶骨大翼，巖骨，枕骨斜坡，鞍旁，海綿竇等部位。2頸淋巴結(jié)區(qū)：無論有無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)預(yù)防性照射頸淋巴結(jié)區(qū)，注意保護(hù)候、食管、氣管及脊髓等器官。1鼻咽原發(fā)灶區(qū)：1903常用照射野：

目前大多數(shù)采用“面頸聯(lián)合野+雙下頸野”之后避脊髓改為“雙耳前野+分頸野”。

也可視腫瘤情況加用鼻前野、耳后野、顱底野，眶上、下野、眶前野、面前野，頸部垂直小野等。3常用照射野：191面頸聯(lián)合野優(yōu)點(diǎn)：原發(fā)灶及中頸區(qū)以上可包括在一個野內(nèi)，其間無劑量的重疊或遺漏，適合T、N較晚的腫瘤已有口咽、莖突后、后顱窩或后組顱神經(jīng)侵犯或上、中頸淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者缺點(diǎn)：照射野大，急性期反應(yīng)大，正常組織受照射相對較多，脊髓受照射，射野不規(guī)則，最好用個體化擋塊，否則重復(fù)性差面頸聯(lián)合野19203頭頸部腫瘤的放療課件19303頭頸部腫瘤的放療課件194三）劑量及分割方式1劑量一般來講放療的總劑量與腫瘤病理類型、分化程度、腫瘤大小、放療目的及腫瘤消退情況而定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為鼻咽癌的放療劑量應(yīng)在65-77Gy。

根治量：70Gy/7周。

預(yù)防量：50Gy/5周

姑息量：30-50Gy/3-5周。三）劑量及分割方式1劑量1952分割方式常規(guī)分割：180-200cGy/次，每日1次，每周5次。超分割:110-120cGy/次，每日2次，每周5次。后程加速超分割：即前半程為常規(guī)分割，后半程為加速超分割。加速超分割：150-160cGy/次，每日2次，每周5次或110-120cGy/次，每日3次，每周5次。2分割方式常規(guī)分割：180-200cGy/次，每日1次，每196四）腔內(nèi)放療適應(yīng)癥：

①局限鼻咽腔內(nèi)小而淺的T1病變，可在外放療 后加腔內(nèi)放療；②若病變較厚，或T2病變，可在外放療50Gy后 補(bǔ)腔內(nèi)照射；③根治量體外放療后鼻咽腔內(nèi)殘存病灶。四）腔內(nèi)放療適應(yīng)癥：197五）放療方法的發(fā)展普通放療

模擬定位、機(jī)深部X線機(jī)/加速器三維適形放療（CRT）

CT定位機(jī)、計算機(jī)、加速器適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）

精確放療

影像學(xué)、功能顯像五）放療方法的發(fā)展普通放療198七預(yù)后七預(yù)后199鼻咽癌自然生存率平均為18.7個月，Ⅳ期病人不治療平均生存時間為7-9個月鼻咽癌治療后的五年生存率已達(dá)50％。臨床Ⅰ期患者放療后五年生存率達(dá)90％以上。我院鼻咽癌五年生存率達(dá)51％，十年生存率達(dá)41％。鼻咽癌自然生存率平均為18.7個月，Ⅳ期病人不治療平均生存時200影響療效因素：年齡、分期、治療方式、治療劑量等總之：病期晚→療效↓活檢→療效↓（頸部）合并妊娠或哺乳→療效↓影響療效因素：201并發(fā)癥：放療中乏力、納差、骨髓抑制、放射性皮炎、粘膜炎等放療后照射部位粘膜干燥，皮膚及軟組織纖維化，唾液分泌減少等，應(yīng)注意預(yù)防感染及損傷極少數(shù)出現(xiàn)放射性腦脊髓損傷，或垂體功能低下。并發(fā)癥：202放射治療的基本程序制作鉛擋塊照射野驗(yàn)證實(shí)施放射治療體位面罩固定模擬機(jī)等中心定位勾畫靶區(qū)放射治療的基本程序制作鉛擋塊照射野驗(yàn)證實(shí)施放射治療體位面罩固20303頭頸部腫瘤的放療課件204鼻咽癌放療前后5年鼻咽癌放療前后5年205快醒醒！要下課了～!快醒醒！206鼻咽癌的適形及適形調(diào)強(qiáng)放射治療鼻咽癌的適形及適形調(diào)強(qiáng)放射治療207隨著計算機(jī)、影像學(xué)和直線加速器技術(shù)不斷發(fā)展，三維適形放療（CRT）和調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）技術(shù)相繼出現(xiàn)。三維適形放療（CRT）以其放射劑量在三維方向與靶區(qū)一致調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）除放射劑量在三維方向與靶區(qū)一致,同時靶區(qū)內(nèi)各點(diǎn)劑量強(qiáng)度也可行調(diào)節(jié)為特點(diǎn)，使靶區(qū)得到更確定更